2-11/1

2-11/1

Belgische Senaat

BUITENGEWONE ZITTING 1999

14 JULI 1999


Wetsvoorstel strekkende tot de wettelijke erkenning van behandelingen met vervangingsmiddelen en tot wijziging van de wet van 24 februari 1921 betreffende het verhandelen van de giftstoffen, slaapmiddelen en verdovende middelen, ontsmettingsstoffen en antiseptica (1)

(Ingediend door de heer Philippe Mahoux c.s.)


TOELICHTING


Dit voorstel werd reeds vroeger door de heer Roger Lallemand bij de Senaat ingediend.

Bedoeling ervan was onder andere de problemen in verband met het ongecontroleerde gebruik van « harddrugs » aan de orde te stellen, maar tevens te zorgen dat een einde zou komen aan het weigeren van een behandeling aan heroïnegebruikers.

Het wordt steeds duidelijker dat een doeltreffende therapeutische behandeling twee aspecten bevat die onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn. Een drugsverslaafde verzorgen is zijn gezondheid verbeteren maar ook zijn sociale toestand stabiliseren.

Het advies van talrijke artsen kan als volgt worden samengevat : een snelle en gedwongen ontwenning ­ jarenlang de meest gebruikte methode ­ leidt niet tot overtuigende resultaten, maar verzwakt het immuunsysteem van de patiënt. Zelfs patiënten die bij de ontwenning begeleid worden door psychologen, vervallen heel vaak in hun oude gewoonten. Dat kan dodelijk zijn na een periode van vrij lange onthouding, bijvoorbeeld na een verblijf in een therapeutische gemeenschap of in de gevangenis. Ook wanneer de gevolgen niet zo dramatisch zijn, zet gedwongen ontwenning de drugsverslaafden er zeker niet toe aan zich te wenden tot zorgverleners, omdat die geen alternatief bieden voor de ontwenning.

Daarenboven stelt men vast dat een ontwenningskuur, in geval van mislukking, de afhankelijkheid van verdovende middelen verhoogt en de drugsverslaafden nog meer in de marginaliteit brengt. Het lijkt dus onontbeerlijk de drugsverslaafden die erom vragen, een behandeling te geven die hun toestand verbetert zonder dat ze gedwongen worden onmiddellijk af te kicken.

Dat is het principe van de behandeling met vervangingsmiddelen, die vooral op heroïneverslaafden is gericht. Bij die behandelingen worden opiaten als geneesmiddel toegediend. De therapeutische behandeling door de arts kan, indien nodig, worden aangevuld met een psychiatrische en sociale begeleiding.

Die behandelingen bieden heel wat voordelen voor de gezondheid en de levenskwaliteit van de patiënt.

Het gebruik van vervangingsmiddelen kan de algemene gezondheidstoestand van de gebruikers van opiaten verbeteren, omdat het voorschrijven ervan onder medisch toezicht gebeurt en omdat de samenstelling van die producten gecontroleerd wordt, terwijl de illegaal verkochte substanties vaak gevaarlijk zijn wegens hun onzuiverheid.

Het blijkt bovendien dat de medische begeleiding van de drugsverslaafden bij de behandeling met vervangingsmiddelen de verspreiding tegengaat van verschillende ziekten veroorzaakt door het clandestiene gebruik van drugs.

Men kent het verhoogde risico van verspreiding van het aidsvirus of andere besmettelijke ziekten zoals hepatitis doordat verschillende drugsverslaafden dezelfde spuiten gebruiken.

Een behandeling met vervangingsmiddelen biedt dus onmiskenbaar voordelen op het gebied van de volksgezondheid.

Door de behandeling met vervangingsmiddelen wordt niet alleen de gezondheid van de drugsverslaafden gestabiliseerd en verbeterd, maar worden ook een aantal bijwerkingen vermeden van heroïnegebruik of van afkicken zonder begeleiding, waardoor sociale integratie mogelijk wordt. De verslaafde kan zijn beroep blijven uitoefenen of opnieuw een beroep uitoefenen en normale affectieve, familiale of sociale relaties onderhouden.

Dankzij een behandeling met vervangingsmiddelen verdwijnt of vermindert de marginalisering die het gevolg is van drugsgebruik.

Daarenboven maakt de verbetering van de gezondheid en van de levenskwaliteit van de heroïnegebruikers het mogelijk een behandeling te overwegen die kan leiden tot volledige ontwenning.

Dat laatste doel mag evenwel de behandeling niet zodanig beïnvloeden dat de hierboven aangehaalde doelstellingen, namelijk de verbetering van de gezondheid en de levenskwaliteit van de drugsverslaafden, worden uitgesloten.

Hoe het ook zij, de drugsverslaafde wiens toestand door een dergelijke behandeling gestabiliseerd is, staat meer open voor de medische en psychologische begeleiding die vaak nodig is om te ontwennen of gewoon om de medische verzorging te aanvaarden die zijn toestand vereist.

Heroïnegebruikers die zwaar verslaafd zijn aan opiaten, weigeren meestal een ontwenningskuur te volgen, indien hun geen vervangingsmiddelen worden toegediend.

Ook voor de openbare orde en het algemeen belang die, zo wordt vaak gezegd, bedreigd worden door de toename van drugsverslaafden, biedt de toediening van vervangingsmiddelen ten slotte voordelen.

Het verstrekken van die geneesmiddelen onder toezicht van artsen, tegen lagere prijzen dan die op de illegale markt in verdovende middelen, kan de criminaliteit die soms met het gebruik van heroïne gepaard gaat, merkelijk doen verminderen.

Sommigen beweren zelfs dat het ter beschikking stellen van vervangingsmiddelen tot op zekere hoogte de handel in drugs kan afremmen. Men moet toegeven dat die handel tot op heden niet doeltreffend kon worden bestreden door de strafrechter, ook al is die bijzonder streng. Het zijn gewoonlijk niet de grote drugsdealers, dat wil zeggen degenen die men het zwaarst zou moeten treffen, die gestraft worden.

Toch zijn behandelingen met vervangingsmiddelen vele jaren in de verdrukking gekomen ten gevolge van de overheersende en op het eerste gezicht vanzelfsprekende opvatting dat het toedienen van deze middelen alleen kan indien de verslaafde vooraf te kennen geeft te willen afkicken, en kort nadien effectief stopt met het gebruiken van opiaten. Het zijn dus vooral morele redenen geweest ­ de begrijpelijke afkeer van hard drugs ­ die hebben bepaald hoe de behandeling verliep, met als resultaat dat de maatstaf en de inhoud van de behandeling meer op deontologische dan op medische principes berustten.

De Raden van de Orde van geneesheren, inzonderheid de Raad van Brabant, hebben steeds stringentere regels opgelegd voor de behandeling met vervangingsmiddelen. In circulaires van de Orde van geneesheren werden artsen ertoe aangezet, met tuchtstraffen als pressiemiddel, geen behandelingen met vervangingsmiddelen toe te passen, tenzij onder strikte voorwaarden : behandelingen zijn alleen toegestaan met multidisciplinaire teams, na het mislukken van ontwenningspogingen via andere middelen, administratieve instanties worden bij de behandeling betrokken, de arts moet zich verantwoorden tegenover confraters, er is een beperking van het aantal patiënten ...

Er werd trouwens een wijziging vastgesteld in de opvattingen van de Raden van de Orde op dat vlak. In 1976 heeft een gespecialiseerde commissie van de Raad van de Orde van Brabant aanbevolen wat die Raad in 1987 en 1990 heeft verboden, althans sterk heeft willen beperken.

Deze circulaires zijn thans niet meer van kracht. Maar de verantwoording die er werd bijgevoegd, voedt ook thans nog het wantrouwen van tal van personen ten aanzien van behandelingen met vervangingsmiddelen. Bij die verantwoordingen kunnen twee bedenkingen worden gemaakt.

Ten eerste moet worden vastgesteld dat steeds de angst aanwezig is dat artsen te lankmoedig zouden zijn jegens drugsverslaafden, waardoor men de artsen, hoe onderlegd ook, de controle over de behandeling uit handen heeft willen nemen.

Er zij echter aan herinnerd dat de arts in ons recht autonoom optreedt. Hij beoordeelt de behandeling naar eer en geweten en is nooit verplicht a priori een standpunt in te nemen. Zijn aansprakelijkheid wordt altijd a posteriori beoordeeld (artikel 11 van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967).

Geen enkele behandeling van welke ziekte ook heeft ertoe geleid dat de arts in die mate aan toezicht wordt onderworpen. De basisregels van de medische aansprakelijkheid werden immers gewijzigd, niet eens voor een bijzondere « pathologie » (toxicomanie), maar voor een behandelingswijze. De andere technieken om iets aan het drugsprobleem te doen hebben het altijd met veel minder belangstelling moeten stellen ...

Voorts moet worden vastgesteld dat voor de Raden van de Orde van geneesheren de houding van de drugsverslaafde zal bepalen of de behandeling wordt toegepast. Uit tal van instructies komt naar voor dat zonder onthouding, zonder de belofte van de drugsverslaafde om af te kicken en het waarmaken daarvan, behandeling niet aan de orde is.

Die opvatting van de behandeling heeft tot een deontologisch conflict geleid dat het medisch korps heeft verdeeld.

Het is immers van oudsher gebruikelijk dat het optreden van de arts los staat van de oorzaak van de ziekte of van de verantwoordelijkheid van de zieke voor zijn kwaal. De arts moet bij het behandelen van mensen met gezondheidsproblemen de meest doeltreffende middelen aanwenden. De misdadigheid van een patiënt of zijn gedrag kunnen geen grond opleveren om een behandeling te weigeren.

Tegen die achtergrond van wantrouwen krijgt artikel 3, derde lid, van de wet van 24 februari 1921, gewijzigd in 1975, zijn volle betekenis. Dat artikel bepaalt dat « met de straffen gesteld in artikel 2bis , en volgens het daarin gemaakte onderscheid, worden gestraft de beoefenaars van de geneeskunde, van de diergeneeskunde of van een paramedisch beroep die misbruik maken van het voorschrijven, het toedienen of afleveren van geneesmiddelen die slaapmiddelen, verdovende middelen of psychotropische stoffen bevatten welke afhankelijkheid kunnen teweegbrengen, onderhouden of verergeren ».

De rechtbanken, ongetwijfeld gesterkt door de opstelling van de Raden van de Orde, hebben zich dan op het standpunt gesteld dat wanneer bij behandelingen met vervangingsmiddelen de ontwenning niet snel was gerealiseerd of de patiënt opnieuw heroïne ging gebruiken, de arts zich schuldig maakte aan misbruik en aan het onderhouden van de drugsverslaving.

De bedoeling van de wetgever in 1975 was dat op grond van die bepaling de beoefenaars van de geneeskunde zouden worden gestraft die de geneeskunde niet op de normale manier uitoefenen en zich niet gedragen als een arts die de gebruikelijke eisen inzake voorzichtigheid en zorgvuldigheid in acht neemt. Maar vastgesteld moet worden dat de rechterlijke macht in haar uitspraken een voorkeur heeft te kennen gegeven voor sommige therapeutische opvattingen die niet door alle artsen gedeeld worden. Zij heeft geschillen van medische aard moeten beslechten.

De discussie heeft thans ruimere weerklank gekregen. Sedert dit voorstel in 1992 voor het eerst werd ingediend, is het aantal behandelingen met vervangingsmiddelen fors toegenomen. Terwijl er drie of vier jaar geleden slechts 500 heroïneverslaafden een dergelijke behandeling kregen, zijn er thans meer dan 5 000.

De minister van Volksgezondheid heeft trouwens op 9 oktober 1994 een consensusconferentie georganiseerd rond behandelingen met methadon. De diverse standpunten van de artsen kwamen er aan bod en kwamen dichter bij elkaar te liggen. Een panel samengesteld uit artsen en voorgezeten door een arts gespecialiseerd in behandelingen met vervangingsmiddelen en door een vertegenwoordiger van de Raad van de Orde, heeft geantwoord op een aantal vragen betreffende de behandeling met vervangingsmiddelen, na een aantal specialisten te hebben gehoord.

In de conclusies van dat panel wordt gunstig geoordeeld over de behandeling met vervangingsmiddelen en de uitbreiding daarvan.

Maar toch is het nog steeds nodig dit wetsvoorstel te onderzoeken en aan te nemen.

De rechtbanken zijn immers niet gebonden door een algemeen aanvaarde werkwijze, noch door de conclusies van de consensusconferentie, ook al bieden deze hun een belangrijk instrument om te oordelen over eventuele feiten die hun worden voorgelegd.

Een wet waarin de behandeling met vervangingsmiddelen wordt erkend, zou de artsen de rechtszekerheid bieden die zij nodig hebben om zich vrijelijk een oordeel te vormen en ongehinderd hun therapeutische vrijheid uit te oefenen.

Een wet zou ook een einde maken aan de steeds aanwezige neiging om artsen die de heroïneverslaafden met die bijzondere therapie behandelen, aan toezicht te onderwerpen. Een dergelijk toezicht zal de arts ontmoedigen en het zorgaanbod derhalve meer beperken dan verruimen.

Tijdens de vorige zittingsperiode hebben de verenigde Senaatscommissies voor de Justitie en de Volksgezondheid ­ bij het begin van de behandeling van dit voorstel ­ een aantal artsen en deskundigen inzake behandelingen met vervangingsmiddelen gehoord, meer bepaald professor Dole, die in de VS aan de basis van deze behandelingswijze ligt. Elk van hen bleek voorstander te zijn van de goedkeuring van een voorstel met een dergelijke inhoud.

Om al die redenen wordt een wijziging van de wet van 24 februari 1921 aan het Parlement voorgelegd.

ARTIKELSGEWIJZE TOELICHTING

Artikelen 2 en 3

De voorgestelde tekst wijzigt het huidige derde lid van artikel 3 van de wet van 24 februari 1921 niet. Dat lid wordt alleen aangevuld met een bepaling waarin de beoordelingsruimte van de strafrechter wordt beperkt.

Artsen die een behandeling met vervangingsmiddelen voorschrijven, zullen niet meer kunnen worden vervolgd wegens het ten onrechte voorschrijven van verdovende middelen. Maar artsen die onachtzaam handelen of handelen met winstoogmerk of met het oogmerk te schaden, zullen ook in de toekomst strafrechtelijk kunnen worden vervolgd.

De nieuwe bepaling geeft ook een algemene definitie van behandeling met vervangingsmiddelen : het voorschrijven van verdovende middelen als geneesmiddel moet geschieden binnen het kader van een therapie, de bescherming van de gezondheid en de levenskwaliteit van de patiënt beogen, en diens ontwenning tot einddoel hebben.

De voorgestelde definitie verbindt geen enkele bijzondere voorwaarde aan het voorschrijven van een behandeling met vervangingsmiddelen. Voor die behandeling, net als voor alle andere, moet de arts immers werken binnen de algemene normen die gelden voor de geneeskunde, die voldoende waarborgen bieden inzake controle en die bij overtreding het optreden van justitie mogelijk maken.

Er zijn immers controle-instrumenten voorhanden waarmee kan worden opgespoord of misbruik is gemaakt van voorschriften. De inspecteur der apotheken en de provinciale geneeskundige commissie van het district van de arts hebben immers tot taak misbruik van voorschriften voor verdovende middelen te controleren (art. 23 van het koninklijk besluit van 31 december 1930 betreffende het vervoer van slaapmiddelen en verdovende middelen, gewijzigd bij het koninklijk besluit van 20 september 1951).

De voorgestelde bepaling wil dus de volledige therapeutische vrijheid van de arts waarborgen.

Om het controlemechanisme nog te verbeteren en elke vorm van misbruik te voorkomen, zou de wet de Koning bovendien machtigen op voorstel van de minister van Volksgezondheid de voorwaarden te bepalen voor het afgeven en het toedienen van het geneesmiddel en een regeling op te stellen voor de registratie van de behandelingen die voor alle actoren toegankelijk zou zijn nadat voldoende maatregelen zijn genomen ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de betrokkenen.

Ten slotte zou de wet de Koning tevens machtigen stringente voorwaarden vast te stellen voor de toediening van bepaalde geneesmiddelen : beperking van het aantal patiënten, begeleiding en bijscholing van de arts, overleg met een gespecialiseerd centrum. Dergelijke stringente voorwaarden vallen te verantwoorden voor het verstrekken van thans nog experimentele behandelingen of van behandelingen die zonder enige begeleiding haaks zouden komen te staan op het drugsbeleid. Het gaat hier onder meer om experimenten zoals die te Luik, waar onder toezicht van een arts heroïne wordt verstrekt aan patiënten die niet in aanmerking blijken te komen voor andere behandelingen.

Philippe MAHOUX.

WETSVOORSTEL


Artikel 1

Deze wet regelt een aangelegenheid als bedoeld in artikel 78 van de Grondwet.

Art. 2

Het eerste, tweede en derde lid van artikel 3 van de wet van 24 februari 1921 betreffende het verhandelen van de giftstoffen, slaapmiddelen en verdovende middelen, ontsmettingsstoffen en antiseptica worden respectievelijk § 1, § 2 en § 3.

Art. 3

Artikel 3, § 3, van dezelfde wet wordt aangevuld als volgt :

« De behandeling met vervangingsmiddelen verstrekt door een beoefenaar van de geneeskunde kan niet worden bestraft krachtens het vorige lid.

Voor de toepassing van deze wet wordt onder « behandeling met vervangingsmiddelen » verstaan elke behandeling die bestaat in het voorschrijven, toedienen of afgeven aan een verslaafde patiënt van verdovende middelen bij wijze van geneesmiddel en die, in het kader van een therapie, de bescherming van de gezondheid en de levenskwaliteit van de patiënt beoogt en diens ontwenning tot einddoel heeft.

Op voorstel van de minister tot wiens bevoegdheid de Volksgezondheid behoort, kan de Koning bij een in Ministerraad overlegd besluit de voorwaarden bepalen voor het verstrekken van een behandeling met vervangingsmiddelen. Deze voorwaarden hebben betrekking op :

1º het afgeven en de toediening van het geneesmiddel;

2º de registratie van de behandeling door het ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu;

Voor de geneesmiddelen die Hij bepaalt, kan de Koning eveneens strengere voorwaarden opleggen wat betreft :

1º het aantal patiënten dat per arts in behandeling mag worden genomen;

2º de begeleiding van de behandeling en de bijscholing van de arts;

3º de contacten die de voorschrijvende arts moet onderhouden met een gespecialiseerd centrum. »

Philippe MAHOUX.
Martine TAELMAN.
Marcel COLLA.
Paul GALAND.
Frans LOZIE.

(1) Dit wetsvoorstel werd reeds in de Senaat ingediend op 9 juli 1992, onder het nummer 447-1 (BZ 1991-1992) en op 21 september 1995, onder het nummer 1-111/1 - (BZ 1995).