5-1287/1 | 5-1287/1 |
27 OCTOBRE 2011
Aujourd'hui, la santé constitue un enjeu majeur pour une société démocratique. L'accès aux soins et l'attention au bien-être général de la population sont des thématiques cruciales.
Tout comme l'éducation, la santé est une condition d'émancipation des citoyens.
Dans cette matière, les conceptions ont évolué au cours de ces dernières décennies
La définition même de la santé — la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité — s'est ouverte à de nouvelles réalités. Elle se veut plus positive, plus globale et plus ancrée dans la vie quotidienne, parlant d'un état de bien être psycho médico-social et d'harmonie avec son environnement L'idée que celle-ci ne se limite pas à l'absence de maladie est désormais largement partagée.
Depuis une vingtaine d'années, il est bien montré que:
— l'offre sanitaire et les comportements individuels ne suffisent plus, à eux seuls, à expliquer l'état de santé d'une population ou d'un pays;
— l'impact du système de soins de santé ne contribue que pour un tiers à l'état de santé d'une population dans nos pays;
— l'état de santé, général et sur le long terme, des citoyens résulte davantage des conditions environnementales, économiques et sociales créées principalement par les politiques publiques sectorielles n'appartenant pas au domaine sanitaire (économie, éducation, environnement ou encore transports et cohésion sociale).
Le Conseil supérieur de la santé (CSS) a rendu récemment un avis « En route pour la santé — Les effets environnementaux du trafic sur la santé », qui conforte cette analyse.
Le CSS inventorie les effets, tant positifs que négatifs, du transport et de la mobilité sur la santé et sur l'espérance de vie.
Dans son avis, il estime qu'il faut éviter, comme cela a été fait dans le passé, d'étudier et d'essayer de trouver des mesures envers chacun des effets sur la santé dus à la mobilité. Il faut, au contraire, développer une approche intégrée qui prenne en compte tous les impacts de la mobilité sur la santé.
Pour le CSS, la santé (et le bien-être) est influencée par une conjonction de déterminants de l'environnement physique et social, du mode de vie, du comportement et est également fonction des facteurs génétiques et acquis de chaque individu. Le système de soins de santé et les autres dispositions sociales jouent aussi bien évidemment un rôle.
Partant du principe que le transport exerce une influence réelle sur la santé, les effets positifs et négatifs de la mobilité devraient être pris en compte dès le début du processus décisionnel.
Dans ses recommandations, le CSS souligne:
« L'intégration, ou à tout le moins une attention à l'égard, de la santé dans le domaine politique de la mobilité est dès lors indiquée. Une telle intégration comporte deux éléments. D'une part, le domaine de la mobilité doit tenir compte du fait que le transport exerce une influence réelle sur la santé. D'autre part et à la suite de cela, il faut évaluer, au début de la prise de décision, les effets sociaux et économiques positifs et négatifs de la mobilité, y compris ceux sur la santé. L'objectif est de prévenir les effets négatifs de la mobilité et de stimuler les effets positifs le plus tôt possible dans le processus. »
« Lors de l'introduction de nouvelles technologies également il est conseillé de toujours examiner à un stade précoce quel peut être l'impact sur la santé. »
En matière de santé, un constat clair est donc établi: l'articulation, l'approche intégrée avec les autres politiques publiques est essentielle.
La transversalité sonne donc comme une évidence dans l'exercice des compétences.
Les discours convergent pour en indiquer la nécessité et l'urgence sans toutefois qu'un dispositif opérant n'assortisse l'intention d'un mécanisme de lecture des politiques sous l'angle de leur impact sur la santé publique.
En Belgique, cette œuvre est laissée à la discrétion des initiatives politiques au cas par cas ou à l'initiative de la société civile (associations, groupes de pression, ...)
Cette transversalité est observée dans d'autres domaines comme le développement durable ou encore l'égalité des chances qui peut servir de prisme d'analyse de toute politique publique.
Depuis la parution du Consensus de Göteborg, en décembre 1999, la méthode de « l'évaluation d'impact sur la santé (EIS) » suscite l'intérêt dans plusieurs pays.
Les germes de la réflexion étaient jetés, en 1978, lorsque les gouvernements s'engageaient solennellement à la Conférence internationale sur les soins de santé primaires réunie à Alma-Ata dans la mobilisation de tous les secteurs socio-économiques pour réussir le pari de « la santé pour tous en l'an 2000 ».
Quelques années plus tard, la charte d'Ottawa, en 1986, inscrit l'élaboration de politiques publiques saines parmi les cinq stratégies de la promotion de la santé.
L'Union européenne marque un pas de plus avec l'article 152 du Traité d'Amsterdam qui précise: « un niveau élevé de protection de la santé humaine est assuré dans la définition et la mise en œuvre de toutes les politiques et actions de la Communauté. »
Plus récemment, un rapport de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), dans l'esprit d'Alma-Ata, insiste sur le double regard à porter sur les politiques publiques, celles-ci n'étant plus seulement des conditions indispensables pour produire de la santé mais potentiellement influentes sur la santé des populations.
Progressivement, le concept de politiques publiques favorables à la santé s'est développé, s'accompagnant de la mise en place de méthodes, dont l'EIS, pour en apprécier les effets a priori.
L'EIS est apprécié comme un outil d'aide à la décision politique qui doit permettre de juger des effets potentiels d'une action gouvernementale sur la santé de la population et la distribution de ces effets au sein de la population, afin d'éclairer les décideurs politiques sur les choix futurs de manière à bonifier les effets positifs et à minimiser les effets négatifs.
Le développement de ces évaluations trouve en partie ses origines dans la recherche d'une plus grande équité sociale lors de l'élaboration de politiques publiques, l'analyse des impacts devant s'intéresser à leur redistribution dans les divers groupes sociaux.
L'évaluation d'impact sur la santé est décrite comme suit:
« une combinaison de procédure, méthodes et outils qui permettent de juger les effets possibles d'une politique, d'un programme ou projet sur la santé de la population et la distribution de ces effets au sein de la population. »
Cet outil permet de vérifier préalablement la compatibilité entre la santé et les mesures prises dans des secteurs non strictement sanitaires.
L'inclusion systématique de la santé par le biais de véritables évaluations d'impact permet de s'assurer non seulement que les lois ne nuisent pas à la santé — ce qui semble somme toute plutôt raisonnable — mais également qu'elles en produisent.
Les évaluations d'impact sur la santé apparaissent à l'heure actuelle comme un outil stratégique permettant cette bonification des politiques publiques afin que la santé pour tous — Health for All — ne soit pas qu'un simple slogan.
Toutefois, l'EIS ne vise pas à faire en sorte que les considérations de santé l'emportent sur les préoccupations économiques ou environnementales.
Cet outil a pour vocation d'enrichir le processus d'élaboration des politiques, en fournissant une base plus large de l'information pour effectuer des arbitrages entre les objectifs si nécessaire, et rend explicite les conséquences sur la santé de ces arbitrages.
La forme la plus aboutie de cette tranversalité politique consiste à considérer la santé comme une politique transversale dans la mesure où la santé serait considérée comme un but politique: chaque politique ferait l'objet d'un examen sous l'angle des implications pour la santé de sa population
Des pratiques d'évaluation ont été initiées dans plusieurs pays européens et promues par les organisations internationales.
C'est notamment le cas de l'OMS qui en a préconisé l'utilisation aux décideurs locaux, dans le cadre du Programme Villes-Santé 2003-2008. Cependant, la réglementation européenne ne comporte pas de mesures contraignantes à cet égard
Pour certains pays, la tranversalité est déjà un passage « obligé ».
Le Québec, avec l'adoption en 2001 de sa loi sur la santé publique (protection, promotion, prévention et surveillance), fait figure de pionnier en la matière.
L'article 54 de cette loi, entré en vigueur en juin 2002, précise:
« Le ministre est d'office le conseiller du gouvernement sur toute question de santé publique. Il donne aux autres ministres tout avis qu'il estime opportun pour promouvoir la santé et adopter des politiques aptes à favoriser une amélioration de l'état de santé et de bien-être de la population.
Consultation.
À ce titre, il doit être consulté lors de l'élaboration des mesures prévues par les lois et règlements qui pourraient avoir un impact significatif sur la santé de la population. »
Cet article offre une base légale pour agir sur les politiques publiques et institutionnalise par le fait même le principe d'évaluation d'impact sur la santé au palier central du gouvernement québécois.
Il confère au ministre des Affaires sociales et de la Santé publique une fonction de conseiller ainsi qu'un pouvoir d'initiative lui permettant de donner des avis à ses collègues des autres ministères dans le but de promouvoir la santé et de soutenir l'adoption de politiques publiques favorables à la santé et au bien-être.
Il crée également une obligation de la part des ministères et organismes gouvernementaux de consulter le ministre lors de l'élaboration de leurs projets de loi ou règlement et de tenir compte de l'impact de ceux-ci sur la santé et le bien-être de la population.
Il repose sur une stratégie associant, d'une part, la mise en place d'un mécanisme intragouvernemental et, d'autre part, le développement et le transfert des connaissances sur les politiques favorables à la santé et au bien-être.
Un bilan effectué en 2006, soit cinq ans après la promulgation de la loi de santé publique atteste que cent quatre-vingt-trois avis ont ainsi été demandés concernant de nouvelles mesures législatives et réglementaires du gouvernement québécois.
La stratégie a consisté à soutenir les ministères qui se montraient intéressés sans contraindre ceux qui ne se sentaient pas interpellés.
En Suisse, plus précisément dans le canton de Genève, la loi de santé du 7 avril 2006 invite, dans son article 4, l'État et les communes à procéder à des évaluations d'impact sur la santé préalablement aux mesures réglementaires et législatives qu'ils souhaiteraient prendre.
« Art. 4 — obligations de l'État et des communes:
— l'État et les communes tiennent compte de la santé dans la définition et la réalisation de leurs tâches et soutiennent l'aménagement de conditions de vie favorables à la santé;
— si un projet législatif est susceptible d'engendrer des conséquences négatives sur la santé, le Conseil d'État peut décider de l'accompagner d'une évaluation de son impact potentiel sur la santé;
— pour accomplir ses tâches, l'État collabore avec la Confédération, les cantons, les communes, les membres des professions de la santé et les institutions de santé des secteurs privé et public ainsi qu'avec les autres milieux concernés;
— dans la limite de ses compétences, il coordonne les activités des divers partenaires du domaine de la santé. »
Depuis peu de temps, s'instaure en France, une dynamique favorable à l'introduction des évaluations d'impact sur la santé.
Depuis l'automne 2009 et en accord avec la loi organique du 15 avril 2009, tous les projets de loi doivent être accompagnés d'une évaluation d'impact.
| André du BUS de WARNAFFE. |
Le Sénat,
A. considérant que la santé constitue un enjeu majeur pour une société démocratique, que l'accès aux soins et l'attention au bien être général de la population sont des thématiques cruciales et que, tout comme l'éducation, la santé est une condition d'émancipation des citoyens;
B. considérant que l'état de santé, général et sur le long terme, des citoyens résulte davantage des conditions environnementales, économiques et sociales créées principalement par les politiques publiques sectorielles n'appartenant pas au domaine sanitaire;
C. vue les recommandations du Conseil supérieur de la santé dans son avis « en route pour la santé — les effets environnementaux du trafic sur la santé » privilégiant une approche intégrée qui prenne en compte tous les impacts de la mobilité sur la santé;
D. considérant que la transversalité, l'articulation, l'approche intégrée avec les autres politiques publiques sont essentielles en matière de santé;
E. vue que les discours convergent pour en indiquer la nécessité et l'urgence d'une telle approche et l'absence de tout mécanisme de lecture des politiques sous l'angle de leur impact sur la santé publique;
F. considérant qu'un tel mécanisme serait susceptible d'améliorer sensiblement la politique de santé au bénéfice de sa population;
G. considérant que cet objectif est indiqué et soutenu depuis longtemps par les stratégies internationales de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et de l'Union européenne;
H. considérant que le concept de politiques publiques favorables à la santé se développe en Europe, s'accompagnant de la mise en place de méthodes, dont « l'évaluation d'impact sur la santé » (EIS), pour en apprécier les effets a priori;
I. considérant que cet outil permet de vérifier préalablement la compatibilité entre la santé et les mesures prises dans des secteurs non strictement sanitaires et constitue une aide précieuse à la décision politique;
J. considérant que cette méthode permet de s'assurer non seulement que les lois ne nuisent pas à la santé — ce qui semble somme toute plutôt raisonnable — mais également qu'elles en produisent;
K. considérant que la méthode de « l'évaluation d'impact sur la santé » suscite l'intérêt dans plusieurs pays en Europe et que pour certains pays — le Québec, la Suisse, la France — la tranversalité est déjà un passage « obligé »,
Demande au gouvernement,
1. de prendre en compte la dimension santé dans toutes les politiques publiques sectorielles dès le début du processus décisionnel et
à cet effet:
a) de conférer au ministre des Affaires sociales et de la Santé publique une fonction de conseil ainsi qu'un pouvoir d'initiative lui permettant de donner des avis à ses collègues des autres ministères dans le but de promouvoir la santé et de soutenir l'adoption de politiques publiques favorables à la santé et au bien-être;
b) de rendre obligatoire pour les ministères et organismes gouvernementaux de consulter le ministre des Affaires sociales et de la Santé publique lors de l'élaboration de leurs projets de loi ou règlement et de tenir compte de l'impact de ceux-ci sur la santé et le bien-être de la population;
c) de créer un espace intergouvernemental de dialogue;
2. de créer une dynamique favorable à l'introduction des évaluations d'impact sur la santé et
à cet effet:
a) de développer au sein de l'administration des soins de santé de l'INAMI une méthode d'évaluation d'impact sur la santé;
b) de confier au Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE) la mission d'examiner chaque politique sectorielle sous l'angle des implications pour la santé;
c) de procéder à une étude des pratiques d'évaluation initiées dans les pays européens;
3. d'établir un rapport d'activités annuel et de le transmettre au président du Sénat.
20 juillet 2011.
| André du BUS de WARNAFFE. |