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20 DÉCEMBRE 2012
I. INTRODUCTION
Le projet de loi qui fait l'objet du présent rapport relève de la procédure bicamérale facultative et a été déposé initialement à la Chambre des représentants par le gouvernement (doc. Chambre, nº 53-2524/1).
Il a été adopté par la Chambre des représentants le 20 décembre 2012, par 102 voix et 33 abstentions.
Il a été transmis au Sénat le 20 décembre 2012 et évoqué le même jour.
La commission l'a examiné au cours de ses réunions des 18 et 20 décembre 2012.
Conformément à l'article 27.1, alinéa 2, du règlement du Sénat, la commission des Affaires sociales a entamé l'examen de ce projet de loi avant le vote final à la Chambre des représentants.
II. EXPOSÉS INTRODUCTIFS
A. Exposé introductif de la vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales
Mme Onkelinx, vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales, déclare que l'important projet de loi à l'examen a beaucoup fait parler de lui ces derniers temps, notamment en ce qui concerne la problématique de la suppression des suppléments d'honoraires ainsi qu'une certaine généralisation du régime du tiers payant. La ministre rappelle que le Sénat a longtemps travaillé sur le dossier du tiers payant. Les mesures proposées ici trouvent en grande partie leur origine dans les débats qui se sont tenus au Sénat.
Les dispositions à l'examen sont entièrement centrées sur l'accessibilité des soins de santé qui est une des préoccupations majeures de la ministre. Un système de sécurité sociale doit tenir compte de trois grandes préoccupations: les soins de santé doivent être accessibles, de qualité et financièrement abordables.
L'article relatif aux mineurs étrangers non accompagnés vise à habiliter le Roi à déterminer des périodes qui sont assimilées à des périodes de fréquentation de l'enseignement du niveau fondamental ou secondaire pour les cas particuliers de certains jeunes présumés victimes de la traite des êtres humains qui doivent rester cachés et ne peuvent être inscrits directement dans un établissement scolaire.
L'article relatif au sevrage tabagique vise à donner à l'aide médicamenteuse au sevrage tabagique un caractère désormais optionnel pour le Roi. Caractère optionnel car l'intervention éventuelle pour l'aide médicamenteuse fait encore débat et parce que, lors de l'examen de ce qui allait devenir l'arrêté royal du 31 août 2009 relatif à l'intervention de l'assurance soins de santé et indemnités pour l'assistance au sevrage tabagique, le Conseil d'État a relevé que la version actuelle de la loi prévoyait formellement une intervention pour l'aide médicamenteuse, point que n'exécutait pas le projet d'arrêté royal.
Le Conseil d'État a aussi fait remarquer que les prothèses capillaires ne peuvent pas être considérées comme des dispositifs médicaux. Il est donc proposé d'inscrire formellement les prothèses capillaires dans la liste des prestations de santé, de permettre aux médecins-conseils d'accorder une autorisation éventuelle et de donner compétence au Roi pour fixer l'intervention de l'assurance pour les prothèses capillaires ainsi que les conditions de cette intervention.
La section suivante a pour objectif la mise en place de la nouvelle procédure de remboursement des radio-isotopes. L'objectif est de mettre au point un système comparable à celui en vigueur pour les spécialités pharmaceutiques.
Les dispositions relatives au maximum à facturer (MàF) ont pour but de tenir compte de la création des catégories de remboursement Fa et Fb pour les médicaments afin de les inclure dans le MàF.
Une seconde modification permet de prendre également en compte dans le MàF l'intervention personnelle pour les médicaments qui sont délivrés à des bénéficiaires séjournant dans des maisons de repos et de soins et des centres de soins de jour, des maisons de repos pour personnes ágées ou des centres de court séjour ou d'autres institutions qui constituent le domicile ou la résidence commune des personnes ágées.
Les articles 16 et 17 introduisent dans la loi AMI un statut « affection chronique ». Ce statut permettra de cibler une catégorie de bénéficiaires à laquelle certains droits seront accordés automatiquement (comme le tiers payant).
Ce statut devrait être octroyé selon trois critères:
— un montant minimum de dépenses (INAMI + personnelles) de santé sur une certaine durée, pour démontrer la chronicité de la maladie;
— être bénéficiaire de l'actuel forfait malade chronique;
— ou être bénéficiaire de l'assurance soins de santé souffrant d'une maladie rare ou orpheline.
L'accord de gouvernement prévoit d'étendre l'application du régime du tiers payant aux groupes de patients les plus vulnérables.
Il est donc proposé de rendre l'application du régime du tiers payant obligatoire pour deux groupes parmi les plus vulnérables en termes d'accessibilité aux soins de santé, à savoir les bénéficiaires de l'intervention majorée et les bénéficiaires du statut « affection chronique » (qui trouve sa base légale à l'article 17), et ce pour toutes les prestations de santé qui leur sont dispensées.
Dans le projet de loi initial, l'entrée en vigueur était fixée au 1er janvier 2014 au plus tard, mais un amendement a été déposé à la Chambre, à la suite d'une concertation entre la ministre et la Commission nationale médico-mutualiste. Tous les partenaires, y compris les mutualités, admettent l'existence de certains problèmes soulevés par les médecins.
Les médecins disent qu'il doit être possible d'exclure certaines prestations de l'application du régime du tiers payant et citent, à l'appui, l'exemple des visites à domicile. L'objectif est effectivement de réduire le nombre de visites à domicile au strict nécessaire. L'instauration d'une obligation d'application du régime du tiers payant poserait un problème; les médecins préfèrent que pour les visites à domicile, cette application demeure possible et ne devienne pas obligatoire.
Un autre problème est la nécessité de veiller, avant l'entrée en vigueur de l'obligation, à ce que les médecins puissent avoir accès à « My CareNet ». À l'heure actuelle, un grand nombre de médecins n'ont pas la possibilité d'examiner la situation de leurs patients en termes d'assurabilité. Ce sera possible avec MyCareNet, qui devrait être disponible à la mi-2014.
Enfin, en vue d'améliorer le dialogue entre les partenaires, il est prévu que toutes les prestations susceptibles d'être exclues de l'application du régime du tiers payant devront, préalablement à toute décision, faire l'objet d'une concertation au sein de la Commission nationale médico-mutualiste.
L'amendement déposé à la Chambre vise donc à faire en sorte:
— que l'obligation n'entre en vigueur qu'à partir du 1er janvier 2015;
— qu'elle puisse être instaurée à des moments différents suivant les prestataires de soins concernés afin de tenir compte de la disponibilité du système MyCareNet sur le terrain;
— que les principes de la concertation au sein des commissions de conventions ou d'accords soient respectés.
Au rang des mesures les plus importantes prévues par ce projet de loi, il y a l'interdiction des suppléments d'honoraires dans les chambres communes et les chambres à deux lits.
Seul un petit nombre d'hôpitaux, vingt sur près de deux cents (hôpitaux psychiatriques compris), continuent à facturer pareils suppléments alors même que les chambres à deux lits sont devenues la norme. Les maxima facturés sont quelquefois ahurissants; les suppléments peuvent aller jusqu'à 400 % du tarif INAMI, soit cinq fois le montant de base.
La ministre renvoie au rapport de la Chambre, où elle cite les chiffres d'une étude réalisée par les mutualités. En ce qui concerne les accouchements, par exemple, la moyenne nationale est de 388 euros dans une chambre à deux lits, mais, avec les suppléments d'honoraires facturés, le montant peut aller jusqu'à 1 368 euros.
On part du principe que les suppléments d'honoraires dans les hôpitaux classiques et les hôpitaux de jour pour les chambres communes et les chambres à deux lits représentent un montant d'environ 50 millions d'euros, réparti de manière plus ou moins égale entre les deux types d'hopîtaux. Les suppléments d'honoraires pour les chambres particulières s'élèvent à quelque 300 millions d'euros.
Si on ne touche pas aux suppléments pour les chambres particulières, c'est en raison du fait que le choix de ce type de chambre est fait par le patient lui-même. En revanche, les suppléments pour les chambres communes et les chambres à deux lits sont interdits.
En ce qui concerne les hôpitaux de jour, il a été convenu avec les partenaires de la Commission nationale médico-mutualiste que la définition de la notion d'hospitalisation de jour sera fixée à la suite de discussions au sein de celle-ci.
La ministre ne va pas jusqu'à prétendre que le projet à l'examen fait l'unanimité, mais elle indique qu'il bénéficie quand même d'un large soutien. En outre, un supplément n'est pas l'autre. Certains suppléments sont raisonnables et un hôpital pourrait être amené, de par leur suppression, à devoir licencier du personnel. Mais si un supplément représentant 400 % du tarif INAMI pour une chambre à deux lits ne peut plus être facturé, alors la situation pourrait devenir problématique. D'un autre côté, il faut continuer à garantir l'accessibilité des soins.
Enfin, la ministre indique qu'un amendement a été déposé en commission de la Chambre afin de permettre au médecin ou au dentiste de conserver le statut conventionnel qui était le sien avant l'expiration de l'accord médico-mutualiste ou de l'accord dento-mutualiste jusqu'au jour où il signifie son refus d'adhérer au nouvel accord ou jusqu'au jour où il est présumé avoir adhéré au nouvel accord.
B. Exposé introductif de la secrétaire d'État à l'Intégration sociale et à la Lutte contre la pauvreté
Mme Maggie De Block, secrétaire d'État à l'Asile et à la Migration, à l'Intégration sociale et à la Lutte contre la pauvreté, adjointe à la ministre de la Justice, fait observer que le chapitre 4 du projet de loi à l'examen concerne le remboursement des frais médicaux par les CPAS. Ces dispositions trouvent leur origine dans l'accord de gouvernement, plus précisément dans le passage qui prévoit la réforme du remboursement de l'aide médicale par le biais des CPAS et son remplacement par un système simplifié de remboursement par le biais de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité (CAAMI) et, par la suite, par le biais des mutualités.
Une des priorités de la politique de la secrétaire d'État est de renforcer la présence CPAS. Pour cela, les CPAS et les travailleurs sociaux doivent pouvoir mieux se consacrer à leurs missions fondamentales, à savoir l'enquête sociale et l'aide aux personnes vivant dans la pauvreté. Pour y parvenir, il faut une simplification administrative.
Une des procédures qui sera simplifiée est la procédure de remboursement des frais médicaux par les CPAS. Les factures de frais d'aide médicale urgente ne seront plus remboursées par les CPAS, mais par le biais de la CAAMI.
Les fondements du projet sont les suivants: l'enquête sociale sera garantie, les engagements de prise en charge des frais médicaux seront informatisés et le contrôle et les paiements seront effectués par des spécialistes.
La gestion sera améliorée gráce à un système informatique centralisé auquel tous les acteurs auront accès, c'est-à-dire les prestataires de soins, les CPAS et la CAAMI. Tous disposeront donc des mêmes informations. L'information devra être rapidement disponible et la CAAMI devra automatiser et améliorer les contrôles.
Dans le cadre de la simplification administrative, les CPAS auront moins de factures médicales à traiter. Ils ne devront payer que leur intervention et les mutations seront traitées automatiquement. Pour le prestataire de soins, il n'y a qu'un seul et unique point de contact pour les factures à charge de l'État et il y a des procédures harmonisées. Cela se fera par la création d'une banque de données centralisée, par les échanges de données avec cette banque de données, ainsi que par le contrôle et les paiements assurés par la CAAMI et par les flux financiers entre la CAAMI et le SPP Intégration sociale.
L'introduction de ces mesures se fera en trois phases. Des projets pilotes seront lancés à l'AZ Groeninghe à Courtrai, à l'Hôpital Saint-Pierre à Bruxelles, au CHU à Charleroi et à l'AZ Jan Portaels à Zaventem. Une fois que ces projets pilotes auront fait leurs maladies d'enfance, la phase de déploiement pourra commencer. Le système sera testé entre novembre 2012 et janvier 2013; il sera procédé ensuite à une évaluation, après quoi le système sera déployé dans tout le pays dans le courant de l'année 2013.
Les articles à l'examen constituent la base légale instaurant ce projet. Il conviendra à cet effet d'adapter la loi du 2 avril 1965 relative à la prise en charge des secours accordés par les centres publics d'action sociale. Les articles 9bis et 10, § 2, imposent la réalisation d'une enquête sociale pour les frais à charge de l'État et prévoient une sanction en cas de non-respect de cette obligation. L'article 9ter ancre la procédure pour la phase 1, c'est-à-dire pour les frais médicaux exposés au sein d'un établissement de soins et facturés par celui-ci aux personnes indigentes qui ne bénéficient pas d'une assurance maladie couvrant les risques en Belgique et qui ne peuvent s'affilier à une mutualité.
Les délais fixés pour l'application de la procédure sont de quarante-cinq jours entre le début de l'aide et la décision du CPAS et de huit jours entre l'introduction de la décision dans la base de données centrale et la période entre la décision et sa notification.
III. DISCUSSION GÉNÉRALE
A. Questions à Mme Onkelinx, vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales
Mme Detiège se réjouit de l'interdiction des suppléments d'honoraires dans les chambres communes et les chambres à deux lits. Elle espère que tous les hôpitaux tombent sous le champ d'application de la réglementation en question et que l'application du régime du tiers payant sera étendue à un moment donné, si pas tout de suite, en tout cas le plus rapidement possible. Il faudra également s'atteler au débat sur le sous-financement des hôpitaux, car il s'agit d'une conséquence indirecte des mesures proposées.
Mme Vogels estime que c'est une bonne chose qu'une avancée soit enfin réalisée en ce qui concerne le régime du tiers payant. L'on peut seulement regretter que le nouveau report de cette réglementation survienne précisément au moment où la pauvreté progresse énormément dans notre pays, et donc que l'accessibilité des soins de santé est de plus en plus mise sous pression. L'intervenante dit comprendre que le système MyCareNet doive être opérationnel, mais, en définitive, des personnes confrontées à des difficultés financières sont une fois de plus tributaires de la rapidité et de la bonne volonté des partenaires médico-mutualistes. La ministre a-t-elle l'impression que tout est mis en œuvre pour que le système MyCareNet puisse être introduit au plus vite partout ou bien a-t-elle plutôt l'impression que les mutualités ou médecins y mettent un frein ? Dans ce dernier cas, les pouvoirs publics devraient, selon l'intervenante, prendre des mesures.
En ce qui concerne les suppléments d'honoraires, Mme Vogels espère que la commission médico-mutualiste parviendra le plus rapidement possible à un accord sur la définition de la notion d'hospitalisation de jour. Dans ce dossier, la ministre observe-t-elle aussi des manœuvres dilatoires ou plutôt des signes de bonne volonté ? La ministre dispose-t-elle d'un moyen de pression, étant donné qu'aucune date n'a été fixée ?
M. Brotchi souhaite réitérer quelques mises en garde relatives au tiers payant. La généralisation du tiers payant inquiète les médecins. Certes, il faut l'offrir aux patients défavorisés, aux patient OMNIO, aux malades chroniques. Mais il faut faire en sorte que cela ne génère pas une lourde charge administrative supplémentaire pour les médecins qui auront à accomplir toutes les démarches auprès des mutuelles pour récupérer leur dû. Cela nécessite une simplification drastique du système. On peut certes espérer que l'introduction du système « MyCareNet » au 1er janvier 2015 aidera les médecins à récupérer leur dû.
Par ailleurs, le risque de surconsommation des soins de santé est réel quand un patient n'a plus rien à payer. Il conviendra donc de bien analyser les conséquences de ce choix et éventuellement le repenser en fonction des résultats.
Généraliser le tiers payant, c'est aussi déresponsabiliser le patient. Celui-ci risque de perdre de vue qu'une démarche de type médical a un coût collectif.
Au sujet des suppléments d'honoraires, le groupe MR est déjà longuement intervenu dans les débats à la Chambre des représentants. Le financement des hôpitaux varie selon les catégories d'établissements. Dans les hôpitaux qui ne demandent pas de supplément pour les chambres à deux lits, tels que l'hôpital Erasme par exemple, les médecins ne paient évidemment pas les infirmières, les secrétaires, l'appareillage ... Dans la vingtaine d'hôpitaux évoqués par la ministre, les médecins doivent la plupart du temps payer leur secrétaire, leur infirmière instrumentiste, intervenir pour pouvoir disposer de matériel performant afin d'offrir à la population les meilleurs soins possibles. Si la ministre persiste dans sa décision de supprimer les suppléments pour les chambres à deux lits, il conviendrait peut-être de repenser le mode de financement des hôpitaux. Cette remarque vise seulement à garantir aux malades qui fréquentent ces hôpitaux la même qualité de soins qu'ailleurs. Le patient a la chance en Belgique d'avoir le libre choix du médecin, de l'hôpital et du type de chambre.
Si certains hôpitaux pratiquent des suppléments, peut-être la solution consiste-t-elle à informer le patient, à lui soumettre un devis, de sorte qu'il puisse choisir en connaissance de cause.
M. Brotchi est d'avis que de nombreux points devraient être discutés au sein de la médico-mut, et même qu'ils auraient dû être abordés un peu plus tôt.
Le sénateur insiste encore, au nom de son groupe politique, sur l'importance du maintien de la distinction entre médecins conventionnés et non conventionnés. Il faut une marge de liberté dans la négociation.
M. du Bus de Warnaffe déclare, au nom du cdH, soutenir l'ensemble des dispositions à l'examen dans le cadre du renforcement de l'accessibilité aux soins de santé. À propos du tiers payant, le membre se réjouit de l'amendement visant à exclure les consultations à domicile du caractère obligatoire de ce tiers payant. Il est aussi favorable au principe d'interdiction des suppléments d'honoraires dans les chambres à deux lits, même si la question du financement des hôpitaux doit être posée, non seulement au niveau fédéral mais aussi au niveau communautaire et régional. Cela appelle une concertation avec les entités fédérées.
Enfin, le sénateur aimerait savoir quelle est l'étendue de l'utilisation des radio-isotopes en médecine à l'heure actuelle et si les recommandations du Centre d'expertise fédéral dans un rapport rédigé fin 2008 ont été prises en considération dans l'élaboration de la nouvelle disposition.
M. Ide constate que le projet s'attaque à deux dossiers de poids, à savoir le régime du tiers payant et les suppléments d'honoraires. En fait, le régime du tiers payant existe déjà et est appliqué. L'intervenant espère que le médecin est attentif aux difficultés des personnes précarisées durant les périodes où la pauvreté s'accroît. Le médecin généraliste est particulièrement bien placé pour connaître la situation de ses patients et peut appliquer un régime de tiers payant. M. Ide considère que c'est aussi une réalité dont il faut tenir compte.
Le projet propose un système structurel dont l'entrée en vigueur est reportée à 2015. Un peu de prudence ne fait pas de tort: mieux vaut avoir à terme un système qui fonctionne correctement et qui soit alors pleinement opérationnel. À l'heure actuelle, un médecin généraliste consacre 12,5 heures par semaine à l'accomplissement de formalités administratives. Ce n'est pas une bonne évolution.
Le Sénat a déjà planché longuement sur l'élaboration d'un régime de tiers payant, sur la base d'une proposition de loi de Mme Temmerman (voir doc. Sénat nº 5-203/1). Le groupe de M. Ide a également pris part aux travaux, même s'il a une vision différente du système. M. Ide annonce qu'il déposera des amendements au projet de la ministre en vue de généraliser le régime du tiers payant pour les médecins généralistes.
Il n'est pas d'accord avec certains groupes de médecins qui prétendent qu'il est impossible d'appliquer le régime du tiers payant aux visites à domicile. Selon lui, c'est tout à fait faisable. Un grand nombre de médecins généralistes travaillent déjà avec des DMI (dossiers médicaux informatisés) et les emportent avec eux lors de leurs tournées. Il est parfaitement possible pour le médecin de sauvegarder électroniquement une attestation et de la transmettre ensuite depuis son domicile. Un autre avantage est que le médecin généraliste ne doit pas avoir d'argent sur lui, ce qui est bénéfique pour sa sécurité.
Un autre avantage encore est évidemment l'accessibilité du médecin généraliste pour le patient. L'idée est la suivante: avec la généralisation du régime du tiers payant pour les médecins généralistes, il sera nettement plus intéressant pour les patients de consulter le médecin généraliste plutôt que de s'adresser directement à un spécialiste. L'objectif est d'encourager le patient autant que possible à consulter le médecin généraliste.
Il y a évidemment plusieurs conditions préalables à réunir. Le paiement doit être effectué dans les 5 jours ouvrables, ce qui est parfaitement faisable sous forme électronique. Il faut un engagement de la part des mutualités. Les médecins qui continuent à travailler sur support papier doivent avoir la possibilité de transmettre leurs attestations, même un an plus tard. À l'heure actuelle, le délai est deux mois; c'est beaucoup trop court. Il est clair qu'en pleine épidémie de grippe par exemple, un médecin généraliste n'a pas le temps d'accomplir ses táches administratives.
Une autre condition élémentaire est le contrôle des abus éventuels. Il ne faut pas se leurrer: si on généralise le régime du tiers payant, il risque d'y avoir des abus. On estime que le chiffre d'affaires moyen d'un dentiste est de 80 000 euros. Un montant de 800 000 euros doit logiquement nous mettre la puce à l'oreille.
L'accès aux soins, ainsi garanti par la généralisation du régime du tiers payant pour les médecins généralistes, ouvre de nouvelles perspectives. Rien n'empêche en effet de porter le ticket modérateur de 1 à 2 euros pour les prestations de jour, à 5 euros pour les prestations du soir et à 10 euros pour les prestations de nuit. On peut aussi instaurer un ticket modérateur pour les urgences. Cela renforcera encore le sens des responsabilités des patients de manière qu'ils ne fassent pas venir le médecin généraliste ou ne se rendent aux urgences en pleine nuit au moindre petit problème. Cela représenterait une économie de 70 millions d'euros sur une base annuelle, sans compter celle qui résulterait de la limitation du nombre d'examens surnuméraires effectués aux urgences. Ces avantages méritent assurément qu'on s'y attarde.
M. Ide concède que le projet de la ministre constitue déjà une avancée, mais il préférerait que l'on appréhende le système de manière globale et argumentée, ce qui n'est pas le cas dans les textes à l'examen.
Un deuxième point concerne les suppléments, qui sont supprimés pour les chambres à deux lits. Ils s'élèvent au total à 48 millions d'euros, ce qui est un montant relativement faible. Les suppléments pour les chambres particulières s'élèvent au total à 75 millions d'euros et les suppléments d'honoraires à 275 millions d'euros. Toutefois, le montant de 48 millions d'euros est à charge d'une poignée d'hôpitaux et représentera un lourd handicap pour un hôpital bien déterminé d'une commune francophone de Bruxelles. M. Ide déplore qu'aucune concertation n'ait eu lieu à ce sujet. Il concède toutefois que la suppression des suppléments d'honoraires pour les chambres à deux lits clarifiera la situation pour le patient. Si celui-ci opte pour une chambre commune, il n'aura aucun supplément à payer, ni pour la chambre, ni pour les honoraires. En revanche, s'il opte pour une chambre particulière, il pourrait se voir facturer des suppléments. Cette clarification est une avancée.
Mais M. Ide comprend également les syndicats. Cette discussion n'est pas uniquement idéologique, elle est aussi devenue un symbole. Certains partis politiques ont jeté de l'huile sur le feu en remettant également en cause les suppléments pour les chambres particulières, ce qui a fortement détérioré la concertation entre les médecins, les politiques et les mutuelles. Il s'agit d'un montant de 350 millions d'euros. À la lumière des économies à réaliser actuellement, les médecins doivent une fois de plus économiser 100 millions d'euros. Selon le site web de Zorgnet Vlaanderen, sur ces 100 millions d'euros, 75 millions sont économisés à charge des hôpitaux, au travers des contributions.
Il en va de même pour les suppléments. Les suppléments de chambre vont directement à l'hôpital, les suppléments d'honoraires vont aux médecins, mais ces derniers sont en partie reversés aux hôpitaux par le biais des contributions. Cela est dû au sous-financement des hôpitaux et il faut en être conscient. Des hôpitaux envoient actuellement des courriers à des médecins généralistes leur annonçant qu'ils augmenteront les suppléments d'honoraires sur les chambres particulières, pour les porter de 100 % à 120 %. Cet argent n'est toutefois pas versé aux médecins mais est destiné au fonctionnement des hôpitaux, ce qui indique à quel point le débat est nuancé, bien qu'il soit difficile d'expliquer au public pourquoi les suppléments sont nécessaires. Il incombe cependant à tout politique de fournir une explication nuancée. Il est trop réducteur de dire qu'il faut simplement supprimer tous les suppléments, parce que cela reviendrait à miner le système dans le contexte actuel.
M. Ide admet qu'il reste abasourdi face aux suppléments qui s'élèvent, en Flandre, à quelque 100 %, et à 167 % en Wallonie et à 286 % à Bruxelles. Il ne peut expliquer ces différences.
M. Ide déplore que les esprits se soient échauffés en raison de certaines déclarations. Il estime que les différents acteurs, tant les médecins, les mutuelles que la ministre doivent descendre de leur piédestal. Il importe que tout le monde soit présent autour de la table. Plusieurs concertations importantes sont encore programmées. L'intervenant est convaincu qu'une concertation est dans l'intérêt du patient, des médecins et des politiques. Cela demandera toutefois un effort. Le modèle de concertation existe depuis quarante-huit ans. Si l'on veut fêter son jubilée, tout le monde devra mettre un peu d'eau dans son vin.
Mme Lijnen peut se rallier à la remarque de M. Brotchi concernant le régime du tiers payant. En soi, il est bon de réfléchir à son élargissement aux groupes cibles qui en ont besoin. Il est vrai que le système présente encore de nombreuses lacunes aujourd'hui et qu'il constitue un fardeau administratif pour les médecins. Elle considère qu'il importe de procéder dans les plus brefs délais à l'affinage du processus en 2013 de sorte que les médecins ne soient plus submergés par les táches administratives et qu'ils sachent aussi clairement ce à quoi ils peuvent prétendre ou non financièrement, ce qui n'est manifestement pas le cas à présent dans la pratique.
Par ailleurs, la différence entre médecins conventionnés et médecins non conventionnés est en partie vidée de son sens. Actuellement, un patient a le choix entre les deux types de médecins et peut payer chez un médecin conventionné conformément au ticket modérateur. En imposant la même obligation aux médecins non conventionnés, la différence entre les deux types de médecin s'obscurcit, ce qui ne va pas dans le bon sens.
La modification des suppléments d'honoraires a le soutien de Mme Lijnen. Il est crucial pour le patient de bien communiquer. Il arrive souvent que des patients constatent aujourd'hui avec étonnement qu'ils doivent payer un supplément après avoir séjourné dans une chambre de deux personnes. Gráce au régime proposé, la situation est claire. Un supplément pour une chambre particulière est éventuellement remboursé par l'assurance, mais plus aucun supplément ne peut être facturé pour les chambres communes et les chambres de deux personnes.
B. Réponses de la ministre Onkelinx
Mme Onkelinx, ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, déclare que l'allégement de la charge administrative qui pèse sur les médecins constitue une de ses préoccupations constantes et qu'en outre, pour les aider à prendre en compte la charge qui restera malgré tout, un effort important a été réalisé avec Impulseo: le fonds prévoit 6 000 euros de participation à la charge administrative d'un secrétariat ou 3 000 euros en cas d'« outsourcing ».
MyCareNet va apporter de grandes facilités pour les patients, pour les médecins, pour les mutualités. Il entrera en vigueur le 1er janvier 2014 pour la vérification d'assurabilité; le 1er juillet 2014 pour la facturation chez les médecins généralistes; le 1er janvier 2016 au plus tard pour ce qui concerne les spécialistes.
La ministre attire l'attention sur le fait que le tiers payant n'est pas exclu des prestations à domicile. Ces prestations pourraient faire partie des exceptions à la généralisation du tiers payant pour les catégories de personnes évoquées. C'est uniquement en concertation avec la médico-mut qu'on pourrait exclure des prestations du dispositif général.
Des dispositifs sont pris pour répondre à la trop grande irradiation de notre population. L'impact de la campagne menée pour réduire les prestations d'imagerie médicale a été évalué à 20 millions d'euros dans le budget des soins de santé. Les radio-isotopes posent un autre problème, à savoir celui de l'approvisionnement.
Ce projet de loi ne règle pas tout. Le dossier de l'échelonnement nécessiterait une vaste concertation. Les trajets de soins constituent déjà une avancée dans le cadre d'une bonne collaboration entre le médecin généraliste et les spécialistes. La ministre est tout à fait disposée à avancer encore sur le dossier mais celui-ci est très difficile, il faut composer avec des sensibilités différentes. Il n'est donc pas question de le mettre sur la table du gouvernement sans accord préalable avec les médecins concernés.
Le financement des hôpitaux pose plusieurs problèmes. Le BMF est le même pour tout le monde. Les suppléments ne sont retransférés à l'hôpital en fonction des spécialités qu'à concurrence de 6 jusqu'à 13 %.
On peut travailler dans un hôpital qui ne pratique pas de suppléments et être un professionnel de grande qualité. Les suppléments ne sont pas la garantie d'une politique de soins de qualité.
Pour les suppléments d'honoraires, la ministre n'a pas visé les chambres à un lit. D'ailleurs, suite à la concertation, il a été dit clairement qu'il n'y aurait pas de modification à cette loi-ci sans une négociation avec la médico-mut. Il faudra une large concertation s'il y a un jour une volonté d'aller plus loin.
La suppression des suppléments pour les chambres à deux lits était connue: elle était déjà sur la table lors de l'ancien accord médico-mut, mais il avait été demandé à la ministre de postposer la mesure. Maintenant, la ministre estime avoir le devoir d'avancer dans l'exécution de l'accord de gouvernement et dans la protection des patients contre ces suppléments.
Il n'est pas vrai que les assurances vont en profiter. Dans la plupart des assurances, il y a des franchises, des plafonds. Les patients vont y gagner. Mais il est évident que si un risque couvert par les assurances n'existe plus, on doit en voir les conséquences sur les primes à payer par le patient.
Dans une concertation, chacun doit y mettre du sien. C'est pourquoi la ministre a rencontré chacun des acteurs de la médico-mut, auxquels elle a soumis des propositions de compromis. Certaines se sont transformées en amendements qui ont été adoptés par la Chambre.
La prochaine rencontre avec la médio-mut aura lieu le 10 janvier prochain. La ministre espère qu'entre-temps le dialogue avec la base permettra que la médico-mut puisse retravailler et aboutir à un accord. Dans cet accord, il y a des avantages pour tous: sécurité tarifaire pour les patients, garde pour les médecins généralistes, prime de soutien aux médecins spécialistes pour la pratique hospitalière, statut social pour les conventionnés ...
L'accord est important à la fois pour les patients et pour les médecins, tant généralistes que spécialistes, et la ministre espère que la concertation aboutira en janvier 2013.
C. Répliques
M. Ide tient encore à ajouter qu'en cas d'instauration d'un régime général de tiers payant par voie électronique, les attestations de soins disparaîtront. Des économies pourront donc encore être réalisées sur les coûts administratifs des mutuelles. Il espère que cela sera pris en compte.
Il est exact qu'il y a beaucoup trop de prestations d'imagerie médicale en Belgique. Les actions de sensibilisation menées à ce sujet par l'INAMI ne sont certainement pas une mauvaise chose. L'intervenant est toutefois curieux de voir si la ministre accordera aux ostéopathes l'autorisation de prescrire de la radiologie. Ce serait pour le moins contradictoire de déconseiller aux médecins d'en prescrire et d'autoriser les ostéopathes à le faire.
M. Ide constate que les suppléments en chambres particulières, nécessaires au financement des hôpitaux, constituent un équilibre précaire. La ministre sera certainement d'accord avec lui. M. Ide déposera un amendement visant à faire en sorte qu'un avis de la commission médico-mutualiste sur les suppléments doive obligatoirement être voté à la double majorité. Ce sera une manière de s'assurer que la ministre ne compte pas toucher aux suppléments pour les chambres particulières. La ministre est-elle prête à l'accepter ?
La ministre répond qu'avec une telle proposition, une seule partie assise à la table des négociations pourrait tout bloquer. Cela n'est pas tenable. Mais la ministre veut bien s'engager. Elle comprend la préoccupation, qui est également liée au financement des hôpitaux et à une certaine liberté des médecins. Mais le patient doit avoir le choix et aujourd'hui, il ne l'avait généralement pas dans le cas des chambres à deux lits. Par contre, ce choix est encore possible pour les chambres individuelles.
Pour M. Ide, cette clarification est positive. De même, il est bon qu'un patient en chambre à deux lits sache qu'aucun supplément ne pourra lui être réclamé s'il doit être transféré en chambre particulière pour raisons médicales.
M. Ide se dit choqué par les abus. Il est favorable au maintien des suppléments pour les chambres individuelles, car dans le cas contraire, le système ne serait pas tenable. Par ailleurs, des abus sont constatés en matière de suppléments. Il arrive que des patients en chambre à deux lits soient transférés aux soins intensifs. Il s'agit de chambres particulières et l'hôpital comptabilise alors des suppléments. Cela n'est bien sûr pas permis puisque le transfert est effectué pour raisons médicales. Le problème vient d'une imprécision dans la loi, qu'il faudrait corriger. M. Ide attend toujours qu'une solution soit trouvée.
Mme Onkelinx fait savoir que l'administration y travaille.
M. Brotchi regrette qu'on ne puisse plus demander de supplément dans les chambres à deux lits mais il a bien entendu les arguments de la ministre. Il répète que, dans ces hôpitaux qui appliquent des suppléments, les médecins sont obligés d'assurer une certaine forme de financement pour une partie de leur personnel. Par contre, le membre se réjouit du maintien de la liberté pour les chambres à un lit. Et en cas d'isolement nécessaire, il est clair que la chambre n'est plus considérée dans ce cas comme une chambre particulière.
Nous avons la chance de bénéficier en Belgique d'un système qui fonctionne très bien, avec des hôpitaux qui pratiquent de façon différente, mais où les patients sont soignés rapidement. Dans des pays où l'on ne peut plus demander de supplément d'honoraire, y compris dans des chambres privées, les délais d'attente vont de six mois à un an pour être opéré d'une simple hernie discale lombaire.
Mme Morreale se félicite de l'avancée que représente pour les patients la suppression des suppléments pour les chambres à deux lits. Néanmoins, ne risque-t-on pas de voir des médecins insister pour que le patient se fasse hospitaliser en chambre particulière ? Si oui, comment lutter contre ces pratiques ?
Mme Onkelinx, ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, rappelle qu'en vertu de la loi sur les droits du patient, celui-ci a le droit d'être éclairé sur les conditions de l'hospitalisation, sur son coût, il a le droit à une médiation, etc. Mais il est évident que dans un système de liberté thérapeutique, on n'est jamais à l'abri de toute contrainte.
De toute façon, cela peut déjà exister à l'heure actuelle. Ce n'est pas un effet pervers du présent projet.
M. du Bus de Warnaffe revient à l'une unité hospitalière évoquée par la ministre, au sein de laquelle les chambres particulières seraient nettement majoritaires. La mesure adoptée aura-t-elle une incidence sur la proportion de chambres à un lit par rapport au nombre de chambres à deux lits ? Une réflexion est-elle menée à ce niveau ? C'est une question importante en termes d'offre d'hospitalisation.
Mme Onkelinx, ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, confirme l'existence d'une obligation légale qui impose, pour les hôpitaux qui veulent demander des suppléments pour chambres à un lit, de disposer d'un nombre minimum de chambres à deux lits.
D. Questions à Mme De Block, secrétaire d'État à l'Asile et la Migration, à l'Intégration sociale et à la Lutte contre la pauvreté.
Mme Douifi trouve qu'il s'agit d'une excellente initiative. Une simplification administrative est certainement nécessaire et utile pour permettre aux CPAS de se concentrer davantage sur leurs missions essentielles, telles que la lutte contre la pauvreté. Il est prévu d'évaluer le projet en 2013. Cela veut-il dire que l'on pourrait procéder dès 2014 à sa mise en œuvre généralisée ?
Mme De Block répond que c'est déjà prévu en 2013.
IV. DISCUSSION DES ARTICLES
Article 18
Amendement nº 1
M. Ide et Mme Sleurs déposent l'amendement nº 1 (doc. Sénat, nº 5-1895/2) qui vise à modifier l'article 53, § 1er, en vue de rendre le régime du tiers payant obligatoire pour les prestations visées à l'article 2 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités et effectuées par un médecin généraliste conventionné.
L'amendement vise également à imposer aux organismes assureurs l'obligation de payer les dispensateurs de soins concernés dans les cinq jours ouvrables.
Enfin, les organismes assureurs doivent prévoir la possibilité de transmettre de manière automatisée, via MyCarenet, les attestations de soins donnés.
L'amendement nº 1 est rejeté par 8 voix contre 2.
Article 31
Amendement nº 2
M. Ide et Mme Sleurs déposent l'amendement nº 2 (doc. Sénat, nº 5-1895/2) qui vise à instaurer l'obligation de veiller à ce que chaque avis de la Commission nationale médico-mutualiste bénéficie du soutien de la moitié au moins des membres de chacun des groupes représentés au sein de celle-ci.
L'amendement nº 2 est rejeté par 8 voix contre 2.
V. VOTES
L'ensemble du projet de loi a été adopté par 8 voix et 2 abstentions.
Confiance a été faite aux rapporteuses pour la rédaction du présent rapport.
| Les rapporteuses, | La présidente, |
| Nele LIJNEN. Christie MORREALE. | Elke SLEURS. |
Le texte adopté par la commission est identique au texte du projet transmis par la Chambre des représentants (voir le doc. Chambre, nº 53-2524/008 — 2012/2013.)