Belgische Senaat

BUITENGEWONE ZITTING 2003

8 JULI 2003

Wetsvoorstel tot wijziging van de wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen teneinde de bijzondere verzorging als gevolg van zelfredzaamheidverlies te waarborgen

(Ingediend door de heer François Roelants du Vivier)

TOELICHTING

Dit wetsvoorstel neemt de tekst over van een voorstel dat reeds op 24 mei 2002 in de Senaat werd ingediend (stuk Senaat, nr. 2-1167/1 ­ 2001/2002).

A) Inleiding

Dit wetsvoorstel strekt ertoe, in het kader van de sociale zekerheid op federaal vlak (verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging), de tenlasteneming in te voeren van de bijzondere verzorging als gevolg van zelfredzaamheidsverlies door middel van een zelfredzaamheidsverzekering. Door de risico's over zo veel mogelijk verzekerden te spreiden, tracht men een zo groot mogelijke solidariteit te waarborgen.

Het gaat erom de ontwikkeling te bevorderen van een belangrijke tak van het gezondheidsbeleid, waaraan tot dusver te weinig aandacht werd besteed, evenwel met inachtneming van de traditionele principes van sociale bescherming zoals gedefinieerd in het kader van de federale bevoegdheid op het stuk van ziekteverzekering.

De in dit wetsvoorstel gehanteerde methode bestaat erin een zelfredzaamheidsverzekering tot stand te brengen voor afhankelijke personen als risicogroep voor de sociale zekerheid. Het betreft derhalve een uitbreiding van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging. Dit wetsvoorstel biedt een antwoord op de kritiek die de Raad van State op een voorgaand wetsvoorstel dat op 20 december 2000 (1) werd ingediend en die voor zowel de financiering als de rechthebbende personen gold (geen onderscheidingscriterium volgens de leeftijdscategorieën) (2).

Het is de bedoeling dat het in dit wetsvoorstel beoogde stelsel wezenlijk de kenmerken van een socialezekerheidsstelsel vertoont.

Op het vlak van de financiering, is het eerste principe dat in overweging wordt genomen de dekking van de behoeften door sociale bijdragen. Het tweede principe is dat de Staat, zoals in onze buurlanden, tegemoetkomt bij de invoering van het stelsel door een tijdelijke financiering tot een financieel evenwichtige situatie wordt bereikt.

Als de huidige demografische tendens aanhoudt, zullen er binnen een twaalftal jaren per 100 potentieel actieve personen 90 bejaarde personen zijn. De impact hiervan op de financiering van de pensioenen komt vaak ter sprake en de federale regering heeft trouwens een bijzonder fonds opgericht om die demografische schok op te vangen.

Maar er zullen evengoed andere gevolgen zijn waarmee men rekening moet houden op verschillende gebieden zoals mobiliteit, vrijetijdsbesteding, huisvesting en uiteraard gezondheid. Het is overduidelijk dat het risico van fysieke en/of psychische afhankelijkheid zal toenemen.

Dit wetsvoorstel ligt in de lijn van de aanbevelingen die in 1999 werden gedaan door de Organisatie van de Verenigde Naties, de Wereldgezondheidsorganisatie, de Raad van Europa en de Europese Unie. Het stemt overeen met de aard van de verbintenissen die in december 2000 werden aangegaan in het raam van het Handvest van de grondrechten van Nice, voor meer samenhang en meer sociaalgerichte democratie.

Het is immers aangewezen dat het niveau van sociale vooruitgang in België op het vlak van gezondheidszorg vergelijkbaar is met dat van onze buurlanden. Maar in tegenstelling tot België, hebben veel landen, met name Duitsland, Nederland en het Groothertogdom Luxemburg, doeltreffende systemen in werking doen treden voor de dekking van het afhankelijkheidsrisico. Die wetgevingen hebben ontegenzeglijk geleid tot een eerbiediging ­ die als Europese standaard mag worden beschouwd ­ van de waardigheid van afhankelijke personen. Bovendien bewijst de werking van die systemen sinds verscheidene jaren of decennia dat het budgettair ongetwijfeld haalbaar is.

De tenlasteneming van de afhankelijkheid kan worden gefinancierd via de belastingopbrengsten (zoals in Scandinavië of Nederland door een algemene wet bijzondere ziektekosten « AWBZ » die sinds 1968 van kracht is) of door de sociale zekerheid (zoals in Duitsland sinds de wet van 26 mei 1994 betreffende de zorgverzekering).

B) Belangrijkste kenmerken van de zorgverzekering

Dit wetsvoorstel strekt ertoe de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging in België aan te vullen met een zelfredzaamheidsverzekering die derhalve de volgende kenmerken heeft :

1. Een verplichte verzekering in het kader van de sociale zekerheid

Men moet er immers rekening mee houden dat afhankelijkheid een groot risico vormt in het leven en dat dit risico alleen kan worden verzekerd door de solidariteit van de volledige beroepsbevolking (binnen de sociale zekerheid of door de belastingopbrengsten). Men kiest er niet voor om fysiek of psychisch afhankelijk te worden en het spreekt vanzelf dat de overheden van de Europese sociale democratieën rekening moeten houden met die problematiek door bij te dragen tot de financiering en de organisatie van de maatregelen ter bevordering van de zelfredzaamheid. Er kan trouwens worden opgemerkt dat die fundamentele keuze sinds enkele maanden zeer brede steun krijgt van de publieke opinie en de sociale organisaties.

2. Een verzekering voor de hele bevolking

Ook al hebben de meeste betrokken personen een hoge leeftijd, het risico van afhankelijkheid betreft niet alleen bejaarden. De zelfredzaamheidsverzekering moet bijgevolg worden ontworpen zonder leeftijdsvoorwaarden (zoals trouwens in onze buurlanden het geval is). Bovendien is het aan te bevelen er een feitelijk recht van te maken en is het niet de bedoeling er voordeel uit te trekken door strengere inkomensvoorwaarden op te leggen dan die waarin in het huidige ziekteverzekeringsstelsel werd voorzien.

3. Een financiering door sociale bijdragen en door een federale dotatie

De sociale bijdragen moeten worden betaald door de beroepsbevolking en haar eventuele werkgevers. Hieraan wordt een federale dotatie toegevoegd zodat de wet in optimale omstandigheden in werking kan treden. Wanneer de wet pas van kracht is, zullen de bijdragen immers ontoereikend zijn omdat de gunstige gevolgen van een degelijke tegemoetkoming pas na enkele jaren voelbaar zijn en de meerkosten uit het oude stelsel niet onmiddellijk verdwenen zullen zijn.

Maar de ervaring van onze buurlanden leert dat een langdurige tegemoetkoming van de overheid niet nodig is aangezien aanzienlijke meerkosten ­ die met name voortkomen uit hiaten in de financiering van de tenlasteneming van de afhankelijke persoon ­ snel verdwenen zijn. Een zelfredzaamheidsverzekering reikt immers, enerzijds, een geldig en voordelig alternatief aan voor dure ziekenhuisbehandelingen of te vermijden plaatsingen in een instelling, en kan, anderzijds, de fysieke en psychische uitputting voorkomen van familieleden die voor de afhankelijke persoon zorgen.

Het spreekt voor zich dat de federale dotatie elk boekjaar opnieuw zal moeten worden berekend op basis van de resultaten van de zelfredzaamheidsverzekering.

4. Totale, forfaitaire en aan de afhankelijkheidsgraad aangepaste tegemoetkomingen

De uitkeringen zullen voor alle verzekerden forfaitair en gelijk zijn, met het oog op de afhankelijkheidsgraad die wordt bepaald door een bij koninklijk besluit vastgesteld evaluatieschema. Dat schema zal de categorieën bepalen op basis van de afhankelijkheidsgraad.

Bij iedere categorie hoort een forfaitair uitkeringsbedrag.

Een van de doelstellingen van de zelfredzaamheidsverzekering is de zelfredzaamheid van de betrokken persoon, indien mogelijk, stabiel te houden of eventueel te herstellen.

Daartoe moet een individueel bijstandsplan voor de zelfredzaamheid worden opgesteld dat, vanaf het optreden van de afhankelijkheid, de individuele situatie in haar totaliteit behandelt door te voorzien in medische, gezondheids- en sociale zorg wat het enige middel is om de redzaamheid van de zieken te vrijwaren.

5. Vergelijking met de ziekteverzekering

De zelfredzaamheidsverzekering opnemen in de verzekering voor geneeskundige verzorging biedt het voordeel dat alle personen die door de ziekteverzekering worden gedekt, automatisch recht hebben op de nieuwe zelfredzaamheidsverzekering. Zij hebben recht op de nieuwe uitkeringen zodra zij aan de vereiste voorwaarden voldoen.

De zelfredzaamheidsverzekering heeft een bijzonder karakter omdat er zowel wordt voorzien in prestaties in natura als in contanten : volgens het « nabijheidsprincipe » is de bijstand dichtbij huis vaak beter en goedkoper. Dat biedt de mogelijkheid om niet alleen de formele bijstand (door officieel erkende beroepsbeoefenaren) te financieren, maar ook de ondersteunende bijstand (met name de hulp van personen die in de omgeving wonen, zoals een dochter, een buur, enz.) waarin wordt voorzien in het individuele bijstandsplan voor de zelfredzaamheid. De ondersteunende bijstand geeft aanleiding tot een vergoeding in contanten die minder bedraagt dan de prestatie in natura waarvoor hij in de plaats komt. Die bijstand wordt onderworpen aan een kaderregeling, sociale begeleiding en een geregeld aangepaste controle.

6. Aanvullende bepalingen

Het Fonds voor zelfredzaamheidsverzekeringen zal voor de pensioenbijdragen van de thuishelpende zorgen aangezien deze laatste niet gepensioneerd is. Die bijdragen worden berekend op basis van het bestaansminimum.

Gedurende één maand per jaar worden de in contanten aan de thuishelpende betaalde prestaties verdubbeld om diens vervanging (thuis of in de instelling) gedurende die tijd te verzekeren.

Het huisvestingsbeleid moet rekening houden met de nodige aanpassingen aan de woning in het kader van de zelfredzaamheidsbijstand.

C. Institutionele context

Onze Grondwet (artikel 23) bepaalt dat « (...) de wet, het decreet of de in artikel 134 bedoelde regel, rekening houdend met de overeenkomstige plichten, de economische, sociale en culturele rechten waarborgen, waarvan ze de voorwaarden voor de uitoefening bepalen.

Die rechten omvatten inzonderheid : het recht op sociale zekerheid, bescherming van de gezondheid en sociale, geneeskundige en juridische bijstand » (artikel 23, derde lid, 2º).

In dit wetsvoorstel wordt ernaar gestreefd dat de Staat zijn verplichtingen terzake nakomt in het kader van de prerogatieven die hem uitdrukkelijk werden verleend door de bijzondere wet van 8 augustus 1980 (artikel 6, § 1, VI, vijfde lid, 12º), waarbij men ervan uit gaat dat het beleid inzake sociale zekerheid ontegenzeglijk een bevoegdheid is van de federale wetgever.

In het arrest van het Arbitragehof van 13 maart 2001, dat het decreet van de Vlaamse Gemeenschap van 30 maart 1999 houdende de organisatie van de zorgverzekering geldig verklaart, wordt beaamd dat de gemeenschappen zich niet mogen mengen in de door de federale overheid vastgelegde reglementering op het stuk van de sociale zekerheid. Desalniettemin wordt erkend dat de gemeenschappen, bij de uitoefening van hun bevoegdheden inzake bijstand aan personen, via maatregelen personen mogen helpen die eveneens in aanmerking komen voor het systeem van de sociale zekerheid.

De heer Xavier Delgrange, auditeur bij de Raad van State en docent aan de Facultés universitaires Saint-Louis, gaf in het tweede nummer van 2001 van « Revue belge de droit constitutionnel », een bijzonder kritisch commentaar op het arrest van het Arbitragehof.

In een artikel over de rechtsleer getiteld « La Cour d'arbitrage momifie la compétence fédérale en matière de sécurité sociale », schrijft hij met name « (...) La Cour d'arbitrage momifie la sécurité sociale fédérale. Elle fige en effet la compétence fédérale au régime de sécurité sociale tel qu'il existe actuellement. Il reviendrait donc aux communautés et non à l'autorité fédérale d'organiser et de prendre en charge le système de protection sociale relatif aux besoins nouveaux que l'évolution de la société fait apparaître (blz. 234).

(...) Ceci signifie que, même en l'absence de modification de la répartition de compétences, l'intervention des communautés en matière de sécurité sociale devrait croître. Le décret de la Communauté flamande du 30 mars 1999 portant organisation de l'assurance soins, quoiqu'il rencontre un enjeu majeur de développement de la sécurité sociale, pourrait n'être qu'un précurseur.

(...) Au vu de ses conséquences, il convient de s'interroger sur la pertinence du raisonnement tenu par la Cour d'arbitrage (idem) ».

Xavier Delgrange gaat zelfs een stapje verder wanneer hij zegt dat « La Cour d'arbitrage définit donc la sécurité sociale comme étant le régime qui est actuellement organisé par le législateur fédéral. Elle consacre ainsi une thèse défendue de longue date par la doctrine flamande et reprise par le gouvernement flamand, selon laquelle la réserve de compétence au bénéfice du législateur fédéral ne peut concerner que la préservation des risques sur lesquels portait la législation de sécurité sociale belge qui existait en 1980. » (blz. 231).

Het is dan ook verontrustend dat het Arbitragehof terzake veeleer een politiek dan een juridisch standpunt inneemt. Het geeft alleszins een tendens weer die moet leiden tot een geleidelijke federalisering van de sociale zekerheid.

In dat opzicht vindt X. Delgrange dat « l'assurance soins organisée par le décret du 30 mars 1999 relève de la sécurité sociale et non de l'aide sociale. En effet, elle se fonde sur une affiliation des personnes concernées (article 4) qui paient une cotisation (article 3). Elle donne droit à des prestations d'aide et de services médicaux sans que la situation du bénéficiaire ne soit prise en compte (article 5) » (op. cit., blz. 240).

Het hoeft dan ook geen betoog dat het bijzonder belangrijk is dat de federale wetgever de verplichtingen van de Staat nakomt binnen zijn algehele bevoegdheidssfeer.

Artikelsgewijze toelichting

Artikel 1

Dit artikel vergt geen commentaar.

Artikelen 2 en 3

Deze artikelen omvatten technische wijzigingen in de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, waarin het stelsel wordt opgenomen betreffende de uitbreiding van de bijzondere verzorging als gevolg van zelfredzaamheidsverlies.

Artikel 4

Dit artikel is de kern van het bepalend gedeelte : het voert het stelsel in betreffende de organisatie van de zelfredzaamheidsverzekering dat wordt behandeld in het kader van de sociale zekerheid. In dit opzicht wordt het institutionele kader vastgelegd waarin de zelfredzaamheidsverzekering zal moeten worden geleid en beheerd (hiertoe wordt een Raad voor de zelfredzaamheidsverzekering opgericht).

De prestaties zijn van medische of sociale aard of hebben betrekking op de gezondheid, en worden uitgevoerd door erkende beroepsbeoefenaars of door thuishelpenden. De gedeeltelijke of volledige vergoeding van die prestaties gebeurt, naargelang het geval, in contanten of door de uitreiking van dienstencheques. Volgens het geldende criterium kan iedere persoon die recht heeft op een gezondheidsuitkering aanspraak maken op een zelfredzaamheidstegemoetkoming.

De aanvraag wordt behandeld door een Cel voor sociale oriëntering die is opgericht bij het ziekenfonds of bij de verzekeringsinstelling van de afhankelijke persoon en de adviserend arts beslist over de toekenning terzake. De Cel voor sociale oriëntering evalueert driemaandelijks de situatie van de afhankelijke persoon. De zelfredzaamheidsverzekering wordt gefinancierd met sociale bijdragen die door de verzekerden en hun eventuele werkgevers worden betaald, alsook door een fonds dat een dotatie van de Federale Staat ontvangt.

Artikel 5

Deze bepaling omvat de regeling volgens welke gehandicapte personen hun recht kunnen doen gelden op de zelfredzaamheidstegemoetkomingen. Bij de tegemoetkomingen aan gehandicapten waarin is voorzien in artikel 1 van de wet van 27 februari 1987 betreffende de tegemoetkomingen aan gehandicapten, mag de tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden niet worden gecumuleerd met een zelfredzaamheidstegemoetkoming.

Artikel 6

Volgens dit artikel is de bijzondere verzorging als gevolg van zelfredzaamheidsverlies vrijgesteld van belastingen in de rubriek sociale en culturele vrijstellingen onder artikel 38 van het WIB 1992.

Artikel 7

De zelfredzaamheidstegemoetkomingen omvatten een vordering die noch overdraagbaar is, noch in beslag kan worden genomen ten nadele van de rechthebbende.

Artikel 8

Dit artikel verruimt het toepassingsgebied van het stelsel voor zelfstandigen en leden van een religieuze orde.

Artikel 9

Dit artikel bepaalt wanneer de voorgestelde regeling in werking treedt.

WETSVOORSTEL

Artikel 1

Deze wet regelt een aangelegenheid als bedoeld in artikel 78 van de Grondwet.

Art. 2

In de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen worden in artikel 1 de volgende wijzigingen aangebracht :

A. de woorden « twee onderscheiden takken » worden vervangen door de woorden « drie onderscheiden takken »;

B. het artikel wordt aangevuld als volgt : « , en de derde op de zelfredzaamheidsverzekering. ».

Art. 3

In de artikelen 9bis en 161 van diezelfde wet worden de woorden « en moederschapsverzekering », telkens vervangen door de woorden « , moederschapsverzekering en zelfredzaamheidsverzekering ». In artikel 80 worden de woorden « en de moederschapsuitkeringen », vervangen door de woorden « , de moederschapsuitkeringen en de zelfredzaamheidsuitkeringen ». In artikel 159 worden de woorden « en van de moederschapsverzekering », vervangen door de woorden « , van de moederschapsverzekering en van de zelfredzaamheidsverzekering ». In artikel 164 worden de woorden « of van de moederschapsverzekering », vervangen door de woorden « , van de moederschapsverzekering of van de zelfredzaamheidsverzekering ». In artikel 193 worden de woorden « en ingevolge moederschap », vervangen door de woorden « , ingevolge moederschap en met het oog op zelfredzaamheid ».

Art. 4

In dezelfde wet wordt een titel Vbis ingevoegd, bestaande uit de artikelen 117bis tot 117quater decies, luidend als volgt :

« Titel Vbis. Zelfredzaamheidsverzekering

HOOFDSTUK I

Instellingen

Art. 117bis. ­ De zelfredzaamheidsverzekering wordt geleid en beheerd door de instellingen en de organen die bevoegd zijn inzake uitkeringsverzekering, alsook de verzekeringsmaatschappijen die vallen onder de wet van 9 juli 1975 betreffende de controle der verzekeringsondernemingen.

In zoverre de bepalingen van deze titel geen afwijkingen bevatten, hebben die instellingen en organen ten aanzien van de zelfredzaamheidsverzekering dezelfde bevoegdheden als ten aanzien van de uitkeringsverzekering.

Art. 117ter. ­ Bij de Dienst voor uitkeringen wordt een Raad voor zelfredzaamheidsverzekering opgericht, die ermee belast wordt de nadere regels voor de prestaties inzake zelfredzaamheidsverzekering te bepalen, zoals die in deze wet zijn gedefinieerd.

De Koning bepaalt de samenstelling en de werkwijze van die Raad.

HOOFDSTUK II

Definities

Art. 117quater. ­ In de zin van deze titel moet worden verstaan onder :

1º bijzondere verzorging : alle bij deze titel bepaalde medische, gezondheids- en sociale voorzieningen;

2º hulp- en verzorgingsdiensten : de door de verzekeringsinstellingen en ziekenfondsen erkende diensten voor thuishulp en -verzorging;

3º instellingen voor hulp en verzorging : de rusthuizen, de rust- en verzorgingstehuizen, de dagcentra voor bejaarden, en de psychogeriatrische inrichtingen;

4º afhankelijke persoon : de persoon voor of aan wie de zelfredzaamheidsprestaties zijn aangevraagd of toegekend;

5º cel voor sociale oriëntering : de cel die bij de verzekeringsinstelling is opgericht en die belast is met het onderzoek van het dossier voor de aanvraag van zelfredzaamheidsprestaties.

6º thuishelpende : de niet-professionele persoon uit de onmiddellijke omgeving die in opdracht van de afhankelijke persoon zelfredzaamheidsprestaties verricht.

HOOFDSTUK III

Doel van de zelfredzaamheidsverzekering

Art. 117quinquies. ­ De zelfredzaamheidsverzekering heeft tot doel gedeeltelijk of volledig tegemoet te komen aan de bijzondere verzorging van de afhankelijke persoon. Naargelang de omstandigheden, kan deze tegemoetkoming bestaan uit een bijdrage in de volgende prestatiekosten :

1º de huisvesting van de afhankelijke persoon in een instelling voor hulp en verzorging;

2º de door diensten voor thuishulp of door een thuishelpende verleende bijstand;

3º de aankoop of de huur, op advies van de Cel voor sociale oriëntering, van een uitrusting of een voorziening die de levenskwaliteit in de woning van de afhankelijke persoon kan verbeteren.

Die tenlasteneming geschiedt naargelang de omstandigheden in contanten of door de afgifte van dienstencheques die uitsluitend geldig zijn voor de instellingen en de erkende beroepsbeoefenaars die zulke prestaties leveren.

De medische kosten die betrekking hebben op de afhankelijkheid zoals bedoeld in artikel 117septies vallen onder de zelfredzaamheidsverzekering. De medische- en paramedische kosten die geen verband houden met de afhankelijkheid, vallen onder de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.

HOOFDSTUK IV

Personen die voor een zelfredzaamheidsverzekering in aanmerking komen

Art. 117sexies. ­ Iedere persoon die recht heeft op gezondheidsuitkeringen zoals bedoeld in hoofdstuk III van titel III in deze wet, kan, onder dezelfde voorwaarden, aanspraak maken op de bijzondere verzorging waarin werd voorzien in artikel 117quinquies.

HOOFDSTUK V

Omschrijving van het begrip afhankelijkheid

Art. 117septies. ­ § 1. Als afhankelijkheid wordt volgens dit hoofdstuk beschouwd : de toestand van een persoon die als gevolg van een fysieke of psychische ziekte of door een andere dergelijke afwijking, geregeld hulp nodig heeft van een derde voor de dagelijkse algemene levensverrichtingen.

De dagelijkse algemene levensverrichtingen zijn :

a) op het vlak van lichaamsverzorging : zich wassen, de mondhygiëne en de verzorging van de huid;

b) wat de voeding betreft : de bereiding van aangepaste voeding en de hulp die nodig is voor het opnemen van die voeding;

c) op het vlak van mobiliteit : de verplaatsing en de veranderingen van houding, zich kleden en ontkleden, zich verplaatsen, een aangepaste houding aannemen, trappen op- en aflopen, de woning verlaten en ernaar terugkeren.

De hulp van een derde bestaat erin de afhankelijke persoon te steunen en te motiveren om de dagelijkse algemene levensverrichtingen uit te voeren, toezicht te houden op de afhankelijke persoon of hem te leren hoe hij deze verrichtingen alleen kan uitvoeren.

§ 2. Voor alle parameters als bedoeld in § 1, stelt de Koning een evaluatieschema vast om de afhankelijkheidsgraad te bepalen en voorts rekening houdend met de volgende behoeften :

a) voor de huishoudelijke taken : met name boodschappen doen, de woning onderhouden, de noodzakelijke uitrusting in goede staat houden, afwassen, het linnengoed en de kleding veranderen en wassen;

b) voor de bijstand : het geregeld bezoeken van een gespecialiseerd dagcentrum, boodschappen doen of het huis uitgaan, de individuele begeleiding ter ondersteuning en thuisbewaking;

c) advies geven over de verschillende dagelijkse algemene levensverrichtingen en de omgeving informeren.

Dit schema bepaalt de categorieën op basis van de afhankelijkheidsgraad; bij elke categorie hoort een forfaitair prestatiebedrag.

HOOFDSTUK VI

Behandeling van de aanvragen

Art. 117octies. ­ De afhankelijke persoon, diens voorlopige bewindvoerder, een familielid, dan wel het hoofd van de instelling voor hulp en dienstverlening waar de afhankelijke persoon verblijft, dient de aanvraag bij ter post aangetekende brief in bij het ziekenfonds waarbij de rechthebbende is aangesloten of ingeschreven. De poststempel geldt als bewijs van de datum waarop de aanvraag werd ingediend.

De aanvraag wordt ingediend door middel van een formulier dat door het Beheerscomité werd opgesteld op voorstel van de Raad voor zelfredzaamheidsverzekering.

Die aanvraag moet vergezeld zijn van een medisch getuigschrift dat werd opgesteld door de behandelend arts en waaruit moet blijken dat de rechthebbende voldoet aan de criteria als bedoeld bij artikel 117septies.

De Koning kan deze regels voor de indiening vereenvoudigen.

Art. 117novies. ­ In het ziekenfonds of in de verzekeringsinstelling wordt een Cel voor sociale oriëntering opgericht die de door de afhankelijke persoon ingediende aanvraag behandelt.

De cel gaat na of de afhankelijke persoon aan de administratieve voorwaarden voldoet om een zelfredzaamheidstegemoetkoming te kunnen krijgen.

De cel wint alle nuttige informatie in, teneinde na te gaan of de voorwaarden voor de toekenning van de afhankelijkheidsverstrekkingen al dan niet werden vervuld, en een planning te kunnen opmaken inzake de tenlasteneming van de afhankelijke persoon.

De persoon die om een zelfredzaamheidsverzekering verzoekt, alsook de afhankelijke persoon zelf, moeten door de Cel voor sociale oriëntering worden gehoord.

Als de afhankelijke persoon niet aan de vereiste voorwaarden voldoet, wordt hem binnen 15 dagen na indiening van de aanvraag, een beslissing betekend.

De Cel voor sociale oriëntering stelt met de afhankelijke persoon en/of met de personen uit diens onmiddellijke omgeving een plan op met het oog op zijn tenlasteneming.

De cel stelt een verslag op dat de ingewonnen informatie bevat, alsook het plan tot tenlasteneming dat ze binnen één maand na de indiening van de aanvraag, samen met de beslissing inzake de administratieve voorwaarden, aan de adviserend arts bezorgt.

Art. 117decies. ­ Op grond van het aanvraagdossier, het verslag van de Cel voor sociale oriëntering en de door hem zelf uitgevoerde medische onderzoeken, bepaalt de adviserend arts, met toepassing van de in artikel 117septies opgenomen voorschriften, of de afhankelijke persoon al dan niet recht heeft op de bijzondere verzorging.

Hij kan daartoe de afhankelijke persoon onderwerpen aan een medisch onderzoek dat hij zelf uitvoert of dat hij laat uitvoeren door een door hem aangewezen arts; tevens kan hij de behandelend arts verzoeken hem alle medische informatie te verstrekken die hij nodig acht.

Binnen twee maanden na indiening van de aanvraag neemt de adviserend arts een beslissing, die aan de aanvrager wordt betekend. Die termijn wordt teruggebracht op 15 dagen vanaf het derde jaar van toepassing van deze wet.

De aldus betekende beslissing moet de volgende gegevens bevatten :

1) de principiële beslissing inzake de toekenning van bijzondere verzorging op grond van artikel 117septies, § 2;

2) de bijzondere verzorging waarop de afhankelijke persoon recht heeft;

3) het eventuele aandeel van de verstrekkingen dat in contanten wordt uitgekeerd.

Een afschrift van de beslissing wordt gezonden aan :

1) de verzekeringsinstelling waarbij de rechthebbende is aangesloten of ingeschreven;

2) de verantwoordelijke instelling voor hulp- en dienstverlening zo de rechthebbende thuis verblijft;

3) de instelling voor dienst- en hulpverlening waarin de rechthebbende is opgenomen;

4) de persoon die de aanvraag heeft ingediend zo het een andere dan de hulpbehoevende persoon betreft.

HOOFDSTUK VII

Zelfredzaamheidsverstrekkingen

Art. 117undecies. ­ De verstrekkingen van de zelfredzaamheidsverzekering bestaan uit de toekenning van dienstencheques die het mogelijk maken te betalen voor door de hulp- en dienstverlenende diensten geleverde speciale verzorging, de diensten voor thuiszorg en de leveranciers van goedgekeurde uitrustingen en voorzieningen of uit een bedrag in contanten dat de mogelijkheid biedt de door de thuishelpende geleverde prestaties te betalen.

Om éénmaal per jaar de verplaatsing van de thuishelpende naar zijn woonplaats te verzekeren, vergoedt de zelfredzaamheidsverzekering jaarlijks gedurende drie weken het dubbele van het normale bedrag van de prestatie in contanten.

De Koning stelt het totaalbedrag vast van de zelfredzaamheidsverstrekking zoals bedoeld in voorgaande paragraaf met het oog op de volgens artikel 117septies bepaalde categorieën.

Hij voorziet in het bedrag en de regels voor de tegemoetkoming door de zelfredzaamheidsverzekering ingeval de afhankelijke persoon, die normaliter recht heeft op de bijzondere verzorging in zijn woonplaats, tijdelijk in een instelling verblijft.

Hij voert aanvullende flankerende- en adviserende maatregelen in voor de thuishelpenden.

HOOFDSTUK VIII

Officiële goedkeuring

Art. 117duodecies. ­ De Koning erkent de verzekeringsinstellingen die het recht hebben de bijdragen te innen en de dienstencheques uit te reiken.

De Koning erkent de instellingen voor hulp- en dienstverlening, de hulp- en verzorgingsdiensten en de leveranciers van uitrustingen en voorzieningen die de prestaties mogen toekennen in ruil voor de door de zelfredzaamheidsverzekering uitgereikte dienstencheques.

Alvorens een verzekeringsinstelling kan worden erkend, dient zij aan volgende voorwaarden te voldoen :

1. de vorm hebben van een privaatrechtelijke rechtspersoon die zijn taken vervult zonder winstoogmerk, en waarvan de boekhouding en de financiële middelen op volledig onafhankelijke wijze worden beheerd ten opzichte van de in artikel 117bis bedoelde instellingen;

2. alle aansluitingsaanvragen aanvaarden;

3. iedere aanvraag behandelen die wordt ingediend volgens de in artikel 117octies voorgeschreven regels.

HOOFDSTUK IX

Herziening

Art. 117ter decies. ­ De sociale cel die bij de verzekeringsinstelling of bij het ziekenfonds wordt opgericht, evalueert tweejaarlijks de toestand van de afhankelijke persoon. Indien nodig, wordt een advies naar de adviserend arts gestuurd over wijzigingen in de toestand van de afhankelijke persoon.

De afhankelijke persoon, zijn familieleden, personen die met de hulp- en dienstverlening thuis belast zijn of de personeelsleden van de instellingen voor hulp- en dienstverlening kunnen zich tot de sociale cel wenden als zich tussen twee automatisch uitgevoerde evaluaties in, wijzigingen inzake de zelfredzaamheidsgraad voordoen.

HOOFDSTUK X

Algemene bepaling

Art. 117quater decies. ­ Voor zover deze titel niet afwijkt van de bepalingen van de titels I, II, IV, VI tot X en XII met betrekking tot de verzekering inzake uitkeringen, zijn die bepalingen van toepassing op de zelfredzaamheidsverzekering.

De zelfredzaamheidsverzekering wordt gefinancierd met sociale bijdragen van de verzekerden en hun eventuele werkgevers, alsook door een fonds dat een dotatie van de federale Staat ontvangt. »

Art. 5

Artikel 2, § 3, van de wet van 27 februari 1987 betreffende de tegemoetkomingen aan gehandicapten, gewijzigd bij de wetten van 22 december 1989 en 30 december 1992, wordt aangevuld met het volgende lid :

« De gehandicapten dienen tevens hun recht te doen gelden op de zelfredzaamheidsuitkeringen waarop zij aanspraak kunnen maken. De tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden mag niet worden gecumuleerd met een zelfredzaamheidsuitkering. »

Art. 6

Artikel 38 van het Wetboek van de inkomstenbelastingen 1992, laatst gewijzigd bij de wet van 10 augustus 2001, wordt aangevuld als volgt :

« 16º de in artikel 117undecies van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen bedoelde zelfredzaamheidsuitkeringen ».

Art. 7

Artikel 1410, § 2, van het Gerechtelijk Wetboek, laatst gewijzigd bij de wet van 18 maart 1999, wordt aangevuld als volgt :

« 10º de in artikel 117undecies van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen bedoelde zelfredzaamheidsuitkeringen ».

Art. 8

De zelfredzaamheidsverzekering is ook van toepassing op zelfstandigen en leden van een religieuze orde.

De Koning wordt ermee belast de verordenende maatregelen te nemen die nodig zijn om die toepassing te waarborgen.

Art. 9

Wat de bijzondere verzorging betreft die ten huize van de rechthebbende wordt verstrekt, wordt artikel 117sexies, ingevoegd bij artikel 4 van deze wet, van kracht in de zevende maand volgend op de maand waarin deze wet in het Belgisch Staatsblad werd bekendgemaakt.

Wat de bijzondere verzorging betreft die niet ten huize van de rechthebbende wordt verstrekt, treedt voornoemd artikel in werking op de eerste dag van de negende maand volgend op de maand waarin deze wet in het Belgisch Staatsblad werd bekendgemaakt.

19 juni 2003.

(1) Wetsvoorstel tot invoering van een zelfredzaamheidsverzekering in de wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, doc. Kamer, nr. 50 1023/001.

(2) Advies nr. 31 584/1 van 28 juni 2001, doc. Kamer, nr. 50 1023/002.