5-1698/1 | 5-1698/1 |
5 JULI 2012
De huisartsen worden geconfronteerd met diverse problemen, waaronder dat van de wachtdiensten, dat steeds grotere proporties aanneemt. De sector vraagt dan ook een grondige hervorming van die regeling.
Om hun erkenning te kunnen behouden, moeten de huisartsen ingeschakeld zijn in een wachtdienst. Dat betekent niet noodzakelijk dat ze actief moeten deelnemen aan die wachtdienst, maar het is een feit dat er steeds vaker te weinig artsen beschikbaar zijn voor deze taak, die dan ook elk jaar zwaarder wordt — vooral op het platteland. In de grote steden worden die wachtdiensten immers verzekerd door voldoende artsen, zodat ze meer verspreid zijn in de tijd, maar op het platteland tellen sommige wachtdiensten minder dan tien artsen, wat hun opdracht daar heel moeilijk maakt.
Er heeft zich ook een grondige mentaliteitswijziging voorgedaan. Vroeger waren de artsen uit eigen beweging zeer beschikbaar, maar de jongere artsen wensen terecht meer respect voor hun persoonlijke levenssfeer en een aanvaardbaar werkritme.
De deelname aan wachtdiensten kan zeer zwaar zijn, vooral waar er tekorten zijn. Heel wat artsen klagen over een te hoge werklast. Wanneer een arts op zaterdag wachtdienst heeft, na een week van meer dan zestig uur werken, is dat voor hem heel zwaar. Wanneer hij op zondag wachtdienst heeft en driemaal 's nachts wordt opgeroepen na een reeds goed gevulde dag, hervat hij zijn werk op maandag, na haast zesendertig uur ononderbroken aan de slag te zijn geweest. De artsen hebben immers geen enkele mogelijkheid om te recupereren. Dat is onmenselijk. Het is ook gevaarlijk voor de volksgezondheid : de vraag rijst dan ook of ze na vijfendertig uur werken nog een kwalitatief hoogstaande verzorging kunnen garanderen.
Uit een enquête van het forum van huisartsenverenigingen in 2009 bleek dat 52,3 % van de verplaatsingen niet relevant was, wat een enorm tijds- en energieverlies betekent voor de artsen, vooral omdat die verplaatsingen op het platteland veel tijd in beslag kunnen nemen.
Dat probleem van de wachtdiensten zet de toekomst van de huisartsgeneeskunde en dus ook van onze gezondheidsregeling op het spel : de last van die verplichting werkt immers sterk ontradend om zich als arts te vestigen, vooral op het platteland.
Die situatie is niet nieuw en er werden al verschillende initiatieven genomen : beschikbaarheidshonorarium, het opzetten van wachtposten, vooral om onnodige verplaatsingen te voorkomen, of het experimenteren met telefooncentrales via het uniek oproepnummer 1733.
Het proefproject 1733 heeft dan ook al onze aandacht genoten. De oproepen naar dat nummer komen aan op de 100-centrale en worden daar doorverwezen naar de huisartsgeneeskunde. Door die verwijzing wordt de arts met wachtdienst alleen gestuurd wanneer dit echt nodig is. De patiënten die zich kunnen verplaatsen, worden verwezen naar de huisartswachtpost, terwijl de dringende medische hulpverlening alleen wordt voorgesteld voor de ergste gevallen.
In de huidige stand van de wetgeving is een dergelijke regeling echter delicaat, vooral gelet op de Code van geneeskundige plichtenleer, waarvan artikel 118 bepaalt dat de geneesheer zich slechts aan een dringende oproep mag onttrekken na zich ervan overtuigd te hebben dat er geen echt gevaar bestaat of wanneer hij door een even belangrijk spoedgeval wordt weerhouden.
In een advies van 6 december 2008, gepubliceerd in het trimestrieel tijdschrift nr. 123, zegt de Orde : « In afwachting van een mogelijks analoge ambulanceregeling, en zelfs dan nog onder strikt voorbehoud daarvan, dient de huisarts zich derhalve zelf te verplaatsen « ten huize », steeds op uitdrukkelijke vraag van de patiënt of zijn omgeving. »
Het probleem van de « medische opportuniteit » of de relevantie van de aanvraag van een huisbezoek stelt zich niet alleen bij de wachtdienst; ook bij de normale uitoefening tijdens de week wordt elke huisarts daarmee — bijna dagelijks — geconfronteerd. Het belangrijkste verschil is hier dat de huisarts de aanvraag voor eigen patiënten beter en correcter kan inschatten en beoordelen.
De medische zorgvraag komt van de patiënt (of van de naaste omgeving) en dient steeds een « passend gevolg » te krijgen van de huisarts, in het bijzonder tijdens de wachtdienst voor patiënten die onbekend zijn : dit wil zeggen zeker niet telefonisch of van op afstand zonder die patiënt te zien, maar integendeel met een degelijk, persoonlijk lichamelijk onderzoek, teneinde aanklachten van schuldig verzuim te vermijden wegens het miskennen van mogelijks ernstige ziektetoestanden.
Daaruit vloeit voort dat wanneer een arts met wachtdienst aan huis geroepen wordt, hij zich altijd moet verplaatsen, op straffe van — op zijn minst — tuchtmaatregelen.
De raad van de Orde zegt dat : « Telefonische triage, zelfs door goed opgeleid niet-medisch personeel, noch een wettelijke noch een deontologische oplossing biedt voor de « strikte afwijzing » door een derde van de zorgvraag van een patiënt die expliciet een huisbezoek aanvraagt tijdens de wachtdienst, omwille van het feit dat de patiënt geacht wordt zich zelf te kunnen verplaatsen. »
De wet is echter niet zo categorisch. De wachtdiensten werden ingesteld bij koninklijk besluit nr. 78, waarvan artikel 9 bepaalt dat de representatieve beroepsverenigingen wachtdiensten mogen instellen, zonder ze evenwel verplicht te maken. Het ministerieel besluit van 21 februari 2006 legde de huisartsen echter de verplichting op deel te nemen aan de plaatselijke wachtdienst, om hun erkenning te kunnen behouden.
Krachtens het koninklijk besluit van 8 juli 2002 tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen, zijn de huisartsenkringen belast met de organisatie van deze wachtdiensten. Dat besluit preciseert echter ook dat de kringen een systeem van centraal oproepnummer kunnen invoeren, volgens de normen vervat in een koninklijk besluit van 4 juni 2006. Die wetgeving preciseert echter niet dat dit systeem oproepen mag sorteren of naar andere diensten doorschakelen zodat de huisarts alleen aan huis wordt gestuurd wanneer dit echt nodig is.
Bij een ongeval kan de arts, krachtens artikel 422bis van het Strafwetboek, vervolgd worden wegens het niet verlenen van hulp aan iemand die in gevaar verkeert. Wanneer de arts op de hoogte is van het mogelijke gevaar voor de gezondheid van een persoon die zijn hulp inroept, moet hij de patiënt onderzoeken en hem de nodige zorg verstrekken. Hij kan zich slechts aan die verplichting onttrekken indien deze gevaar inhoudt voor hemzelf of indien hij weerhouden is door minstens even belangrijke verplichtingen.
Volgens de indieners is het evenwel niet verantwoord artikel 422bis van het Strafwetboek te wijzigen, gelet op de mogelijkheid om collectieve wachtdiensten te organiseren en op het feit dat de arts, om op basis van dit artikel te kunnen worden vervolgd, op de hoogte moet zijn van het gevaar. Wanneer er een systeem van triage bestaat en de oproep naar een andere dienst wordt afgeleid, is hij er niet van op de hoogte en kan hij dus niet worden vervolgd. Zodra de aangestelde hem echter de informatie geeft, moet hij ter plaatse gaan.
Rest de verantwoordelijkheid van de aangestelde : indien hij strikt de door de wet voorgeschreven procedure naleeft, is hij gedekt. Zo niet, stelt hij zich bloot aan vervolging.
Dit wetsvoorstel heeft een tweevoudige doelstelling : de menselijke middelen op het gebied van de huisartsgeneeskunde op de meest adequate wijze inschakelen en een optimale dienstverlening verzekeren aan de bevolking.
Het houdt een uitbreiding in van het wettelijk kader dat de oprichting van dispatching- of callcenters mogelijk maakt en ook voorziet in een eventuele triage van de zorg door een « derde », tot het wettelijk kader van de huisartsenkringen. Artikel 5, 8º (aangevuld door het koninklijk besluit van 9 december 2004 tot wijziging van bovengenoemd koninklijk besluit van 8 juli 2002) van het voornoemde koninklijk besluit van 8 juli 2002 luidt namelijk als volgt : « Het eventuele gebruik van een systeem van centraal oproepnummer gebeurt overeenkomstig de artikelen 2, 5º, en 4, van het koninklijk besluit van 4 juni 2003 tot vaststelling van de voorwaarden overeenkomstig dewelke de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen een financiële tegemoetkoming verleent in de werking van de huisartsenkringen erkend overeenkomstig de normen vastgesteld op basis van artikel 9 van het koninklijk besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen. »
Het wetsvoorstel legaliseert de organisatie van een triage van de oproepen volgens een strikte procedure. Krachtens het beginsel van de hiërarchie van de normen vervallen de voorschriften van de orde die de triage van oproepen verbieden.
De triageprocedure is duidelijk bepaald, maar de standaardvragenlijst moet nog worden opgesteld om de beschikking te vervolledigen.
Het is belangrijk dat het personeel dat instaat voor de dispatching van de oproepen voldoende opgeleid is : daarom leek het ons nodig dat deze personeelsleden een opleiding van bachelor in de verpleegkunde hebben gevolgd, aangevuld met een specifieke opleiding van vijftig uur.
In het verlengde van dit wetsvoorstel moet voor een echte territoriale reorganisatie van de wachtdiensten worden gezorgd. De triageregeling zal immers de mogelijkheid bieden de oproepende patiënt beter door te verwijzen, naargelang de middelen van het zorgsysteem van de plaats van de oproep. Zo zullen bijvoorbeeld samenvoegingen van de wachtgebieden rond een wachtpost moeten worden overwogen. Die wachtpost zal krachtens het koninklijk besluit van 13 januari 2006 (1) moeten verbonden zijn aan een ziekenhuis waarmee hij een overeenkomst sluit om de patiënt, indien nodig, snel te kunnen doorverwijzen.
Op die manier zou men de mogelijkheid hebben om het werk te spreiden naargelang de geografische ligging en de uurregelingen. Dat zijn immers twee belangrijke parameters om grotendeels te berekenen wat de werklast is en vervolgens hoeveel artsen nodig zijn om een kwaliteitsvolle dienstverlening te garanderen.
Wie de wachtdienst oproept via een enig nationaal nummer (1733) wordt doorverwezen naar de 100-dienst die de zone bedient waar de oproeper zich bevindt (identificatie aan de hand van de postcode van de plaats van de oproep). Wie de oproep beantwoordt, past de door de WVVH (2) goedgekeurde specifieke analyseregeling (beslisboom) toe. Een Brusselse beslisboom zou immers verschillen van een beslisboom voor pakweg Mesen, rekening houdend met het aantal aangeboden diensten.
Nadat de persoon die de oproep beantwoordt die beslisboom heeft toegepast, verwijst hij de patiënt naar de rond een wachtpost georganiseerde huisartsenkring(en) of naar de meest geschikte plaats (ziekenhuis, MUG (3) , enzovoort). Op die manier wordt dat mechanisme toegepast vóór het eventuele optreden van een huisartsenkring, die dan ook geenszins verantwoordelijk is voor de doorverwijzing van de patiënt.
Uiteraard zijn tegelijk ook parallelle maatregelen noodzakelijk. Er moeten meer wachtposten worden opgezet en de veiligheid van de artsen, zowel bij huisbezoeken als in hun praktijkruimte, moet worden verbeterd. Een gerichte informatieverstrekking (reclameboodschappen, enzovoort) moet de bevolking beter vertrouwd maken met de aangeboden dienstverlening. Een dergelijke overrompeling belet dat er meer tijd kan worden besteed aan de echte gezondheidsproblemen, in plaats van aan niet-dringende of niet-noodzakelijke handelingen (medische getuigschriften, nieuwe voorschriften voor slaapmiddelen, enzovoort).
Aldus wordt niet enkel de kwaliteit van de wachtdienst maar meer in het algemeen ook die van de zorgverlening verbeterd. Zo komen de problemen aan bod waarvoor de wachtdienst echt dient. Dat is heel belangrijk, want het is uiteraard de patiënt die in die regeling centraal staat; hij is het die gediend moet zijn met een beter gestroomlijnde dienstverlening.
Tot slot moet ook de financiële impact worden bekeken. Als de volledige sector van de huisartsgeneeskunde (in samenhang met de verschillende beleidsmaatregelen ter ondersteuning van de eerstelijnszorg, en in juiste coördinatie met de ziekenhuisactoren) werk maakt van een geïntegreerd en innoverend beleid betreffende de medische wachtdienst, zal dat uiteindelijk leiden tot een kostenvermindering voor de behandeling van de meeste spoedgevallen, die vandaag nog in het ziekenhuis worden behandeld.
| Cécile THIBAUT. | |
| Mieke VOGELS. |
Artikel 1
Deze wet regelt een aangelegenheid als bedoeld in artikel 78 van de Grondwet.
Art. 2
Artikel 2, 6º, van het koninklijk besluit van 4 juni 2003 tot vaststelling van de voorwaarden overeenkomstig dewelke de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen een financiële tegemoetkoming verleent in de werking van de huisartsenkringen erkend overeenkomstig de normen vastgesteld op basis van artikel 9 van het koninklijk besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, opgeheven door de wet van 31 oktober 2005, wordt hersteld in de volgende lezing :
« 6º een eenvormig oproepstelsel : een bemande telefooncentrale die de patiëntoproepen tijdens de wachtdienst in een zorgzone centraliseert, behandelt volgens vastgelegde afspraken, doorverwijst naar de meest adequate participerende verstrekker volgens een procedure vastgesteld in artikel 2/1 van dit besluit en een interne registratie opzet teneinde een kwaliteitsopvolging te waarborgen. »
Art. 3
In hetzelfde besluit wordt een artikel 2/1 ingevoegd, luidende :
« Art. 2/1. De aangestelde die een oproep krijgt van een persoon die het bezoek van de arts vraagt, ondervraagt deze persoon volgens een standaardvragenlijst waarvan het model door de Koning wordt bepaald, teneinde te kunnen beoordelen hoe dringend het probleem is en of de patiënt in staat is zich te verplaatsen.
Aan de hand van de gekregen antwoorden komt hij met de oproepende persoon overeen :
1º hetzij dat het probleem niet dringend is en dat de patiënt zijn arts kan raadplegen buiten de wachtdienst;
2º hetzij dat het probleem een zeer dringende medische interventie vergt, in welk geval hij de oproep doorschakelt naar de medische urgentiedienst;
3º hetzij dat het probleem een onderzoek door een arts vergt binnen maximaal acht uur, dat de patiënt zich kan verplaatsen, in welk geval hij hem vraagt naar het kabinet van de wachtarts of naar de wachtpost te gaan;
4º hetzij dat het probleem een onderzoek door een arts vergt binnen maximaal acht uur, dat de patiënt zich niet kan verplaatsen, in welk geval hij de oproep doorschakelt naar een arts die belast is met huisbezoeken, in dat geval moet de arts ter plaatse gaan. »
Art. 4
Indien een eenvormig oproepstelsel bestaat, is artikel 118 van de Code van geneeskundige plichtenleer niet van toepassing.
Art. 5
De Koning wordt gemachtigd het bepaalde in de artikelen 2 en 3 te wijzigen.
9 maart 2012.
| Cécile THIBAUT. | |
| Mieke VOGELS. |
(1) Koninklijk besluit van 13 januari 2006 tot vaststelling van de voorwaarden waaronder een tussenkomst van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen mag worden verleend aan de huisartsenwachtposten bedoeld in het artikel 56, § 4, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.
(2) Wetenschappelijke Vereniging voor Huisartsgeneeskunde.
(3) Mobiele urgentiegroep.