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5 MARS 2013
I. INTRODUCTION
Le projet de loi qui fait l'objet du présent rapport relève de la procédure bicamérale facultative et a été déposé initialement à la Chambre des représentants en tant que projet de loi du gouvernement (doc. Chambre, nº 53-2600/001).
Il a été adopté par la Chambre des représentants le 28 février 2013, par 92 voix et 33 abstentions.
Il a été transmis au Sénat le 1er mars 2013 et évoqué le même jour.
La commission des Affaires sociales l'a examiné au cours de ses réunions des 19 février et 5 mars 2013, en présence de Mme Laurette Onkelinx, vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales.
En application de l'article 27, 1, alinéa 2, du règlement du Sénat, la commission a entamé la discussion de ce projet de loi avant le vote final à la Chambre des représentants.
II. EXPOSÉ INTRODUCTIF
Mme Laurette Onkelinx, vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales, commente comme suit le projet de loi portant dispositions diverses en matière de santé. Parmi les adaptations apportées, certains sont d'ampleur limitée, d'autres sont plus importantes.
Le projet de loi à l'examen apporte en premier lieu plusieurs adaptations à la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. Ces modifications sont nécessaires, car la législation et la pratique ont évolué. Elles tiennent notamment compte des problèmes soulevés par le Conseil d'État ou la Cour européenne de Justice. Le projet de loi simplifie ensuite la loi du 14 juillet 1994, il met différents textes légaux en concordance, ...
L'article 24 vise, après avis de la Commission pour la protection de la vie privée, à mettre l'échantillon anonyme, représentatif de la population belge, composé des données disponibles au niveau administratif au sein des mutualités, à la disposition de tout organisme public lorsque les missions légales de ces organismes le justifient. Cet échantillon permanent est en effet considéré comme un instrument de gestion crucial pour la gestion et l'étude des soins de santé en Belgique et ce, essentiellement dans le cadre du contrôle des dépenses.
La disposition définit également l'organe de gestion opérationnel de l'échantillon permanent et constitue la base légale pour compléter de façon permanente ou non l'échantillon par des informations supplémentaires et les mesures contraignantes imposées en matière de vie privée à ces informations supplémentaires.
La modification proposée par les articles 25 et 26 du projet de loi vise à répondre à une préoccupation des partenaires sociaux, qui souhaitent voir ancrer dans la loi la récurrence de la mesure par crainte que ces versements au fonds sectoriel du deuxième pilier des pensions soient remis en cause dans le futur.
L'accord social de 2013 confirme la récurrence des montants de l'accord social de 2011. La modification précitée confirme quant à elle l'intention de la ministre — qui est également celle du gouvernement et de la ministre de l'Emploi Monica De Coninck — de soutenir le deuxième pilier des pensions des travailleurs du secteur non marchand: elle garantit en effet le versement récurrent des montants annuels indexés visés dans l'accord social signé en 2011 par les partenaires sociaux.
Les articles 27 à 44 ont pour objet de réaliser l'intégration du Fonds des accidents médicaux au sein de l'INAMI, en tant que nouveau service. Les dispositions en projet préservent l'indépendance du Conseil d'administration actuel, qui devient un nouveau comité de gestion de l'INAMI. Aucune modification n'est apportée aux droits des victimes qui s'adressent au Fonds.
Pour ce qui concerne le secteur hospitalier, diverses mesures sont prises, en droite ligne de la politique menée, et qui, d'une manière générale, visent une clarification ou un développement du cadre actuel. Ainsi, le système des montants de référence, qui est en constante extension, est affiné en vue d'en accroître la clarté et la cohérence.
L'article 50 du projet de loi vise à élargir les objectifs et les táches de l'association sans but lucratif « eCare », qui a été créée en exécution de la loi du 21 août 2008 relative à l'institution et à l'organisation de la plate-forme eHealth. La volonté est d'accroître la qualité et la continuité des soins de santé en assurant une disponibilité permanente des données de santé pertinentes relatives au patient ainsi que d'optimiser la collaboration et la communication entre les dispensateurs de soins.
Les articles 51 et suivants visent à encadrer légalement l'envoi de messages signés de manière électronique et de lettres recommandées électroniques. Ces dispositions sont particulièrement importantes pour pouvoir garantir la sécurité juridique des flux électroniques de données entre les différents acteurs du réseau de la sécurité sociale et les assurés sociaux.
La loi en projet reprend aussi des dispositions qui, par souci de cohérence de la réglementation, visent à modifier plusieurs articles de la loi du 21 août 2008 relative à l'institution et à l'organisation de la plate-forme eHealth et en particulier ceux concernant la compétence du Comité de gestion en matière de gestion du personnel d'eHealth.
Un oubli est aussi réparé par l'ajout d'une référence aux professions d'aide-soignant et de secouriste-ambulancier en ce qui concerne les peines prévues en cas d'infraction aux dispositions de l'arrêté royal nº 78.
Le projet de loi prévoit également d'adapter la loi du 8 juillet 1964 en vue de permettre aux directions médicales des centres 112 de veiller à la qualité du dispatching médical et au respect des protocoles lors du dispatching de l'aide médicale urgente.
Il prévoit, par ailleurs, des possibilités légales d'importer des médicaments à usage vétérinaire lorsque l'état de santé l'exige. En outre, quelques adaptations mineures ont encore été apportées à des fins de précision et de modernisation.
Le projet de loi modifie la loi du 19 décembre 2008 relative à l'obtention et à l'utilisation de matériel corporel humain destiné à des applications médicales humaines ou à des fins de recherche scientifique. Il règle en particulier la structure de la biobanque. La biobanque est destinée au stockage et à la mise à disposition de matériel corporel humain à des fins scientifiques à l'exclusion de toute application humaine. La réglementation des biobanques vise à garantir le respect de la dignité humaine, de la vie privée et, partant, de la protection des patients. Cependant, vu l'absence d'applications humaines dans ce type de structure, une réglementation plus souple a été prévue afin de ne pas entraver la recherche scientifique qui est, en Belgique, un secteur porteur dont nous devons continuer à soutenir l'expansion.
Le projet de loi à l'examen prévoit également une extension des opérations relatives au contrôle du matériel corporel qui seront autorisées dans les établissements de production.
III. DISCUSSION GÉNÉRALE
M. Brotchi exprime son inquiétude à propos de l'article 125, qui porte sur les pratiques non conventionnelles. Fort de son expérience personnelle en tant que médecin, il sait que la médecine non conventionnelle a sa place dans l'arsenal thérapeutique, mais qu'elle ne peut être mise en œuvre qu'à la condition qu'un diagnostic ait été préalablement posé et que le traitement non conventionnel ait été prescrit après l'échec des autres méthodes de traitement. Ainsi, des anti-inflammatoires ou des antidouleurs peuvent s'avérer inopérants alors que de bons résultats sont obtenus par l'acupuncture.
Au cours de sa carrière, le sénateur Brotchi a toutefois dû déplorer quelques drames à la suite de la prescription de médicaments non conventionnels par des personnes non médecins et ne disposant donc pas de la formation nécessaire pour établir un diagnostic fiable. Il a par exemple été consulté au sujet d'une patiente qui souffrait d'une sciatique et qui s'était fait traiter par un chiropracteur, qu'elle avait quitté avec un début de paralysie à la jambe. Il a dû prescrire à cette patiente un examen d'urgence en vue de dépister une éventuelle hernie discale. Dans ce cas, on a fait exactement le contraire de ce qu'on aurait dû faire, le diagnostic ayant été posé après le traitement non conventionnel. Il est même possible que ce traitement ait aggravé le problème. M. Brotchi ne veut certainement pas condamner ces méthodes, mais estime qu'il ne faut y recourir qu'après l'établissement d'un diagnostic. Un traitement par un chiropracteur pourra s'avérer utile selon le diagnostic posé. Il en va de même pour l'homéopathie ou l'acupuncture, car il arrive que des personnes souffrant de migraines cherchent leur salut dans des médicaments homéopathiques pour se rendre compte deux à trois ans plus tard qu'elles ont une tumeur au cerveau.
Pour l'intervenant, accepter de telles pratiques sans qu'elles soient couvertes par une prescription médicale revient donc à exposer les patients à un risque majeur. Aucun problème ne se pose lorsque le traitement a fait l'objet d'une prescription, comme c'est le cas pour la kinésithérapie. En effet, le médecin traitant ou le spécialiste a estimé qu'un tel traitement serait profitable à son patient. Le patient a le droit de bénéficier de tous les traitements susceptibles d'améliorer sa santé. Mais l'idée de base est que la médecine ne peut être exercée par des personnes non médecins. Voilà pourquoi M. Brotchi demande à la ministre de préciser ses intentions en détail.
Mme Onkelinx reconnaît le caractère particulièrement sensible de ce débat. Il s'agit de l'application de la loi du 29 avril 1999 relative aux pratiques non conventionnelles dans les domaines de l'art médical, de l'art pharmaceutique, de la kinésithérapie, de l'art infirmier et des professions paramédicales (« loi Colla »). La mise en œuvre de cette loi a vu la création d'une commission paritaire composée d'universitaires et de praticiens tant médecins que non médecins. Les universitaires n'ont pas toujours voulu collaborer jusqu'à la fin. Les membres devaient examiner chacune des quatre pratiques non conventionnelles, à savoir l'homéopathie, la chiropractie, l'ostéopathie et l'acupuncture, et formuler des propositions d'agrément.
Les quatre chambres de la commission paritaire ont entre-temps communiqué leur avis. La « loi Colla » prévoyait que les arrêtés royaux devraient être confirmés par la loi avant la fin du sixième mois suivant leur publication au Moniteur belge. Le projet de loi à l'examen entend à présent adapter cette disposition. En effet, le Parlement ne peut pas proposer de modifications, mais seulement les confirmer ou ne pas les confirmer. La préférence de la ministre va à une collaboration avec le Parlement, auquel cas la Chambre des représentants organisera des auditions sur ce thème. Bien entendu, la Chambre et le Sénat peuvent très bien conclure d'autres accords.
Il n'est pas exclu que la première pratique abordée soit l'homéopathie. Pour elle, il y a moins de problèmes étant donné que la commission paritaire — et, aux termes de la loi, seules les conclusions de la commission paritaire doivent être prises en compte — demande que la pratique de l'homéopathie soit réservée aux seuls médecins. Certains sont pour cette mesure et d'autres sont contre, mais il n'en reste pas moins que l'avis est très clair sur ce point. Cela étant, une écrasante majorité d'homéopathes sont déjà médecins; le problème du diagnostic, soulevé par M. Brotchi, ne se pose donc pas.
Cela ne signifie pas qu'il ne faille pas être attentif aux autres pratiques, ne serait-ce que du point de vue de la protection de la population. Les ostéopathes, par exemple, sont plus de mille et certains d'entre eux font partie d'associations professionnelles. Certains ont fait des études supérieures en ostéopathie; d'autres ont étudié à l'étranger, où il existe des études scientifiques supérieures. Il en est aussi qui n'ont aucune formation, pas même dans le secteur paramédical. Si l'on ne fait rien et que l'on n'intervient pas du tout, on peut donc aussi faire courir un risque au patient en termes de santé.
La ministre pourrait poursuivre dans la même veine au sujet de l'acupuncture et de la chiropraxie. Pour chacune des quatre pratiques non conventionnelles, il faut examiner les choses avec le plus grand soin et fournir des garanties en ce qui concerne la santé du patient.
En ce qui concerne la nécessité d'un diagnostic préalable, il n'est pas facile de trancher. D'aucuns considèrent que les pratiques non conventionnelles ne font pas partie du champ thérapeutique mais qu'elles relèvent plutôt de la sphère du bien-être. Un diagnostic est-il nécessaire pour se rendre chez une masseuse ? Pourquoi faudrait-il un diagnostic préalable lorsqu'il s'agit de créer davantage de bien-être au moyen de techniques ayant démontré leurs bienfaits ? D'autres sont favorables à l'établissement d'un diagnostic préalable, mais mettent l'accent sur la liberté du patient. La même question se pose d'ailleurs au sujet de la psychothérapie. Pourquoi une personne ne pourrait-elle pas consulter un psychothérapeute sans prendre d'abord l'avis d'un médecin ? Il est particulièrement difficile de répondre à la question de savoir s'il s'agit ou non d'un acte thérapeutique, si un diagnostic est nécessaire ou pas et où s'arrête la liberté du patient quant au choix d'une thérapie.
La ministre ne souhaite pas réglementer toutes les pratiques en un seul bloc, mais préfère les traiter une à une. La Chambre organisera des auditions et le Sénat peut faire de même s'il le souhaite. Quoi qu'il en soit, la ministre ne prendra pas d'arrêté royal tant que les auditions ne seront pas terminées. Le Parlement doit être pleinement informé, après quoi un texte pourra être élaboré.
M. Brotchi comprend la préoccupation de la ministre et les problèmes qui se posent. Il trouve qu'elle a raison de traiter les quatre pratiques non conventionnelles séparément et non comme un tout. Il est favorable, lui aussi, à l'organisation d'auditions car elles permettront à la ministre de recueillir des informations plus larges que celles contenues dans les avis de l'une ou l'autre organisation, qui pourraient manquer d'impartialité. Sa principale préoccupation était que tout soit définitivement réglé en cette matière. En proposant des auditions, dont certaines pourraient avoir lieu à la Chambre et d'autres au Sénat, la ministre adopte une attitude constructive que M. Brotchi approuve pleinement.
M. Ide trouve que les réponses de la ministre sont prometteuses, mais souhaiterait formuler quelques remarques. Il constate que dans sa note de politique générale, Mme Onkelinx fait souvent référence à la médecine factuelle (« evidence based medicine »), ce qui est une bonne chose. Il est important de prendre la médecine factuelle comme base de départ. Pour étayer sa politique, la ministre renvoie aussi régulièrement au Centre fédéral d'expertise, ce dont M. Ide se réjouit aussi. Il relève toutefois que dans la partie relative aux pratiques non conventionnelles, il n'est pas fait référence au Centre d'expertise. Il espère que c'est un oubli et que la ministre s'appuiera bel et bien sur le rapport du Centre d'expertise, paru en avril 2011. M. Ide espère que ce rapport servira de base à d'éventuelles décisions relatives aux pratiques non conventionnelles. Il va sans dire que la médecine factuelle doit valoir aussi bien pour la médecine conventionnelle que pour la médecine non conventionnelle. Il est faux de dire que la médecine factuelle n'a valeur de critère que pour la médecine non conventionnelle. Dans la médecine conventionnelle aussi, il y a des pratiques qui ne reposent pas sur la médecine factuelle et qui feraient mieux de disparaître.
En ce qui concerne la médecine non conventionnelle, il faut tenir compte de la loi Colla et de la condamnation encourue pour son inexécution. Il ne fait aucun doute que certains juristes pensent qu'il convient d'exécuter cette loi au plus vite afin de régler la question de l'astreinte. En tant que décideur politique, il ne faut toutefois pas se laisser influencer par cette recommandation, même si cela coûte un peu d'argent au contribuable. La ministre a répondu à une question parlementaire à cet égard en précisant que cela avait coûté environ 83 000 euros, mais qu'il n'y avait plus de sommes à payer actuellement. M. Ide craignait surtout que la ministre se sente obligée de prendre des décisions dans la précipitation. Il se réjouit dès lors d'apprendre aujourd'hui qu'elle a l'intention de mener ce débat au Parlement.
Il y a du pour et du contre dans les médecines non conventionnelles. M. Ide constate qu'un certain nombre d'étudiants et de doyens néerlandophones et francophones ont pris position, y compris le doyen de l'ULB qui remet ainsi partiellement en cause la formation d'ostéopathe alors que celle-ci est organisée dans son université. Les associations professionnelles francophone et néerlandophone sont sur la même longueur d'onde et partagent la même inquiétude concernant la mise en œuvre des pratiques non conventionnelles. M. Ide ressent, lui aussi, cette inquiétude.
Les commissions paritaires ont effectivement travaillé d'arrache-pied. La ministre faisait allusion au fait que les universitaires n'ont pas tenu jusqu'au bout. M. Ide relève que les représentants des médecins alternatives ne défendent que ce seul dossier. En revanche, les universitaires sont consultés sur des centaines de sujets, doivent être présents sur tous les fronts et doivent donner leur avis sur toutes sortes de choses.
La ministre Onkelinx précise qu'à un certain moment, les universitaires ont opté pour la politique de la chaise vide. Pour certains, cette attitude était peut-être due au fait qu'ils avaient d'autres occupations. Pour d'autres, en revanche, cela illustre sans aucun doute leur manque de volonté d'ouverture vers les pratiques non conventionnelles.
Selon M. Ide, les universitaires avaient leurs raisons et celles-ci ne sont pas mentionnées dans le rapport des comités d'avis. Plusieurs personnes qui siégeaient à la commission l'ont quittée par mécontentement au motif que le rédacteur du rapport ne reflétait pas les propos tenus en commission. Il faut donc considérer les avis avec une extrême prudence et il est bon de soumettre le dossier au Parlement. La Chambre des représentants a organisé une audition concernant ces avis, lors de laquelle certains points ont été remis en cause, entre autres sur la question de la médecine factuelle.
M. Ide est favorable au fait que la discussion relative à un agrément soit menée au Parlement et il espère que celle-ci pourra transcender les lignes de fracture politique. Un agrément séparé est-il nécessaire ? Cela aura-t-il pour effet d'améliorer la protection du patient, la sécurité et la qualité ? Jusqu'où faut-il aller ? Faut-il également agréer la pratique de l'imposition des mains afin de garantir la qualité et d'éviter les fautes ? L'intervenant indique que la médecine conventionnelle comprend des sous-spécialités, telles que la microbiologique clinique et l'infectiologie, qui ne sont pas reconnues. Il existe peut-être des raisons à cela, mais parmi les agréments qui sont accordés, certains pourraient être remis en cause sur la base des principes de la médecine factuelle.
Selon M. Ide, il existe bel et bien une preuve d'efficacité pour certaines thérapies relevant des médecines non conventionnelles. Il cite l'exemple de l'ostéopathie orthopédique dont l'efficacité selon les règles de la médecine factuelle est apparue progressivement pour la lombalgie basse et les maux de tête. Pour cette thérapie, la véritable question est de savoir s'il s'agit d'une médecine alternative ou si elle ne doit pas plutôt être incorporée dans la médecine conventionnelle. Cette incertitude résulte aussi du fait que l'ostéopathie orthopédique marche sur les plates-bandes de la thérapie manuelle et de la kinésithérapie. Plutôt qu'un agrément distinct, M. Ide recommande une intégration dans la médecine conventionnelle actuelle.
M. Ide partage la préoccupation de M. Brotchi à propos du diagnostic. Depuis plusieurs années déjà, les kinésithérapeutes demandent de pouvoir intervenir en première ligne. À l'heure actuelle, il faut d'abord aller chez le médecin pour obtenir une prescription de kinésithérapie; le kinésithérapeute n'intervient donc qu'en deuxième ligne. Ici aussi, on peut se demander si les kinésithérapeutes sont suffisamment formés pour être des intervenants de première ligne et pour poser éventuellement des actes sans l'intervention d'un médecin. Alors que la demande des kinésithérapeutes reste sans réponse, certains avis laissent entendre qu'il faut garantir un accès direct aux prestations d'ostéopathie et donner aux ostéopathes la possibilité de prescrire aussi des examens radiologiques, et tout cela, alors que la ministre cherche — à juste titre — à réduire le volume des prestations en radiologie. D'un côté, les médecins sont incités à prescrire les examens d'imagerie médicale avec parcimonie, tandis que d'un autre côté, on voudrait laisser carte blanche aux ostéopathes pour prescrire directement des examens radiologiques.
Au vu de toutes ces questions, M. Ide se réjouit vivement que la ministre ait manifesté son intention d'attendre la fin des auditions au Parlement. Il faut bien réfléchir à la direction que l'on va prendre et à la manière dont on va procéder au sujet des pratiques non conventionnelles, étant entendu qu'il faut garantir des soins de santé de qualité et être disposé à considérer le recours à la médecine factuelle comme seul critère d'agrément pour certaines pratiques thérapeutiques.
Mme Vogels estime que M. Ide présente les choses de manière trop radicale en opposant diamétralement la médecine non conventionnelle et la médecine conventionnelle, cette dernière étant, selon lui, systématiquement basée sur la médecine factuelle. Cette vision participe d'une foi inébranlable dans la suprématie de la science. Mme Vogels se permet de poser quelques questions. Elle conçoit parfaitement que les techniques d'imagerie médicale permettent d'identifier et de définir avec précision une affection gastrique, par exemple. L'étape suivante est de dire que pour la traiter, il y a une pratique médicale déterminée qui repose sur la médecine factuelle. Mais il se pourrait aussi que cette affection soit due à un environnement de travail très stressant et qu'un changement d'environnement soit, pour le patient, un remède bien plus « probant » du point de vue de la médecine factuelle qu'un médicament déterminé.
Mme Vogels indique qu'il existe aujourd'hui un consensus sur le fait que la rilatine est un médicament probant, du point de vue de la médecine factuelle, pour le traitement des troubles de l'attention et de l'hyperactivité (TDAH). Encore faut-il savoir si le dépistage des personnes prétendument atteintes de ce trouble est correct. Sur cinq prescriptions de rilatine, quatre sont émises en Flandre. La population flamande serait-elle plus sensible aux TDAH, ou faut-il considérer que l'écart est dû plutôt à des facteurs culturels et éducationnels ? Il serait peut-être plus indiqué, si l'on se place du point de vue de la médecine factuelle, d'adopter une démarche consistant à permettre aux enfants flamands de jouer davantage à l'extérieur au lieu de leur infliger des amendes SAC lorsqu'ils lancent des boules de neige. Le débat doit être nuancé.
Mme Vogels relève que la note de politique générale de la ministre ne dit quasiment rien à propos des droits du patient. Elle s'étend davantage sur le bien-être des chevaux que sur les droits du patient. C'est symptomatique d'une médecine qui est « factuelle », mais qui n'a pas une approche globale du patient. Dans la pratique quotidienne, la philosophie sous-jacente à la loi sur les droits du patient est de moins en moins appliquée. Le patient peut évidemment se plaindre auprès du médiateur présent à l'hôpital, mais le problème réside plutôt dans le manque d'implication du patient dans l'élaboration de son plan de traitement, surtout lorsque l'approche adoptée au départ consiste à considérer un organe de manière isolée conformément aux principes de la médecine factuelle. Mme Vogels est favorable à une approche holistique plus marquée, ce qui suppose un peu plus de modestie de la part de la science.
M. Brotchi déclare n'avoir nullement l'intention d'intégrer la médecine non conventionnelle dans la médecine conventionnelle. Il souhaite simplement qu'un diagnostic soit posé avant le traitement, ce que seul un médecin est habilité à faire. Cela n'empêche pas un patient de prendre l'initiative de consulter un ostéopathe, par exemple, sans se rendre préalablement chez un médecin. Si l'ostéopathe en question a été bien formé, il ne manquera pas d'adresser le patient à un médecin et attendra la prescription de ce dernier avant d'entamer son traitement. En médecine conventionnelle, il faut donc des praticiens parfaitement qualifiés, ce qui n'est pas vraiment le cas aujourd'hui car nombre de praticiens n'ont aucune formation.
L'intervenant renvoie au point 7 de l'avis de l'Académie royale de médecine de Belgique du 28 mai 2011 au sujet des pratiques non conventionnelles, qui énonce ce qui suit:
« Les situations de chacune des pratiques non conventionnelles sont différentes; la formation de base, la formation spécifique et l'enregistrement permettant l'accès aux pratiques non conventionnelles doivent être traités séparément pour chacune d'entre elles; s'il est décidé que le kinésithérapeute peut avoir accès à l'ostéopathie ou la chiropraxie à visée ostéo-musculaire après avoir suivi une formation spécifique, la pratique de l'acupuncture et de l'homéopathie doit être réservée au Médecin ayant reçu une formation complémentaire post graduée. »
L'homéopathie et l'acupuncture doivent par conséquent être réservées aux médecins, selon cet avis. Un médecin peut certes déléguer certains actes, mais jamais sans avis préalable. M. Brotchi propose de relire ce point de vue ainsi que d'autres émanant d'organisations concernées par cette matière et de les utiliser en vue d'une audition en commission des Affaires sociales du Sénat.
M. Ide constate que Mme Vogels remet manifestement la science en question. Il souligne d'ailleurs qu'à son avis, la médecine factuelle concerne autant la médecine conventionnelle que la médecine non conventionnelle. La médecine factuelle doit aussi être la norme dans le cadre de la médecine conventionnelle, pour vérifier si une thérapie est judicieuse ou non. Les expériences concernant le traitement à la rilatine sont un bon exemple pour démontrer que la médecine factuelle doit avoir une plus grande place en médecine conventionnelle. L'intervenant nie avoir affirmé que ce n'est le cas que pour des pratiques non conventionnelles et reconnaît qu'il existe effectivement, dans la médecine non conventionnelle, des faits avérés (« evidence ») justifiant certains traitements. Il partage l'avis de l'intervenant précédent selon lequel, le cas échéant, ces techniques doivent être intégrées dans la médecine conventionnelle. La distinction entre les deux catégories est d'ailleurs de plus en plus floue et il n'est pas question d'une opposition claire et nette.
M. Ide estime en outre qu'il serait souhaitable que la psychologie clinique, et non la psychothérapie, soit reconnue pour justifier les différences entre le nord et le sud du pays dans le domaine de l'utilisation de la Rilatine ou des antidépresseurs. Les preuves nécessaires sont également disponibles en la matière.
Mme Laurette Onkelinx, vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales, considère que cette problématique mérite une audition et une discussion distinctes. Elle estime que, lorsqu'on parle de médecine factuelle, on interprète cette notion d'une manière très large, parfois très éloignée de la « certitude scientifique ».
Sur le fond, elle partage en grande partie l'avis de M. Brotchi. Elle estime que la médecine conventionnelle et la médecine non conventionnelle sont deux choses clairement distinctes et elle n'a nullement l'intention, par exemple, d'ouvrir l'arrêté royal nº 78 à la médecine non conventionnelle. Il n'empêche qu'il faut agir d'urgence. Les quatre pratiques citées sont en effet appliquées quotidiennement et sont assez familières aux gens. Depuis la « loi Colla », tout le monde sait qu'une intervention législative est inévitable. Ne pas légiférer serait une erreur non seulement parce qu'à un moment donné des astreintes ont été prononcées pour non-constitution des commissions paritaires, mais surtout parce que, sur le terrain, des charlatans mettent en œuvre toutes sortes de traitements, mettant ainsi la santé publique en danger.
La ministre se dit très inquiète de voir des médecins prescrire de la rilatine à certains jeunes qui sont simplement un peu trop turbulents. Ils oublient que la rilatine est un médicament susceptible d'avoir des effets très néfastes sur la santé et le développement des jeunes, surtout lorsqu'il est pris sur une longue période. Elle a déjà eu l'occasion de signaler que la formation de certains enseignants était financée par des entreprises qui produisent aussi de la rilatine et que ces mêmes enseignants tentent de convaincre les parents de faire prescrire ce médicament à leur enfant. Il arrive trop souvent qu'on prescrive un médicament en réponse à tel ou tel comportement chez des enfants et des jeunes. La ministre a déjà pris des initiatives pour attirer l'attention des médecins sur les dangers des abus de prescription de rilatine. Même si on assiste à une évolution positive ces derniers temps, cet élément demeure préoccupant.
Concernant la psychothérapie, la ministre prépare des mesures. Un échange de vues sur la problématique des pratiques non conventionnelles a déjà été organisé le 23 janvier 2013 à la Chambre des représentants (voir doc. Chambre, nº 53-2644/001). La ministre entend collaborer activement à l'élaboration d'une proposition de loi qui peut être déposée à la Chambre, par-delà le clivage majorité/opposition, sur la base des propositions qui ont déjà été déposées. Une distinction y serait faite entre, d'une part, les psychologues cliniques et les orthopédagogues cliniques et, d'autre part, les autres praticiens. Le premier groupe pourrait être reconnu dans le cadre de l'arrêté royal nº 78. Pour les autres catégories, des conditions d'agrément à remplir pour exercer en tant que psychothérapeute sont en cours d'élaboration. Il s'agit d'un exercice important mais complexe, car c'est une question de formations, de diplômes, etc.
M. Ide souscrit pleinement au point de vue de la ministre quant au comportement prescripteur concernant la rilatine. Il convient de mener d'urgence le débat sur la façon d'aborder les jeunes dans notre société.
En ce qui concerne la psychothérapie, l'intervenant suggère à la ministre de ne pas sortir du cadre de l'arrêté royal nº 78. Dans la loi relative aux droits des patients, il est effectivement question des prestataires de soins reconnus, visés dans cet arrêté royal, ce qui est une bonne chose en soi. Si la ministre n'inclut pas les psychothérapeutes dans cet arrêté royal, la législation sur les droits des patients ne sera pas d'application.
La ministre précise que, d'une manière générale, elle n'inclura pas les praticiens de pratiques non conventionnelles dans l'arrêté royal nº 78, sauf si un consensus se dégage pour y faire figurer les psychologues cliniques et les orthopédagogues cliniques. Pour les autres catégories, les conditions de reconnaissance seront fixées par une loi.
M. Brotchi demande si la ministre a l'intention de reconnaître ces pratiques non conventionnelles sans organiser d'abord une audition au Sénat ou une audition commune devant les commissions concernées de la Chambre et du Sénat.
La ministre confirme que telle est son intention.
M. du Bus de Warnaffe estime que la problématique de la médecine factuelle mérite que l'on y consacre un débat parlementaire. Les pratiques thérapeutiques non conventionnelles sont en effet déjà largement répandues et font partie de la réalité quotidienne de beaucoup de nos concitoyens. L'intervenant se réfère à une étude du professeur Van Meerbeeck de l'UCL qui a démontré que face à une même pathologie et aux mêmes patients, médecins et praticiens de thérapies non conventionnelles adoptent une attitude différente tant en termes de traitement qu'en termes de comportement prescripteur. Ces éléments illustrent la nécessité d'un débat parlementaire à part entière.
M. Ide constate que l'on parle beaucoup de la médecine factuelle, mais que cette notion recouvre des contenus différents en fonction de la personne qui l'utilise. Il propose d'y consacrer un échange de vues et suggère que le professeur Dirk Ramaekers, ancien directeur général du Centre fédéral d'expertise des soins de santé, tente de préciser la portée exacte de cette notion.
La ministre suggère d'inviter un orateur autre qu'un ancien directeur général du Centre fédéral d'expertise des soins de santé.
M. du Bus de Warnaffe souhaite poser plusieurs questions ponctuelles. Sur quel type de données portera l'obligation d'enregistrement visée à la section 1re du chapitre 2 de la loi en projet ? Qui effectuera l'enregistrement et qui aura accès à ce registre ? Quel est le rôle des mutualités, des praticiens et de l'INAMI dans tout cela ? Ces données seront-elles croisées avec celles d'autres banques de données ?
Le chapitre 7 du projet de loi concerne les données électroniques. Il s'agit d'une matière très délicate, puisque se pose ici la question de la sécurité de la transmission. L'intervenant est partisan d'un réseau électronique qui garantit la confidentialité du transfert des données médicales. La conférences interministérielle s'est récemment penchée sur cette matière. Quelle a été l'issue de cette réunion ?
Enfin, M. du Bus de Warnaffe se réfère aux articles 74 et suivants du projet, qui concernent les thérapies innovantes. L'intervenant rappelle l'existence du groupe de travail « Opportunités et défis des thérapies innovantes » qui a été créé au Sénat et attend les réponses de la ministre au rapport de ce groupe de travail.
Mme Laurette Onkelinx, vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales, confirme qu'elle exposera son point de vue sur le rapport de ce groupe de travail.
S'agissant de e-Health, la ministre renvoie au colloque de décembre 2012, qui a été une belle réussite et auquel ont assisté les diverses instances concernées ainsi que les dispensateurs de prestations médicales. Les participants ont avancé un calendrier pour tous les projets permettant de fournir un service et d'échanger des données par voie électronique. Citons les prescriptions électroniques, la facturation, ... Toutes ces informations sont disponibles sur le site https://www.ehealth.fgov.be. C'est ainsi que la loi sur l'accessibilité du 27 décembre 2007 (Moniteur belge du 31 décembre 2012) étend le régime du tiers payant. Cette extension est cependant couplée à l'opérationnalisation de MyCareNet pour permettre aux prestataires de soins de vérifier rapidement l'assurabilité de leurs patients.
La disposition proposée concernant l'obligation d'enregistrement répond, selon la ministre, à un besoin réel sur le terrain. Il s'agit de données nécessaires pour l'implantation d'un défibrillateur ou d'un pacemaker. L'article 2 du projet de loi habilite le Roi à subordonner, par arrêté délibéré en Conseil des ministres après avis de la Commission de la protection de la vie privée, le remboursement de certaines prestations de santé à la condition de l'enregistrement de données déterminées relatives à ces prestations. Il s'agit donc d'une disposition générique dont l'application devra encore être concrétisée. La ministre ne peut donc pas donner de réponse concrète à la question du sénateur du Bus de Warnaffe, étant donné que la concertation avec les instances concernées n'a pas encore eu lieu.
Mme Sleurs déclare que le groupe N-VA ne peut souscrire au chapitre du projet de loi qui prévoit la création du Fonds des accidents médicaux au sein de l'INAMI. L'on risque de perdre en clarté par rapport à la juridiction existante. L'indemnisation du dommage découlant de soins de santé sera désormais réglée par deux lois différentes. De plus, cette matière n'a, strictement parlant, rien à voir avec l'assurance maladie-invalidité.
IV. DISCUSSION DES ARTICLES
Article 19
Amendement nº 1
M. Ide dépose l'amendement nº 1 (doc. Sénat, nº 5-1995/2) visant à supprimer l'article 19.
Il constate que la ministre entend confier au Conseil général de l'INAMI le soin de s'occuper du financement des mutuelles au lieu de le faire par voie d'arrêté royal, comme c'est le cas actuellement. Au nom de la transparence et du principe de publicité, il prône de le faire par voie d'arrêté royal. Ce financement sera alors publié et tout le monde pourra le consulter.
L'amendement nº 1 est rejeté par 9 voix contre 1.
Article 70/1 (nouveau)
M. Ide dépose l'amendement nº 2 (doc. Sénat, nº 5-1995/2) visant à insérer un article 70/1 rédigé comme suit:
« Art. 70/1. — « L'article 49bis du même arrêté est complété par un nouveau paragraphe rédigé comme suit:
« § 4. Les personnes mentionnées dans le présent article doivent, lors de leur demande, présenter une preuve établissant qu'elles maîtrisent la langue officielle de la communauté — au sens de l'article 2 de la Constitution — dans laquelle elles travaillent à un niveau équivalent au niveau C1 du Cadre européen de référence pour les langues. Le Roi fixe les modalités de la fourniture de cette preuve ». »
M. Ide constate qu'un grand nombre de prestataires de soins allophones sont actifs dans notre pays, ce qui est une bonne chose. Il préconise néanmoins qu'avant de pouvoir travailler dans notre pays, les prestataires de soins médicaux soient testés non seulement sur leurs connaissances médicales ou paramédicales, mais aussi sur leurs connaissances linguistiques. Il renvoie à la loi relative aux droits des patients qui consacre l'information du patient et la transparence. Cela doit se faire d'une manière claire et en recourant à la vulgarisation, ce qui n'est possible que si le prestataire de soins parle également la langue du patient.
Mme Laurette Onkelinx, vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales, répond que l'article 70 vise à effacer une discrimination en reconnaissant les diplômes de prestataires de soins visés à l'arrêté royal nº 78, qui ont été obtenus hors Europe.
M. Ide réplique qu'il ne voit aucune objection à cette reconnaissance, mais il veut l'assortir d'une condition de connaissance de la langue.
L'amendement nº 2 est rejeté par 9 voix contre 1.
Article 74
M. du Bus de Warnaffe se réfère à l'article 74 du projet de loi, qui porte sur les médicaments de thérapie innovante. Il demande si cette disposition signifie aussi que l'exemption hospitalière tient compte du fait qu'il n'existe pas de médicaments similaires et que les demandes d'agrément n'ont pas encore été introduites dans la procédure classique. Tout ceci pour éviter un chevauchement entre les médicaments bénéficiant de l'exemption hospitalière et les médicaments similaires qui arriveraient sur le marché pendant le déroulement de la procédure.
La ministre répond que la disposition à l'examen constitue la base légale d'une arrêté royal à venir qui fixera les modalités nécessaires et contiendra les précisions voulues, compte tenu des divers points de vue et considérations à ce sujet. Cet arrêté sera rédigé après consultation de divers experts. L'arrêté royal sera conforme à l'article 28 du règlement (CE) nº 1394/2007 du Parlement européen et du Conseil du 13 novembre 2007 concernant les médicaments de thérapie innovante et en assurera la mise en œuvre.
V. VOTES
L'ensemble du projet de loi a été adopté par 9 voix et 1 abstention.
Confiance a été faite aux rapporteurs pour la rédaction du présent rapport.
| Les rapporteurs, | La présidente, |
| Louis IDE. Fabienne WINCKEL. | Elke SLEURS. |
Le texte adopté par la commission est identique au texte du projet de loi transmis par la Chambre des représentants (voir le doc. Chambre, nº 53-2600/006 — 2012/2013).