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Question écrite n° 5-9239

de Elke Sleurs (N-VA) du 5 juin 2013

à la vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales

L'interprétation de l'absence de bonne foi de l'assuré social dans le cadre de l'article 17 de la charte de l'assuré social

remboursement
assurance maladie
prestation sociale
fraude

Chronologie

5/6/2013 Envoi question
21/1/2014 Réponse

Requalification de : demande d'explications 5-3572

Question n° 5-9239 du 5 juin 2013 : (Question posée en néerlandais)

L'article 17 de la Charte de l'assuré social prévoit explicitement qu'en cas de faute, d'erreur ou d'oubli de l'organisme de paiement, on ne peut effectuer une récupération que si « l'assuré social sait ou devait savoir, dans le sens de l'arrêté royal du 31 mai 1933 concernant les déclarations à faire en matière de subventions, indemnités et allocations qu'il n'a pas ou plus droit à l'intégralité d'une prestation. ».

Les dispositions de cet arrêté royal relatif à la fraude aux subsides ont entre-temps largement été intégrées dans le Code pénal social.

Pour faire bref, la formulation actuelle revient à dire que l'organisme de paiement ne pourra effectuer une récupération en cas de faute, erreur ou oubli, auprès d'un assuré social, que s'il est démontré que ce dernier a commis ces faits répréhensibles.

Je souhaiterais que la ministre réponde aux questions suivantes :

1) Pouvez-vous expliquer, pour les différents organismes de sécurité sociale relevant de votre compétence, sur la base de quels critères ils évaluent l'intention frauduleuse ou non de l'assuré social ?

2) Les différents organismes de sécurité sociale relevant de votre compétence communiquent-ils systématiquement au parquet les cas pour lesquels ils estiment qu'il y a fraude (au sens de l'arrêté royal du 31 mai 1933 ou du Code pénal social) ? Le cas échéant, une suite y est-elle donnée ?

Réponse reçue le 21 janvier 2014 :

Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité (INAMI)

Le service de contrôle administratif de l’INAMI exécute les dispositions telles que formulées dans le Code de droit social qui est entré en vigueur le 1er juillet 2011 et la loi sur l’assurance obligatoire, coordonnée le 14 juillet 1994.

L’existence de fraude doit être condamnée sur la base de circonstances concrètes et des différentes données à considérer au cas par cas. Sur la base des éléments qui composent le dossier , une décision est prise par le service de contrôle administratif.

Le service de contrôle administratif transmet tous les tous les PV au ministère public conformément aux dispositions de l’article 65 du Code de droit social.

Si le MP estime qu’il ne doit pas y avoir de poursuites pénales ou qu’il ne faut pas appliquer les articles 216bis et 261ter du Code d’instruction criminelle, une sanction administrative est prononcée par le service de contrôle administratif selon les dispositions de l’article 168quinquies de la loi cordonnée du 14 juillet 1994.

La Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie-Invalidité (CAAMI)

La CAAMI , en tant qu’institution publique et comme organisme assureur suit strictement les directives de l’INAMI à ce sujet. L’article 17 de la Charte de l’assuré social est appliqué depuis le 1er septembre 2012, cela à la suite de l’arrêt du 24 mai 2012 de la Cour constitutionnelle. Le délai de prescription raccourci d’un an a été auparavant appliqué (sur la base de l’article 174, alinéa 3, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994).

Sur la base de la circulaire 2012/352-06/01 de l’INAMI, le service juridique de la CAAMI a diffusé une circulaire interne (HK JUR N°829) avec des conseils pratiques pour les gestionnaires de dossiers. On peut dire de manière générale que si le bénéficiaire a été concrètement et clairement mis au courant de ses droits et devoirs et/ou si on lui a demandé des documents, déclarations ou attestations à remplir qui ont une répercussion sur la définition de ses droits, il devait savoir que la prestations lui était donnée indûment.

Quelques exemples de cas où l’assuré doit savoir qu’il a droit ou non à des prestations :

Il faut remarquer que le constat selon lequel l’assuré savait ou devait savoir qu’il n’a pas droit à des prestations, ne signifie pas pour la CAAMI que le traitement du membre est frauduleux. La fraude, cela peut aussi être l’intention d’acquérir un avantage de manière illégale, ce qui est très difficile à prouver.

Du 1er septembre 2012 à aujourd’hui, la CAAMI a dû traiter peu de dossiers de ce genre. S’il est satisfait aux conditions de l’article 17, alinéa 3 de la Charte, on procède au remboursement du montant indûment payé. Si nécessaire, la CAAMI fera les démarches nécessaires et ira au tribunal. Le tribunal du travail qui est autonome qui décidera s’il est question ou non de fraude. La CAAMI participe de manière très active à la concertation entre l’INAMI et les différents organismes assureurs et les dossiers frauduleux sont transmis à l’INAMI.

La Caisse Générale de Prévoyance des Marins (CGPM)

La CGPM n’a pas de critères fixes pour juger l’intention frauduleuse des assurés sociaux.

Vu la petite échelle de l’institution et le nombre limité de dossiers, on juge au cas par cas.

Ces quatre dernières années, la caisse n’a pas eu de cas importants de fraude aux indemnités. Aucun dossier n’a donc été transmis au parquet.