3-1991/1

3-1991/1

Belgische Senaat

ZITTING 2006-2007

25 APRIL 2007


De problematiek van de administratieve vereenvoudiging voor artsen


VERSLAG

NAMENS DE COMMISSIE VOOR DE SOCIALE AANGELEGENHEDEN UITGEBRACHT DOOR

MEVROUW DE SCHAMPHELAERE


I. INLEIDING

De commissie voor de Sociale Aangelegenheden organiseerde op 6 december 2006 een hoorzitting over de problematiek van de administratieve vereenvoudiging voor artsen.

De volgende personen werden gehoord :

— de heer Jo De Cock, administrateur-generaal van het RIZIV;

— dr. Marc Moens, voorzitter van de Belgische Vereniging van Artsensyndicaten;

— dr. Reinier Hueting, lid van de raad van bestuur van het Algemeen Syndicaat van Geneeskundigen van BelgiŽ;

— dr. Michel Meganck, voorzitter van de Sociťtť Scientifique de Mťdecine Gťnťrale;

— dr. Jos De Smedt, afgevaardigde van Domus Medica;

— de heren De Villers en Cools, afgevaardigden van het Nationaal Intermutualistisch College.

Deze hoorzitting vond plaats in aanwezigheid van de heer Renaud Witmeur, afgevaardigde van de heer Demotte, minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid en van de heer Eduard Roossens, afgevaardigde van de heer Van Quickenborne, staatssecretaris voor administratieve Vereenvoudiging.

II. HOORZITTING

De heer Marc Moens. — Op 5 december 2006 werd er voor de deuren van het RIZIV betoogd tegen de administratieve waanzin in het geneesmiddelenbeleid. Alhoewel de geneesmiddelensector ongetwijfeld de kroon spant, is de administratieve overlast in de medische en de er nauw mee verweven sociale wereld natuurlijk veel ruimer.

Onderstaand citaat uit Meneer Doktoor, een boek van Peter Vandekerkhove uit 2006 vat de administratieve last kernschetsend samen : ę In het begin hadden we ťťn papiertje waarop bovenaan onze naam en adres stonden, ons telefoonnummer, onze consultatie-uren en ons rekeningnummer. Dat papiertje gebruikten we voor alles : een voorschrift voor medicamenten, een attest van werkonbekwaamheid, een overlijdenscertificaat, alles ! Alles konden wij op dit ene papiertje schrijven. Een blaadje met ons briefhoofd volstond voor alle getuigschriften en voorschriften. We ondertekenden dat en het was een geldig document. Ik geloof dat er nu 57 zijn : 57 verschillende soorten formulieren die de dokters moeten hebben. Voor 57 verschillende doeleinden. Vroeger gebeurde alles met dit ene papier. Ik ondergetekende Dokter X, verklaar dat meneer ... een natuurlijke dood is gestorven. Zo was dat. (Dr. Rťnť Vroonen) Ľ.

Voor de BVAS bestaat de administratieve vereenvoudiging in een multidisciplinaire aanpak om een reeks formulieren af te schaffen en om administratieve procedures en handelingen met betrekking tot de gezondheidszorg eenvoudiger en efficiŽnter te maken. Het betreft de regelgeving in de ruimste medisch-sociale zin, het inzetten van eenvormige communicatietechnologie met een sluitende beveiliging of e-governement, het efficiŽnter maken van procedures en het beter informeren van patiŽnten en burgers.

Wij weten dat in een snel evoluerende maatschappij de noodzaak bestaat om correct en snel gegevens te verzamelen en op bruikbare manier te registreren. Er is een goed geoliede administratie nodig willen wij gegevens kunnen vergelijken en er berekeningen mee uitvoeren om kwalitatieve geneeskunde te verstrekken. Wij willen daar graag aan meewerken.

Er moet echter een evenwicht bestaan tussen de opgelegde administratieve maatregelen en het voordeel dat uit deze maatregel kan worden gehaald voor de patiŽnt, de burger in het algemeen, het sociaal systeem en de zorgverstrekker, in casu de arts. Dergelijk evenwicht kan maar worden bereikt wanneer de zorgverstrekker op een ernstige manier bij het debat wordt betrokken.

1. Geneesmiddelen

De laatste jaren lijkt het erop dat het geneesmiddelenbeleid — vooral de indicatiestelling en de terugbetalingsvoorwaarden in de Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen (CTG) — er louter op gericht is om het de artsen dermate moeilijk te maken dat ze afzien van het voorschrijven van geneesmiddelen die nochtans volgens de regels van de kunst hadden kunnen worden voorgeschreven. Om budgettaire redenen wordt in BelgiŽ voor een aantal bewezen indicaties een aantal geneesmiddelen niet terugbetaald. De academici en de ziekenfondsartsen geven er zich geen rekenschap van hoe moeilijk het is voor behandelende artsen om hun patiŽnten uit te leggen waarom ze in BelgiŽ een geneesmiddel niet terugbetaald krijgen, terwijl dat in andere landen wel het geval is.

Om de breuklijn tussen theorie en praktijk te dichten en de administratieve overlast — of zijn het pesterijen, zoals het bevestigen van een leeftijd van een patiŽnt die over een SIS-kaart beschikt — ongedaan te maken en te beheersen, stellen wij voor dat in de Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen en, mits voorafgaand overleg, in de Nationale Commissie artsen-ziekenfondsen, een pariteit komt tussen, enerzijds, de praktiserende artsen en, anderzijds, de artsen-academici en vertegenwoordigers van de verzekeraars.

We waarderen het dat, na de gesprekken een drietal weken geleden met het kabinet en met de heer De Cock, de Nationale Commissie artsen-ziekenfondsen eerstdaags een werkgroep zal starten waar het effect van de voorschriften op de praktijk van de artsen zal kunnen worden besproken.

Wij nemen geen genoegen met de uitbreiding van de CTG met alleen een vertegenwoordiger van de minister van Begroting, zoals het ontwerp van programmawet bepaalt. Die vertegenwoordiger is ongetwijfeld van belang om een geneesmiddelendossier tijdig binnen de EU-norm te kunnen behandelen, maar voor de patiŽnt en de behandelende arts biedt dat geen directe meerwaarde. We zouden liever zien dat een aantal praktiserende artsen bij de commissie worden betrokken.

2. Transparantie in de financiering van de ziekenhuizen

In 2002 werd een fundamentele wijziging doorgevoerd in de ziekenhuisfinanciering. Dat betekent jammer genoeg niet dat ook doorzichtigheid werd gecreŽerd. Integendeel. Er zijn nog nauwelijks experts in ziekenhuisfinanciering in ons land, laat staan praktiserende artsen die in staat zijn om de ingewikkelde regels te begrijpen. Het wekt dan ook geen verbazing dat die ondoorzichtige regels aanleiding geven tot wrijvingen tussen artsen en beheerders van ziekenhuizen. Er bestaan maar twee manieren om tekorten in privťziekenhuizen aan te zuiveren : via de patiŽnten of via de artsen.

In het laatste financieringsbesluit van 10 november 2006 tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 april 2002 betreffende de vaststelling en de vereffening van het budget van de financiŽle middelen van de ziekenhuizen, gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad van 24 november 2006, wordt de financiering van het ziekenhuis via het budget van het ziekenhuis in vier gevallen gekoppeld aan het volgen van de tarieven van het akkoord. De artsen verliezen aldus hun vrijheid om het akkoord al dan niet te onderschrijven. Zowel ziekenhuizen als artsen worden met deze maatregel gestraft.

Mits twee essentiŽle voorwaarden kan de ziekenhuisfinanciering transparanter en eerlijker verlopen.

Om te beginnen mag de regelgeving niet geschreven worden op maat van belangengroepen die goed in de markt liggen bij de op dat ogenblik bevoegde minister. Alleen het algemeen belang mag in aanmerking worden genomen. Voor wie vandaag op de hoogte is van het Brusselse probleem met de privť- en de OCMW-ziekenhuizen, is het duidelijk waarover ik praat.

Ten tweede moet de overheid ophouden de regels betreffende de toetreding tot het akkoord artsen — ziekenfondsen uit de wet van 14 juli 1994 betreffende de geneeskundige verzorging en uitkeringen, de GVU-wet, te vermengen met de voorwaarden betreffende de financiering van ziekenhuizen, die worden geregeld in de wet op de ziekenhuizen, gecoŲrdineerd op 7 augustus 1987. Beide wetgevingen zijn verschillend en het door elkaar haspelen van beide materies leidt tot ondoorzichtigheid en verwarring bij artsen en ziekenhuisbeheerders die een degelijk ziekenhuisbeleid willen uitstippelen.

3. Regelgeving federaal versus gemeenschaps- en gewestelijk niveau

We stellen vast dat artsen op het federale en het gewestelijke of gemeenschapsniveau vaak worden geconfronteerd met verschillende regelgevingen. Als voorbeeld neem ik het Vlaams decreet betreffende het gezondheidsinformatiesysteem van 16 juni 2006. Naar analogie met Be-Health, betreffende de verwerking en informatisering van de gezondheidsgegevens, hebben we dit Vlaams decreet omgedoopt tot Fla-Health. Het aanleggen van — medische — dossiers wordt door de federale en de Vlaamse overheid anders geregeld. Moeten Vlaamse artsen straks alles in duplo doen ? Ook de subsidiŽring voor samenwerkingsverbanden is verschillend op federaal en Vlaams niveau.

Dit onderscheid in regelgeving is vaak ingegeven door bevoegdheidsoverschrijdingen, omdat de Vlaamse overheid en de federale overheid zich gelijk bevoegd achten tot het regelen van bepaalde materies. Vaak zien wij ons als representatieve beroepsvereniging van artsen genoodzaakt procedures in te spannen bij de bevoegde rechtbanken en administratieve overheden teneinde eenvormigheid te verkrijgen.

Daarnaast worden aan de ziekenhuizen en de artsen gegevens gevraagd die al bij een van de betrokken niveaus te vinden zijn. De jaarlijkse federale enquÍte betreffende de ziekenhuisgegevens en de Vlaamse IZAG enquÍte — Informatiestroom tussen ziekenhuizen en de administratie Gezondheidszorg — bevragen nagenoeg dezelfde onderwerpen. Het opzoeken van deze gegevens kost ťťn deskundige bediende ongeveer vier weken werktijd. Om te komen tot een administratieve vereenvoudiging stellen wij voor dat de overheid een register uitwerkt dat de administratieve verplichtingen opneemt die op het niveau van de gemeenschappen en de federale overheid op ziekenhuizen en artsen rusten. Bij elk besluit op federaal of gemeenschapsniveau dat mogelijk raakvlakken vertoont met reeds bestaande bevoegdheden, dient de Kafkatest te worden uitgevoerd. Elk nieuw voorstel dat aan de Ministerraad wordt voorgelegd, dient te worden getest op administratieve lasten, maar bovendien moet worden vermeld of er mogelijke bevoegdheidsoverschrijvingen zijn.

4. Nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen en de dienst Geneeskundige Evaluatie en controle (DGEC)

Het RIZIV heeft de jongste tijd grote inspanningen geleverd om de artsen meer en beter te informeren over de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen. De artsen waarderen dat. Omwille van de ingewikkeldheid van de nomenclatuur haken echter nogal wat artsen af. Dat geldt ook voor het opzoeken van informatie over geneesmiddelen. Er dient te worden gezocht naar toegankelijke manieren om de artsen op de hoogte te brengen en te houden van de zich zeer snel wijzigende regels en interpretaties van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen.

Om meer rechtszekerheid te creŽren voor de artsen en ook voor andere zorgverstrekkers, stellen wij voor alle beslissingen van de administratieve rechtscolleges van de DGEC op de website van het RIZIV te publiceren, met respect uiteraard voor de privacy van de betrokken arts.

Hoewel we werden geconsulteerd bij de totstandkoming van de wet houdende diverse bepalingen betreffende gezondheidszorg (stuk Kamer, nr.  51-2594/009), die inmiddels al goedgekeurd is, maar nog moet worden gepubliceerd, blijven we erbij dat sommige boetes te hoog zijn en dat het systeem eenvoudiger had gekund. Bij inbreuken op de GVU-wet zullen volgende sancties gelden :

— Niet-uitgevoerde prestaties : terugbetaling plus boete van 50 tot 200 %;

— Niet-conforme prestaties : terugbetaling en/of boete van 5 tot 150 %;

— noch curatief, noch preventief : terugbetaling plus boete van 5 tot 100 %;

— overbodige of onnodig dure uitgevoerde verstrekkingen : terugbetaling plus boete van 5 tot 100 %;

— overbodige of onnodig dure voorgeschreven verstrekkingen : boete van 500 tot 50 000 euro;

— overbodige of onnodige dure voorgeschreven geneesmiddelen onder Hoofdstuk II : boete van 500 tot 20 000 euro;

— administratieve inbreuken na een verwittiging van de DGEC : boete van 50 tot 500 euro;

— aanzetten tot uitvoeren of voorschrijven van overbodige of onnodige dure verstrekkingen : boete van 1 000 tot 250 000 euro.

Hoewel ze in voornoemde gezondheidswet werd opgenomen, blijft de BVAS de controle a posteriori verwerpen, voornamelijk omdat bij een ondoorzichtige en onuitvoerbaar ingewikkelde regelgeving zoals in de geneesmiddelensector, willekeur troef kan worden.

5. Waar we het niet verder zullen over hebben

PatiŽnten — of hun werkgevers, sociale instanties, scholen, reisbureaus, sportclubs, ... — hebben eveneens allerlei attesten nodig, onder meer in verband met afwezigheden (minstens in duplo), werk- of sportonbekwaamheid, rolstoelen of looprekken, wapenvergunningen, reducties bij telefoonaansluiting of culturele activiteiten, adoptie, recht op verpleegkundige zorg, recht op kinesitherapeutische zorg, allerlei overheidsdiensten die een geŽigend document eisen, hospitalisatieverzekeringen allerhande, sociaal verlof bij ernstige ziekte van een verwant, moederschaps- en/of borstvoedingsverlof, overlijden, levensverzekeringen, euthanasie, ziekenfondsen — elk met eigen systemen van informatieverwerking — en de gevolgde permanente medische navorming en de accreditering voor de artsen zelf.

6. Besluit

Als we in de nabije toekomst nog artsen en meer in het bijzonder huisartsen willen aantrekken en behouden, zullen meerdere instanties samen voor een drastische vermindering van de papier- of elektronische winkel moeten zorgen. Het acuutste dossier vandaag is dat van de geneesmiddelenvoorschriften. De andere dossiers zijn echter niet minder belangrijk. BVAS wil constructief meewerken aan structurele oplossingen. De overheid moet ons daartoe echter reŽle kansen geven en ons niet om louter formele redenen adviezen vragen.

De heer Reinier Hueting. — Ik zal de nota overlopen die we ongeveer een jaar geleden bij de staatssecretaris voor de administratieve Vereenvoudiging ter sprake hebben gebracht. Wij hadden toen gehoopt dat er eindelijk iets zou bewegen. Nu, een jaar later, stellen we vast dat helemaal niets veranderd is.

De wetgevende kamers hebben ons integendeel opgezadeld met een nieuwe last, de wapenwetgeving. PatiŽnten leggen ons attesten voor die we onmogelijk kunnen ondertekenen. Wij kunnen niet inschatten of iemand geschikt is om een wapen te manipuleren. Als ik een dergelijk attest onderteken, voeg ik eraan toe ę althans op dit ogenblik Ľ. Als de wetgever wenst dat dit attest concreter wordt ingevuld, vraagt hij van de artsen een expertise die we onmogelijk bij onze eigen patiŽnten kunnen toepassen. Deontologisch zou dat zeer incorrect zijn. Als een huisarts aan een patiŽnt moet zeggen dat hij twijfelt aan de geestelijke geschiktheid van de patiŽnt om met een wapen rond te lopen, zou dat de vertrouwensrelatie in hoge mate verstoren. Voor dergelijke expertises moet een apart expertisecomitť worden opgericht.

Huisartsen ergeren zich in de eerste plaats vooral aan de afwezigheidsattesten van de overheid. Die hebben allemaal een andere vorm. Er moeten diagnoses op worden vermeld. Meestal hebben de patiŽnten die attesten niet bij zich, zodat ze later tussen twee consulten snel in de gang moeten worden ingevuld, wanneer de arts zich niet meer herinnert welke data waren afgesproken en wat de exacte diagnose was. Dat leidt tot zeer veel ergernis en fout ingevulde attesten.

Het afgelopen jaar werd aangetoond dat het ook anders kan. Voor werknemers van De Post mogen nu gewone attesten worden uitgereikt. Men kan niet begrijpen hoeveel vreugde dat de artsen verschaft.

Een ander groot pijnpunt is het grote aantal voorschriften voor geneesmiddelen. Onlangs werden in de Kamer nog vragen gesteld over Rilatine. Sommige artsen moeten per consult een hoeveelheid voorschriften maken die aan het ongelooflijke grenst. Omdat Rilatine op de lijst van verdovende middelen staat, moet per dosis een voorschrift worden gemaakt. Wanneer een arts op ťťn voorschrift meerdere verpakkingen voorschrijft, wordt alleen de eerste verpakking terugbetaald.

Die regeling dateert waarschijnlijk uit de tijd voor de unieke barcode. Ik zie niet in waarom het nu nog altijd niet mogelijk is om op ťťn voorschrift meerdere verpakkingen van eenzelfde geneesmiddel voor te schrijven.

Ook de bepaling over de hoeveelheid insuline die per voorschrift mag worden voorgeschreven, dateert nog uit de tijd dat er veertig eenheden per milliliter waren, terwijl het er intussen honderd zijn. Hierdoor kan per voorschrift nooit meer dan ťťn verpakking worden voorgeschreven, hoewel de meeste patiŽnten ten minste twee verpakkingen gebruiken.

Meestal schrijft de huisarts voor ongeveer zestien weken voor. Voor geneesmiddelen met maximum achtentwintig eenheden per verpakking moeten dan vier voorschriften worden opgesteld. De patiŽnt haalt die vier voorschriften in ťťn keer in de apotheek op. We hebben dat een jaar geleden aan de staatssecretaris gemeld. Het is dan ook teleurstellend dat we nog altijd geen antwoord hebben gekregen.

Een ander groot pijnpunt zijn de formulieren 3 en 4. De patiŽnt moet die formulieren laten invullen om bepaalde voordelen te krijgen. De huisarts moet op die formulieren een uitgebreide medische geschiedenis schetsen en ook alle directe verslagen van alle relevante kwalen moeten worden toegevoegd. Vervolgens moet een beschrijving worden gegeven van alles wat de patiŽnt in de dagelijkse praktijk wel of niet kan. De maatschappelijk assistenten, die bij de patiŽnt ter plaatse komen, kunnen dergelijke zaken veel beter inschatten. Ons voorstel is dan ook dat zij die formulieren invullen. De personen die instaan voor de controle, kunnen dan achteraf de nodige medische gegevens opvragen. Het is nutteloos om de arts op voorhand te vragen die formulieren in tweevoud op te stellen.

Collega Moens had het net nog over de formulieren voor de rolstoelen, die alle verbeelding tarten. Zo moeten voor de vervanging van een rolstoel van mensen die al jaren in een rolstoel zitten, vijf formulieren worden ingevuld. De patiŽnt moet een score krijgen in een schaal die tot nog toe onbekend is. Dat lijkt ons eerder werk voor een adviseur.

Wat de regelgeving in verband met de medicatie betreft, beperk ik mij tot de vraag naar een gelijkvormige lay-out voor de attesten die nodig zijn in het kader van de terugbetaling, Af of Bf, want het verwerpen van een attest op basis van de lay-out is toch onaanvaardbaar. Bovendien zou voor ieder medicijn waarvoor een aanvraag vereist is, een aanvraagformulier op de site van het RIZIV moeten staan. Het RIZIV doet weliswaar wat in zijn macht ligt, maar sinds onze vragen aan de staatssecretaris een jaar geleden werden nog steeds geen beslissingen ter zake gepubliceerd.

Het systeem van de aangenomen artsen bij de politie vereist ook veel papierwerk. In het verleden hebben we al aangeklaagd dat, terwijl de minister voorstander is van het globaal medisch dossier van een patiŽnt bij een huisarts, het niet opgaat de werknemers bij de politie naar een andere arts te laten gaan voor gratis medische verzorging. Wil die persoon toch naar zijn huisarts gaan, dan moet deze laatste een zogenaamde aangenomen arts zijn, waarna voor dit privilege een gigantische papierhandel moet worden afgewerkt. Niet alleen moet de aanwezigheid worden geattesteerd, met medische nummers, maar bovendien moeten de documenten in tweevoud worden opgemaakt aan het eind van het trimester en moeten met de hand geschreven bedragen worden ingeleverd. Als men aan werknemers bij de politie sociale voordelen wil toekennen, moet dat gebeuren zoals bij andere bedrijven. Laat de werknemers zelf een verzamelstaat maken en achteraf hun remgeld bij de sociale dienst of de personeelsdienst innen. Ondanks onze vragen hieromtrent in januari, wordt dit systeem zelfs sinds september uitgebreid tot het administratieve personeel bij de politie. Dat vind ik verbijsterend.

Voor het onderwijs wordt nog steeds een attest van goede gezondheid gevraagd. Niemand weet precies welke inlichtingen daarin moeten worden verstrekt. Dit attest mag dan ook worden afgeschaft.

Idem dito voor het sportattest. Als men dit attest handhaaft, zouden we graag beschikken over een specifieke vragenlijst voor iedere sport, waarop we ę ja Ľ of ę neen Ľ kunnen antwoorden. Alleen aan de hand van specifieke vragen kunnen we immers beoordelen of iemand een bepaalde sport mag doen.

De uitblijven van de elektronische handtekening blijft een knelpunt. Heel wat problemen zouden hiermee worden opgelost. Denk maar aan aanvragen voor radiologie of klinische biologie in een ziekenhuis. Heel wat huisartsen werken trouwens samen met een laboratorium van een ziekenhuis. Bovendien zou het regelen van de elektronische handtekening ook het elektronisch voorschrijven van geneesmiddelen, de elektronische tarificatie van prestaties, het invullen van de verzamelformulieren voor de hoofdgeneesheer en dergelijke vereenvoudigen.

De heer Michel Meganck. — Ik ben huisarts met een praktijk in de streek van Charleroi. Dat is mijn hoofdactiviteit; het voorzitterschap van de wetenschappelijke vereniging beoefen ik op vrijwillige basis. Ik werk ook als geneesheer- deskundige voor de arbeidsrechtbanken van Charleroi en Bergen.

Mijn uiteenzetting is gebaseerd op voorbeelden uit dagelijkse ervaringen als huisarts.

Ik probeer om tegelijkertijd een goede arts en een goede burger te zijn. Daarom ben ik, net als andere artsen, geconventioneerd. We gebruiken de geŽigende formulieren voor het voorschrijven van geneesmiddelen, we bezorgen onze patiŽnten de nodige documenten, certificaten, voorschriften voor bijkomende zorgen enzovoort. We geven hun de getuigschriften voor verstrekte hulp, waarmee ze terugbetaling kunnen krijgen en op basis waarvan de belastingcontroleur onze belastingen berekenen. We betalen het RIZIV 0,50 euro per getuigschrift.

We willen onze burgerplicht nakomen, maar de situatie wordt zo ingewikkeld dat het ons behoorlijk op de zenuwen begint te werken. We hebben genoeg van al die administratieve rompslomp. Er blijft maar weinig tijd meer over om geneeskunde te beoefenen.

Het koninklijk besluit houdende vaststelling van de modaliteiten inzake het voorschrift voor menselijk gebruik is ťťn van de druppels die de emmer doet overlopen, zodanig zelfs dat huisartsen gisteren op straat zijn gekomen. Dat besluit dateert van 2005, maar het uitvoeringsbesluit trad in werking op 1 oktober 2006.

Artikel 2 van dit besluit geeft een opsomming van de inlichtingen die op de voorschriften moeten worden vermeld, in het bijzonder het aantal eenheden in de verpakking. Vroeger schreven we alleen de naam van het geneesmiddel. Als er geen andere precisering bij stond, was de apotheker verplicht de kleinste verpakking te geven. Als we een grotere verpakking wensten, dan dienden we ę groot model Ľ op het voorschrift te noteren. Nu is dat niet meer toegestaan.

Ik geef twee praktische voorbeelden. Als ik beslis een patiŽnt antibiotica voor te schrijven dan heb ik, op grond van de molecule die ik wens, de keuze tussen de volgende verpakkingen : 16 × 500 mg, 10 of 20 × 875 mg, 16 × 500 mg, 5 of 10 × 500 mg, 10, 14, 20 of 21 × 500 mg, of ook nog 16 × 500 mg of 15 × 500 mg.

Wanneer ik een patiŽnt met hypercholesterolemie wil behandelen dan schrijf ik statines voor, matig geapprecieerd door onze minister want hij vindt ze veel te duur ... Atorvastatine komt voor in verpakkingen van 28 of 84 × 10 of 20 mg, 10 of 84 × 40 mg en 98 × 80 mg. Pravastatine en de generische vorm met dezelfde molecule zijn te verkrijgen in verschillende verpakkingen. Hetzelfde geldt voor Simvastatine : dozen van 30 of 100 of 28 of 84 × 20 of 40 mg.

Tegenwoordig moet het aantal tabletten dat een doos geneesmiddelen bevat op het voorschrift vermeld staan.

Zoals u weet worden de geneesmiddelen niet in dezelfde verhouding terugbetaald. Er bestaan vijf verschillende categorieŽn A, B, C, S en X. Het terugbetalingstarief varieert naargelang het om actieve verzekerden of om WIGW gaat. Naast de tien verschillende terugbetalingcategorieŽn zijn er nog de subcategorieŽn Af, Bf, Cf en Sf, die eenzelfde terugbetaling van het RIZIV impliceren als de categorieŽn A, B, C en S, maar waarvoor de toestemming van de adviserende geneesheer vereist is. Er zijn in totaal twintig verschillende terugbetalingscategorieŽn. Die gegevens interesseren me, want als huisarts wil ik weten wat mijn patiŽnt voor het voorgeschreven geneesmiddel moet betalen.

Er bestaan vier categorieŽn geneesmiddelen met conditionele terugbetaling. Voor het jaar 2002 waren er volgens mijn berekeningen 6502 verschillende geneesmiddelen in BelgiŽ. 14 % van alle terugbetaalde geneesmiddelen ressorteren onder de conditionele terugbetaling; ťťn op vier.

Sommigen vinden dit niet veel, maar de categorieŽn geneesmiddelen met conditionele terugbetaling vertegenwoordigen 40 % van het geneesmiddelenbudget. Het zijn de geneesmiddelen die het meest worden voorgeschreven. Het gaat onder meer om geneesmiddelen tegen hypertensie, anti-astmatica, hypolipidemica en een hele reeks geneesmiddelen die regelmatig worden voorgeschreven.

Als men een geneesmiddel wil voorschrijven dat door de sociale zekerheid wordt terugbetaald, moet men ťťn verpakking per voorschrift voorschrijven. Er mogen geen twee soorten insuline op eenzelfde voorschrift staan. Laten we een voorbeeld uit de praktijk nemen. Ik verzorg een patiŽnte met chronische reumatoÔde polyarthritis. Ze moet elke week een inspuiting krijgen met 15 milligram van een product dat verpakt is in ampullen van 5 milligram, ťťn ampul per doos. Ik schrijf dus drie voorschriften per week voor; twaalf per maand.

Voor de conditionele terugbetaling gebruik ik een typeformulier waarop ik met de hand de naam van het geneesmiddel invul, alsook de reden waarom ik terugbetaling vraag. Deze werkwijze werd spijtig genoeg niet aanvaard omdat de geneesheer- adviseur voor meer dan 68 verschillende substanties zijn toestemming moet geven. Het geschikte formulier kan men uiteraard gemakkelijk downloaden van de RIZIV-website, maar bij een huisbezoek is dat minder evident. Als voor de aanvraag niet het juiste formulier wordt gebruikt, zal het geneesmiddel niet worden terugbetaald. Het gaat in totaal om 128 verschillende formulieren.

Men mag nog blij zijn als er maar ťťn formulier nodig is per substantie, want dat is niet altijd het geval. Ik neem twee willekeurige, extreme voorbeelden. Aricept is een geneesmiddel dat wordt voorgeschreven voor patiŽnten met de ziekte van Alzheimer. Hiervoor zijn drie verschillende formulieren vereist : een formulier A voor de eerste aanvraag, een formulier B dat in het dossier van de patiŽnt moet worden bewaard en het formulier C voor de hernieuwingsaanvraag. Enbrel is een geneesmiddel dat voor vijf verschillende aandoeningen wordt voorgeschreven en waarvoor vijftien verschillende formulieren bestaan.

En dan is er nog de ijver van bepaalde geneesheren-adviseurs bij de verschillende ziekenfondsen. In juli 2006 werden de terugbetalingcriteria vereenvoudigd. De paragraaf ę Ik bevestig dat voormelde patiŽnt lijdt aan de ziekte van Barrett en verbind me ertoe bij de patiŽnt regelmatig een endoscopie te laten uitvoeren, volgens de aanbevelingen ... Ľ werd geschrapt. Toevallig moest ik voor deze patiŽnt in de eerste helft van juli een aanvraag tot terugbetaling invullen. Ik beschikte nog niet over het nieuwe formulier en mijn computer was defect, dus kon ik het onmogelijk downloaden. Ik heb dus het oude formulier gebruikt en de paragraaf geschrapt, aangezien dit de enige wijziging was. De patiŽnt is met zijn ad hoc formulier moeten terugkomen. Ik heb het ondertekend, zodat hij terugbetaling kon krijgen. Deze paperassen hinderen niet alleen de artsen, maar ook de patiŽnten.

Om de taak van de artsen zogezegd te vereenvoudigen — deze geneesmiddelen, waarvoor een voorafgaand akkoord van de adviserende geneesheer vereist is zijn gerangschikt onder hoofdstuk IV — stelt men twee wijzigingen voor.

Voor de geneesmiddelen van hoofdstuk II moet niets meer worden gevraagd. Men verbindt er zich eenvoudigweg toe het geneesmiddel conform de nomenclatuur voor te schrijven. Aan de terugbetalingcriteria als dusdanig wijzigt niets, ze zijn nog altijd even ingewikkeld. De huisarts krijgt de rol van de adviserende geneesheer : controleren of het voorschrift adequaat is en of de patiŽnt al dan niet recht heeft op terugbetaling. Als dit niet het geval is, moet de behandelende geneesheer op het voorschrift van zijn patiŽnt noteren dat het geneesmiddel niet terugbetaalbaar is en dat de apotheker de volledige prijs moet aanrekenen.

In hoofdstuk IV is dat ook het geval, maar op het voorschrift moet de vermelding voorkomen dat de derdebetalersregeling van toepassing is.

De RIZIV-website heeft zes vensters, met onderaan in het midden ę geneesmiddelen en andere Ľ. Als men op ę geneesmiddelen Ľ klikt, komt men bij de hoofdstukken II en IV. Hoofdstuk II telt 32 pagina's en hoofdstuk IV 918 pagina's regelgeving. In hoofdstuk II wordt momenteel een tekst aangemaakt, voorlopig is dit gedeelte buiten werking. Alleen al de tekst voor geneesmiddelen voor de luchtwegen zal 71 pagina's tellen.

Ik heb het dan nog niet over andere voorschriften die we moeten opstellen : leveringen van zuurstof aan huis en toestemming voor een looprek of een rolstoel. Voor een gewoon kussen tegen doorligwonden moet de arts een formulier van vier pagina's invullen, en de bandagist en de patiŽnt elk ťťn pagina.

Ik kom terug op de muggenzifterij van bepaalde geneesheren-adviseurs. Een maagzweer moet worden aangetoond door een endoscopie. De gastro-enteroloog schrijft ę maagerosie Ľ op het document. Het resultaat van de biopsie meldt ę ulceratie Ľ. De adviserende geneesheer weigert, want het protocol van de endoscopie primeert op een microscopische analyse. Bepaalde teksten voor de terugbetaling zijn niet aangepast. Sommige geneesmiddelen worden terugbetaald bij arteriŽle hypertensie, maar niet wanneer ze worden voorgeschreven voor prostaathypertrofie. Nochtans zijn ze voor deze indicatie heel werkzaam.

Sommige geneesmiddelen worden alleen maar terugbetaald op vraag van een geneesheer-specialist, want iedereen weet dat huisartsen niet verstandig genoeg zijn.

Geneesmiddelen voor bepaalde indicaties geven geen recht op terugbetaling. Ik geef het voorbeeld van migraine. De meeste migrainepatiŽnten zijn vrouwen. ValproÔnezuur, Depakine, wordt terugbetaald in geval van epilepsie, maar niet bij migraine. We zijn dus verplicht op het voorschrift te melden dat de patiŽnt het geneesmiddel moet betalen.

Ik zal het niet hebben over de diverse certificaten waarover de vorige spreker het had. Dankzij mevrouw Onkelinx krijgen we verschillende mensen over de vloer die vragen of ze mentaal in staat zijn een wapen te bezitten. De certificaten voor een aanvraag tot een uitkering voor een handicap tellen zes tot twaalf bladzijden. Ik herinner eraan dat de minister ons verplicht ten minste 27 % generische geneesmiddelen voor te schrijven.

Men vraagt ons kosten te besparen, maar we hebben ook een kwaliteitsverplichting tegenover de patiŽnt.

De spelregels zijn veranderd. De uitgaven moeten beter beheerst worden. We zijn niet meer in de golden sixties.

Namens de huisartsen wil ik toch de alarmbel luiden en erop wijzen dat onze patiŽnten zich niet bekommeren om de prijs-kwaliteitverhouding. De vergrijzing van de bevolking impliceert een voortdurende stijging van bepaalde uitgaven. De overheid moedigt de mensen via mediacampagnes aan om aandoeningen als suikerziekte en hoge bloeddruk te behandelen, terwijl de artsen op de vingers getikt worden wanneer ze gebruik maken van de beschikbare technieken voor diagnose en behandeling.

Ik wil u waarschuwen omdat men vaak hoort dat er steeds minder huisartsen zijn. Dat klopt, maar er is geen tekort aan artsen en het dient tot niets om de numerus clausus op te heffen die door het departement van Volksgezondheid werd opgelegd. Waarom zijn er zo weinig jonge artsen die nog huisarts willen worden ? Wanneer ze 's ochtends in hun wagen stappen om hun werk aan te vatten hebben ze de indruk dat ze een hele resem geboden en verboden met zich meesleuren.

Wat willen de huisartsen ? Ook zij staan achter de idee van kostenbeheersing, met name wat de geneesmiddelen betreft. We zijn ook bereid om het voorschrijfgedrag te herbekijken, met name door een vergelijking van de verschillende praktijken, zoals dat momenteel binnen de RIZIV-structuren gebeurt met betrekking tot de accreditering.

We willen aanbevelingen krijgen over goede praktijken, maar die aanbevelingen moeten een instrument blijven en geen tegenstelbare medische norm worden. Momenteel is het evenwel zo dat vele criteria voor terugbetaling die gepubliceerd zijn, dienst doen als afdwingbare medische norm.

De aanbevelingen over de goede praktijk moeten geactualiseerd worden. Ik gaf daarnet het voorbeeld van valproÔnezuur dat voorgeschreven wordt in geval van migraine. De voorwaarden voor terugbetaling moeten vereenvoudigd worden en de lijst van geneesmiddelen van hoofdstuk IV moet herzien worden. Het is verbazend dat aan de terugbetaling van geneesmiddelen als ACE-remmers, die als de beste geneesmiddelen voor de behandeling van hoge bloeddruk worden beschouwd, nog voorwaarden verbonden zijn, terwijl geneesmiddelen tegen calcinosis, die veel duurder zijn, terugbetaald worden in categorie B, die de meest voordelige is voor de patiŽnt. De jaarlijkse quota moeten uit de criteria voor terugbetaling geschrapt worden. Als men een patiŽnt met een chronisch obstructieve longziekte of met astma een aerosol voorschrijft, heeft hij recht op dertien aerosols per jaar. Als men hem een veertiende aerosol zou voorschrijven, moet men op het voorschrift vermelden dat de derdebetalersregeling niet van toepassing is.

De prijs van de geneesmiddelen moet ook afgewogen worden tegen de kostprijs van de opgelegde onderzoeken die in sommige gevallen nutteloos zijn doordat de klinische diagnose soms voorrang heeft op de technische diagnose.

Er moeten langere periodes van terugbetaling mogelijk zijn. Waarom moet er om de zes maanden een terugbetalingsaanvraag worden ingediend voor een geneesmiddel waarvoor de terugbetaling gedurende drie jaar zonder bijkomend onderzoek wordt toegelaten ? Waarom moet jaarlijks een terugbetalingsaanvraag worden ingediend voor een behandeling tegen epilepsie wanneer men weet dat de patiŽnt die wellicht levenslang zal moeten krijgen ? Ten slotte, vermits men profielen opmaakt met betrekking tot het voorschrijfgedrag van artsen, zou het logisch zijn dat de geneesmiddelen van hoofdstuk IV waarover de verzekeringsinstellingen en de Staat een akkoord hebben bereikt uit het voorschrijfprofiel worden gelicht.

Laten we bovenal meer vertrouwen hebben in de artsen. Er is onlangs een voorwaarde voor terugbetaling bekendgemaakt die ik onaanvaardbaar vind. Het betreft de behandeling van bedwateren bij kinderen met Desmopressine. 0m terugbetaling te krijgen, moet het gezin eerst een doosje van 15 tabletten Desmopressine aanschaffen en aan het kind toedienen om te zien of het geneesmiddel effect heeft. Is dat het geval, dan moet men de behandelende arts een attest laten opmaken om aan de adviserende geneesheer terugbetaling gedurende zes maanden te vragen. Bij de aanvraag moet het lege doosje en een bewijs van aflevering door de apotheker worden gevoegd.

De heer Jos De Smedt. — Ik wil in mijn uiteenzetting over de administratieve vereenvoudiging volgende punten overlopen : geneesmiddelen, verantwoordelijkheid, hoofdstuk IV, guidelines als kostenbeheersend instrument, hoofdstuk II, hoofdstuk I en de Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen.

Ik wil het vooral over geneesmiddelen hebben. Geneesmiddelen staan op het ogenblik in de kijker; dat bleek ook op de betoging van gisteren. Maar daarnaast is er inderdaad ook nog de tegemoetkoming voor sociale integratie. Collega Hueting sprak al over de formulieren 3 en 4. Destijds heb ik op het kabinet van toenmalig minister van Sociale Zaken Vandenbroucke nog geholpen om die formulieren te vereenvoudigen. Na lange en heel moeilijke discussies met de verschillende betrokkenen kwamen we tot een vrij eenvoudig formulier. Dat bleef drie of vier jaar in de kast liggen en toen het uiteindelijk in omloop werd gebracht, waren er alweer heel wat stukjes aan toegevoegd en was het opnieuw een heel boek geworden. Een gelijkaardig boek moet de arts, zoals al vermeld, invullen voor rolstoelen. Ook over de wapenwet hebben we het al gehad. Artsen hebben 101 attesten af te leveren.

De huisartsen zijn wel degelijk bereid kwaliteitsvol en verantwoord voor te schrijven. We willen ook kritisch omgaan met de boodschap van de farmaceutische industrie. Zij wordt in deze materie vaak geviseerd en terecht, want ze zet ons aan tot een bepaald voorschrijfgedrag.

We hebben al heel wat inspanningen gedaan. In LOK's en kringen wordt er al geŽvalueerd. Er is daarvoor niet weinig materiaal gemaakt en dat heeft ook resultaat.

We willen dat allemaal wel doen, maar dan op basis van correct en relevant cijfermateriaal. Daarom willen wij als huisartsen ook betrokken worden bij de analyse van de gegevens. We willen kunnen nagaan welke indicatoren we kunnen gebruiken en welke zaken nuttig zijn om aan zelfsturing en evaluatie te doen. Momenteel is daartoe al een kleine aanzet gegeven, maar het moet verder worden uitgebreid.

Over hoofdstuk IV is al heel veel gepraat. Eigenlijk is het ingevoerd om het budget te beheersen en staat er bijna niets in om de kwaliteit te garanderen. Ik kom daarop nog terug. Uiteraard zijn we bereid mee te helpen aan het beheersen van de uitgaven; daar is geen discussie over. Primordiaal blijft wel dat het voorschrift de gezondheid van de patiŽnt ondersteunt. Er worden veel geneesmiddelen voorgeschreven, soms te veel, maar soms is het voor de kwaliteit ook nodig dat de arts meer voorschrijft. Sommige pathologieŽn, zoals astma, blijven nog altijd onderbehandeld.

De administratieve taken zijn, zoals de vorige sprekers al zegden, enorm belastend. Daarom vindt onze vereniging de administratieve ondersteuning van de huisartsenpraktijk enorm belangrijk.

Ik vraag me ook af welke repercussie de forfaitarisering van hoofdstuk IV in het ziekenhuis op het terrein zal hebben. Voor mij is dat een grote onbekende.

Huisartsen zijn de rompslomp beu. Dat is duidelijk. Er is heel veel regelgeving, ze is chaotisch, ze is niet altijd terug te vinden, ze verandert snel, ze is star en volgt de evolutie in de geneeskunde niet en ze is soms ingevoerd onder invloed van niet-wetenschappelijke criteria.

In mijn computer heb ik meer dan 1 000 verschillende attesten voor geneesmiddelen alleen. Gelukkig heb ik een computer en die vult al heel wat gegevens automatisch in. Ik weet dan ook niet hoe collega's zonder computer het doen. Ik tel 229 verschillende producten en honderden bladzijden in het Staatsblad. Over statines alleen al werd in 2004 in drie staatsbladen pagina's lang regelgeving gepubliceerd en intussen zijn we alweer een paar jaar verder. Bovendien is de formulering heel ingewikkeld.

De vraag is hoe we alles kunnen terugvinden. Heel vaak zijn de farmaceutische firma's nog het beste op de hoogte en kunnen ze ons wegwijs maken.

Ik verwijs naar de ingewikkelde regeling voor PPI's. We kregen van niemand informatie. De farmaceutische firma's moesten ons zeggen hoe we moesten voorschrijven. Welke inkomsten dat voor de firma's genereert, is natuurlijk de vraag.

Gelukkig zijn er goede computerprogramma's. De vraag is echter of ze up-to-date zijn. Er bestaan ook websites van drukkingsgroepen en dienstverlenende organisaties en er is de website van het RIZIV.

De RIZIV-website is goed en bevat veel informatie. Hoofdstuk IV alleen beslaat 897 bladzijden, of 5,72 megabyte. De vraag is of de informatie op de website compleet en recent is, want intussen is er heel wat nieuwe regelgeving. Er wordt niet meegedeeld of er een update is gebeurd.

Men kan op deze website heel wat aanvraagformulieren voor machtiging terugvinden. Maar niet voor alle geneesmiddelen waarvoor een machtiging tot vergoeding moet worden aangevraagd, staan er formulieren op de site. Ik geef het voorbeeld van Novorapid; hiervoor kan men niets op deze site terugvinden. Men moet dus een andere bron raadplegen.

Op een dag had ik een formulier nodig voor een bepaald geneesmiddel, maar ik kon het niet op de RIZIV-website vinden. Ik heb uiteindelijk het ziekenfonds gecontacteerd, dat mij een formulier heeft doorgefaxt. Het was al zo veel keer gefaxt, dat het onleesbaar was geworden. Ik heb het voorschrift ingevuld en de patiŽnt heeft het geneesmiddel terugbetaald gekregen, maar ik weet niet wat ik heb getekend.

De wetgeving wijzigt snel. In het Belgisch Staatsblad verschenen de jongste drie jaar nogal wat pagina's over statines. Het geneesmiddel Zocor komt in drie hoofdstukken van de GVU-wet voor. Ga dat maar opzoeken.

Ook de uitvoerbaarheid van de reglementering inzake de PPI's werd al verschillende keren aangeklaagd. Een patiŽnt beneden de vijftig jaar met maaglast heeft recht op terugbetaling van vier verpakkingen in categorie C. Wie oefent de controle uit ? Wat gebeurt er als een patiŽnt verschillende dokters raadpleegt of dit geneesmiddel al in een andere apotheek heeft gekocht ?

Hetzelfde met insuline. Ik moet het verhaal van Lantus niet vertellen. Eerst werd het onder druk van specialisten of farmaceutische firma's vrijgevig voorgeschreven. Nadat het budget was overschreden, was men restrictief. En daarna heeft men de voorschriften weer veranderd. Op Plavix kom ik straks terug.

Voor het rotavirusvaccin moeten we de leeftijd van de patiŽnt op het attest vermelden. Nochtans staat deze informatie gewoonweg op de SIS-kaart.

Ik heb vernomen dat er zevenenzestig pagina's over de COPD- en astmamedicatie in het Belgisch Staatsblad zouden verschijnen. Dus weer een omvangrijk boekwerk. De evolutie wordt bovendien niet gevolgd. De aanpak van de risicobeheersing in cardiovasculaire preventie is de afgelopen jaren vaak gewijzigd. Dat vergt telkens een aanpassing en een ander voorschrijfgedrag.

We zijn begonnen met de tabellen van Framingham, daarna hebben we de tabellen van Score gekregen en nu komt de richtlijn van de Vlaamse huisartsen waarin een ander afkappunt staat. Die richtlijn is wetenschappelijk onderbouwd door onafhankelijke experts en is niet tot stand gekomen onder druk van farmaceutische firma's. Integendeel, firma's hebben gevraagd het afkappunt terug te wijzigen van 10 % risico naar 5 %. Wij doen niet mee aan dat spel. Wij hanteren de 10 %-richtlijn, want we kunnen het 10 %-risico wetenschappelijk onderbouwen, ook al gaat Guy De Backer niet akkoord. De richtlijn van de huisartsen zal eerstdaags verschijnen. Wij kunnen die richtlijn ook staven met de praktijk in andere landen, waar 9 % als afkappunt wordt gehanteerd. Als 5 % als afkappunt wordt gebruikt, betekent dit dat iedere man boven 60 jaar statine moet gebruiken. Die evolutie moet door artsen worden gevolgd. Dat is soms veel belangrijker dan geneesmiddelenvoorschriften in regels vast te leggen.

Ik kom tot de invloed van de wetenschappelijke criteria. De PPI's zijn daar een treffend voorbeeld van. Er zijn heel wat publicaties geweest over de normering van de PPI's. De industrie heeft ook invloed uitgeoefend. Ook de artsen-specialisten, in het bijzonder de gastro-enterologen, die heel wat onderzoeken zagen verdwijnen, hebben druk uitgeoefend. De vraag is nu hoe de PPI's moeten worden voorgeschreven. Ze staan zowel in hoofdstuk I als in de hoodstukken II en IV. Dat maakt het moeilijk voor huisartsen.

Ik ben ervan overtuigd dat vrijwel alle huisartsen — ongewild — fouten maken op het vlak van voorschrijfgedrag, omdat de regels niet meer te vatten zijn.

Sommige ę clubs Ľ, zoals de menopauzeclub, oefenen ook invloed uit. Ze werken onder het mom van een VZW die het welzijn van de patiŽnt op het oog heeft, maar ze worden zonder uitzondering uitsluitend door de industrie gesponsord. De objectiviteit van die VZW's is dus een groot vraagteken.

Guidelines zijn niet altijd kostenbesparend. Ik geef als voorbeeld het geneesmiddel clopidogrel (Plavix), een vrij duur geneesmiddel. Een van de terugbetalingscriteria die in het aanvraagformulier voor dat geneesmiddel vermeld staat, is ę intolerantie aan acetylsalicylzuur gezien een gestaafde voorgeschiedenis van hemorrragie, ulcus Ľ (Belgisch Staatsblad 21-01-2004). Heel wat studies bewijzen echter dat clopidogrel in het geval van hemorragie niet veiliger is dan acetylsalicylzuur. Dit criterium voor aanvraag van terugbetaling is wetenschappelijk niet meer verantwoord. Het staat echter al jaren in het aanvraagformulier en het zal er wellicht nog jaren blijven instaan.

Een ander voorbeeld is clopidogrel als secundaire preventie bij CVA's. De terugbetaling is gebaseerd op de Capriestudie. Er is een niet-significante relatieve reductie van 7,3 %. Deze studie kan een behandeling met alleen clopidogrel in deze indicatie niet rechtvaardigen. Clopidogrel is maar marginaal effectiever dan aspirine als antiaggregatiemiddel bij een CVA. De NNT is 1/200. Ik heb even de kostprijs berekend : om ťťn CVA te vermijden moet er 307 980 euro besteed worden aan clopidogrel. De keuze om die prijs te betalen om ťťn CVA te vermijden, is uiteraard een beleidskeuze.

Ik kom tot hoofdstuk II. Het omzetten van controle a priori naar controle a posteriori kan zorgen voor administratieve vereenvoudiging. Huisartsen vragen dan wel om in individuele gevallen te kunnen afwijken, waarbij ze in hun voorschrijfgedrag natuurlijk rekening houden met de guidelines. Het voorschrift moet onderbouwd zijn. Als sommige artsen dan teveel voorschrijven, kan feedback worden gegeven. Het is wel belangrijk dat de huisartsen op een fatsoenlijke manier worden betrokken bij de feedback. Er mag geen heksenjacht op de veelvoorschrijvers worden ontketend. Er zijn maatregelen opgenomen in de wet. Laten we als huisartsen samenwerken om op basis van goede criteria, indien nodig, het voorschrijfgedrag te kunnen corrigeren.

Vervolgens kom ik tot de Commissie terugbetaling geneesmiddelen. De CTG stond gisteren in de vuurlinie. Volgens mij is er in de CTG nood aan inbreng van de artsen op het terrein om de toepasbaarheid van de regelgeving te beoordelen. Er is vooral nood aan de wetenschappelijke inbreng van huisartsen. Nu zijn alleen de representatieve beroepsverenigingen in de CTG vertegenwoordigd. Zo is nu eenmaal de wetgeving, maar we moeten ze wel creatief trachten toe te passen.

Op korte termijn moeten we in de CTG veel tijd investeren. Enkele weken geleden hebben we een goed gesprek gehad met medewerkers van het kabinet en van de CTG. Ik denk dat de huisartsen in de CTG kunnen meewerken. De financiering moet misschien wel onder de loep worden genomen, want het is niet zo eenvoudig om zitpenningen te betalen aan huisartsen. Daarvoor bestaan beslist constructieve oplossingen.

De leden van de CTG zijn vaak de kop van jut. Gisteren hebben we dat nog kunnen vaststellen. Ze steken vaak veel werk in hun opdracht, maar achteraf worden de besluiten ervan met ťťn administratieve pennentrek doorgehaald. In dat geval is het werk voor niets geweest en komt er ook geen feedback.

Persoonlijk heb ik aan verschillende CTG-werkgroepen deelgenomen en vandaag werk ik nog steeds mee aan ťťn werkgroep. Onze inzet loont maar zelden. Ik denk daarbij niet aan de financiŽle verloning, daarvan is immers nooit sprake. Onze voorstellen zijn vaak goed onderbouwd, maar te vrijblijvend voor de CTG. Als lid van een werkgroep vraag ik me dan af wat het uithaalt om daarin energie te steken, als de CTG onze voorstellen achteraf toch niet in aanmerking neemt.

De benadering in hoofdstuk I verschilt weliswaar van hoofdstuk II, maar verantwoord voorschrijfgedrag is ook hier aangewezen. Alle artsen moeten verantwoord voorschrijven. Als dat alleen een budgettaire kwestie is, dan heb ik daar toch heel wat vragen bij.

Ik besluit. De huisartsen vragen een sterke vereenvoudiging van de huidige regelgeving en veel meer inspraak. Verder verwachten ze dat de omzetting van een controle a priori in een controle a posteriori een administratieve vereenvoudiging met zich zal brengen. In individuele gevallen vragen ze wel om op grond van een gedegen argumentatie van de criteria te mogen afwijken. Bestraffen zou alleen kunnen op basis van een afwijkend profiel. In de CTG moet ook de huisartsenexpertise op wetenschappelijke basis kunnen gelden.

De heer De Villers. -Ik ben geneesheer-directeur van de Mutualitťs Socialistes en zoals mijn collega Luc Cools heb ik van het Nationaal Intermutualistisch College de opdracht gekregen om te luisteren naar de uiteenzettingen en de vragen te beantwoorden.

Ik zal het hier niet hebben over attesten die geen verband houden met de ziekteverzekering, zoals onderwijsattesten, waarvoor de ziekenfondsen niet bevoegd zijn.

We zijn het er allen over eens dat de regels voor de terugbetaling van geneesmiddelen veel complexer geworden zijn dan enkele jaren geleden.

Destijds werd nochtans het verwijt gehoord dat de reglementering onvoldoende wetenschappelijk was en niet aangepast aan de goede medische praktijk.

Minister Vandenbroucke heeft die boodschap goed begrepen en er werd gepoogd om in de reglementering beter rekening te houden met de meest correcte wetenschappelijke aanwending van moleculen, wat niet eenvoudig is.

In een aantal gevallen, ik denk bijvoorbeeld aan de anti-ulcusmiddelen en de 58 pagina's tellende reglementering, is het grootste deel van die reglementering afkomstig van een zuiver wetenschappelijke consensusconferentie, die nagenoeg ongewijzigd in de wetgeving werd overgenomen.

Het zijn uitgebreide en moeilijk te hanteren reglementeringen, maar ze beschrijven hoe die moleculen correct worden gebruikt. Van tweeŽn ťťn : ofwel stelt men een eenvoudigere reglementering op die moeilijk samengaat met de regels van de goede praktijk, ofwel stemt men de terugbetaling af op de goede praktijk en heeft men een ingewikkelde reglementering.

Dezelfde vaststelling geldt inzake anti-astmatica.

Ik zal niet ingaan op de politieke overwegingen die aan de basis liggen van een reglementering voor de terugbetaling. De voornaamste doelstelling is uiteraard de budgettaire beheersbaarheid. We kunnen vergelijkingen maken met landen als Frankrijk, met een minder uitgebreide reglementering voor terugbetaling, maar waar de ziekteverzekering een reusachtig deficit vertoont. Ik laat dergelijke beschouwingen over aan de kabinetschef van minister Demotte, de heer Witmeur.

Ook wat de nomenclatuur van de zorgverstrekkingen betreft, heeft men sedert minister Vandenbroucke gepoogd, zij het in mindere mate, om nomenclatuurregels op te stellen die beter afgestemd zijn op de goede praktijk. De artsen worden daar actief bij betrokken, aangezien die regels worden opgesteld in een technische geneeskundige raad die beheerst wordt door de artsen.

Dan kom ik tot de uiteenzetting van de vertegenwoordiger van het tweede syndicaat, namelijk het kartel. Ik stel vast dat er enige verwarring heerst — die we nog steeds tegenkomen in het praktische beheer van de ziekteverzekering — tussen voorschrift en terugbetaling. In BelgiŽ is er geen beperking op het voorschrijven van geneesmiddelen, behalve in enkele uitzonderlijke gevallen, maar de maatschappij beperkt de terugbetaling ervan. Het is de verantwoordelijkheid van de politieke wereld om de terugbetaling van zorgverstrekkingen vanuit de verplichte ziekteverzekering te beperken, rekening houdend met de beschikbare middelen.

Ik wil toch wijzen op een aantal foutieve inschattingen en onjuistheden in de uiteenzetting van dr. Meganck. Hij beweert dat er twintig terugbetalingscategorieŽn zijn. Dat klopt niet. Index F betekent dat het geneesmiddel enkel wordt terugbetaald na voorafgaand akkoord van de adviserende geneesheer, doch dit slaat enkel op de categorieŽn A en B. Er zijn dus helemaal geen twintig terugbetalingscategorieŽn. Het onderscheid tussen een gewone verzekerde en een WIGW-verzekerde heeft enkel betrekking op het percentage van terugbetaling en heeft geen invloed op het voorschrift of de administratie voor de arts.

Onregelmatigheden of buitensporigheden in het voorschrijfgedrag van sommige artsen mogen niet veralgemeend worden. Het is niet goed om de moeilijkheden in de praktijk op die manier voor te stellen. Dit soort klachten is vrij uitzonderlijk. Bij ontsporingen of muggenzifterij door de adviserende geneesheren, zijn de medische directies bevoegd om ter zake informatie te verstrekken of in herinnering te brengen.

Dr. Meganck vindt dat onder hoofdstuk II de werklast doorgeschoven wordt naar de huisarts. Volgens mij klopt die interpretatie niet. De vertegenwoordiger van Domus Medica heeft trouwens de geest van hoofdstuk II goed geschetst. Het doel is niet administratief werk door te schuiven. Integendeel, het bestaat erin om door een meer gerichte, intelligente controle op basis van profielen, de huisarts die het voorschrift heeft opgemaakt minder lastig te vallen. Tenzij er bijkomende vragen zijn, zal ik niet verder ingaan op deze technische punten.

Vaak maakt men dus niet het onderscheid tussen de wens tot terugbetaling in functie van de indicatie die men wil manipuleren met het voorschrift en de officiŽle indicatie op de bijsluiter van het geneesmiddel. Men kan een geneesmiddel natuurlijk niet terugbetalen als de bedoelde indicatie niet is opgenomen in de officiŽle bijsluiter, een stuk dat uitgaat van de firma die de terugbetaling van haar geneesmiddel vraagt in BelgiŽ. Dat geldt bijvoorbeeld voor anti-epileptica die men zou willen voorschrijven tegen migraine. Aangezien voor sommige specialiteiten deze indicatie niet is voorzien, is het niet mogelijk om ze op die basis terug te betalen. In zo'n geval moet men de firma overreden om haar officiŽle bijsluiter uit te breiden. Weinig praktijkartsen zijn daarvan op de hoogte en ik neem hen dat zeker niet kwalijk.

Dan kom ik tot de uiteenzetting van de vertegenwoordiger van Domus Medica. Hij sprak de wens uit om de artsen te betrekken bij de feedback peer review. Dat is inderdaad de bedoeling.

De programmawet die nu in het parlement wordt besproken, bepaalt inzake de hervorming van de procedure in hoofdstuk II, dat het Comitť van de dienst voor geneeskundige evaluatie en controle het laatste woord heeft over de sanctie ten aanzien van de arts die als outlier werd geprofileerd. In dat Comitť zijn evenwel zowel de huisartsen als de specialisten door hun respectieve syndicaten vertegenwoordigd.

De heer Cools. — Er bestaat inderdaad een administratief probleem voor de artsen en in het bijzonder voor de huisartsen. Ik ben blij dat een aantal sprekers die hier al aan het woord zijn geweest, hebben gezegd dat we daar samen iets aan moeten doen. Wij zijn bereid om daaraan mee te werken.

Op het ogenblik is er toch al een grote toegang, abstractie makend van de hoofdstuk IV-medicatie. Vijftien procent van de eenheden die in de apotheken verkocht worden, hebben betrekking op dat hoofdstuk, maar dat maakt 40 % uit van de totale uitgaven voor geneesmiddelen.

Voor de vereenvoudiging zijn er geen honderden oplossingen. We zullen de maatregelen op een apothekersweegschaal moeten afwegen. Geneesmiddelen worden specifieker. De niche waarvoor een geneesmiddel wordt gebruikt, wordt kleiner. Dat betekent dat de geneesmiddelen ook duurder worden.

We proberen de vereenvoudiging op drie niveaus aan te pakken. In eerste instantie is opleiding en informatie belangrijk. Enkele weken nadat ik gepromoveerd was als arts, verving ik een huisarts. Toen moest ik voorschrijven en aanrekenen en werd ik geconfronteerd met geneesmiddelenvoorschriften, regelgeving en RIZIV-nomenclatuur. Dat was toen nieuw voor mij. Ik hoop dat nu startende artsen op een andere basis kunnen vertrekken.

Vanuit ons ziekenfonds proberen we tegemoet te komen aan de nood aan hapklare informatie. Sinds enkele maanden hebben we een elektronische nieuwsbrief voor huisartsen waarin we proberen uit te leggen waarom de reglementering is wat ze is en waarin de juiste verwijzingen en de correcte regelgeving worden opgenomen.

We moeten ook komen tot responsabilisering. Ik was gecharmeerd door het beeld dat dokter Meganck schetste om te argumenteren waarom iemand geen huisarts meer wil worden. We moeten concrete stappen nemen om de juiste feedback te geven.

Ten slotte zijn we ook bereid mee te denken over en te ijveren voor een administratieve ondersteuning van de eerste lijn. Dat is de enige manier om voldoende huisartsen te behouden.

De heer J. De Cock. — Dokter Moens is begonnen met een historiek en heeft een boekje geciteerd dat onlangs is verschenen. Wie het heeft gelezen, weet dat het verhaal in 1964 eindigt. Sindsdien is er veel gebeurd. Ik ben tien jaar op het RIZIV actief. Toen ik daar toe kwam was er ťťn apotheker. We wisten van geneesmiddelen niets. We wisten dat er geneesmiddelen A, B, C en Cx waren en we kenden het aantal verpakkingen. We voerden dus een blind beleid.

Sedertdien is er heel wat veranderd, niet alleen op het gebied van cijfergegevens en administratie, maar ook in de geneesmiddelensector zelf, die op tien jaar is geŽxplodeerd. Dat heeft duidelijk gevolgen gehad op budgettair gebied : de uitgaven voor de geneeskundige verzorging stijgen de afgelopen jaren gemiddeld in reŽle termen met 3,3 %, maar in sommige sectoren, zoals die van de implantaten en de geneesmiddelen bedroeg de stijging zelfs meer dan 10 %. De explosie gaat ook gepaard met de vernieuwing van het therapeutisch arsenaal, dat meer gespecificeerd wordt en complexer qua toepassing.

De toegang tot geneesmiddelen is in eerste instantie de maatstaf voor het beleid. Dat heeft niet zozeer te maken met termijnen, maar wel met de uptake van geneesmiddelen. In een aantal landen bestaat er geen administratie van geneesmiddelen, daar zijn ze beschikbaar zodra ze geregistreerd zijn. Daar staan dan wel geen budgetten tegenover en mag men zelf zijn therapeutische keuze maken.

De problematiek is niet nieuw. Ik heb in april 1999 een werkgroep voorgezeten en gepleit voor een overgang van hoofdstuk IV naar hoofdstuk II, namelijk de controle a posteriori. We hadden misschien sneller kunnen werken, want nu, zeven jaar later, zijn er nog problemen. Ik pleit zeker voor vereenvoudiging. De geneeskunde moet op een vlotte wijze kunnen worden uitgeoefend, met voldoende administratieve ondersteuning. We kunnen niet de illusie hebben dat een verzekering die 20 miljard euro per jaar uitgeeft, mogelijk is zonder administratie. In ruil voor een stijging van de middelen zal het beleid meer rekenschap vragen aan alle actoren.

Voor alle duidelijkheid wil ik eraan herinneren dat geneesmiddelen verschillend kunnen worden ingedeeld, al naargelang het criterium dat men hanteert. Een eerste indeling heeft te maken met de terugbetaling. Zo onderscheidt men de categorieŽn, A, B, C, Cx enzovoort al naargelang de graad van terugbetaling. De tweede indeling is de classificatie naar therapeutische effectiviteit of meerwaarde. Hierbij spreekt men van geneesmiddelen van klasse 1, klasse 2, klasse 3. De derde indeling is een administratieve indeling in hoofdstukken, gaande van I tot IV, en er is ook een hoofdstuk IVbis, dat handelt over de ingevoerde geneesmiddelen. Hoofstuk I gaat over de specialiteiten waar in beginsel geen voorwaarden aan verbonden zijn in hoofde van de patiŽnt of de voorschrijver, maar waarvoor de indicatie op de bijsluiter moet worden gevolgd.

Hoofdstuk II is een recente categorie. De wettelijke basis werd gecreŽerd door de programmawet van 24 december 2002. De terugbetaling van de medicamenten van deze categorie is gebonden aan voorwaarden die precies omschreven worden in een richtlijn die de vertaling moet zijn van wetenschappelijke guidelines. Ze wordt gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad en de lijst kan geraadpleegd worden op de website van het RIZIV, die dagelijks wordt bijgewerkt.

De geneesmiddelen van hoofdstuk III zijn perfusievloeistoffen en -oplossingen.

Hoofdstuk IV betreft specialiteiten waarvan de terugbetaalbaarheid gebonden is aan voorwaarden met betrekking tot ofwel de patiŽnt, ofwel de voorschrijver, ofwel het geneesmiddel zelf.

Momenteel zijn er 4 823 verschillende vergoedbare specialiteiten. Een aantal daarvan worden enkel in het ziekenhuis voorgeschreven. Wanneer we een specialiteit benoemen als verschillende verpakkingen met dezelfde dosering dan komen op een totaal van 2 737 specialiteiten. Opgedeeld per molecule of actief bestanddeel geeft dat 781 soorten. Wat het aantal patiŽnten betreft, namelijk het aantal verschillende verzekerden die een terugbetaling hebben gekregen, is de grootste groep (35 623 van 39 871) onder hoofdstuk I weer te vinden. De tabellen met betrekking tot de uitgaven tonen dat nog duidelijker aan : op een totaal van 2 212,4 miljoen euro valt 1 120,5 miljoen euro of 51 % onder hoofdstuk I. In volume gaat het om quasi 75 % van de geneesmiddelen. Op de tweede plaats komen de geneesmiddelen van hoofdstuk IV die goed zijn voor 36 % van de uitgaven, maar slechts 14 % van het volume uitmaken. Daarvoor wordt ook een evolutie vastgesteld ten opzichte van 2001. Toen waren de geneesmiddelen van hoofdstuk IV goed voor 25 % van het budget. Er zijn inderdaad heel wat dure geneesmiddelen bijgekomen in de open officina. In volume is het aandeel maar gestegen van 12 % naar 14 %, maar in uitgaven dus veel meer.

De Commissie Terugbetaling Geneesmiddelen telt 22 stemgerechtigde leden en 6 leden met raadgevende stem.

Stemgerechtigd zijn :

— 7 geneesheren academici, die door de universiteiten worden voorgedragen,

— 8 vertegenwoordigers van de verzekeringsinstellingen,

— 3 apothekers,

— 4 geneesheren van de representatieve organisaties van geneesheren.

Hebben een raadgevende stem :

— 2 vertegenwoordigers van de geneesmiddelenindustrie,

— 1 vertegenwoordiger van de minister van Sociale Zaken,

— 1 vertegenwoordiger van de minister van Volksgezondheid,

— 1 vertegenwoordiger van de minister van Economische Zaken,

— vertegenwoordiger van de Dienst geneeskundige evaluatie en controle.

Het wettelijk kader bestaat uit de bepalingen die opgenomen zijn in artikel 35bis, ß 10, tweede en derde lid, van de GVU-wet : ę De Koning kan de regels bepalen waaronder de terugbetaling van de farmaceutische specialiteiten kan worden onderworpen aan een voorafgaande machtiging van de adviserend geneesheer en/of een beoordeling van een college van geneesheren. Ľ Dit principe is vertaald in de artikelen 80 en 80bis van het uitvoeringsbesluit van 21 december 2001.

Daarnaast is er ook een controle a posteriori. Het parlement zal de wettekst binnenkort moeten aanpassen omdat hij gewijzigd werd door de gezondheidswet die op 16 november door de Senaat ongewijzigd is goedgekeurd. Artikel 35bis, ß 10, van de GVU-wet bepaalt : ę De Koning kan de regels bepalen waaronder de terugbetaling van farmaceutische specialiteiten die onderworpen zijn aan specifieke vergoedingsvoorwaarden, kan worden toegestaan zonder voorafgaandelijke machtiging van de adviserend geneesheer, met een controle achteraf om vast te stellen en na te gaan of de betrokken specialiteiten door de zorgverlener werden voorgeschreven, overeenkomstig de vastgestelde vergoedingsvoorwaarden. Ľ

Deze bepaling heeft geleid tot een discussie over de definitie van ę de vastgestelde vergoedingsvoorwaarden Ľ. Het gaat om de administratieve regels waaronder de geneesmiddelen worden terugbetaald. In de nieuwe wet wordt deze woorden vervangen door : ę de aanbevelingen bepaald in artikel 73, ß l, tweede lid Ľ.

De adviserend geneesheren en de Dienst voor geneeskundige controle en evaluatie zijn gemachtigd dit te controleren. Terwijl vroeger ŗ la piŤce kon worden geoordeeld — wat in de praktijk zelden gebeurde — houdt men nu rekening met het algemene voorschrijfgedrag met een tolerantiedrempel van 20 %.

Er zijn verschillende soorten machtigingen. De machtigingen die verband houden met de duur van de behandeling zijn de attesten ę b Ľ die 1 jaar geldig en 1 jaar verlengbaar zijn afhankelijk van de bijsluitergegevens, en de machtigingen ę d Ľ die gelden voor maximum 1 jaar en voor 5 jaar verlengbaar zijn. Er zijn reeds geneesmiddelen overgedragen van klasse ę b Ľ naar klasse ę d Ľ. Wellicht is daar nog ruimte voor verbetering

Een andere classificatie heeft betrekking op het aantal behandelingen : een machtiging ę c Ľ heeft betrekking op 1 verpakking per attest; een machtiging ę e Ľ op meerdere verpakkingen.

In de afgelopen tien jaar, van 1996 tot 2006, is het aantal machtigingen gestegen van 1,5 miljoen tot 1,8 miljoen — een raming op basis van de gegevens van drie kwartalen van 2006. Het topjaar was 2002 met 3 miljoen machtigingen. Inmiddels werden initiatieven genomen om bepaalde geneesmiddelen vrij te stellen van voorwaarden of om soepelere voorwaarden in te voeren.

De top 10 van de machtigingen heeft betrekking op 60 % van de attesten en dat op basis van de gegevens van het eerste drie kwartalen van 2006. Voor de sartanen zal in het Belgisch Staatsblad van 20 december een vereenvoudiging van deze categorie worden gepubliceerd.

Ten slotte sta ik nog even stil bij enkele recente ontwikkelingen. Er is nood aan een controle a posteriori en een monitoring van het voorschrijfgedrag. Vertrouwen moet het uitgangspunt blijven, maar ook een evaluatie moet mogelijk zijn. Evaluatie en controle moeten mogelijk zijn als wordt vastgesteld dat bepaalde guidelines of reglementeringen onvoldoende worden gerespecteerd.

Er heeft lange tijd onduidelijkheid geheerst over die reglementering. Met de gezondheidswet is een en ander duidelijker geworden. Lange tijd vroeg men zich af wat er gebeurt als een geneesmiddel niet volgens de vergoedingsvoorwaarden is voorgeschreven. Op die vraag geeft artikel 35bis, ß 10, tweede lid, nu een antwoord en verduidelijking over de eventuele terugbetaling door de arts van een voorgeschreven geneesmiddel.

Ook de administratie is begaan met de vereenvoudiging, hoe paradoxaal dat sommigen in de oren mag klinken. In onze bestuursovereenkomst zijn een aantal initiatieven opgenomen voor vereenvoudiging van een aantal procedures. Enkele werden met de staatssecretaris voor Administratieve Vereenvoudiging besproken. Het gaat over wettelijke initiatieven zoals de opheffing van het register voor de verstrekkingen van kinesitherapeuten, de informatisering van de facturatiecircuits in de ziekenhuizen en de aanvraagformulieren voor de getuigschriften voor verstrekte hulp. Er is al verwezen naar geneesmiddelen waarvoor een vereenvoudiging op stapel staat zoals voor de sartanen. De minister heeft ons de opdracht gegeven na te gaan in welke mate de reglementering astma-copd kan worden vereenvoudigd. Gisteren heeft de CTG heeft een aangepaste administratieve beschikking genomen inzake het rotarixvirus die een vereenvoudiging inhoudt ten opzicht van het oorspronkelijke voorstel.

In het akkoord Artsen-Ziekenfondsen van december 2005 was ook in een overleg voorzien tussen de Nationale Commissie Geneesheren Ziekenfondsen en de CTG. De vergaderingen zullen vanaf 1 januari 2007 van start gaan. Astma-copd zal op de agenda staan. Ook zal worden nagegaan of een standaardformulier kan worden ingevoerd voor de producten waarvoor geen standaardformulier bestaat. Aan de voorzitters van de verschillende geledingen van de medico-mut en de CTG werd gevraagd ons zo snel mogelijk aan te geven welke thema's en dossiers voor vereenvoudiging vatbaar zijn. Dat geldt ook voor accrediteringsprocedures enzovoort.

Wat de informatieverstrekking betreft, werd de voorbije maanden gewerkt aan het op het elkaar afstemmen van de databases van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI) en het RIZIV. Er staan ook informatiebrochures in de steigers.

Een brochure heeft betrekking op het algemeen administratief kader van de ziekteverzekering. In een andere brochure zal een tweede luik van het groene boekje van het BCFI worden opgenomen, met vermelding van prijzen van terugbetaalbare en niet-terugbetaalbare geneesmiddelen, en in nog een andere brochure zal de huisartsen dan weer informatie worden verschaft over de geneesmiddelen van hoofdstuk II en hoofdstuk IV.

Er werd ook stilgestaan bij de informatica. Op het vlak van informatisering kan immers nog heel wat worden verbeterd. We moeten de administratieve circuits vereenvoudigen en ingewikkelde procedures vermijden.

Ik geef als voorbeeld de registratie van de anti-TNF-geneesmiddelen. Samen met de reumatologen, die de reglementering hebben ontworpen, starten we momenteel een proefproject op, met het oog op de registratie online. Ook in de sector van de implantaten zou de registratie beter elektronisch gaan dan met formulieren.

Er bestaat evenwel een verschil tussen aanvragen, meldingen en registratie, maar welk systeem men ook gebruikt, men moet steeds over voldoende materiaal beschikken om later te kunnen evalueren. Die wordt nu eenmaal niet uitsluitend gemaakt op basis van boekhoudkundige gegevens. De elektronische handtekening is voor bepaalde diensten gemakkelijk te regelen. Voor andere dient de reglementering dan weer te worden aangepast.

Voor het merendeel van de documenten in een ziekenhuis, dus de voorschriften en de protocols voor bepaalde verstrekkingen, volstaat, in zover de nomenclatuur het toelaat, een gemeenschappelijk akkoord tussen de medische raad, de administratie van het ziekenhuis en de ziekenhuisgeneesheer. Daarentegen moet de nomenclatuur voor radiologie nog worden aangepast, omdat daar nog steeds schriftelijke documenten worden vereist.

Zo een akkoord om elektronisch te werken volstaat eveneens voor de facturatie. In een twintigtal ziekenhuizen is dat al geregeld.

Het koninklijk besluit nr. 78 stipuleert dat voor geneesmiddelen een elektronische handtekening van het hoogste niveau, de Koning, vereist is. Omdat zulks in de ziekenhuizen in de praktijk niet haalbaar is, bereiden we samen met de FOD Volksgezondheid een koninklijk besluit voor dat een alternatief invoert voor de elektronische handtekening in de ziekenhuisadministratie.

De facturatie is dan weer een andere kwestie. Documenten worden het financiŽle circuit ingestuurd en er is de bewijskracht van facturen.

Informatisering is niet alleen belangrijk voor de tweede lijn, maar ook belangrijk voor de eerste lijn. Ook in die sector moet men de technologische mogelijkheden meer gaan gebruiken zowel op het vlak van telegeneeskunde als op het vlak van elektronische uitwisseling van gegevens.

Onlangs was ik op een congres over chronische pijn waar bleek dat voor eerste lijn duidelijk een rol is weggelegd. In de praktijk zien we daar weinig van. Men zal dan ook dringend andere formules voor uitwisseling van dossiers moeten opzetten, maar dat wordt wellicht een traject van jaren.

Tot slot nog een woord over het buitenland. Vaak wordt gezegd dat de reglementering in het buitenland vrij eenvoudig is. Wie de moeite doet om een beetje te grasduinen in de reglementering van Frankrijk en Nederland, weet dat ook daar voorschriften aan voorwaarden gebonden zijn, dat ook daar bepaalde bescheiden vereist zijn die melding vooraf noodzakelijk maken.

Er zijn de geneesmiddelen die onderworpen zijn aan een beperkt medisch voorschrift, de specialiteiten waarvoor machtiging door de adviserend geneesheer van de ziekteverzekering vereist is.

Er zitten interessante sporen in om het traject te vereenvoudigen, zoals ťťn formulier met vier onderdelen. Dat kan inderdaad nuttig zijn.

Er is hier gesproken over anti-TNF-medicatie en Enbrel. In alle landen die ik ken is daarvoor een voorafgaande toestemming nodig.

De heer Renaud Witmeur. — Terecht zijn de hoorzittingen toegespitst op de administratieve vereenvoudiging, maar mijns inziens is een meer globale aanpak aangewezen. Wie terugbetalingscriteria bepaalt, moet rekening houden met essentiŽle eisen.

Eerst en vooral dient erop te worden toegezien dat geneesmiddelen correct gebruikt worden. Terugbetalingscriteria hebben hun plaats in die aanpak. Daarvoor moeten we vertrouwen op de arts, maar voor de geneesmiddelen uit Hoofdstuk I kunnen er bepaalde problemen rijzen.

Ik denk bijvoorbeeld aan de antibiotica. Op het vlak van het voorschrijven van antibiotica doet ons land het niet bepaald schitterend. We gebruiken er onmiskenbaar te veel en er tekent zich helemaal geen positieve ontwikkeling af.

Ook benzodiazepines werden in ons land verontrustend veel voorgeschreven, maar dankzij voorlichtingscampagnes werden ze op een jaar tijd tien keer minder voorgeschreven !

Ten slotte was er ook veel te doen rond de PPI's of de inhibitoren van het conversie-enzym.

Iedereen vindt de huidige reglementering te ingewikkeld. Ik ben het daarmee eens. Ik wijs er echter op dat de gewezen minister van Sociale Zaken een akkoord met de farmaceutische bedrijven had gesloten. Ze hadden voorgesteld om hoofdstuk IV te schrappen en naar hoofdstuk I over te stappen, waardoor de prijs met 50 % zou dalen en een besparing op de begroting tot gevolg zou hebben. minister Vandenbroucke vond het akkoord interessant.

Resultaat : de begroting is verdubbeld, wat betekent dat de geneesmiddelen op twee jaar tijd viermaal meer zijn voorgeschreven. Daarvoor zijn maar twee verklaringen mogelijk : ofwel waren wij bij de landen waar dat geneesmiddel het minst toegankelijk was, ofwel beantwoordt die verhoging met 400 % niet strikt aan de behoeften inzake volksgezondheid.

De strijd voor het goed gebruik van geneesmiddelen is van wezenlijk belang en elk onterecht voorgeschreven geneesmiddel is nadelig voor de patiŽnt. Het is dan ook belangrijk om duidelijke criteria uit te werken.

Vervolgens moeten er waarborgen zijn dat elke euro van de sociale zekerheid op een doordachte manier in de gezondheidszorg wordt geÔnvesteerd. We kunnen nooit aanvaarden dat de sociale zekerheid nutteloze uitgaven dekt. Dankzij criteria is gewaarborgd dat geneesmiddelen correct worden voorgeschreven en in ruime mate door de sociale zekerheid worden terugbetaald.

Experts in sociale zekerheid — en er zijn er heel wat onder u — weten dat er met de moeilijk beheersbare geneesmiddelenbegroting heel wat op het spel staat. Wie de geneesmiddelenbegroting wil beheersen, moet de daartoe vereiste instrumenten vinden en erop toezien dat klare criteria worden uitgewerkt.

Bovendien moeten de artsen de regels zo gemakkelijk mogelijk kunnen toepassen. Er zijn weliswaar kafkaiaanse gevallen van regelneverij bekend, maar we mogen het kind niet met het badwater weggooien. In bepaalde gevallen is er nood aan vereenvoudiging : ik denk aan astma. Het klopt niet dat de minister het besluit opeens heeft bevroren : hij deed dat een jaar geleden. Het is niet omdat er werd betoogd en omdat de artsen druk hebben uitgeoefend, dat de minister dat besluit heeft bevroren.

Zoals de heer De Cock duidelijk in zijn betoog heeft aangetoond, moet het probleem worden opgedeeld : vandaag is 85 % van de afgeleverde geneesmiddelen zonder enige controle in hoofdstuk I opgenomen, wat neerkomt op volledige en absolute vrijheid.

Voor de overige 15 % rijst er geen enkel probleem. Ik denk bijvoorbeeld aan de geneesmiddelen tegen aids. Niemand betwist de terugbetaling ervan. Voor de bovengenoemde 15 % verloopt alles rimpelloos. De problemen hebben slechts betrekking op minder dan 10 % van de geneesmiddelen.

De artsensyndicaten zijn lid van de Commissie voor de Terugbetaling van Geneesmiddelen, CTG, maar blijven vrij vaak afwezig. Ik begrijp dat het soms moeilijk is, maar waartoe dient het om de pariteit op te eisen als men maar twee zetels in dat orgaan inneemt ? Ik weet dat de BVAS, de Belgische Vereniging van Artsensyndicaten, geregeld aanwezig is.

Ik weet ook dat het belangrijke debat over de financiering van de artsensyndicaten moet worden gevoerd opdat u zitting zou kunnen hebben. Het departement Begroting heeft zich eindelijk akkoord verklaard met de financiering. Het financieringsbesluit ligt bij de Raad van State. Ik heb goede hoop dat de financiering van de artsensyndicaten in januari wordt toegestaan. Op die manier kunnen de syndicaten over de materiŽle middelen beschikken om zitting te hebben in de CTG en zullen ze hun stem er kunnen laten horen.

Inzake regelgeving voor geneesmiddelen werd toch enige vooruitgang geboekt. Vandaag is de CTG voor iedereen zowat de kop van Jut. Iedereen ziet er een vijand in. Ik vind dat fundamenteel onrechtvaardig. De CTG is voor 95 % samengesteld uit artsen. Als meer dan twee derden van de artsen het eens zijn, moet de minister toegeven. Ik ben zo naÔef om te geloven dat als twee derden van de artsen het eens zijn, hun voorstellen zinvol zullen zijn.

Toen vijf of zes jaar geleden een firma om de terugbetaling van een geneesmiddel verzocht, nam dat proces vier, vijf, zes jaar in beslag. PatiŽnten moesten vier, vijf, zes jaar wachten vooraleer ze toegang kregen tot dat geneesmiddel. Dank zij de CTG ę nieuwe versie Ľ die door Frank Vandenbroucke werd ingevoerd, worden nieuwe geneesmiddelen op minder dan zes maanden terugbetaald.

We moeten wezenlijke doelstellingen realiseren, met name de begroting beheersen. We kunnen niet onze alom geprezen ziekteverzekering in stand willen houden en er tegelijkertijd van uitgaan dat de begroting ervoor onbeheersbaar is. Vandaag is de begroting onder controle, maar het systeem vaart als een schip en wat vandaag nog waar is, is dat misschien morgen niet meer. Die zaken zijn moeilijk te beheren.

Geneeskunst is een moeilijke kunst. Wetenschap is ingewikkeld. Alles evolueert. Vele zaken zouden kunnen worden opgelost als er meer ruimte was voor informatisering. Vandaag doen maar weinig artsen een beroep op informatica. Zonet heeft iemand opgeworpen : ę Wat gedaan bij de patiŽnt aan huis ? Ľ Een PC bedienen bij de patiŽnt thuis, dat bestaat. Een laptop met een Belgacomkaartje doet het. Dat is allesbehalve ingewikkeld. Op een bepaald ogenblik moet de informatica doorbreken ...

De heer Michel Meganck. — U kunt dat beweren omdat u wellicht nooit huisbezoeken doet !

De heer Renaud Witmeur. — Een arts met een laptop met een UTMS-kaart heeft waar dan ook toegang tot het internet.

De informatica moet efficiŽnter worden benut. Als een document van 40 ŗ 60 bladzijden op scherm kan worden samengevat tot ťťn enkel formulier waarop vijf of zes hokjes moeten worden aangekruist om de toelating vervolgens automatisch af te leveren en in het patiŽntendossier te steken, dan kunnen we nog vooruitgang boeken. In die sector moet dus geÔnvesteerd worden.

De heer Roossens. — Ik zal het hebben over de administratieve vereenvoudiging in de gezondheidszorg vanuit de invalshoek van het staatssecretariaat voor Administratieve Vereenvoudiging. In januari hebben we de vertegenwoordigers van ASGB ontvangen. De indruk kan bestaan dat er weinig is gebeurd met de informatie van ASGB, maar op de vergadering van 16 februari met het RIZIV heeft het staatssecretariaat een gedetailleerde nota voorgelegd die heel wat suggesties van ASGB bevatte. De bundel van achtentwintig pagina's werd overigens door het RIZIV grondig geanalyseerd en vele van onze vragen en suggesties kregen een antwoord.

Uit de uiteenzetting van de heer De Cock blijkt dat hier en daar al vooruitgang is geboekt. Voor het staatssecretariaat zou het natuurlijk beter zijn moest er nog meer vooruitgang zijn op bepaalde cruciale elementen. Binnen het RIZIV is er heel wat overleg tussen verschillende partijen; er zijn de a priori en de a posteriori controles en er zijn verschillende opinies van de verschillende artsenvertegenwoordigers. Dat alles vereenvoudigt de snelle vooruitgang in de administratieve vereenvoudiging in de gezondheidszorg niet. Intussen heeft het RIZIV wel een aantal zaken vereenvoudigd. Er zijn ook denkoefeningen aan de gang om verder te gaan, maar daar kan ik niet op vooruitlopen. Het RIZIV is als een grote tanker die af en toe van koers moet wijzigen. Voor ons zou het allemaal sneller en ingrijpender mogen, maar rekening houdend met de complexiteit van de dossiers, wordt er momenteel behoorlijk werk geleverd.

De heer Patrik Vankrunkelsven (VLD). — We moeten hier geen discussie voeren over de kwaliteit van de RIZIV-website; die is trouwens heel veel verbeterd. Maar zoals collega De Smedt al zei, sommige formulieren zijn niet te vinden. Ik heb het zelf ook al voorgehad en ik was verplicht om de oorspronkelijke wetteksten in het Belgisch Staatsblad op te zoeken. Ik vermeld dit terloops.

Nu we meer keuzes moeten maken in de gezondheidszorg, is het logisch en aanvaardbaar dat het RIZIV besparend werkt en de artsen via aanbevelingen in het keurslijf van de Evidence-Based Medicine dwingt. Dat is trouwens onontkoombaar, vooral wegens de enorme mogelijkheden die er op het vlak van gezondheidszorg bestaan. De instrumenten zijn echter soms nogal stug. Ik denk bijvoorbeeld aan de a priori controles, waarbij een aantal strikte richtlijnen worden aangereikt om terugbetalingen te krijgen. Zoals dokter De Smedt echter al opmerkte, lopen de aanbevelingen niet altijd parallel met de laatste wetenschappelijke evidenties.

Misschien is daarom voor meer geneesmiddelen een a posteriori controle aangewezen omdat artsen dan ook sneller kunnen inspelen op de nieuwe tendensen. Het is dan belangrijk om een heel goed informatiekanaal aan te bieden waarop artsen zich kunnen beroepen om bepaalde geneesmiddelen al dan niet voor te schrijven. Spijtig genoeg beroepen artsen zich op farmaceutische firma's die heel wat middelen hebben om de artsen te informeren. Misschien moet de mogelijkheid worden overwogen om als overheid een valabel informatiekanaal tegenover de informatie vanuit de farmaceutische industrie te stellen. Dat moet een toegankelijk instrument zijn, toegankelijker dan de RIZIV-website. Het kan bijvoorbeeld de vorm aannemen van een groene telefoon of het kan bestaan uit mensen die artsen gaan bezoeken. Er zijn al enkele pogingen in die richting, bijvoorbeeld CEBAM, een centrum in Leuven waarin verschillende universiteiten samenwerken en dat ook een rol kan spelen om artsen onmiddellijk bij te sturen.

Heeft het RIZIV een zicht op hoe a posteriori controle werkt ? Zijn er al evaluaties gebeurd ? Werken artsen op een consequente, aanvaardbare manier ? Moet de controle bijgestuurd worden ? Vele artsen zijn bereid om het risico van een a posteriori controle te dragen als de controles op een eerlijke manier gebeuren en als de bestraffing in overeenstemming is met de fout. Er zijn vele voorbeelden vermeld. In het lijstje van de top tien staan onder andere de PPI's. Artsen waren zeer misnoegd daaromtrent. Op korte termijn moet daarvoor een meer eenvoudige oplossing komen en wellicht ook een a posteriori controle. In de CTG zetelen er veel artsen. De procedures moeten echter transparanter worden. Als politicus merk ik dat het moeilijk is om er gemakkelijk objectieve informatie over in te winnen. Naast de CTG is er het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, dat vaak op gelijkaardige domeinen actief is. Het heeft veel kennis vergaard en methodes ontwikkeld om de laatste stand van zaken te kennen. Veeleer dan nog iemand toe te voegen aan de CTG, is het logischer een goede samenwerking tussen de CTG en het Kenniscentrum op gang te brengen om dubbel werk te vermijden.

Mijn volgende vraag belangt misschien niet onmiddellijk de aanwezige artsen aan, maar is een voorbeeld van hoe de overdreven administratie op een bepaald punt soms wordt weggewerkt, maar ze achteraf opnieuw wordt ingevoerd. Bijvoorbeeld, voor de kinesisten werd het verstrekkingsregister afgeschaft. Wij vernemen nu dat er een koninklijk besluit is verschenen waarbij het verstrekkingsregister opnieuw wordt ingevoerd, zij het nu in elektronische vorm. Er is geen overleg met de kinesitherapeuten gepleegd, zoals was gevraagd. De automatisering die de meeste kinesitherapeuten hebben ingevoerd biedt de mogelijkheid om op een soepele manier een inzicht te geven in het aantal verstrekkingen, maar het geschreven document is blijkbaar gewoon vervangen door een elektronisch document, wat helemaal niet de bedoeling was. Meer overleg met de sector op tal van punten is aangewezen. Ook overleg met de artsen over het terugbetaalbaar maken van medicatie is zeker nodig.

Mevrouw Mia De Schamphelaere (CD&V). — Ik dank de sprekers voor hun klare uiteenzettingen. Voor mij is heel de problematiek echter nog wat minder helder geworden, omdat de realiteit veel complexer is dan verwacht.

Terecht stelt de praktijk zelf de vraag naar meer inspraak en naar vereenvoudiging. Bepaalde trajecten kunnen alleen door de zorgverstrekkers zelf worden ingeschat. Zij alleen kunnen de resultaten ervan zien.

Op zoek naar vereenvoudiging kan men ofwel de trajecten of de procedures van de zorgverstrekkers volgen, ofwel de trajecten van de patiŽnten.

Sommige kostelijke geneesmiddelen zijn voor bejaarden of mindervaliden levensnoodzakelijk. PatiŽnten moeten hiervoor vaak voortdurend opnieuw attesten of machtigingen vragen. Dat vergt vele verplaatsingen, vele doktersbezoeken en veel administratieve rompslomp bij de apotheker. Een en ander geldt ook voor alle mogelijke attesten voor het bekomen van medische en/of sociale hulp.

Eenzelfde patiŽnt in dezelfde medische toestand met dezelfde verouderingsverschijnselen en/of dezelfde invaliditeit moet een nagenoeg identiek dossier samenstellen en laten attesteren voor de Vlaamse zorgverzekering, voor de inkomensvervangende tegemoetkoming, voor de integratietegemoetkoming, voor een persoonlijk assistentiebudget, enzovoort. Ook al gaat het vaak om zowel Vlaamse als federale bevoegdheden, denkt men er ook aan om te vertrekken van de gezondheidstoestand van de patiŽnt om de aanvraagprocedures zowel voor de patiŽnten, als voor de erkende artsen en de betrokken inspectiediensten te vereenvoudigen ?

De heer Wouter Beke (CD&V). — Over de begrippen ę elektronisch medisch dossier Ľ en ę globaal medisch dossier Ľ heb ik hier niets gehoord. Als leek in de medische wereld denk ik toch dat die dossiers een cruciale rol kunnen spelen. Kunnen de experts misschien daarop nog even reageren ?

Verder wil ik mij aansluiten bij de vragen van mevrouw De Schamphelaere en de heer Vankrunkelsven ondermeer inzake de machtigingen voor de PPI's. De vertegenwoordiger van de minister heeft gezegd dat de procedures voor het bekomen van een machtiging zo functioneel mogelijk moeten zijn. Ik stel echter vast dat daarbij vandaag een hele administratieve rompslomp komt kijken. De patiŽnten moeten in vele gevallen om de zoveel jaar een onderzoek ondergaan. In een aantal gevallen is dat beslist gerechtvaardigd maar in een aantal andere gevallen worden die onderzoeken gewoon bij koninklijk besluit opgelegd zonder dat ze enig nut hebben.

Het gaat in dit geval niet enkel om een administratieve vereenvoudiging, maar ook om een belangrijke besparing. Die onderzoeken moeten immers ook worden betaald en de patiŽnten zijn er niet bij gebaat.

Mevrouw Annemie Van de Casteele (VLD). — Deze gedachtewisseling was nuttig. Er blijkt immers uit dat iedereen het erover eens is dat er een probleem is en dat iedereen wil samenwerken om de administratieve vereenvoudiging aan te pakken. Dat is hoopvol.

We hebben vandaag de artsen uitgenodigd, maar uiteraard zijn er nog andere zorgverleners in ons systeem van gezondheidszorg die op dezelfde wijze worden geconfronteerd met dezelfde problemen. Veel van de rompslomp is ook een rompslomp voor de patiŽnt. Daarom kan aan het RIZIV en aan de bevoegde minster de vraag worden gesteld of niet elke RIZIV-beslissing die op de Ministerraad komt moet worden onderworpen aan de kafka-test, waarbij elke beslissing wordt getoetst aan haar eenvoud voor degenen die er op het terrein mee worden geconfronteerd. Goed gebruik en budgettaire beperkingen vereisen inderdaad dat een aantal mechanismen blijven bestaan, maar iedere beslissing moet ook op haar gevolgen worden getoetst.

De focus lag vooral op de geneesmiddelen, waarschijnlijk terecht. De heer De Cock wees erop dat het aantal attestgebonden geneesmiddelen de voorbije jaren een dalende lijn vertoont. Toch wordt dat op het terrein niet zo aangevoeld. Hoe komt dat ? De overschakeling van B naar D bijvoorbeeld, het feit dat attesten meer dan een jaar geldig zijn, is al een hele stap vooruit, ook voor de patiŽnten. Meestal begrijpen chronische patiŽnten niet dat ze telkens opnieuw naar de huisarts moeten en advies bij de adviseur van het ziekenfonds moeten vragen voor dezelfde geneesmiddelen.

Uit wat de heer Witmeur zegde, blijkt dat zeer veel wordt verwacht van de informatisering. Dat is terecht, maar er mag niet uit het oog worden verloren dat dit momenteel op het terrein niet zo eenvoudig is. Er werden heel wat praktische problemen gesignaleerd. Het is inderdaad niet makkelijk om met een laptop naar een patiŽnt te gaan en er een internetverbinding te hebben. Is er niet te gemakkelijk van uitgegaan dat bijvoorbeeld het verstrekkingenregister al geÔnformatiseerd moet worden doorgegeven ? De kinesisten zijn al grotendeels geÔnformatiseerd maar dit is blijkbaar niet het geval voor de thuisverplegers.

Ik hoop dat ook wordt nagedacht over de concrete, kleine vragen die hier gesteld zijn, zoals de lay-out van de attesten. Er zou toch met standaardattesten kunnen worden gewerkt. Ik heb al verschillende ministers gevraagd of ze bereid zijn mee te werken aan een standaardattest. De meeste zijn daartoe bereid.

Soms realiseren we ons niet welke implicaties bepaalde wetten, zoals bijvoorbeeld de wapenwet, kunnen hebben. We moeten dus zeer alert zijn.

De heer J. De Smedt. — Op dit ogenblik is er meer ergernis over de attesten dan vroeger. Nu zijn er weliswaar minder attesten, maar de complexiteit ervan is enorm toegenomen. Nu probeert men de volledige wetenschappelijke literatuur, alle richtlijnen, alle mogelijke risico's en eventuele afwijkingen te vatten in ťťn attest. Zo worden voor bepaalde gevallen zelfs 70 bladzijden of meer gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad. Daardoor wordt het heel moeilijk om tussen al die regeltjes de juiste keuze te maken. Het probleem bestaat erin dat men om budgettaire redenen alle mogelijke richtlijnen wil vatten in ťťn attest. Daardoor ontstaat er een groot spanningsveld tussen budgettaire controle en good medical practice. Daarom kan de lay-out niet altijd dezelfde zijn.

Ik ben heel blij met de opmerking van mevrouw De Schamphelaere dat de patiŽnt in dit debat te weinig aan bod is gekomen. Ook voor de patiŽnten is het vandaag moeilijk om heel die administratieve rompslomp te begrijpen. Dat geldt overigens niet alleen voor huisbezoeken. Zo is het bijvoorbeeld ook bijzonder moeilijk om een patiŽnt met cognitief verlies uit te leggen dat hij met zijn attest naar het ziekenfonds moet omdat hij een CT-scan heeft gehad, dat hij een advies heeft gekregen van een neuroloog en dat hij een pilletje meer zal moeten nemen. Die patiŽnt weet niet meer welk attest nodig is voor de apotheek of voor het ziekenfonds en waar hij eerst naartoe moet. Sommige patiŽnten hebben vier attesten nodig voor een chronische medicatie. Als ze er ťťn van verliezen, dan moet een nieuw attest worden ingevuld. Soms blijft het attest bij de apotheker liggen, maar als die dan met vakantie is, moeten wij het probleem oplossen. De problematiek van de apothekers is vandaag overigens niet aan bod gekomen, evenmin als de problematiek van de medicatie die wordt opgestart onder forfaitaire systemen in ziekenhuizen. Wanneer de patiŽnten dan thuiskomen en hun huisarts raadplegen, moeten wij hun probleem oplossen.

De heer Michel Meganck. — Geloven dat een a posteriori controle het probleem van de evolutie van de wetenschap zal oplossen, is een illusie. Waarop zal de controle gebaseerd zijn ? Op de bestaande teksten ?

Ik heb het voorbeeld aangehaald van Depakine voor patiŽnten met migraine. Deze medische indicatie is wel erkend en in het kader van de pharmacovigilance-studies door de geneesheren- specialisten is ze aanvaard door de neurologen. Maar, zoals de heer Devillers terecht heeft opgemerkt, voorzien de nomenclatuurcriteria voor de terugbetaling alleen maar in de terugbetaling bij de behandeling van epilepsie. Zolang de farmaceutische firma geen nieuw dossier heeft ingediend voor terugbetaling van dit geneesmiddel voor een nieuwe pathologie, moeten we op het voorschrift vermelden dat we het geneesmiddel voorschrijven voor een vrouw met migraine, maar dat ze de volle prijs moet betalen.

Ik herhaal dat de a posteriori controle het probleem van de evolutie van de wetenschap niet zal oplossen. De terugbetalingcriteria en de wetgeving moeten regelmatig worden herzien, want de wetenschap evolueert razendsnel. Ik geef toe, als ik vandaag nog geneeskunde zou beoefenen zoals ik het op de universiteit heb geleerd, dan zou men me als een misdadiger beschouwen.

Ik dring aan op een herziening van de terugbetalingscriteria, in het bijzonder voor bepaalde pathologiŽen. We hebben heel wat gezegd over de IPP's, geneesmiddelen voor aandoeningen van het spijsverteringsstelsel. Iedereen denkt dat een nieuwe gastroscopie niet nodig is vooraleer er drie jaar zijn verstreken. De terugbetalingcriteria zijn aangepast, maar om de zes maanden moet een nieuwe terugbetalingsaanvraag worden ingediend voor een aandoening waarvoor een terugbetaling voor drie jaar wordt toegestaan, zonder dat een nieuw onderzoek is vereist. Dat is een nodeloze papierberg.

De patiŽnt heeft gedurende zes maanden recht op terugbetaling van drie verpakkingen van 56 tabletten, zijnde 168 tabletten. Iemand met een maagbreuk en een peptische slokdarmontsteking heeft voortdurend last van branderigheid. In de optiek van goede praktijk is het natuurlijk interessant om het therapeutisch venster toe te passen, met name de behandeling van tijd tot tijd te onderbreken om de toestand van de patiŽnt te beoordelen. Vaak doet de patiŽnt dat zelf wanneer hij zijn geneesmiddel af en toe vergeet te nemen.

Dat neemt niet weg dat zes maanden behandeling 183 dagen telt en dat er maar 168 comprimťs worden terugbetaald. Als een patiŽnt zijn geneesmiddelen ononderbroken moet innemen, betaalt hij op een jaar ťťn doos uit eigen zak.

De heer Reinier Hueting. — Ik ben blij te horen dat er iets met ons dossier aan het gebeuren is. Wij wachten af en ik hoop dat we in januari veel concrete zaken te horen zullen krijgen. Ons syndicaat heeft binnen het kartel mee onderhandeld en we staan wel achter de a posteriori controle in het kader van hoofdstuk II. Er is toen ook op gewezen dat er met voorschriftprofielen werd gewerkt. Van zodra men met zo'n systeem werkt hoeft men immers niet meer ieder uitzonderlijk geval in een tekst op te nemen, want er kan lichtjes worden afgeweken voor de moeilijke gevallen. Daardoor lijkt het mogelijk om in de toekomst veel eenvoudigere richtlijnen te geven. Ik ben blij verrast dat onze collega's zoveel belang hechten aan onze aanwezigheid in de CTG. Er zal zeker iemand van ons zitting nemen, naast drie van hen. We zullen er nog voor betaald worden ook. Hopelijk worden daarover duidelijke richtlijnen gegeven.

Ik heb nog geen antwoord gekregen op de dringende vraag in verband met de hoeveelheid vergoedbare zaken op ťťn voorschrift. Ik hoop dat we daar in januari ook een antwoord op zullen krijgen.

De heer Marc Moens. — Er blijven veel onbeantwoorde vragen, maar de heer De Cock zei dat in de commissie artsen-ziekenfondsen een aantal praktische punten zal besproken worden.

Over de vertegenwoordiger blijf ik op mijn honger zitten, ondanks de amusante opmerking van de heer Hueting. Er zijn al 123 vergaderingen voorbij waarop de BVAS telkens minstens met twee leden aanwezig was. De heer De Cock gaf daarnet aan hoe de verdeling is. Ik blijf erbij dat die verdeling zorgt voor een meerderheid bij de mutualiteiten die helaas incontournable is. Als de groep van acht neen of ja zegt, mogen alle anderen op hun kop staan, maar het blijft neen of ja. Dat vind ik niet normaal. Het is een puur financieel uitgangspunt geworden. Ik treed mevrouw De Schamphelaere bij met haar opmerking. Gisteren was mijn laatste zin op de betoging dat de huisarts de beste verdediger is van de patiŽnt. Wie anders dan de huisarts kan de patiŽnt gidsen door het ingewikkelde medische landschap. Maar ook zijn mogelijkheden zijn beperkt en hij kan niet alles. De wetenschappelijke eisen die tegenwoordig aan artsen worden gesteld nemen alsmaar toe. Dat valt zelfs niet meer op te lossen met een portable. Het is in feite niet meer mogelijk om alles te integreren. De regelgever moet daar rekening meer houden. Dit alles geldt trouwens in tweede instantie evenzeer voor de apothekers.

Over de a posteriori controle ben ik het nog steeds niet eens met het kartel of voornamelijk met het ASGB. We vragen ons net als de heer Beke af wat dat gaat worden op termijn. Het voorbije jaar zijn er een aantal incidenten geweest. Tegen Martine Massaut loopt nog een procedure voor de dienst geneeskundige evaluatie en controle. Ik denk ook aan de enquÍte die gevoerd werd voor de kinolones. In deze gevallen is de a posteriori controle niet gepast.

Evenals de heer Meganck houden wij ons hart vast voor wat zal gebeuren als over enige tijd een eerste controle wordt doorgevoerd.

De heer Cools. — De mutualiteiten hebben in de CTG niet als belangrijkste opdracht een economische beoordeling te geven. Het uitgangspunt van de CTG is kwaliteit en voor evidence based medicine ook evidence based reimbursement te krijgen met grote zorg voor de kwaliteit en met de patiŽnt als uitgangspunt. Als mijn kinderen een keer daags in bad gaan, vind ik dat normaal. Ik zal wel een opmerking maken als zij dat meerdere keren per dag doen of als ze het bad zouden vullen met flessen water. Dank zij de informatie die mijn watermaatschappij mij geeft over mijn verbruik, kan ik mijn waterverbruik bijsturen. Dat missen wij op dit moment in de CTG.

De centrale positie van de huisarts in het sturen en coachen van de patiŽnt is belangrijk. Het globale medische dossier — liefst elektronisch — heeft daarin een plaats. Het enige loket bestaat op dit ogenblik al voor de mobiliteitshulpmiddelen waar we ťťn dossier opstellen dat ingediend wordt bij de ziekteverzekering en vervolgens wordt doorgestuurd naar het Vlaams Fonds. Schoorvoetend trachten we hiervoor een oplossing te vinden.

De heer De Villers. — Ik zou wat extra commentaar willen geven, eerst en vooral bij de opmerking van de senator betreffende de regelgeving voor PPI's. Ik betwist de bewering als zou die regelgeving niet conform het geoorloofd gebruik van die moleculen zijn. Ik herhaal dat bijna 85 % van die regelgeving afkomstig is van de consensusconferentie, een overwegend wetenschappelijke aangelegenheid, over het gebruik van die moleculen. Men kan uiteraard bekritiseren dat die regelgeving zich niet even snel ontwikkelt als de wetenschap, maar dat is een utopie. Gezien de snelle ontwikkeling van de medische kennis, zou men de wetgeving voortdurend in alle richtingen moeten aanpassen om de medische vooruitgang op de voet te volgen. In tegenstelling tot wat men doorgaans beweert, worden die regels geenszins door dilettante bureaucraten opgesteld.

We willen de opmerking over het eenmalig getuigschrift voor terugbetaling niet negeren, maar er kritiek op leveren is gemakkelijker dan het probleem oplossen. Ik wil hier geen medische beschouwingen maken om begripsverwarring tussen artsen en niet-artsen te vermijden. Een specialiteit met identieke therapeutische doeleinden heeft daarom nog niet dezelfde indicaties. Merkwaardig genoeg is het niet altijd mogelijk om twee geneesmiddelen die een identiek therapeutisch doel hebben, op ťťn getuigschrift samen te brengen omdat de indicaties verschillen. De opname van een indicatie op de officiŽle bijsluiter hangt af van de firma en gebeurt op grond van een wetenschappelijk dossier dat die firma moet samenstellen. Hier gaat het om een heel andere problematiek dan de administratieve vereenvoudiging. Men heeft ons zelfs bedreigd met een beroep bij de Raad van State toen we bij wijze van vereenvoudiging een aantal geneesmiddelen wilden samenbrengen onder hetzelfde hoofdstuk van de reglementering. Waarom ? Omdat sommige firma's er geen belang bij hebben dat de terugbetalingscriteria voor hun producten op ťťn lijn gesteld worden met die van andere, want nu kunnen zij bepaalde therapeutische voordelen van hun eigen molecules promoten. Opgelet ! Iedereen is vragende partij voor het eenmalig getuigschrift, maar dat is veel gemakkelijker gezegd dan gedaan.

Wat betreft de samenstelling van de CTG wijs ik erop dat, zoals de heer De Cock zonet heeft aangetoond, de ziekenfondsen 8 zetels met stemrecht hebben op 22. Dat ligt dus ver van de meerderheid waarover de heer Moens het had. Een beslissing die bepaalde artsen van de CTG niet bevalt, is toch ook door artsen genomen. Wie beweert dat artsen die in voorkomend geval dezelfde mening hebben verdedigd als de ziekenfondsen, hun vak niet kennen, maakt er dus een karikatuur van. Ik wijs erop dat de meesten van hen lesgeven aan studenten, toekomstige artsen die morgen in de praktijk zullen staan.

De heer Witmeur. — De complexiteit is ook het gevolg van elementen waarop niemand van de hier aanwezigen een invloed heeft. Men moet beseffen dat de industrie aan de basis ligt van het systeem van de terugbetaling van geneesmiddelen. Dat wordt zo bepaald door de Europese richtlijnen.

De firma verzoekt soms spontaan om de terugbetaling voor een bepaalde indicatie met een bepaald formulier. Men kan het verzoek van de firma afwijzen of onderhandelen om het verzoek aan te passen, maar men kan nooit iets anders opleggen dan hetgeen waarom ze verzoekt. Het initiatief ligt bij de industrie.

Tweede element : men is altijd beperkt door de registratie van de geneesmiddelen. Soms moet men vaststellen dat een origineel geneesmiddel en een generisch geneesmiddel verschillende indicaties hebben. Het gebeurt soms dat een generisch geneesmiddel bredere indicaties heeft dan het origineel. Als het generische geneesmiddel wordt terugbetaald, zeggen de artsen dat er bijvoorbeeld 5 of 6 simvastatines op de markt zijn met verschillende indicaties en dus met verschillende formulieren. De registratie is Europees en men kan ze niet omzeilen om tot terugbetaling over te gaan. Dat moet men voor de geest houden.

Dokter Meganck heeft er daarstraks op gewezen hoe sterk de verpakkingen van elkaar kunnen verschillen. Naargelang van het merk vindt men simvastatine van 20, 40 of 60 mg. De verpakking maakt deel uit van de registratie van het geneesmiddel en alleen wat in aanmerking komt voor terugbetaling, mag worden terugbetaald. Die beperking hangt niet van ons af.

Tweede punt dat ik wil beklemtonen : in onderhavig dossier moet de actie van de patiŽnt centraal staan. Ik wijs erop dat de problematiek van de geneesmiddelen aanleiding geeft tot een omvangrijke briefwisseling in een artsenpraktijk. Ik ontvang echter zeer weinig brieven van patiŽnten die zich beklagen over de complexiteit van de procedure. De complexiteit is vooral een discussiepunt bij de artsen en heeft, wat men ook moge beweren, over het algemeen vrij weinig weerslag op de patiŽnt.

Ik doe echter opmerken dat de ziekenhuizen de terugbetaling van geneesmiddelen paradoxaal genoeg forfaitair hebben gemaakt. De ziekenhuizen beschikken dus over veel vrijheid en hoeven geen formaliteiten te vervullen. Sindsdien beklagen patiŽnten er zich over dat ze in het ziekenhuis niet langer de geneesmiddelen krijgen waarop ze vroeger recht hadden.

Laatste punt : een van de gevechten die hier ruim aan bod kwamen, betreft de beheersing van het volume geneesmiddelen. Weet u dat het volume in ons land elk jaar met 5 % toeneemt ? Dat betekent dat een Belg om de twintig jaar gemiddeld tweemaal meer geneesmiddelen gebruikt. Een deel van die toename kunnen we als een voordeel bestempelen : voor nieuwe pathologieŽn worden immers nieuwe geneesmiddelen toegediend en dat is zeer goed.

Een ander deel van die toename houdt verband met het gedrag van patiŽnten. Een patiŽnt die geen geneesmiddel krijgt voorgeschreven, vindt vaak dat hij niet goed is verzorgd. Soms durft een arts echt niet nee zeggen. Door het overaanbod aan artsen kan de voorschrijver onder een zekere druk staan of een patiŽnt kan zich in geval van weigering tot een andere arts wenden.

Dat is allemaal niet zo eenvoudig, maar ik ben ervan overtuigd dat de beheersing van het volume de inzet zal zijn van de discussies in de toekomst. Soms kan de arts de terugbetalingscriteria inroepen om de schuld voor de weigering in de schoenen van de adviserende geneesheer te schuiven.

De heer Jo De Cock. — Er zijn nog geen a posteriori controles geweest. Het geval in WalloniŽ had niets met een a posteriori controle te maken. We hebben wel een evaluatie gemaakt in verband met het gebruik van kinolones. Dat is echter geen a posteriori controle waarbij men aan de hand van bepaalde criteria evalueert of bepaalde richtlijnen werden gevolgd met een tolerantiedrempel die in de wet is ingeschreven. Daar knelt precies het schoentje. Tegelijk wordt er gepleit voor voldoende soepelheid en voor rechtszekerheid bij de controles. De realiteit ligt tussen de twee. Controles moeten worden doorgevoerd met gezond verstand en met respect voor de rechtszekerheid.

In de loop van 2007 zullen alle rapporten D 60 van de experts op de website van de CTG worden geplaatst. Worden de werkzaamheden van de CTG hierdoor transparanter ? We zullen in elk geval een beter inzicht krijgt in de manier waarop bepaalde conclusies en oriŽntaties tot stand kwamen.

De samenwerking met het KCE bestaat. Onze evaluatiemethodologie is gescreend samen met het kenniscentrum. Voor individuele dossiers werken wij niet samen omdat binnen de 180 dagen — in feite zijn dat 90 dagen — een antwoord moet worden gegeven. Voor groepsgewijze herzieningen kan wel nuttig worden samengewerkt. Zo loopt er een project in verband met het gebruik van geneesmiddelen in rustoorden.

Het kineregister werd afgeschaft, maar toch weer niet. Met het kabinet werd afgesproken dat nog correcties zullen worden aangebracht. Ook de verpleegkundigen werden daarvan op de hoogte gebracht.

PatiŽnten zijn uiteraard de draaischijf van het systeem. Het is belangrijk dat de problematiek vanuit hun gezichtspunt wordt benaderd. Dat is niet altijd mogelijk in die zin dat de gegevens in de tegemoetkomingen voor mindervaliden of in de invaliditeitsdossiers niet altijd de relevante informatie inzake geneesmiddelengebruik aangeven. We moeten op alle niveaus de geboden kansen aangrijpen.

Dokter Cools heeft het voorbeeld van de rolstoel gegeven vanuit het oogpunt van de patiŽnt. Men heeft multifuctioneel vermeden dat patiŽnten van het kastje naar de muur zouden worden gestuurd. Dat dossier staat sinds 1974 op de agenda van de politieke wereld. Dat er geen oplossing kwam, heeft niets met communautarisering te maken, maar met het functionele aspect of het aspect van sociale re-integratie. Er is eindelijk een doorbraak. Jammer genoeg heeft dat tot enkele neveneffecten geleid voor de artsen-verstrekkers. Ik heb het aanvraagformulier voor een eenvoudige rolstoel eens bekeken : zo ingewikkeld is het niet. Wat echter kan worden vereenvoudigd, moet worden vereenvoudigd.

Het elektronische medische dossier is zeer belangrijk. Wanneer men controles a posteriori of evaluaties gaat doen, wordt men geconfronteerd met het elektronische medische dossier. Er moeten inderdaad inspanningen worden gedaan om vast te leggen wat erin moet staan enzovoort. Men kan verder gaan en dat kaderen in zorgtrajecten en dergelijke meer, waar dus een ganse praktijkvoering niet ŗ la piŤce, maar in het ganse gedrag wordt gekaderd. Het voorbeeld van dementie is gegeven. Het zou nuttig zijn om dat in een zorgtraject te betrekken en de administratie op een andere manier dan via de klassieke formulieren te organiseren.

De heer Beke vroeg of bepaalde wetgevingen zoals met betrekking tot de PPI's neveneffecten hebben. Die hebben inderdaad neveneffecten op het financiŽle niveau. Uit de analyses die maandag aan het verzekeringscomitť werden overhandigd kan worden afgeleid dat het extra aantal gastroscopies dat vanuit de PPI's is gevraagd wellicht geleid heeft tot een verlies van ťťn derde in de besparingen.

Het is zeer moeilijk een Kafka-test te doen. Elke dag worden beslissingen inzake terugbetalingen genomen. Uiteraard moet er regelmatig een globale evaluatie gebeuren. We zijn er ons van bewust dat attesten niet zaligmakend zijn. Bij gebrek aan alternatieven zijn ze echter een noodzakelijk kwaad. Alles hangt af van de mogelijkheden waarover men beschikt.

Bij de uitreiking van attesten door de artsen komt inderdaad heel wat papierwerk kijken. De aanpak is niet modern maar als alles wordt geÔnformatiseerd, dan zullen sommige mensen opwerpen dat ze niet geÔnformatiseerd zijn.

We verliezen kostbare tijd maar de mensen op het terrein moeten ondersteuning krijgen. Wat we nu hebben is geen wonderoplossing, maar de communicatie zal worden verbeterd en er zal wat ballast overboord worden gegooid.

Ik weet dat het voorschrijven van meerdere geneesmiddelen in eenzelfde voorschrift een probleem is. Het besluit dat in juni 2005 werd gepubliceerd behoort tot onze bevoegdheid die we administratief delen met FOD Volksgezondheid, die op zijn beurt bevoegd is voor het koninklijk besluit 78, waarvan het voorschrijfformulier een voortvloeisel is. Dit was een poging om het systeem te vereenvoudigen maar paradoxaal genoeg heeft dit tot aberraties geleid.

Twee jaar geleden stond de reglementering van het RIZIV en deze van Volksgezondheid diametraal tegenover elkaar. Geen enkele arts kon een voorschrift geldig invullen, aangezien hij een keuze moest maken voor de ene of de andere reglementering. Deze materie was het voorwerp van overleg. Als dat tot paradoxale gevolgen heeft geleid of niet alle problemen heeft opgelost, moet ze maar opnieuw onder de loep worden genomen. Alles kan immers beter en eenvoudiger maar de realiteit zelf kan men niet vereenvoudigen.

De heer Eduard Roossens. — Vanmiddag werden enkele interessante suggesties gedaan.

Wij voeren de Kafka-test uit op een dertigtal wetten en ministeriŽle en koninklijke besluiten die wekelijks in de Ministerraad worden behandeld. Ik kan me evenwel inbeelden dat de praktische implementatie ervan niet altijd gemakkelijk is.

Ik deel de bekommernis over het verstrekkingenregister met betrekking tot verpleegkundigen en logopedisten.

In een aantal domeinen lopen het belang van de patiŽnt en van de arts samen, zoals met betrekking tot het overstappen van de attesten B naar D en het overhevelen van bepaalde geneesmiddelen van hoofdstuk IV naar hoofdstuk II. Ik hoop in dit terrein dan ook vooruitgang te kunnen boeken, in samenwerking met het RIZIV en met het kabinet van de minister van Volksgezondheid.

Ik hecht belang aan de prioriteit voor bepaalde schrijnende gevallen bij degeneratieve ziekten, zoals de ziekte van Alzheimer. In de sector van personen met een handicap hebben we, middels het definiŽren van soorten handicaps, kunnen realiseren dat personen met een bepaald soort handicap niet meer op bezoek moeten bij een controlearts om hun toestand te laten vaststellen, wat niet meer dan een humane maatregel is. Ik vraag me af of het niet mogelijk is deze regelgeving ook te hanteren voor het gebruik van bepaalde geneesmiddelen, maar ik weet niet of dit idee realiseerbaar is.

III. STEMMINGEN

Dit verslag is goedgekeurd met eenparigheid van de 9 aanwezige leden.

De rapporteur, De voorzitter,
Mia DE SCHAMPHELAERE. Annemie VAN de CASTEELE.