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Question écrite n° 5-9659

de Elke Sleurs (N-VA) du 19 juillet 2013

à la vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales

le remboursement des mastectomies et des reconstructions mammaires

prévention des maladies
cancer
assurance maladie
chirurgie esthétique
assurance privée

Chronologie

19/7/2013 Envoi question
10/10/2013 Réponse

Requalification de : demande d'explications 5-3699

Question n° 5-9659 du 19 juillet 2013 : (Question posée en néerlandais)

Le mois dernier, on s'est particulièrement intéressé à la médecine préventive et plus particulièrement à la mastectomie prophylactique. Certaines femmes sont porteuses du gène BRCA qui porte leur risque de développer un cancer du sein à 87 % et un cancer de l'ovaire à 40 %. Une mastectomie permet de ramener le risque de cancer du sein à 5 %. Certaines femmes opteront pour une mastectomie bilatérale prophylactique. L'Inami prévoit un remboursement pour une intervention préventive en cas de risque accru et pour une reconstruction mammaire ultérieure mais il ne s'agit nullement d'un remboursement intégral. En outre, la technique utilisée pour la reconstruction a également une influence sur l'obtention du remboursement.

De nombreuses patientes font dès lors appel à leur assurance hospitalisation pour obtenir une couverture des coûts mais celle-ci n'est pas toujours si évidente. La semaine dernière, les médias ont relaté le cas de femmes qui se heurtent à une résistance particulièrement forte. De plus en plus de compagnies d'assurance exigeraient des informations génétiques des patientes avant de procéder au remboursement d'une reconstruction mammaire, alors que notre législation interdit aux assureurs de réclamer des informations génétiques. Ils demanderaient spécifiquement les résultats de tests relatifs au gène BRCA. Le fait qu'il s'agisse d'une mastectomie prophylactique ou d'une mastectomie pratiquée en urgence ne devrait pourtant avoir aucune influence sur la couverture des coûts par l'assurance

Je souhaiterais donc poser à la ministre les questions suivantes.

1) Comment expliquez-vous l'attitude versatile de l'Inami concernant la technique utilisée pour la reconstruction mammaire lorsqu'il s'agit de rembourser les frais ? Pourquoi fait-on une distinction ?

2) Des plaintes ont-elles déjà été introduites concernant des compagnies d'assurance qui refusent de rembourser les reconstructions mammaires ou qui exigent des informations génétiques ?

3) Comment les assureurs sont-ils contrôlés à cet égard et prévoyez-vous un renforcement des contrôles ?

Réponse reçue le 10 octobre 2013 :

Les différentes techniques de reconstruction mammaires bénéficient d’un remboursement différent en fonction de leur niveau de complexité et de la durée de l’opération. La reconstruction sur la base des implants est remboursée dans une moindre mesure car l’opération dure moins longtemps et est moins complexe que la reconstruction avec tissus propres.

Je tiens à vous signaler que l’ensemble des opérations d’amputation et de reconstruction mammaire, liées à un traitement préventif ou non, font l’objet d’un remboursement total par l’assurance maladie. Les coûts non remboursés auxquels vous faites références sont relatifs à des problématiques connues, notamment des suppléments d’honoraires.

L’intervention de l’assurance obligatoire pour la reconstruction suit les règles classiques et dépend donc du statut du patient, de son choix quant aux modalités de l’hospitalisation (chambre individuelle ou à deux lits) et du fait que le médecin soit ou non conventionné. Tout cela a une influence sur le montant final demandé au patient.

Je tiens à vous rappeler que, à l’initiative du gouvernement, les suppléments d’honoraires sont interdits dans les chambres à deux lits depuis le 1er janvier 2013, et ce dans le but précis de renforcer l’accessibilité aux soins pour l’ensemble de la population.

Je tiens à préciser aussi que le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) fera une étude des coûts en 2014 pour estimer les coûts exacts pour chaque type de reconstruction. Cette étude devra permettre de revoir les honoraires et le remboursement de ces reconstructions complexes, de telle sorte qu’ils soient plus proches de la réalité. La révision du remboursement de ces prestations est en effet aussi fixée dans l’Accord médico-mutualiste 2013-2014.

Je ne peux pas me prononcer sur l’intervention des organismes assureurs privés, ils ne relèvent pas de ma compétence.