5-61/4 | 5-61/4 |
3 MEI 2011
I. INLEIDING
Het wetsvoorstel tot regeling van de reclame voor esthetische ingrepen (stuk Senaat, nr. 5-61/1) werd door mevrouw Tilmans c.s. ingediend op 1 september 2010, samen met de volgende wetsvoorstellen :
Wetsvoorstel tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren (stuk Senaat, nr. 5-62/1)
Wetsvoorstel tot regeling van de instellingen buiten het ziekenhuis waar invasieve esthetische ingrepen worden uitgevoerd (stuk Senaat, nr. 5-63/1).
Op 22 oktober 2010 dienden dezelfde indieners nog het wetsvoorstel tot regeling van de invasieve medische cosmetiek (stuk Senaat, nr. 5-383/1) in. De commissie voor de Sociale Aangelegenheden besliste om over de problematiek van de invasieve medische cosmetiek in zijn geheel een hoorzitting te organiseren. Tijdens deze hoorzitting, die plaats vond op 16 november 2010, namen de volgende experten het woord :
— mevrouw Ilse Weeghmans, coördinator van het Vlaams Patiëntenplatform VZW;
— professor Monique De Rood, voorzitter van de Commission médicale du Brabant d'expression française;
— de dames Kristel De Gauquier en Imgard Vinck, vertegenwoordigers van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg;
— mevrouw Yolande Husden, adviserend arts bij de studiedienst van de Unie van Socialistische Mutualiteiten;
— dr. Bernard Debbaut, adviserend geneesheer, Landsbond der Christelijke Mutualiteiten;
— professor Stan Monstrey, Medisch Diensthoofd van het Brandwondencentrum van het UZGent;
— dr. Jean Hébrant, voorzitter van de Belgische Vereniging voor Esthetische Geneeskunde;
— dr. Béatrice De Donder, dermatoloog
Deze hoorzitting vindt men terug als bijlage 1 bij dit verslag.
Vervolgens besliste de commissie om de werkzaamheden verder te zetten op basis van het wetsvoorstel tot regeling van de reclame voor esthetische ingrepen (stuk Senaat, nr. 5-61/1). Op 8 februari 2011 vond een gedachtewisseling plaats met mevrouw Laurette Onkelinx, ontslangnemend vice-eersteminister en minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, belast met Maatschappelijke Integratie.
De commissie voor de Sociale Aangelegenheden heeft over dit wetsvoorstel de volgende adviezen ingewonnen :
— het advies van de Dienst Juridische Zaken, Wetsevaluatie en Documentaire Analyse van de Senaat;
— het advies van de Federale Commissie voor de Rechten van de Patiëntenplatform;
— het advies van de Orde der geneesheren;
— het advies van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen, en Leefmilieu.
Deze adviezen vindt men eveneens terug als bijlage bij dit verslag.
Op 29 maart 2011 diende mevrouw Tilmans c.s. een globaal amendement in dat beoogt het opschrift en alle artikelen van het wetsvoorstel te vervangen, in functie van de hoorzitting, de gedachtewisseling en de ingewonnen adviezen. Het wetsvoorstel werd verder besproken tijdens de vergaderingen van de commissie voor de Sociale Aangelegenheden van 29 maart, 26 april en 3 mei 2011. De commissie besloot om geen extra hoorzitting met de Orde der geneesheren te organiseren.
Tijdens de vergadering van 3 mei 2011 werden het wetsvoorstel, het hoofdamendement en de subamendementen die werden ingediend ter stemming voorgelegd.
II. INLEIDENDE UITEENZETTING
Mevrouw Tilmans legt uit dat esthetische ingrepen de laatste jaren meer en meer in trek zijn en op die manier een echt maatschappelijk fenomeen aan het worden zijn. Men schat dat er in België tussen 450 en 600 artsen zijn die tegenwoordig esthetische ingrepen uitvoeren.
Hierover bestaan momenteel weinig statistieken en al zeker geen officiële statistieken, maar er zijn wel twee opiniepeilingen gehouden, een door Test-Aankoop en de andere door de ISAPS.
Uit de opiniepeiling van Test-Aankoop, die in 2009 werd afgenomen bij 1 250 Belgen van 18 tot 65 jaar, blijkt dat 16 % van de vrouwen en 8 % van de mannen — ofwel 800 000 Belgen — reeds een beroep hebben gedaan op cosmetische chirurgie.
De ISAPS (International Society of Aesthetic Plastic Surgery) heeft de eerste wereldwijde opiniepeiling gehouden (2009) bij plastisch chirurgen in 25 landen gedurende een jaar. Op grond hiervan kon een balans van de chirurgische ingrepen worden opgemaakt : liposuctie vertegenwoordigt 18,8 % van deze ingrepen, borstvergroting 17 %, blefaroplastiek (ooglidcorrectie) 13,5 %, rinoplastiek (neuscorrectie) 9,4 % en buikwandcorrectie 7,3 %.
Wat de niet-heelkundige ingrepen betreft, gaat het voor 32,7 % om toxine-injecties, gevolgd door hyaluronzuurbehandeling (20 %), laserepilatie (13,1 %), injecties met autoloog vet (5,9 %) en behandeling met IP laser (4,4 %).
Deze cijfers doen vragen rijzen. Daarom werden verschillende wetsvoorstellen ingediend om de esthetische geneeskunde te reglementeren. Men dient te benadrukken dat deze voorstellen niet gaan over de problematiek van esthetische ingrepen bij jongeren, die meer en meer ontevreden lijken over hun lichaam (87 %), en ook niet over esthetisch toerisme.
Esthetische chirurgie of geneeskunde als maatschappelijk fenomeen wordt bovendien overgemediatiseerd in de geschreven pers, op televisie, op internet, enz. Zo zijn er realityprogramma's die de winnares een borstvergroting cadeau doen !
Esthetische ingrepen behoren tot een medische discipline die zowel het slechtste als het beste omvat, charlatans die uit zijn op commercie in plaats van op medische ethiek en bekwame specialisten die volgens de regels van de kunst werken.
Alle artsen, of het nu gaat om huisartsen, specialisten, tandartsen, ... kunnen immers alle mogelijke esthetische ingrepen uitvoeren. Er bestaat geen enkele norm voor de privé-installaties waar invasieve esthetische ingrepen worden uitgevoerd. Tot slot is er nog geen enkele volledige reglementering tot stand gebracht inzake reclame voor esthetische ingrepen en de medische gevolgen ervan. Het wordt dan ook tijd om wetgevend op te treden en de consument/patiënt te beschermen.
Er werd hiervoor samengewerkt met de Koninklijke Belgische Vereniging voor plastische chirurgie, de Belgische Beroepsvereniging van geneesheren-specialisten in plastische chirurgie, de Belgische Beroepsvereniging voor dermatologie en venerologie, de Belgische Vereniging voor esthetische geneeskunde, en ook met de heer Jacques De Toeuf (in privéverband) en met mevrouw de Rood, professor in de anesthesie en voorzitster van de « commission médicale du Brabant d'expression française ». Naar aanleiding van een colloquium met als titel « L'Esthétique : comment éviter les dérives ? », dat op 24 november 2006 in het Parlement werd georganiseerd, werden drie wetsvoorstellen opgesteld. Ze hebben betrekking op reclame, instellingen buiten het ziekenhuis en de vereiste kwalificaties om invasieve esthetische ingrepen uit te voeren.
Het wetsvoorstel tot regeling van de reclame voor esthetische ingrepen zou van toepassing zijn op alle beoefenaars van de geneeskunde en de tandheelkunde wanneer zij als hoofd- of nevenactiviteit ingrepen van cosmetische aard verrichten. Ook het geval van de door niet-artsen geëxploiteerde instellingen wordt in aanmerking genomen. Tot slot beoogt het voorstel ook elke natuurlijke of rechtspersoon die reclame maakt voor esthetische ingrepen.
Reclame inzake esthetische ingrepen is verboden, behalve wat persoonlijke informatie betreft. Daarmee wordt de informatie bedoeld die een beoefenaar de mogelijkheid biedt zich bekend te maken en een minimum aan informatie te verstrekken over zijn activiteiten.
De verstrekte informatie dient waarheidsgetrouw,objectief, relevant, verifieerbaar, discreet en duidelijkte zijn.
Die informatie mag misleidend noch vergelijkend zijn en mag geen gebruik maken van financiële argumenten.
Resultaten van onderzoeken en behandelingen zoals foto's die voor en na een esthetische ingreep zijn genomen, mogen niet voor publicitaire doeleinden worden aangewend.
Persoonlijke informatie moet steeds vermelden met welke titel de beoefenaar bij de Orde van Geneesheren is ingeschreven.
Wanneer persoonlijke informatie betrekking heeft op één of meer welbepaalde esthetische ingrepen, moet die informatie ten minste gewag maken van :
— de eventuele contra-indicaties;
— de aan de cosmetische ingreep inherente nevenwerkingen;
— de voorwaarden om de ingreep uit te voeren;
— de aan de ingreep verbonden risico's;
— de bij wijze van nabehandeling toegediende verzorging;
— de eventuele alternatieven voor de ingreep.
III. ALGEMENE BESPREKING
De heer du Bus zou willen beschikken over de verslagen of adviezen die mevrouw Tilmans reeds heeft kunnen verzamelen bij de voorbereiding van de voorstellen, teneinde te voorkomen dat men de reeds geraadpleegde personen nogmaals hoort.
Mevrouw Tilmans antwoordt dat ze over geen verslag beschikt, maar dat ze de Orde van geneesheren kan vragen om een schriftelijk advies uit te brengen over de voorliggende wetsvoorstellen.
Mevrouw Onkelinx, ontslagnemend vice-eersteminister en minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid kan geen positief advies geven over het voorliggende wetsvoorstel. Het voorstel scheidt het reclame-aspect van de andere aspecten. Het is volgens de minister moeilijk de reclame te regelen voor bepaalde categorieën van professionele gezondheidswerkers, en waarbij bepaalde handelingen wel onder de regelgeving zouden vallen en andere niet. Reclame anders regelen voor bijvoorbeeld een oftalmoloog die esthetische ingrepen uitvoert of een oftalmoloog die dat niet doet lijkt haar bijzonder moeilijk.
Er kan in eerste instantie al bekeken worden of reclame überhaupt nodig is. Men zou het Franse voorbeeld kunnen volgen, waar reclame verboden is. Indien de commissie echter meent dat in ons land het invoeren van een regelgeving aangewezen is, dan is de minister er een voorstander van dit bij wijze van een algemene regel te doen, en niet enkel voor de specifieke gevallen van esthetische ingrepen.
De minister beseft dat senator Tilmans haar wetsvoorstel gedurende lange tijd en grondig heeft voorbereidt, maar zij denkt dat de materie bijzonder complex is en dat bijkomend onderzoek nodig is. Zij wijst er op dat in het voorstel geen echter regels inzake de controle van de reclame opgenomen zijn. Wie maakt reclame ? Waarover ? Op welke wijze ? Wat zijn de sancties ? Wie mag chirurgische ingrepen uitvoeren, hoe worden de klinieken gecontroleerd ? Mogen privé-klinieken verder functioneren ? Is op de klinieken de ziekenhuiswet van toepassing, maar met een uitzondering voor de financiering ? Dit is allemaal niet geregeld, en zolang dat niet het geval is lijkt het de minister geen goed idee om louter en alleen het reclame-aspect aan te pakken.
Mevrouw Tilmans wijst erop dat het ontwerp betrekking heeft op iedere « ingreep van medische esthetiek » en niet op een beroepscategorie in het bijzonder. Inzake esthetische ingrepen is spoed geboden want er zijn tal van misbruiken.
De senator heeft een allesomvattend voorstel ingediend om alle aspecten, installaties, reclame en bevoegdheden te regelen (stuk Senaat, nr. 5-383) maar dat leidt tot een aantal moeilijkheden, terwijl het voorstel over reclame alleen nu al kan worden goedgekeurd omdat het niet raakt aan het onderscheid tussen verschillende beroepscategorieën. Zo kunnen de werkelijke problemen worden opgelost met esthetische ingrepen die soms zware fysieke en psychologische gevolgen hebben. De situatie kan zo grotendeels worden verbeterd.
Mevrouw Onkelinx, ontslagnemend vice-eersteminister en minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, wijst erop dat het wetsvoorstel in ieder geval niet in deze vorm kan worden goedgekeurd. Er zijn immers heel wat problemen met de definities, zoals de persoonlijke informatie en de esthetische ingreep. Het is goed om vooruitgang te willen boeken inzake esthetische ingrepen, het dossier ligt immers al lang ter tafel, maar volgens de minister is het geen goede manier van werken om eerst de reclame te willen regelen voordat er wetgevend wordt opgetreden inzake esthetische chirurgie.
Mevrouw Tilmans wijst erop dat zij na de hoorzittingen amendementen heeft opgesteld om de tekst te verduidelijken. Zo zal er geen sprake meer zijn van « esthétique médicale invasive, médicale ou non médicale », maar van ingrepen van medische esthetiek. Zo kunnen de definities uit de andere wetsvoorstellen verdwijnen.
Volgens mevrouw Onkelinx zal het voorstel een bestaande situatie bestendigen door de reclame min of meer te omkaderen, en zal die controle enkel plaatsvinden na een klacht bij het gerecht. Bij een globaal voorstel zal een beroep worden gedaan op het werk van de medische inspectie.
De tekst zal de privéklinieken, die ontsnappen aan de controle op ziekenhuizen, toelaten reclame te maken om bijkomende klanten aan te trekken. Vooraf moeten absoluut eisen worden gesteld inzake bekwaamheid, moet worden bepaald wie esthetische ingrepen mag uitvoeren en moet er een statuut voor privéklinieken komen.
De heer Brotchi wijst erop dat artsen geen reclame mogen maken en dat de Orde van Geneesheren kan optreden als zij dat wel doen. Er worden geregeld klachten ingediend tegen artsen die, bijvoorbeeld op televisie, reclame maken voor zichzelf. Hij werd zelf al meermaals geïnterviewd, maar met instemming van de Orde van Geneesheren en dat heeft nooit problemen gegeven. Veel hangt natuurlijk af van de manier waarop de informatie wordt verstrekt. Inzake esthetishe ingrepen zijn er echter ongecontroleerde ontsporingen. Daarom heeft de senator het wetsvoorstel mee ondertekend.
Mevrouw Onkelinx benadrukt dat alle artsen verplicht zijn zich aan een deontologische code te houden en dat de Raad van de Orde sancties kan opleggen. Waarom wordt er een onderscheid gemaakt tussen artsen die esthetische ingrepen uitvoeren en de anderen ?
De heer Brotchi geeft toe dat wanneer een arts klacht indient tegen een confrater omdat die reclame maakt voor esthetische ingrepen, de Orde die laatste zal bestraffen. Zonder klacht komt er echter ook geen straf.
Volgens mevrouw Tilmans is het verschil met de andere beroepsbeoefenaars dat er hier sprake is van een gigantische commerciële ontsporing. Zij vreest dat door het afremmen van dit voorstel de misbruiken kunnen blijven duren. Niet iedereen kan zich immers veroorloven ingrepen te laten uitvoeren in optimale omstandigheden.
Mevrouw Onkelinx suggereert om toch meer te werken rond reclame voor gezondheidszorgbeoefenaars in het algemeen. Daarbij zou de deontologische code een wettelijke grondslag kunnen krijgen.
IV. ARTIKELSGEWIJZE BESPREKING
A. Hoofdamendement nr. 1
Mevrouw Tilmans c.s. dient amendement nr. 1 in (stuk Senaat, nr. 5-61/2) dat ertoe strekt het opschrift en de tekst van het voorstel te vervangen.
De hoofdindiener van het amendement stelt dat het de bedoeling is rekening te houden met de opmerkingen die tijdens de hoorzittingen zijn gemaakt.
De definitie van een esthetische ingreep is aangepast aan de opmerkingen van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. Zij bepaalt voortaan dat de handeling wordt verricht door een arts.
De mogelijkheid om getuigenissen of beelden van een patiënt te gebruiken om persoonlijke informatie te verstrekken, is op vraag van de Orde van geneesheren geschrapt.
Het laatste lid van artikel 4 werd geschrapt aangezien informatie over mogelijke tegenindicaties, bijwerkingen enz. al wordt geregeld in artikel 8, § 2, van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt.
De straffen zijn minder zwaar geworden maar worden aangevuld met een geldboete en de automatische publicatie van het vonnis in drie kranten, een maatregel met mogelijk grote impact.
Mevrouw Thibaut wenst te vernemen waarom er enkel nog over het aspect reclame voor esthetische ingrepen wordt gesproken.
Mevrouw Tilmans antwoordt dat het voorstel werd gesplitst omdat er grote problemen rezen inzake de bevoegdheidsverdeling tussen de gewesten, gemeenschappen en het federale niveau. Er wordt overleg gepleegd met de regeringen van de deelgebieden, maar in afwachting van oplossingen heeft de indiener ervoor gekozen verder te werken aan het aspect « reclame » om zo de sector zo snel mogelijk te zuiveren en de patiënt alvast te beschermen.
Mevrouw Sleurs stelt dat haar fractie een heel aantal opmerkingen had, maar dat die al in het amendement vervat zitten. Zij steunt het amendement.
Mevrouw Thibaut vraagt waarom de minister het vreemd vindt dat eerst de reclame voor esthetische ingrepen bij wet wordt geregeld, zonder dat vooraf het algemene kader van die esthetische ingrepen wordt bepaald. Kan de minister hier uitleg over verschaffen ?
Mevrouw Onkelinx, ontslagnemend vice-eersteminister en minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, antwoordt dat het vreemd is dat enkel de reclame voor esthetische ingrepen wordt geregeld, en niet voor alle medische handelingen.
Op wetgevend vlak moet het voorstel rekening houden met drie teksten :
— artikel 127 van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen,
— de wet van 15 april 1958 betreffende het verbod voor tandartsen om reclame te maken,
— de wet van 2 augustus 2002 betreffende de misleidende en vergelijkende reclame, de onrechtmatige bedingen en de op afstand gesloten overeenkomsten inzake de vrije beroepen.
Op het eerste gezicht lijkt het amendement daar rekening mee te houden.
De minister stelt zich echter vragen in verband met de nuanceverschillen tussen de verboden reclame en de toegestane persoonlijke informatie. Wanneer men de definities leest, lijkt het onderscheid tussen beide niet duidelijk. Wat ertoe strekt de beoefenaar en de aard van zijn beroepspraktijk bekend te maken, is toegestaan. Indien de esthetisch chirurg informatie verstrekt over de aard van zijn praktijk, die er precies uit bestaat esthetische ingrepen met chirurgie te verrichten, waar ligt dan de grens met de reclame, waarin het om louter esthetische ingrepen door een arts gaat ?
De wet moet heel duidelijk zijn, omdat er strafrechtelijke en administratieve straffen aan verbonden zijn.
In artikel 3, vierde lid, kan de formulering met « zoals ... » niet worden gehandhaafd, omdat ze tot verwarring dreigt te leiden. Men moet opsommen wat men bedoelt en mag zich niet beperken tot het geven van een voorbeeld.
De minister besluit met de verklaring dat zij op verzoek van de commissie voor de Sociale Zaken de commissie voor de rechten van de patiënt heeft geconsulteerd over het oorspronkelijke voorstel dat mevrouw Tilmans heeft ingediend. Dat advies is onlangs gegeven en bevat onder andere opmerkingen over de verhouding tussen reclame en de informatie die de patiënt mag krijgen. De commissie beveelt aan te verwijzen naar de artikelen 4, 7 en 8 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt.
Mevrouw Tilmans verheugt er zich over dat dankzij het amendement aan de wetgevingstechnische opmerkingen is voldaan. Wat met de patiëntenrechten te maken heeft, werd verwijderd en er wordt verwezen naar de wet van 22 augustus 2002. Wat de persoonlijke informatie en de reclame betreft, acht het lid de definities duidelijk.
Meer algemeen wijst mevrouw Tilmans erop dat de Orde van geneesheren er onlangs heeft op aangedrongen dat dit wetsvoorstel wordt aangenomen, omdat de Orde overspoeld wordt door klachten over esthetische handelingen door een arts en op geen enkele wijze kan optreden.
Het gaat hier om commerciële, niet therapeutische geneeskunde. Het is een spoedeisende zaak, want al te veel mensen worden er het slachtoffer van, soms met dramatische gevolgen.
De heer Mahoux stelt vast dat reclame verboden is, maar informatie toegestaan. Dreigt er geen verwarring ? Het lid verdedigt een identieke aanpak voor de geneeskunde met esthetisch oogmerk en voor alle andere specialismen.
Het probleem behelst overigens niet alleen de inhoud van de reclame, maar ook de drager die ervoor wordt gebruikt : reclamebladen, huis-aan-huisbladen ... ? We hebben het over de beroepsbeoefenaars, maar ook over de instellingen, die soms informatie verspreiden die in werkelijkheid reclame is.
Mevrouw Tilmans herinnert eraan dat het hier om commerciële geneeskunde gaat, die zich veel sneller ontwikkelt dan de wetgeving en die onpeilbare schade veroorzaakt.
Tot slot herhaalt de senator dat voorliggende tekst het maken van reclame in hoge mate bemoeilijkt. Het gaat om « iedere vorm van mededeling (dat wil zeggen zowel in een blad, als op televisie of op een website ...) of handeling die rechtstreeks of onrechtstreeks tot doel heeft ingrepen van medische esthetiek te bevorderen, zulks ongeacht de daartoe aangewende plaats, drager of technieken, reality-tv inbegrepen. ».
De heer Mahoux merkt op dat de vermelde dragers in het algemeen verboden zijn voor alle beoefenaars van de geneeskunde. Maar in de huidige formulering staat de tekst die dragers toe voor persoonlijke informatie. Hij meent dat moet worden vermeld dat de algemene regel geldt.
Mevrouw Tilmans antwoordt dat de algemene regel jammer genoeg niet wordt toegepast en dat het in onderhavig geval belangrijk is de dragers in aanmerking te nemen. Er wordt reclame gemaakt voor medische esthetiek op het internet, in kranten en op handelsbeurzen.
De heer Mahoux zegt kennis te hebben genomen van het schriftelijk advies van de Raad van de Orde en is er tevreden mee.
Mevrouw Tilmans verheugt zich over die verklaring. Het advies van de Raad van de Orde toont heel duidelijk de wil dat er een wetgeving komt over reclame op het gebied van medische esthetiek.
Mevrouw Thibaut heeft met belangstelling het advies van de Orde van Geneesheren en de nota van de dienst Juridische Zaken, Wetsevaluatie en Documentaire analyse gelezen. De commissie kan nu het debat over de artikelen en de amendementen aanvatten. Er moet worden gedebatteerd over artikel 5 en over de problematiek van de administratieve straffen. Zoals het advies van de FOD Volksgezondheid beklemtoont, moet worden bepaald wie voor de controle instaat.
Tevens herinnert het lid eraan dat er oorspronkelijk drie voorstellen voorlagen. Men heeft de werkzaamheden aan een enkele tekst voortgezet, maar de teksten over de instellingen en de bevoegdheden zijn nog belangrijker en er moet voor worden gezorgd dat ze niet in de vergetelheid raken.
De heer Ide onderstreept dat zijn fractie dit wetgevingsinitiatief van bij het begin heeft gesteund. Hij heeft wel opmerkingen gemaakt, maar het voorstel heeft een lange weg afgelegd en de opmerkingen, die informeel werden meegedeeld, werden in de eindversie meegenomen.
Zodra deze tekst is aangenomen, moet het een steun worden voor de Orde van Geneesheren, want een van de doelstellingen ervan is de Orde de middelen te geven om ervoor te zorgen dat de regels van de plichtenleer in acht worden genomen.
B. Subamendementen nrs. 2 tot 13
Voorgesteld opschrift
Amendementen nrs. 2 en 11
Mevrouw Tilmans c.s. dient amendement nr. 2 in (stuk Senaat nr. 5-61/3), subamendement op amendement nr. 1, dat strekt om het opschrift van het wetsvoorstel te vervangen door het volgende opschrift : « Wetsvoorstel tot instelling van een verbod op reclame voor ingrepen van medische esthetiek en tot regeling van de informatie over dergelijke ingrepen ».
Dat opschrift is nauwkeuriger en houdt rekening met de opmerking van de leden van de commissie.
De dames Saïdi en Winckel dienen amendement nr. 11 in (stuk Senaat nr. 5-61/3), subamendement op amendement nr. 1, dat het opschrift van het wetsvoorstel wijzigt op identieke wijze als amendement nr. 2 van mevrouw Tilmans c.s.
Amendement nr. 2 wordt eenparig aangenomen door de 16 aanwezige leden.
Amendement nr. 11 dient geen doel meer.
Voorgesteld artikel 2
Amendementen nrs. 4, 5 en 6
Mevrouw de Bethune c.s. dient amendement nr. 4 in (stuk Senaat nr. 5-61/3), subamendement op amendement nr. 1, dat strekt om in de Nederlandse tekst van het voorgestelde artikel 2, 1º en 2º, telkens de woorden « direct of indirect » te vervangen door de woorden « rechtstreeks of onrechtstreeks ».
Mevrouw de Bethune c.s. dient amendement nr. 5 in (stuk Senaat nr. 5-61/3), subamendement op amendement nr. 1, dat strekt om in de Nederlandse tekst van het voorgestelde artikel 2, 1º, het woord « meegerekend » te vervangen door het woord « inbegrepen ».
Mevrouw de Bethune c.s. dient amendement nr. 5 in (stuk Senaat nr. 5-61/3), subamendement op amendement nr. 1, dat strekt om in de laatste zin van het voorgestelde artikel 2, 5º, het woord « evenals » in te voegen tussen de woorden « ... de verschillende inspuitingen » en de woorden « laser klasse IV en IPL ».
Die drie amendementen zijn technische amendementen, opgesteld op basis van opmerkingen in de nota van de Dienst Juridische Zaken, Wetsevaluatie en Documentaire Analyse.
De amendementen nrs. 4, 5 en 6 worden eenparig aangenomen door de 16 aanwezige leden.
Voorgesteld artikel 3
Amendement nr. 3
Mevrouw Tilmans c.s. dient amendement nr. 3 in (stuk Senaat, nr. 5-61/3), een subamendement op amendement nr. 1, dat ertoe strekt in het eerste lid van artikel 3 de verwijzing naar de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen te doen vervallen.
Die verwijzing stond erbij om duidelijk te maken dat het niet gaat om ingrepen die door het RIZIV worden terugbetaald. De FOD Volksgezondheid stelt in zijn advies van 21 april 2011 echter voor om ze te verwijderen.
Amendement 3 wordt eenparig aangenomen door de 16 aanwezige leden.
Amendement nr. 13
De dames Saïdi en Winckel dienen amendement nr. 13 in (stuk Senaat, nr. 5-61/3), een subamendement op amendement nr. 1, dat ertoe strekt artikel 3 te doen aanvangen met de woorden « Onverminderd koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidsberoepen ».
Het is onnodig te verwijzen naar het RIZIV, dat niets terugbetaalt voor esthetische ingrepen, maar een verwijzing naar het koninklijk besluit betreffende de uitoefening van de gezondheidsberoepen herinnert eraan dat het wel degelijk om medische handelingen gaat.
Amendement nr. 13 wordt eenparig aangenomen door de 16 aanwezige leden.
Amendement nr. 12
De dames Saïdi en Winckel dienen amendement nr. 12 in (stuk Senaat, nr. 5-61/3), een subamendement op amendement nr. 1, dat ertoe strekt in het eerste lid van het voorgestelde artikel 3 de woorden « met uitzondering van persoonlijke informatie » te vervangen door de woorden « onverminderd de toestemming tot persoonlijke informatie ».
In de formulering van amendement nr. 1 bepaalt het eerste lid van artikel 3 het volgende : « ... is reclame voor ingrepen van medische cosmetiek verboden ... » In die formulering lijkt het alsof de informatie deel uitmaakt van de reclame, terwijl in artikel 2 duidelijk een onderscheid wordt gemaakt tussen persoonlijke informatie en reclame. Door de formulering met « onverminderd » te gebruiken kan men duidelijker zijn : persoonlijke informatie valt niet onder reclame.
De heer Mahoux wijst erop dat het amendement ervoor zorgt dat het geven van persoonlijke informatie toegestaan is en niet dat men toestemming zou moeten vragen om persoonlijke informatie te mogen geven.
Amendement nr. 12 wordt eenparig aangenomen door de 16 aanwezige leden.
Amendementen nr. 7 en 10
Mevrouw de Bethune c.s. dient amendement nr. 7 in (stuk Senaat, nr. 5-61/3), een subamendement op amendement nr. 1, dat ertoe strekt het vierde lid van artikel 3 te vervangen als volgt : « De resultaten van onderzoeken en behandelingen, zoals foto's die werden genomen vóór en na een cosmetische ingreep of de getuigenis van een patiënt, mogen niet worden aangewend. »
Het gaat om een technisch amendement, geformuleerd op basis van de opmerkingen in de nota van de dienst Wetsevaluatie en in het advies van de FOD Volksgezondheid.
De dames Saïdi en Winckel dienen amendement nr. 10 in (stuk Senaat nr. 5-61/3), een subamendement op amendement nr. 7, dat zelf een sub-amendement is op amendement nr. 1 en dat ertoe strekt in het vierde lid van het voorgestelde artikel 3 de woorden « onder meer » in te voegen tussen het woord « zoals » en de woorden « foto's die werden genomen ».
Het is duidelijk dat iedere informatie die de fantastische resultaten die werden bereikt in de verf zet, verboden is. Wat vermeld staat moet als voorbeeld worden beschouwd. Het verbod is totaal en de gegeven voorbeelden vormen geen volledige opsomming.
Amendement nr. 10 wordt eenparig aangenomen door de 16 aanwezige leden.
Het aldus gesubamendeerde amendement nr. 7 wordt door de 16 aanwezige leden eenparig aangenomen.
Amendement nr. 8
Mevrouw de Bethune c.s. dient amendement nr. 8 in (stuk Senaat, nr. 5-61/3), een subamendement op amendement nr. 1, dat ertoe strekt in de Nederlandse tekst van het vijfde lid van artikel 3, het woord « instellingen » te vervangen door het woord « instelling ».
Het gaat om een technisch amendement dat is geformuleerd op basis van een opmerking in de nota van de Dienst Juridische Zaken, Wetsevaluatie en Documentaire Analyse.
Amendement nr. 8 wordt eenparig aangenomen door de 16 aanwezige leden.
Voorgesteld artikel 5
Amendement nr. 9
Mevrouw de Bethune c.s. dient amendement nr. 9 in (stuk Senaat, nr. 5-61/3), een subamendement op amendement nr. 1, dat ertoe strekt het voorgestelde artikel 5 met betrekking tot de administratieve sancties te vervangen.
Dit amendement is het gevolg van de technische opmerkingen van de dienst Wetsevaluatie van de Senaat en de FOD Volksgezondheid.
Amendement nr. 9 wordt aangenomen met 10 stemmen bij 6 onthoudingen.
V. EINDSTEMMING
Hoofdamendement nr. 1 en het aldus geamendeerde wetsvoorstel worden eenparig aangenomen door de 16 aanwezige leden.
Mevrouw Tilmans verheugt zich over de eenparige goedkeuring van het wetsvoorstel. Dit betekent een grote stap vooruit en zou de situatie inzake esthetische geneeskunde veel kunnen verbeteren, ook al blijft er nog heel wat te doen op het vlak van de reglementering van de bevoegdheden en de instellingen.
Vertrouwen wordt geschonken aan de rapporteurs voor het opstellen van dit verslag.
| De rapporteurs, | De voorzitter, |
| Cécile THIBAUT. Cindy FRANSSEN. | Rik TORFS. |
A. Uiteenzetting van mevrouw Ilse Weeghmans, coördinator van het Vlaams Patiëntenplatform VZW
Mevrouw Weeghmans is coördinator bij het VPP (Vlaams Patiënten Platform). Het VPP heeft de voorstellen geanalyseerd en zij zal deze voorleggen aan de commissieleden.
Het Vlaams Patiëntenplatform VZW heeft als missie : « [...] bijdragen tot een verhoging van de levenskwaliteit van de patiënt en zijn omgeving door gemeenschappelijke noden en knelpunten te helpen oplossen via belangenbehartiging op alle relevante beleidsniveaus en binnen alle relevante gezondheidsvoorzieningen. ».
Het VPP is een onafhankelijk platform van bijna 100 patiëntenverenigingen uit Vlaanderen. Sommige daarvan zijn zeer groot, zoals de diabetesverengining, andere zijn kleine verenigingen over zeldzame ziekten of lokale verenigingen. Het VPP streeft naar een toegankelijke zorg op maat voor de patiënt en zijn omgeving en wenst dat de patiënt op actieve wijze deelneemt aan het gezondheidsbeleid en de gezondheidszorg. De projecten van het VPP worden gedragen door ervaringsdeskundigen uit de patiëntenverenigingen. Problemen worden besproken in studiegroepen, waar oplossingen gezocht worden voor knelpunten, samen met de patiënten.
De Franstalige tegenhanger van het VPP is « la Luce », waarmee nauw wordt samengewerkt.
Het VPP heeft als doelstellingen het aankaarten van de gemeenschappelijke noden en problemen van patiënten, het verdedigen van de belangen van de patiënt, het geven van informatie over beleidsbeslissingen aangaande gezondheidszorg, het zoeken naar oplossingen zoeken in overleg met patiënten en het vertegenwoordigen van patiënten op beleidsniveau.
Een aantal thema's waar het VPP zich op toelegt zijn :
— de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg, de bekendmaking en evaluatie van de rechten van de patiënt;
— de problematiek van de verzekeringen (problemen die chronisch zieke mensen ondervinden bij het afsluiten van hospitalisatie- en/of schuldsaldoverzekeringen, ...);
— de problematiek van de erkgelegenheid (ondersteunende maatregelen chronisch zieken, solliciteren met een chronische ziekte, ...);
— medicatie (maximumfactuur, leesbaarheid van de bijsluiter, ...).
Mevrouw Weeghmans is van oordeel dat de drie wetsvoorstellen een bestaande leemte invullen.
In de eerstelijnsgeneeskunde kan worden vastgesteld dat, wanneer een patiënt op zoek is naar een huisarts, hij niet goed weet hoe hij aan die zoektocht moet beginnen. In het beste geval gebeurt dit op aanraden van buren of vrienden, of mond aan mond reclame van andere patiënten. Voor de tweede- en derdelijnsgeneeskunde loopt het vaak iets makkelijker, omdat er vaak een doorverwijzing door een huisarts aan voorafgaat of omdat patiënten zich aanbieden bij het dichtstbijzijnde ziekenhuis en daar een specialist krijgen toegewezen. Er kan echter worden vastgesteld dat de patiënt geen informatie krijgt over kwaliteit of over zorg. De tweede en derde lijn worden wel erkend en geïnspecteerd door de overheden.
In het geval van privé-klinieken stelt zich eerste de vraag of patiënten al dan niet werden doorverwezen. Of wordt de keuze van de patiënt beïnvloed door het feit dat de privé-kliniek gewoon het dichtstbij gelegen is ? En wat met de kwaliteit van de « informatie », vaak reclame, die de patiënt gekregen heeft ?
Het VPP kan in elk geval vaststellen dat er geen of zo goed al geen controle is door de overheden.
Vanuit deze vaststellingen en vragen komt mevrouw Weeghmans tot de conclusie dat de drie voorliggende wetsvoorstellen een leemte opvullen :
— van gebrek aan (controle op) kwaliteit;
— van gebrek aan (controle op) patiëntveiligheid;
— en op het vlak van informatie voor de patiënt.
Mevrouw Weeghmans merkt op dat het VPP geen uitspraken doet over de voorzorgsmaatregelen die best genomen worden op vlak van operatiekamer, hygiëne, steriele omgeving, verwerking medisch afval, enz. Dit wordt in één van de wetsvoorstellen voorzien, maar het gaat hier om een technische materie waarvoor bepaalde specialisten beter geplaatst zijn om de correctheid ervan te kunnen inschatten.
In de buurlanden kan worden vastgesteld dat, wanneer privé-klinieken gereglementeerd worden, dit een effect heeft. In één van de wetsvoorstellen wordt gesteld dat een samenwerking moet worden afgesloten met een spoeddienst van een ziekenhuis in de buurt. Mevrouw Weeghmans meent dat dit een zeer goede maatregel is omdat patiënten daar dan terecht kunnen in geval van complicaties.
Speekster wil er op wijzen dat een reglementering van de privé-klinieken op zich een goede zaak is, maar dat op moet gelet worden dat er geen dualisering. In Frankrijk heeft men immers vastgesteld dat heel wat artsen uit de derde lijn de stap hebben gezet van algemene ziekenhuizen naar privé-klinieken, wat leidt tot een dualisering van de gezondheidszorg. Het VPP is voorstander van solidariteit in de gezondheidszorg, en die moet ook in deze materie bewaakt worden.
Inzake informatie en kwaliteit voor de patiënt is het VPP verheugd vast te stellen dat er een verbod op reclame wordt voorzien. Het VPP vraagt dergelijk verbod ook voor niet voorschriftplichtige medicatie. Een verbod op reclame en enkel het persoonlijk informeren van de patiënt volstaat niet voor het VPP om de patiënt in staat te stellen een doordachte keuze te maken. Op dit ogenblik kan men voor de algemene ziekenhuizen enkel de inspectieverslagen opvragen, maar de vraag rijst of de patiënt daar wel nuttige informatie uit kan halen. Mevrouw Weeghmans merkt op dat informatie over enkel MRSA infecties in een ziekenhuis niet noodzakelijk iets zegt over de kwaliteit van de zorg. Het is belangrijk dat patiënten op een goede en transparante wijze informatie krijgen over de kwaliteit van de zorg.
Voor het VPP houdt kwaliteit van de gezondheidszorg in :
1. Het monitoren en meten van de kwaliteit van de zorg. In dit geval wordt gericht gedacht aan alles wat gemeten wordt, indicatoren die worden opgemaakt zowel op vlak van procesresultaat als op vlak van infrastructuur. Het VPP zou graag zien dat deze worden opgemaakt in samenspraak met de patiënt;
2. Het evalueren van de kwaliteit van de zorg. Dit kan gezien worden als een patiënttevredenheidsmeting of de meting van de ervaringen van patiënten. Ook hier wil het VPP graag een rol in spelen;
3. Het transparant maken van de kwaliteit van de zorg, zodat patiënten op een doordachte en bewuste manier een keuze kunnen maken in de zorg en niet enkel op de website van de mutualiteit kunnen zien wat een bepaalde operatie kost in Brussel, Oostende of Hasselt. Goede zorg is meer dan enkel de kostprijs.
Inzake de rechten van de patiënt heeft mevrouw Weeghmans bepaalde punten gemist in de wetsvoorstellen. Voor de privé-klinieken wordt blijkbaar niet onmiddellijk gedacht aan een intern klachtenmanagement of een procedure daarrond. Een tweede punt betreft de artsen en verpleegkundigen die werken in een privé-ziekenhuis en die wel degelijk vallen onder het toepassingsgebied van de wet van 22 augustus 2002 op de rechten van de patiënt.
Mevrouw Weeghmans merkt in dit verband wel op dat de definitie van gezondheidszorg die gehanteerd wordt in de wet op de rechten van de patiënt stelt dat het gaat over « het verbeteren van de gezondheidstoestand ». Bij sommige ingrepen in privé-klinieken zou men de vraag kunnen stellen of het al dan niet over het verbeteren van de gezondheidstoestand gaat. Bij een hersteloperatie in het kader van bijvoorbeeld brandwonden of een borstverkleining omwille van medische redenen is het antwoord heel duidelijk « ja ». Zij meent dat van het ogenblik dat een persoon een operatie ondergaat en er anesthesie aan te pas komt, er sprake is van een patiënt. Voor het VPP is het belangrijk dat, indien er klachten zijn, deze kunnen geuit worden en dat alle rechten in de wet op de rechten van de patiënt worden toegepast : het recht op informatie over de kostprijs, over de risico's, de nevenwerkingen, de evolutie van de gezondheidstoestand, enzovoort.
Wat indien een patiënt een klacht wil neerleggen ? In de wetsvoorstellen heeft spreekster niets teruggevonden over een ombudsdienst. Zij vermoedt daarom dat klachten terecht zouden komen bij de federale Ombudsdienst « Rechten van de Patiënt ». Deze dienst bevindt zich in Brussel en is op zich weinig toegankelijk voor patiënten uit heel Vlaanderen en Wallonië. Daarom stelt het VPP algemeen voor dat het klachtrecht decentraal georganiseerd wordt en onafhankelijk van de ziekenhuizen. De Koning Boudewijnstichting heeft nog niet zo lang geleden een uitgebreid rapport opgesteld over hoe het klachtrecht op een andere manier zou ingevuld kunnen worden.
Om af te sluiten wenst mevrouw Weeghmans nog enkele randopmerkingen te formuleren. Een eerste bemerking betreft de cosmetische ingrepen die uitgevoerd worden door schoonheidsspecialisten. Meer en meer wordt een tendens vastgesteld dat schoonheidsspecialisten in de richting gaan van cosmetische behandelingen, bijvoorbeeld laserbehandelingen en het aanbrengen van permanente make-up. Zij meent dat er in dit geval geen nood is aan een uitbreiding van het toepassingsgebied van de wet op de rechten van de patiënt. Er is echter wel nood aan een zekere reglementering rond hygiëne, sterilisatie van materialen, informatie, de instemming van de klant en de bedenktijd van de klant, informatie over risico's en nevenwerkingen, enzovoort. Zij heeft haar inspiratie daaromtrent gehaald bij het koninklijk besluit van 25 november 2005 houdende de reglementering rond tatoeages en piercings. Het zou interessant zijn om dergelijke reglementering ook te voorzien voor schoonheidsspecialisten in de rand van de voorliggende wetsvoorstellen.
Een tweede bemerking betreft de factuur. Wat moet er allemaal op staan ? De patiënt moet via de factuur in staat zijn een zekere controle uit te oefenen en te weten wat hem aangerekend wordt, waarom en welke kosten juist zijn aangerekend. Deze opmerking geldt trouwens ook voor de facturen van de algemene ziekenhuizen.
Een derde bemerking betreft de hospitalisatieverzekering en -factuur. Bij een tussenkomst van een hospitalisatieverzekering treedt vaak een derde betalersysteem in werking. De patiënt ontvangt dan zelf geen factuur meer vermits deze rechtstreeks naar de verzekeraar gaat. Het gevolg hiervan is dat er geen controle meer is door de patiënt. Daarom stelt het VPP voor steeds een duplicaat van de factuur naar de patiënt te sturen, zodat hij zelf of via zijn mutualiteit controle kan uitoefenen. Ook dit geldt zowel voor privé- als voor algemene ziekenhuizen.
Ten slotte verwijst mevrouw Weeghmans voor meer informatie naar de website van het VPP : www.vlaamspatientenplatform.be.
B. Uiteenzetting van professor Monique de Rood (ULB), voorzitter van de Provinciale Geneeskundige Commissie van Franstalig Brabant
Professor de Rood (ULB) is geneesheer-specialist in de anesthesie en de reanimatie en is ook actief in de expertise. Ze is voorzitter van de Provinciale Geneeskundige Commissie van Franstalig Brabant en vertegenwoordigt vandaag voor deze vergadering de tien geneeskundige commissies van ons land.
De provinciale geneeskundige commissies (PGC) bestaan al langer dan 160 jaar. Hun opdracht is vastgelegd in koninklijk besluit nr. 78. Enkele van hun taken zijn :
— « aan de overheid alle maatregelen voor te stellen die tot doel hebben bij te dragen tot de volksgezondheid »;
— « erover te waken dat de geneeskunde en artsenijbereidkunde, de verpleegkunde, ... in overeenstemming met de wetten en reglementen worden uitgeoefend »;
— « het opsporen en mededelen aan het parket van de gevallen van onwettige uitoefening van de geneeskunde, van de artsenijbereidkunde ... »;
— « het visum in te trekken bij fysische of psychische ongeschiktheid van de beoefenaar ».
De PGC's stelden zich vragen bij de huidige aangroei van de esthetische klinieken en bij de handelingen die er worden verricht. Het is een beetje van alles : schoonheidsbehandeling, niet heelkundige medische esthetiek, allerlei inspuitingen (bijvoorbeeld Botox), heelkundige esthetiek (facelift, liposuctie ...) en tandheelkunde. Sommige van die klinieken werken correct wat personeel, bevoegdheid, uitrusting, veiligheid, enz. betreft. Dat is helaas niet altijd het geval en in veel van die klinieken doet om het even wie om het even wat. Soms gaat het om vreemdelingen (« migranten ») al dan niet uit de EU, die er illegaal werken, aangezien ze noch bij de FOD Volksgezondheid, noch bij de Orde gemeld werden. De veiligheid is er niet verzekerd (veiligheid qua elektriciteit, licht, brand, netheid, steriliteit, sterilisatie, management van spoedeisende situaties. ...).
Die slechte werking brengt een toename met zich van de klachten bij het gerecht wegens fouten en complicaties. Vaak kwam de politie ter plaatse, telkens vergezeld door een lid van de betreffende PGC en een lid van de Orde. Professor de Rood was persoonlijk aanwezig bij sommige van die politionele acties en was zeer verbaasd bij wat ze zag en hoorde. Het is juist dat er geen enkele controle is ! De Orde en de PGC's kunnen slechts optreden wanneer er een klacht is of wanneer men kennis heeft van bewijzen. De Orde noch de PGC's mogen preventief optreden. Er is dus duidelijk een juridische leemte.
De PGC's hebben het probleem van die klinieken onderzocht en hielden vergaderingen met dhr. Van Hoegaerden, directeur-generaal van de FOD Volksgezondheid. Er werd een vragenlijst opgesteld die naar een zestigtal directeurs van esthetische klinieken werd verstuurd. De volgende vragen werden gesteld :
— een lijst met de identiteit van het voltallig verzorgend personeel dat in het centrum werkzaam is ;
— de vermelding van hun diploma(« s);
— hun RIZIV-erkenningsnummer;
— de geneeskundige handelingen die ze verrichten, overeenkomstig de bepalingen van het koninklijk besluit van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de geneeskunst, artikel 35quaterdecies gewijzigd bij de wet van 29 januari 2003 houdende oprichting van de federale databank van de beoefenaars van de gezondheidszorgberoepen.
| Aantal verzonden vragenlijsten | Aantal antwoorden | |
| Brussels Hoofdstedelijk Gewest | 9 | 3 |
| Vlaams Brabant | 5 | 2 |
| Antwerpen | 9 | 1 |
| Henegouwen | 6 | 1 |
| West-Vlaanderen | 6 | 3 |
| Oost-Vlaanderen | 6 | 0 |
| Limburg | 9 | 3 |
| Liège | 8 | 5 |
| Luxembourg | 1 | 0 |
| Totaal | 59 | 18 |
Op de 59 vragenlijsten die werden verzonden, heeft men 18 antwoorden ontvangen, wat 30,5 % antwoorden is. Van die 30,5 % antwoorden zijn de meeste onvolledig of zelfs gelogen.
De PGC's hebben in overleg en in het raam van hun opdrachten, waaronder « aan de overheid alle maatregelen voor te stellen die tot doel hebben bij te dragen tot de volksgezondheid », een wetsontwerp opgesteld en voorgesteld betreffende de esthetische klinieken, waar heelkundige esthetiek wordt beoefend. Dat ontwerp was af begin 2009 en werd aan de administratie overgezonden. Het bevindt zich ergens bij de FOD Volksgezondheid of op het kabinet van de minister.
Dat wetsontwerp ging uitsluitend over de niet erkende privé-klinieken waar zonder enige controle heelkundige ingrepen plaatsvinden. In dat project komen noch de esthetische ingrepen in een dokterspraktijk, noch de « Office based surgery and anesthesia », noch de medische esthetiek aan bod.
Het ontwerp put onder andere inspiratie uit :
— de standaarden in de V.S.;
— de Franse decreten van 2005, die vrij streng zijn;
— de Belgische wetten op de algemene ziekenhuizen en de chirurgische daghospitalisatie;
— het rapport van het KCE;
— de Belgische standaarden voor de veiligheid van patiënten in anesthesie;
— en het koninklijk besluit nr. 78.
Mevrouw De Rood verklaart dat men in de definities van het wetsontwerp een onderscheid maakt tussen de heelkundige esthetiek en de reconstructieve of herstellende heelkunde. De eerste wordt gedefinieerd als de tak van de heelkunde die bestaat uit het verwezenlijken van heelkundige handelingen die strekken om het lichamelijk voorkomen van een persoonopdiens verzoekte wijzigen, zonder therapeutisch of reconstructief oogmerk. De tweede wordt gedefinieerd als de tak van de heelkunde die erin bestaat aangeboren of bij een ziekte of traumatisme opgelopen afwijkingen te behandelen.
De heelkundigen zijn ervoor bevoegd, en wel specifiek de in de heelkunde of in de plastische en reconstructieve heelkunde en in de heelkundige esthetiek gespecialiseerde artsen, maar ook de specialisten in hun anatomisch specialisme (bijvoorbeeld dermatoloog, NKO-arts, oftalmoloog, gynaecoloog ...).
De handelingen mogen alleen in een ziekenhuisomgeving plaatsvinden.
Wat de vergunning en de registratie betreft, wijst professor De Rood erop dat het niet om een erkenning gaat. Een erkende kliniek kan eventueel subsidies aanvragen, wat niet de bedoeling is. De registratiecriteria zijn bij de wet vastgesteld en er moeten inspectiebezoeken plaatsvinden. De vergunning en de registratie door de FOD Volksgezondheid is dus noodzakelijk.
Het voorstel van wetsontwerp behelst tevens de inachtneming van de wet betreffende de patiëntenrechten, het thema van de ingrepen bij minderjarigen, een bedenktijd (15 dagen) en sancties.
De Orde van geneesheren van Brabant en de Nationale Orde werden van de toestand zoals hij in juni 2010 bestond, op de hoogte gebracht.
Eind 2008 werd mevrouw De Rood uitgenodigd om samen te werken met de groep onder het voorzitterschap van senator Tilmans (met het akkoord van dhr. Van Hoegaerden), met daarin de vertegenwoordigers van de diverse betreffende specialismen, die reeds aan een wetsvoorstel werkte om alle activiteiten van heelkundige en medische esthetiek wettelijk te begeleiden.
Spreekster dankt dat ze er een bijdrage heeft kunnen leveren in haar deskundigheid op het gebied van haar specialisme, alsook inzake de vereiste structuren voor de veiligheid van de patiënten en van het personeel, zowel in de esthetische klinieken als in de artsenpraktijk.
Men mag besluiten dat die groep nu een wet kan voorstellen die heel wat vollediger is dan het ontwerp van de PGC's.
C. Uiteenzetting door Imgard Vinck en Kristel De Gauquier, vertegenwoordigers van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE)
Mevrouw Vinck stelt in de eerste plaats verheugd te zijn omdat deze wetsvoorstellen een implementatie zijn van de aanbevelingen van het KCE voor een wetgevend kader zoals vermeld in het KCE rapport nr. 83 « Internationale vergelijking van terugbetalingsregels en juridische aspecten van plastische heelkunde » dat gepubliceerd werd in juli 2008.
Een degelijk wetgevend kader zou de kwaliteit van esthetische en reconstructieve ingrepen in België helpen garanderen.
In een eerste fase moet er een juridische definitie komen van plastische chirurgie. Daarbij moet een duidelijk onderscheid gemaakt worden tussen reconstructieve en esthetische chirurgie en, anderzijds, tussen esthetische chirurgie en esthetische geneeskunde.
Het lijkt van essentieel belang om de competentie van de behandelende arts te garanderen door te bepalen welke artsen plastische ingrepen mogen uitvoeren.
Een andere manier om patiënten te beschermen tegen wanpraktijken bestaat erin chirurgen te verplichten hun patiënten mondeling en schriftelijk in te lichten over de ingreep en de eventuele gevolgen ervan, een gedetailleerde kostenraming te bezorgen, een bedenktijd van 15 dagen te plannen en een bepaald aantal controle consulten na de operatie te voorzien.
Het is bovendien nodig om een veilige omgeving te waarborgen waarbinnen de ingrepen uitgevoerd worden. Privé praktijken en privé klinieken waar chirurgische handelingen plaats vinden, moeten verplicht worden zich te registreren en moeten voldoen aan minimale kwaliteitsvereisten. Zij zullen enkel erkend worden wanneer ze beantwoorden aan strikte voorwaarden in verband met veiligheid, hygiëne, kwaliteit, continuïteit van zorgen, inzameling van gegevens, personeel, apparatuur en infrastructuur. Dit impliceert ook de organisatie van controles door de regionale overheden en eventuele sancties in geval van niet-naleving van de kwaliteitsvereisten.
Daarenboven gaan deze wetsvoorstellen verder dan onze aanbevelingen omdat het KCE rapport zich beperkte tot heelkunde terwijl de voorstellen gelden voor het geheel van medische cosmetica (met of zonder chirurgische ingreep).
Spreekster gaat vervolgens over tot het formuleren van haar algemene opmerkingen op de drie wetsvoorstellen met betrekking tot de definities
1. De definitie van het begrip (ingreep van) medische cosmetica/esthetiek
De definitie is niet uniform over de drie wetsvoorstellen. Dit leidt tot verwarring en uniformisering is daarom aangewezen. Wanneer we definities uit de drie wetsvoorstellen samenvoegen, krijgen we volgende definitie : (ingrepen van) medische cosmetica/esthetiek : elke medische (al dan niet chirurgische) ingreep om iemands uiterlijk op diens vraag te veranderen om cosmetische/esthetische redenen, zonder therapeutisch of reconstructief doel. Dit behelst ook de verschillende inspuitingen, laser klasse IV en IPL. Per definitie is er voor ingrepen van medische cosmetica/esthetiek geen tegemoetkoming van de verplichte ziekteverzekering.
2. Welke lading dekt het begrip « medisch » ?
Deze definitie definieert het concept « medisch » niet (ingreep van medische cosmetica is een medische ingreep ....). Slaat medisch op het feit dat enkel artsen (in ruime zin) de ingreep mogen uitvoeren ? Zo niet, valt permanente make-up, tatoeages, piercings, enzovoort ook onder definitie van medische cosmetica ? De toelichting bij artikel 2, laatste §, vermeldt : « Ingrepen van medische cosmetica die zijn bedoeld in deze .... alle handelingen die een onderdeel zijn van de geneeskunde in het algemeen ... »
Verwijst men hier naar het begrip « geneeskunde » zoals bedoeld in koninklijk besluit nr. 78 ? (art. 2, § 1, 2e lid, uit de definitie van het begrip « onwettige uitoefening van de geneeskunde » kan met het concept geneeskunde afleiden elke handeling die tot doel heeft, of wordt voorgesteld tot doel te hebben, bij een menselijk wezen, hetzij het onderzoeken van de gezondheidstoestand, hetzij het opsporen van ziekten en gebrekkigheden, hetzij het stellen van de diagnose, het instellen of uitvoeren van een behandeling van een fysische, psychische, werkelijke of vermeende pathologische toestand, hetzij de inenting.)
Valt een cosmetische ingreep te rijmen met deze definitie ? Is er een pathologische toestand bij een cosmetische ingreep ?
Merk ook op dat in het wetsvoorstel rond de kwalificaties enkel de invasieve cosmetische ingrepen expliciet aan artsen worden voorbehouden. Betekent dat dat niet-invasieve medische cosmetiek door eender wie mag worden uitgeoefend ? Of toch niet aangezien het om geneeskunde (en geneeskunde enkel door artsen mag worden beoefend) gaat ?
Dit probleem kan mogelijks opgelost worden door middel van lijsten met ingrepen die als « cosmetische ingreep, enkel door artsen uitvoerbaar » kunnen beschouwd worden. Het opstellen van deze lijsten kan een taak zijn van het college van artsen dat wordt voorgesteld in het wetsvoorstel, inclusief een regelmatige update van de lijsten.
3. Wat is de definitie van « chirurgisch » ?
Dit is belangrijk omdat in artikel. 6 van wetsvoorstel 5- 62 staat dat dokters in de genees-, heel-, en verloskunde gemachtigd zijn om alle niet-chirurgische ingrepen van invasieve medische cosmetica uit te voeren.
4. Is het onderscheid tussen esthetisch/cosmetisch enerzijds en therapeutisch/reconstructief anderzijds altijd duidelijk ?
Is het psychologisch welbevinden van een individu een therapeutisch doel ? Zo ja, dan kan men stellen dat het uitvoeren van een facelift een medische ingreep is die niet onder de definitie ingreep van medische cosmetica valt indien psychologisch welbevinden van patiënt hierdoor verbetert. Wat indien de ingreep een gemengd effect heeft (cosmetisch & therapeutisch) ? Bijv. borstverkleining vermindert rugklachten maar heeft tegelijkertijd ook een esthetisch effect. Is deze wetgeving toepasselijk op de zogenaamde « borderline » ingrepen die balanceren op de grens tussen reconstructieve en esthetische heelkunde ?
5. Geen tegemoetkoming van de verplichte ziekteverzekering ?
In het KCE rapport nr. 83 werd aangetoond dat er in België jaarlijks tienduizenden « borderline » ingrepen worden terugbetaald door de verplichte ziekteverzekering. Het gaat om correcties van oren, neus en oogleden die zonder enige voorwaarde worden terugbetaald, maar ook om borstverkleining en abdominoplastie (correctie van een afhangende buik) die alleen worden terugbetaald indien er sprake is van functionele hinder. Het probleem is echter dat deze voorwaarde niet toegelicht wordt waardoor het de verantwoordelijkheid wordt van de arts om in te schatten wanneer de functionele hinder voor de patiënt ernstig genoeg is om terugbetaling te rechtvaardigen.
Het gebrek aan duidelijke terugbetalingsregels kan willekeur in de toepassing en onzekerheid veroorzaken bij patiënten, behandelende artsen, geneesheer-inspecteurs van het RIZIV en ziekenfondsartsen. Daarom raadde het KCE aan om scherp omlijnde criteria te formuleren voor de terugbetaling van plastische ingrepen, vooral wat betreft het onderscheid tussen reconstructieve en esthetische ingrepen, bijvoorbeeld 3 RIZIV-lijsten met duidelijke indicaties.
6. De definitie van « invasieve medische cosmetica/ingreep » « van esthetiek »
De definitie is niet uniform over de wetsvoorstellen 5-62 en 5-63. Wanneer we de twee wetsvoorstellen samenvoegen, krijgen we volgende definitie : « invasieve medische cosmetiek » « ingreep van esthetiek » : elke (al dan niet chirurgische) ingreep van medische cosmetiek/om esthetische redenen waarbij men door de huid of de slijmvliezen prikt (of snijdt) en lasers klasse IV en IPL gebruikt.
In voorstel 5-63 spreekt men van « prikt of snijdt » terwijl men in voorstel 5-63 enkel spreekt over « prikt ». Lasers worden enkel in voorstel 5-62 vermeld. Is prikken, snijden en/of lasers niet beter ? Wat met nieuwe technieken die bijvoorbeeld het prikken vervangen ? Bijv. mesotherapie kan door middel van naalden (klassieke methode) maar ook door elektroporatie (elektrische impulsen die poriën openzetten zodat de betreffende stof makkelijk kan invloeien).
7. Specifieke opmerkingen bij wetsvoorstel nr. 5-61 tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen
In het KCE rapport bleek dat in Frankrijk privé klinieken er vaak in slagen de wet, die alle vormen van reclame omtrent plastische chirurgie verbiedt, te omzeilen door te adverteren op buitenlandse websites. Dit probleem zou zich ook kunnen voordoen in België en dient verder uitgeklaard te worden. Omgekeerd stelt dit probleem zich ook : hoe gaan we verhinderen dat buitenlandse instellingen patiënten ronselen in België ?
Betreffende de controle en strafsancties wordt er in strafsancties voorzien en dus zijn de hoven en de rechtbanken bevoegd om de controle op het reclameverbod uit te oefenen. De facto komt dit er op neer dat er enkel zal gesanctioneerd worden indien er (a posteriori) een klacht wordt ingediend door een belanghebbende partij. Wie zal dit doen ? De patiënt die schade heeft geleden door een mislukte ingreep ? Zal deze niet eerder gaan voor schadevergoeding dan voor strafsancties voor de betreffende instelling ? Kan de optie van pro-actieve controle niet worden in overweging genomen ? Door welke instantie kan dat ?
8. Specifieke opmerkingen bij wetsvoorstel nr. 5-62 tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren
In artikel 2, 3º wordt bepaald dat een bestek gevraagd wordt wanneer de kosten meer dan 1 000 euro bedragen. Is dit in totaal of per sessie (soms gaat het immers om een herhalingsbehandeling) ?
Artikel 4 handelt over de minderjarige patiënt en het overleg met een psychiater of psycholoog. Moet deze onafhankelijk zijn van de instelling die de interventie uitvoert ? Wat is de waarde van hun advies ? Wat indien de mening van de psycholoog of psychiater en de ouders verschillend zijn ? Wie betaalt dergelijk advies ? Is dit ten laste van de patiënt ?
Artikel 5 bepaalt dat enkel plastische chirurgen alle ingrepen mogen uitvoeren. In de toelichting staat echter dat ook de specialisten in chirurgie dit recht krijgen. Werden deze zogenaamde algemene chirurgen vergeten in artikel 5 ? Zij worden immers ook niet vermeld in artikel 6, 7 of 8.
Artikel 6 handelt over de huisartsen. Binnen welke termijnen kan de opleiding « niet-heelkundige medische cosmetica » georganiseerd worden ? Momenteel is enkel een opleiding gekend in Charleroi. Wat betreft haartransplantaties is het onduidelijk of ze wel (zie artikel 6) of niet door huisartsen mogen worden uitgevoerd.
Artikel 8 : voeren gynaecologen buikwandcorrecties uit ?
Inzake artikel 13 suggereert spreekster dat de beoefenaar de patiënt ook moet informeren over het aantal controle consulten die hij/zij na de operatie zal uitvoeren in het kader van een optimale informatie.
Artikelen 14 en 15 inzake het bestek. Bevat artikel 14 een foutje ? Moet het de termijn van art. 15 zijn ? Gaat het over 15 kalenderdagen ? Waarom moet de beroepstitel enkel worden vermeld bij interventies van meer dan 1 000 euro ? Kan men dat niet beter integreren bij de schriftelijke informatie van art. 13 ? Idem voor de paragraaf die volgt : « uitvoering van ingreep door zelfde arts als diegene die info heeft gegeven » Het feit dat er in fine staat « dit artikel wordt in elk bestek vermeld » doet dus vermoeden dat de voorgaande paragraaf enkel geldt voor interventies van meer dan 1 000 euro. Dit lijkt vrij onlogisch.
Artikel 17 : Wie oordeelt er over die rechtmatige ervaring ? Het college van artsen uit de representatieve beroepsverenigingen die advies geven over de normen van de instellingen waar de ingrepen gebeuren ?
9. Specifieke opmerkingen bij wetsvoorstel nr. 5-63 tot regeling van de instellingen buiten het ziekenhuis waar invasieve esthetische ingrepen worden uitgevoerd
Artikel 2, 3º : wordt er onder de notie « instelling » ook de individuele praktijk van een arts verstaan ? Het lijkt het KCE wenselijk om de individuele praktijk van de arts ook expliciet in de definitie te includeren.
Artikel 9 : « Die vergunning zal afhangen van het positief resultaat ... door de bevoegde dienst voor het beleid inzake volksgezondheid inzake ... » In de toelichting wordt melding gemaakt van de regionale controlediensten. In art. 10 echter wordt gesteld dat de gewesten, die bevoegd zijn voor de controle, elk een lid aanwijzen. Bedoelt men met controle een soort van visitaties ? Zijn de gemeenschappen in plaats van de gewesten dan niet bevoegd voor deze « controle » ? Ter informatie : de duur van de vergunning in Engeland en Frankrijk is 5 jaar.
Artikel 10 behandelt de samenstelling van het college van artsen. Er is bepaald dat negen artsen van een bepaalde discipline moeten aanwezig zijn. Niet alle disciplines zijn echter vertegenwoordigd. Is er geen vertegenwoordiging nodig van de andere disciplines zoals ze vermeld worden in de artikels 7, 8 en 9 van wetsvoorstel 5-62 met name dermatologen, ORL specialisten, stomatologen, oftalmologen, etc ... Uit de gegevensanalyse in kader van KCE rapport nr. 83 bleek dat de plastisch chirurgen in 2006 verantwoordelijk waren voor slechts 41 % van alle terugbetaalde plastische ingrepen. Veel andere specialisten voeren deze ingrepen dus ook uit. Er wordt ook bepaald dat vier artsen voorgedragen worden door de universiteiten. Moeten die ook niet uit een bepaalde discipline komen ?
D. Uiteenzetting van mevrouw Yolande Husden, adviserend arts bij de het Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten, kwaliteitscoördinator Planification Sanitaire Qualitative
Het Verbond van Socialistische Mutualiteiten heeft als wettelijke opdracht de belangen van zijn leden inzake gezondheidszorg te verdedigen.
Het hecht daarvoor een groot belang aan :
— informatieverstrekking aan patiënten;
— de kwaliteit van de zorgverlening aan zijn leden. Het Verbond is trouwens met een ziekenhuisfederatie een partnerschap aangegaan betreffende de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Dit partnerschap zou moeten worden uitgebreid naar andere zorgverleners.
Hoewel esthetische ingrepen niet worden terugbetaald door de ziekte- en invaliditeitsverzekering, blijft het standpunt van de Socialistische Mutualiteiten hetzelfde.
Het gaat om echte operaties die niet lichtzinnig mogen worden opgevat, met risico's en complicaties die tot ware drama's kunnen leiden voor de patiënten, van wie sommigen voor het leven getekend zullen zijn.
Een regeling van de invasieve esthetische ingrepen die meer zekerheid aan de patiënten wil bieden, is dan ook een goede zaak.
De voorliggende ontwerpen beantwoorden echter niet helemaal aan de bekommernissen van het Verbond van Socialistische Mutualiteiten.
1. Wat betreft het voorstel tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren, in het bijzonder het aspect « informatie aan de patiënt »
— Artikel 13 voorziet wel in het verstrekken van informatie over de technieken en de omstandigheden waaronder de ingreep zal worden uitgevoerd en over de risico's en de eventuele gevolgen en verwikkelingen. Het voorziet echter niet in informatie over de nodige zorg na de ingreep. Bovendien is het onontbeerlijk dat de informatie schriftelijk wordt verstrekt, zoals het Federaal Kenniscentrum trouwens in verslag 83b heeft aanbevolen. Het voorliggende voorstel voorziet echter alleen in schriftelijke informatie over het gebruikte materiaal of product.
Krachtens artikel 2 is het bestek als bedoeld in artikel 14 alleen verplicht wanneer de kosten meer dan 1000 euro (geïndexeerd) bedragen. De bezinningstermijn van vijftien dagen is echter alleen verplicht wanneer er een bestek is.
Deze regeling is veel beperkender dan wat het Federaal Kenniscentrum heeft aanbevolen.
Het minimumbedrag voor een verplicht bestek en een bezinningstermijn lijkt nogal arbitrair gekozen.
Het VSM is voorstander van een SCHRIFTELIJKE en VOLLEDIGE informatieverstrekking, met een gedetailleerd bestek en een bezinningstermijn in alle gevallen.
— Esthetische chirurgie bij minderjarigen vormt een ernstig probleem.
Minderjarigen zijn een heel beïnvloedbaar, zwak en kwetsbaar publiek, en de ouders slagen er niet altijd in hen te begrijpen, hen te overtuigen of hun wensen in goede banen te leiden.
In de puberteit kan het aanvaarden van het eigen lichaam een moeilijk proces zijn, en sommige ouders geven toe dat zij onmachtig staan tegenover het onbehagen van hun kinderen. De druk om een perfect lichaam te hebben en het banaliseren van de toegang tot esthetische chirurgie kunnen ertoe leiden dat zij aanvaarden dat hun kinderen een ingreep ondergaan die niet noodzakelijk is en die zware psychologische gevolgen kan hebben.
Bovendien hebben ouders die zelf regelmatig een beroep doen op esthetische chirurgie niet meer het nodige onderscheidingsvermogen om te beseffen wat de gevolgen kunnen zijn van dergelijke ingrepen voor hun minderjarige kinderen.
In onze buurlanden zijn wetten in de maak om de toegang van minderjarigen tot esthetische chirurgie te beperken.
« L'avis d'un deuxième praticien, outre le psychiatre sera rendu obligatoire. Le délai ne courra qu'après ce deuxième avis. Il va de soi qu'aucun remboursement n'est prévu pour ces consultations préalables (1) . »
Het VSM is gewonnen voor voorafgaand overleg met een beroepsbeoefenaar die houder is van dezelfde bijzondere beroepstitel als die van de beoefenaar die de handeling zal verrichten.
— Het verslag van het Federale Kenniscentrum vroeg enige opheldering over de definities : duidelijk onderscheid tussen plastische heelkunde en heelkundige esthetiek enerzijds en heelkundige esthetiek en medische esthetiek anderzijds.
Die wens lijkt niet te zijn meegenomen in de tekst.
Het onderscheid tussen handelingen van niet heelkundige aard van medische esthetiek en handelingen van heelkundige esthetiek is niet erg duidelijk in de tekst.
De RIZIV-nomenclatuur kan dat probleem niet ophelderen, omdat het in de meeste gevallen om handelingen gaat die niet worden terugbetaald.
Men kan uit de tekst afleiden dat lipofilling een heelkundige handeling is (art. 7 van het wetsvoorstel betreffende de vereiste bevoegdheden). Die ingreep is bijgevolg zonder beperkingen alleen mogelijk voor de heelkundigen en met een beperking voor de dermatologen (het mag niet gaan om een operatie in de borstregio, er is een volumebeperking van een liter, infiltratievloeistof inbegrepen) en eveneens met een beperking voor de gynaecologen (het mag alleen om de borstregio gaan, op voorwaarde echter dat bovenstaande tegenstrijdigheid wordt opgeheven).
Lipoaspiratie, eveneens een heelkundige handeling, is in alle gevallen mogelijk wanneer ze verricht wordt door een heelkundige, met een beperking voor de dermatologen (volumebeperking van een liter, infiltratievloeistof inbegrepen ?) en in dit geval, in tegenstelling tot de lipofilling, voor elke geneesheer die op de dag van de inwerkingtreding van de wet, een regelmatige ervaring kan verantwoorden van langer dan vijf jaar voor die handeling, met een volumebeperking van een liter, infiltratievloeistof inbegrepen.
Het is niet zeker dat iedereen de tekst op dezelfde wijze interpreteert.
Het VSM is voorstander van een verduidelijking op dat gebied, samen met de verduidelijking over de terugbetalingen.
Er bevinden zich in elk geval enkele tegenstrijdigheden in de tekst.
Wat de geneesheren betreft die bevoegd zijn om haartransplantaties te verrichten, is er een tegenstrijdigheid tussen de toelichting (2) en artikel 6 van het wetsvoorstel (3) .
Tevens staat in de toelichting (4) dat alleen heelkundigen intramammaire inspuitingen mogen geven. Maar in artikel 8 (5) over het specialisme gynaecologie, staat dat de gynaecoloog elke invasieve medische esthetiek van de borstklier mag verrichten.
Het blijkt ook noodzakelijk op bepaalde plaatsen in de tekst opheldering te geven over de heelkundige handelingen en de niet heelkundige handelingen.
De problematiek van de lasers van klasse IV en IPL wordt afzonderlijk behandeld (artikel 9). Is de enige voorwaarde dat men doctor in de geneeskunde moet zijn, zonder dat enige bijkomende opleiding vereist is ?
2. Betreffende het wetsvoorstel dat de installaties buiten de ziekenhuizen reglementeert
— Kwaliteit van de zorg
Er is voorzien in minimumnormen, maar er worden heel zware ingrepen onder algemene verdoving toegestaan, ook al zal het aan het toekomstige college zijn om te bepalen welke handelingen mogen worden verricht in elk van de installaties die worden bepaald in de artikelen 5, 6 en 7 van het wetsvoorstel.
Spreekster vestigt de aandacht op artikel 81 (6) van de wet betreffende de ziekenhuizen, zoals hij gecoördineerd werd bij het koninklijk besluit van 10 juli 2008.
Er wordt in de tekst niet voorzien in enige continuïteit van de zorg, noch in de registratie van de activiteiten (alleen de centra worden geregistreerd), noch in een programma van kwaliteitszorg (zoals in de ziekenhuizen).
We herinneren eraan dat in de ziekenhuissector de heelkundige dagkliniek zich niet in een installatie buiten het ziekenhuis mag bevinden.
Het feit dat men over een ziekenhuisomgeving beschikt bij bepaalde zware heelkundige ingrepen, blijkt in bepaalde gevallen een kwalitatieve meerwaarde.
Maar in het wetsvoorstel is slechts sprake van een schriftelijke overeenkomst met een ziekenhuis dat maximum 25 km verwijderd is, voor noodgevallen. Die band bindt de verstrekker en het ziekenhuis.
Het laatste lid van artikel 9 dat als volgt luidt : « Die overeenkomst moet uitdrukkelijk de prioritaire uitvoeringsbepalingen vaststellen voor het overbrengen van patiënten van de instelling naar het ziekenhuis in geval van nood. » moet worden herschreven, zeker wat de woordvolgorde betreft.
Men moet veeleer vooraf onderhandelen over het soort samenwerking met het ziekenhuis. Wanneer er zich een probleem voordoet, zal men toch een ambulance oproepen die zich naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis zal begeven, dat daarom niet op 25 kilometer afstand hoeft te liggen.
Het VSM wenst dus dat er meer kwalitatieve zaken aan bod komen : continuïteit van de zorg, programma van kwaliteitszorg, registratie van de activiteiten en niet alleen van de structuren, betere samenwerking met de ziekenhuizen en eerstelijnszorg.
Het VSM vindt dat er een gestructureerd samenwerkingsakkoord met een ziekenhuis moet zijn.
Tevens heeft het VSM vragen bij de toepassing van artikel 81 van de bij het koninklijk besluit van 10 juli 2008 gecoördineerde wet betreffende de ziekenhuizen. Moet men bepaalde ingrepen niet beperken tot een ziekenhuisomgeving ?
— Verdeling van de bevoegdheden tussen de federale overheid en de deelgebieden
Krachtens artikel 9 van het wetsvoorstel zullen de gemeenschappen en gewesten de centra inspecteren, terwijl de federale overheid de vergunningen toekent.
De normale regel is dat de gemeenschappen en gewesten inspecteren en erkennen op basis van de normen die de federale overheid vaststelt. Moet men de tekst daar niet op afstemmen, om coherent te blijven met de bestaande teksten over de zorginstellingen ?
— Varia
Het VSM heeft ook vragen in verband met de definities, maar kennelijk heeft het nieuwe voorstel dat mevrouw Tilmans c.s. heeft ingediend een eind gemaakt aan de onduidelijkheid.
Het VSM heeft geen opmerkingen over het gedeelte waarin de reclame wordt geregeld. Dat blijkt broodnodig, gezien de ontsporingen die we hebben meegemaakt.
Tot besluit stelt het VSM voor dat de wetsvoorstellen voor advies worden overgezonden aan de Federale Commissie « Rechten van de Patiënt ».
E. Uiteenzetting van dr. Bernard Debbaut, adviserend geneesheer, Landsbond der Christelijke Mutualiteiten.
Dr. Bernard Debbaut, adviserend geneesheer bij de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten, benadrukt dat deze organisatie er alle belang bij heeft om deze aangelegenheid goed op te volgen, niet enkel wat de totstandkoming van het wetsontwerp betreft, maar ook bij een eventuele latere uitvoering ervan op het terrein, en dit ondanks het feit dat de invasieve medische cosmetiek niet behoort tot de verplichte verzekering in de gezondheidszorg. De mutualiteiten zijn immers levende organisaties die niet enkel een goede kijk willen hebben op de gezondheid van hun leden maar deze ook actief willen bevorderen.
De ziekenfondsen zijn, door hun wettelijke opdracht, betrokken partij bij gezondheid en welzijn van hun leden, wat het kader van de verplichte ziekteverzekering overstijgt. Spreker verwijst hiervoor naar de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen, en inzonderheid naar artikel 3, dat bepaalt
« Art. 3. De ziekenfondsen moeten minstens een dienst oprichten die als doel heeft :
a) het deelnemen aan de uitvoering van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, geregeld bij de voornoemde gecoördineerde wet van 14 juli 1994 indien zij hiervoor toelating hebben gekregen van de landsbond;
b) het financieel tussenkomen voor hun leden en de personen te hunnen laste, in de kosten voortspruitend uit de preventie en behandeling van ziekte en invaliditeit of het toekennen van uitkeringen in geval van arbeidsongeschiktheid of wanneer zich een toestand voordoet waarbij het fysiek, psychisch of sociaal welzijn bedoeld in artikel 2 kan worden bevorderd;
c) het verlenen van hulp, voorlichting, begeleiding en bijstand met het oog op het bevorderen van het fysiek, psychisch of sociaal welzijn, onder meer bij het vervullen van de opdrachten vermeld onder a) en b). »
In de voorliggende voorstellen zijn de mutualiteiten op geen enkele wijze betrokken, hoewel zij vaak als aanspreekpunt dienen wanneer er klachten zijn van kwaliteit of honorering. Om er niet van verdacht te worden alleen pro domo te pleiten, merkt spreker op dat in dit voorstel geen enkele andere vereniging of platform van patiënten wordt vermeld die dezelfde rol zou worden toebedeeld.
Een eerste vaststelling is dat de initiatiefnemers een onderscheid willen maken tussen aangelegenheden die in aanmerking komen voor terugbetaling en de andere zaken. Dit moet evenwel genuanceerd worden. Binnen de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, die de lijst is van de vergoedbare prestaties, bestaat er ook een toepassingsregel die nuanceert waarvoor al dan niet een tussenkomst van de verzekering kan worden gegeven.
De scheidingslijn rond het pakket van de verplichte ziekteverzekering loopt dan ook niet scherp. De stelling in dit voorstel, dat voor ingrepen van medische cosmetiek (« actes d'esthétique médicale ») per definitie geen tegemoetkoming van de verplichte ziekteverzekering bestaat, moet immers geconfronteerd worden met de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen (bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984).
In artikel 1, § 7, van het wetsvoorstel, staat het volgende te lezen :
« § 7. De ingrepen met een louter esthetisch doel worden niet gehonoreerd, behoudens in de gevallen welke zijn aanvaard in de revalidatie- en herscholingsprogramma's bedoeld in artikel 19 van de wet van 9 augustus 1963 tot instelling en organisatie van een regeling voor verplichte ziekte en invaliditeitsverzekering, ten einde de rechthebbende de mogelijkheid te bieden een betrekking te verkrijgen of te behouden. »
Bovendien treft men in die nomenclatuur een reeks verstrekkingen aan waarvan het reconstructief of therapeutisch karakter niet onomstotelijk blijkt uit hun omschrijving, vermits die geen indicatiestelling bevat maar alleen een techniek en een lichaamsstreek. Zij geven nu reeds aanleiding tot discussies over de mate waarin ze ad hoc attesteerbaar zijn ten aanzien van de verplichte ziekteverzekering of volledig ten laste vallen van de patiënt Wanneer de ziekenfondsen volledig buitenspel worden gezet verliezen hun leden een belangrijke bron van informatie en steun in geval van discussie.
Enkele voorbeelden.
— nr. 245733 245744 Huidplastiek van het ooglid N 200
— nr. 245770 245781 Canthoplastiek N 125
— nr. 245792 245803 Blefarorrhafie of tarsorrhafie N 125
— nr. 258156 258160 Eenzijdige correctieheelkunde op het oor K 120
— nr. 258171 258182 Tweezijdige correctieheelkunde op het oor K 180
Verder merkt dr. Debbaut op dat de voorliggende wetsvoorstellen voor de patiënt onvoldoende garanties bieden op financieel vlak. Er is sprake van een verplicht bestek en bedenktijd, evenwel niet onder de 1 000 euro, maar voor de eigenlijke facturatie zijn geen modaliteiten vastgelegd. Wanneer men dit vergelijkt met regelingen die binnen ziekenhuizen gelden, dan blijkt de patiënt hier zeer kwetsbaar te staan. De totale kostprijs gaat immers verder dan alleen maar de chirurgische ingreep maar heeft ook betrekking op de omkadering. Spreker geeft het voorbeeld van het dagziekenhuis, waar allerhande forfaits bestaan en bijvoorbeeld ook anesthesisten optreden. Hij pleit er dan ook voor dat de verantwoordelijkheid van dergelijke instellingen wordt opgenomen ten aanzien van de personen die de ingrepen ondergaan.
Van waar komt overigens die grens van 1 000 euro ? Volgens dr. Debbaut is deze grens zeer arbitrair getrokken, ligt het bedrag te hoog, en creëert het ook de mogelijkheid van manipulatie door de chirurgen. Hij wijst ook op het gevaar dat het verplicht advies van de psycholoog voor ingrepen bij minderjarigen een lege doos dreigt te worden wanneer dit niet concreet wordt gemaakt. Ook zijn enkele medische aspecten — zoals bijvoorbeeld het volume van de liposuctie — nog niet helemaal rijp en verdienen ze te worden uitgediept.
Vervolgens wijst spreker erop dat er pogingen worden ondernomen om esthetische chirurgie op de ene of de andere manier op te nemen in de verplichte ziekteverzekering. In de voorbije maanden benaderden een aantal plastisch chirurgen de CM met een voorstel om esthetische, niet vergoedbare ingrepen voor de facturatie te combineren met vergoedbare ingrepen in het kader van de verplichte ziekteverzekering. Dit initiatief staat in contrast met de stelling dat de algemene ziekenhuizen niet in staat zouden zijn de cosmetische ingrepen te integreren in hun activiteit. Hoe moet men dit parallel initiatief duiden ? Het is duidelijk dat deze aangelegenheid verdere uitdieping verdient.
De Christelijke Mutualiteiten onderschrijven de behoefte aan veiligheid voor de patiënt, vertaald in normen inzake infrastructuur en omkadering. Voor invasieve ingrepen, vooral wanneer er sprake is van een algemene anesthesie, is men de mening toegedaan dat de plaats van uitvoering het algemeen ziekenhuis is, tijdens een meerdaagse opname, of in een dagziekenhuis.
Is het de bedoeling van de voorstellen om tot een soort van parallelle nomenclatuur te komen ? De normen en afspraken met een erkend ziekenhuis die werden opgenomen in de teksten, volstaan volgens spreker duidelijk niet. Zo geldt sinds mensenheugenis binnen de verplichte ziekteverzekering een beperking voor algemene anesthesie. Hij verwijst daarbij naar artikel 12 van de nomenclatuur, dat bepaalt :
« De honoraria voor de algemene anesthesieën zijn alleen verschuldigd als die anesthesieën in een verplegingsinrichting zijn verricht. »
De normen die in de voorstellen zijn opgenomen verbleken ook bij de normen die in een recent verleden werden afgesproken om binnen de verplichte ziekteverzekering bepaalde ingrepen toe te laten buiten het ziekenhuis. Spreker citeert uit art. 15 van de nomenclatuur :
« Behoudens in geval van overmacht moeten de ingrepen met een waarde gelijk aan of groter dan K 120 of N 200 of I 200 worden verricht in een verpleeginrichting welke door de bevoegde overheid is erkend en ten minste een dienst C of D omvat. »
Deze regel is niet van toepassing in geval van overmacht en op verstrekkingen vermeld in artikel 14, h), van de nomenclatuur, voor zover deze ingrepen ambulant worden uitgevoerd in een extramurale omgeving, die voldoet aan de architectonische normen van een functie chirurgische daghospitalisatie zoals beschreven in de artikelen 2 tot 6 van het koninklijk besluit van 25 november 1997 houdende vaststelling van de normen waaraan de functie « chirurgische daghospitalisatie » moet voldoen om te worden erkend, en indien deze ingrepen onder lokale of topische anesthesie gebeuren, geen sedatie van de patiënt vereisen, en geen directe verpleegkundige opvang of nazorg behoeven.
Concluderend, meent dr. Debbout dat de voorstellen dus minder garanties bieden dan er binnen de verplichte ziekteverzekering gelden, wat een bijkomende reflectie wettigt. Hij is van oordeel dat het ontrekken van bepaalde ingrepen aan het kader van een erkend ziekenhuis, nodeloos risicovol is. Bovendien zal dit aanleiding geven tot een hogere rekening voor de patiënt. Infrastructuur en omkadering hebben immers een kostprijs. Voor de ziekenhuizen bestaat hiervoor een normering, terwijl die geheel zal ontbreken in de instellingen buiten het ziekenhuis. Hij sluit zich ook aan bij de terminologische opmerkingen en suggesties die door andere sprekers reeds werden gedaan.
F. Uiteenzetting van professor Stan Monstrey, diensthoofd plastische chirurgie van het Brandwondencentrum van het UZ Gent, voorzitter van de Koninklijke Belgische Vereniging van Plastische Chirurgie en voorzitter van de Belgische beroepsvereniging van geneesheren-specialisten in plastische, reconstructieve en esthetische chirurgie
Zoals de voorgaande sprekers hebben gezegd, leidt esthetische chirurgie in België tot een aantal problemen aangezien zowat iedereen om het even wat kan doen, op welke plek en in welke omstandigheden ook. De Belgische beroepsvereniging van plastisch chirurgen vraagt al jaren om een wetgevend initiatief dat de juridische leemte ter zake kan opvullen.
In Frankrijk werd in 2005 een zeer strenge wetgeving aangenomen, waardoor de reclame, de installaties en de vakbekwaamheid gereglementeerd worden.
Er zijn al veel initiatieven genomen in België, maar die hadden nooit het verhoopte resultaat (Ministerie van Volksgezondheid (Demotte, Hut); Colloquium in de Senaat (Tilmans, Defraigne); Kamer van volksvertegenwoordigers (Giet, Burgeon) Senaat (Destexhe); FOD Volksgezondheid (Van Hoegaerden, de Rood); KCE (Kenniscentrum, Centre d'Expertise), tot en met het indienen van de huidige wetsvoorstellen door de senatoren Tilmans, Claes, Temmerman, Lijnen, Thibaut, du Bus de Warnaffe, Piryns, Brotchi en de Bethune.
De hier voorliggende teksten resulteren uit de samenwerking van plastisch chirurgen, dermatologen en esthetische artsen met de politieke machthebbers.
Over de definities is veel gediscussieerd. Een invasieve esthetische ingreep betekent dat de huid wordt doorboord, hetzij door een naald, hetzij door een scalpel. In principe betekent het feit dat de huid met een scalpel wordt doorgesneden dat er een chirurgische handeling plaatsvindt.
Dokter Monstrey is de eerste om toe te geven dat de grens tussen esthetische chirurgie en geneeskunde en reconstructie vrij moeilijk valt vast te leggen, hoewel maar één van de twee types behandeling terugbetaald wordt. De operatie van een bilaterale agenesie van de borsten wordt bijvoorbeeld in België niet terugbetaald en in Luxemburg wel.
Op basis van het rapport van het Expertisecentrum zijn er nu wel, met medewerking van de dezelfde medische specialisten, verschillende initiatieven genomen die de grens moeten bepalen tussen medisch aanbevolen reconstructies, grensgevallen, en operaties die puur esthetisch zijn.
Alvorens verder te gaan, verduidelijk dokter Monstrey dat het werk uit drie delen bestond en dat er over bepaalde punten zwaar is onderhandeld tussen de aanwezige specialisten. Het uiteindelijke resultaat is een compromis en het is duidelijk dat de drie delen samen een geheel vormen dat ondeelbaar blijft.
Het eerste deel gaat over reclame. Op dit punt waren de specialisten die bij het project betrokken waren het grotendeels eens. Er bestaan algemene regels, maar die zijn moeilijk toe te passen in het kader van de nieuwe media zoals het internet. De Orde van Geneesheren beschikt over weinig actiemiddelen en het is moeilijk om een klacht in te dienen tegen instituten waar ingrepen van esthetische aard worden uitgevoerd.
Het wetsvoorstel maakt een duidelijk onderscheid tussen informatie en reclame en alleen informatie is toegestaan, met vermelding van opleidingen en officiële diploma's. Ook hoort daar een uitgebreidere mogelijkheid tot sancties bij, wat werkelijk een stap vooruit is.
Het tweede deel gaat over de vestigingen die buiten een ziekenhuiskader liggen. Daar gaat het vooral over plastisch chirurgen. Hierover bestaat helemaal geen wetgeving. Dat betekent dat er instellingen bestaan die uitstekende kwaliteit leveren — in de buurt van Gent weet dr. Monstrey dat er een instelling is die zelfs betere resultaten heeft dan het universitair ziekenhuis — maar ook instellingen die juist heel slecht werk leveren.
Waarom dan niet de strikte regels toepassen die in Frankrijk gelden ? Daar worden aan niet-ziekenhuizen dezelfde criteria opgelegd als aan ziekenhuizen. Dr. Monstrey vindt dat geen goed idee. Alleen de grotere instellingen zouden overleven, terwijl het bekend is dat de kleinere instellingen vaak beter functioneren. De mutualiteiten zelf lijken ook al initiatieven te nemen om te zorgen voor de terugbetaling van bepaalde ingrepen die door oftalmologen worden uitgevoerd, buiten de ziekenhuizen.
Als we bij ons de Franse wet zouden toepassen, zouden de artsen massaal terugkeren naar de ziekenhuizen, die dan de toevloed niet zouden aankunnen. Men moet nu al in het universitair ziekenhuis van Gent om de twee weken een opname-pauze inlassen omdat er te weinig bedden beschikbaar zijn.
De voorliggende teksten stellen een systeem voor met vier niveaus, die te maken hebben met infrastructuur, materiaal en personeel. Instellingen van niveau C en D zouden geregistreerd en vergund moeten worden. Daar moet men nog een hele reeks voorwaarden voor bepalen, waarbij het college een essentiële rol zal spelen.
Dit college is samengesteld uit negentien personen, waarvan negen artsen (vier plastisch chirurgen, twee dermatologen, twee esthetisch chirurgen, één anesthesist), vier vertegenwoordigers van de academische wereld (wiens discipline niet a priori vastligt), vertegenwoordigers van de gewesten en van de FOD Volksgezondheid en een vertegenwoordiger van de verpleegsector.
Het laatste deel van het werk heeft te maken met bekwaamheid. Over een aantal aspecten hadden de esthetische chirurgen een heel andere mening dan de andere artsen. Zij vinden dat chirurgie een aparte opleiding is — die zes jaar duurt — en dat die opleiding noodzakelijk is voor heel wat ingrepen. Het uiteindelijke resultaat is echter een compromis waar iedereen het mee eens is.
De tekst beschrijft in detail wie wat mag doen, in welke omstandigheden.
Voor hij afsluit meldt dr. Monstrey dat hij in de Nederlandse vertaling veel fouten heeft gevonden (de oorspronkelijke tekst werd in het Frans opgesteld).
G. Uiteenzetting van de heer Jean Hébrant, arts, voorzitter van de Belgische Vereniging voor Esthetische Geneeskunde
Esthetische geneeskunde is geen nieuw specialisme. Deze tak van de geneeskunde bestaat sedert de jaren zestig. In het begin werd hij vooral gepromoot door dermatologen en huisartsen die geboeid waren door esthetische, niet-medische ingrepen.
Esthetische geneeskunde werd eerst onderwezen via-via, vooraleer er gestructureerde specialisatiemogelijkheden kwamen bij specialisten.
In 1974 werden in vier landen, Frankrijk, België, Spanje en Italië, de eerste wetenschappelijke verenigingen van esthetische geneeskunde opgericht. Nu zijn er over de hele wereld verenigingen te vinden en telt de Internationale vereniging van esthetische geneeskunde zesentwintig nationale verenigingen als lid. Het volgende internationale congres zal plaatsvinden in China.
De esthetische geneeskunde is een beetje het slachtoffer geworden van haar eigen succes. Verwante specialismen hebben de esthetische geneeskunde mee opgenomen in hun praktijkpakket. Er zijn echter andere mensen, die niet gepassioneerd waren door deze tak van de geneeskunde maar die minder eerbare bedoelingen hadden, die ook een praktijk zijn begonnen. De Belgische vereniging voor Esthetische Geneeskunde klopt dan ook al jaren overal aan om het vak te laten erkennen.
De Belgische vereniging voor Esthetische Geneeskunde is dan ook blij met de wetsvoorstellen, omdat zij het mogelijk maken voor de esthetische geneeskunde om zich verder te ontwikkelen en voor de patiënten om te weten bij wie ze terechtkomen. De opleiding die leidt tot de toekenning van de titel van esthetisch arts is een essentieel onderdeel. Hierdoor zal de esthetische geneeskunde performanter worden en de van haar verwachte rol invullen.
Het onderscheid dat men heeft willen maken tussen chirurgie en esthetische geneeskunde is niet vanzelfsprekend, aangezien de geneeskunde evolueert. Handelingen die nu alleen voor bepaalde specialisten zijn voorbehouden, kunnen morgen door anderen worden uitgevoerd. Er zijn medische handelingen en high-tech technieken ontwikkeld in specialismen die niets te maken hebben met die waarvoor ze vandaag worden gebruikt. De phlebectomie bijvoorbeeld is door een dermatoloog ontwikkeld en wordt nu door alle vaatchirurgen gebruikt.
De oprichting van een college moet er juist voor zorgen dat deze evolutie kan doorgaan.
H. Uiteenzetting van Mevrouw Béatrice De Donder, dermatologe, voorzitster van de Belgische Beroepsvereniging voor Dermatologie en Venerologie (BBVDV/UPBDV)
De BBVDV is een representatieve beroepsvereniging die 74 % van de in België praktiserende dermatologen verenigt. Ze werkt nauw samen met de wetenschappelijke vereniging.
Alle mensen die hebben meegewerkt aan de wetsvoorstellen zijn verantwoordelijken binnen de Belgische wetenschappelijke en beroepsverenigingen en verdedigen een geneeskunde van kwaliteit, in het belang van de patiënt. Zij verdedigen geen politieke ideologie, noch een corporatistisch belang.
De wetsvoorstellen zijn het resultaat van een consensus tussen de drie categorieën van artsen die het meest bij het onderwerp betrokken zijn, namelijk esthetische chirurgen, esthetische artsen en dermatologen. Al deze artsen leren de specifieke technieken tijdens hun vier jaar specialisatie. Over elk punt is gedurende een aantal jaren gediscussieerd, nagedacht en toegegeven.
De teksten vloeien voort uit de verschillende vormen van deskundigheid van de verschillende disciplines van artsen, deskundigheid die zij de voorbije tien jaar hebben vergaard door deel uit te maken van groepen en commissies die de opdracht hadden dit zeer complexe domein in regels te vatten. Ook werd inspiratie gezocht in de verschillende landen die op dit terrein al een wetgeving hadden ontwikkeld.
Er moeten absoluut wetten komen, aangezien het aantal instellingen die geen ziekenhuis zijn blijft stijgen. De ziekenhuizen zijn niet in staat om de steeds aangroeiende massa patiënten op te nemen die esthetisch-chirurgische dienstverlening wensen. Bovendien zijn er problemen met de esthetische chriurgie in bepaalde ziekenhuizen en worden de esthetische artsen niet officieel erkend.
Ook moeten er wetten komen omdat er steeds meer invasieve, niet chirurgische, medisch-esthetische handelingen worden uitgevoerd door niet-artsen: diverse soorten inspuitingen (vulmiddelen, botox), lasers van het type IV en flash-lampen, waarvan de dermatologen nadien de schadelijke gevolgen vaststellen. Deze zeer krachtige toestellen kunnen de huid verbranden en permanent beschadigen, waarbij soms zware littekens ontstaan. Vaak worden ze zonder voorafgaand medisch onderzoek gebruikt, zonder onderscheid, voor het wegwerken van huidvlekken. Dermatologen zien dan ook vergevorderde huidkankers waarvan men de oorsprong niet meer kan terugvinden. Dat heeft soms uiterst zware gevolgen voor het leven van de patiënt.
Agressieve, wervende, bedrieglijke reclame die uitgaat van instellingen die klanten proberen te overtuigen, moet verboden worden.
Het voornaamste doel van de indieners van de voorliggende teksten is de patiënt te beschermen met inachtneming van zijn rechten, zoals die zijn vastgelegd in de wet van 22 augustus 2002.
Vervolgens diende men zich bezig te houden met de actoren en hun bekwaamheden, waarbij de esthetische artsen erkend moesten worden.
De bevoegdheidsdomeinen van elk specialisme zijn begrensd door het anatomische kader. Wel blijft het mogelijk voor een beroepsbeoefenaar om een « verboden » handeling uit te voeren, nadatzijn bekwaamheid is geëvalueerd door het College en met een toestemming voor beroepsbeoefenaars met een regelmatige ervaring van meer dan vijf jaar voor liposcuties van minder dan één liter, om deze handeling te blijven uitvoeren.
Hoewel de meeste dermatologen het vaakst kleine heelkundige ingrepen uitvoeren voor de behandeling van goed- en kwaadaardige huidtumoren, volgen sommigen van hen bijkomende opleidingen in de dermatologische heelkunde en maken zij van dermatologische chirurgie hun hoofdactiviteit. Voor hen moet het dus toegestaan blijven om bepaalde esthetisch-chirurgische ingrepen die oorspronkelijk volgens de tekst verboden waren wel te blijven uitvoeren, na evaluatie van hun bekwaamheid en hun opleiding.
De indieners hebben bovendien een juridisch kader willen scheppen voor de structuren buiten het ziekenhuis, gaande van een gewone medische praktijk (A-normen) tot de chirurgische kliniek (D-normen). Men moet bepaalde handelingen kunnen uitvoeren in structuren die, terwijl zij voor de patiënt de beste veiligheid garanderen, geen meerkosten meebrengen voor de behandelaar. Hoewel veel dermotologen invasieve medisch-esthetische ingrepen uitvoeren, is dit meestal niet hun enige bezigheid. Het invoeren van te strenge normen voor de praktijk was niet realistisch. Zo neemt bijna alle activiteit van de dermatologen plaats in praktijken die onder de A- en B-normen vallen.
Er diende ook een wetsvoorstel te worden opgesteld dat rekening houdt met de voortdurende aanpassing van deze tak van de geneeskunde aan de snelle evolutie van de wetenschap. Het is de taak van het College om de lijst steeds aan te passen.
De indieners hebben regels willen opstellen voor de instellingen en de handelingen, waarbij een zekere soepelheid wordt bewaard voor niet-invasieve ingrepen (zonder bestek en zonder bedenktijd), om het tijdverlies en de kosten voor de patiënt te beperken. Terwijl een bedenktijd van vijftien dagen tussen het opmaken van een bestek en de ingreep zelf normaal lijkt bij ingrepen van esthetische chriurgie, is dat niet zo voor de esthetische geneeskunde. Deze regel is niet toepasbaar voor de eenvoudiger ingrepen die gemakkelijk tijdens een raadpleging kunnen worden uitgevoerd, zoals bijvoorbeeld injecties met botox, opvulproducten, of sommige vormen van peeling en laserbehandeling. Na overleg is dan ook gebleken dat het opstellen van een bestek alleen verplicht moet worden voor ingrepen van invasieve medische esthetiek die meer dan 1 000 euro (indexeerbaar) kosten, wat rekening houdt met de hoge kosten van het gebruikte materiaal.
Ten slotte moest ook voor het publiek een duidelijke definitie komen van de technieken die, aangezien ze medisch van aard zijn, niet meer door niet-artsen mogen worden toegepast. Deze technieken mogen voortaan trouwens ook niet meer worden toegepast door niet-geregistreerde artsen.
De wetsvoorstellen vormen dus met hun drie onderdelen (reclame, instellingen buiten het ziekenhuis en bekwaamheden) een volledige, coherente en evenwichtige tekst :
— die het volledige domein van de invasieve esthetische, al dan niet chirurgische geneeskunde, waarnaar steeds meer vraag is, in een kader giet;;
— met als doel de patiënt, niet-geïnformeerde verbruiker, te bescherme;
— zonder daarbij op de kosten van de ziekteverzekering te wegen, aangezien esthetische ingrepen niet worden terugbetaald.
VI. GEDACHTEWISSELING
De heer Claes is van oordeel dat reeds heel wat werk werd verricht rond deze problematiek. Hij hoopt dat dit ook daadwerkelijk tot een wetgeving leidt. Dit neemt niet weg dat er nog heel wat werk voor de boeg is.
Mevrouw Temmerman dankt de sprekers voor hun uiteenzettingen en voor de samenwerking bij de totstandkoming van de verschillende wetsvoorstellen. Zij verwijst naar het standpunt van mevrouw Weegmans, dat het moeilijk is om patiënten die slachtoffer zijn geweest van cosmetische ingrepen samen te brengen. Heeft zij weet van organisaties in binnen- of buitenland die dergelijke patiënten groeperen ? Hoe zouden deze slachtoffers nog beter kunnen worden geholpen ?
Mevrouw Weegmans heeft geen weet van patiëntenverenigingen maar verwijst naar de VZW « Medisch falen », waar patiënten terecht kunnen die het slachtoffer zijn geworden van medische of cosmetische chirurgie. Deze VZW stelt een arts en een advocaat ter beschikking, die de patiënt advies geeft maar zelf niet optreden. Het is overigens nog steeds wachten op de oprichting van het fonds voor medische schade, maar daarbij moet gepreciseerd worden dat het niet zeker is dat de patiënten die slachtoffer zijn geweest van esthetische chirurgie voldoen aan de criteria om via dit kanaal in aanmerking te komen voor terugbetaling. Het is aan de nieuwe regering om uitvoeringsbesluiten te nemen.
Mevrouw Temmerman verwijst naar het standpunt van verschillende experts die, verwijzend naar de Franse wetgeving, hebben gesteld dat het moeilijk te realiseren is om dezelfde voorwaarden die gelden in een ziekenhuis ook buiten een ziekenhuis te waarborgen. Hoe stellen deze experten zich op ten aanzien van een grote samenwerking tussen ziekenhuizen en extra-ziekenhuisdiensten, met dien verstande dat de meeste handelingen in een ziekenhuis moeten plaatsvinden ?
De heer Monstrey is vragende partij voor een zo groot mogelijke samenwerking tussen ziekenhuizen en buiten-ziekenhuisinstallaties. Hij wijst erop dat deze samenwerking, wat hem betreft, mogelijk is geworden door goede persoonlijke contacten met alle betrokkenen. Dit kan zeker nog meer gestructureerd worden zodat goede afspraken kunnen worden gemaakt. Hij verwijst naar dr. Verpale, die zelf plastisch chirurg is in een privé-praktijk, die ook vragende partij is om een meer geïnstitutionaliseerde samenwerking met de reguliere ziekenhuizen uit te werken. Internationale regelgeving voorziet overigens een dergelijke samenwerking voor de opvolging van de patiënten en de behandeling van complicaties die het gevolg zouden zijn van een esthethische ingreep.
De heer Vandenbroucke vindt dit een positief antwoord. In het verleden werd de zorg om de kwaliteit immers verzekerd door het opleggen van samenwerkingsverbanden, affiliaties te eisen, en dergelijke. Blijkbaar wordt dit ook hier gevraagd, zowel vanuit de reguliere ziekenhuizen als vanuit de privé-praktijk. Vinden de experts dat de voorliggende wetsvoorstellen hiervoor een voldoende basis vormen ? Is er in deze teksten nood aan precisering, bijvoorbeeld om aan de uitvoerende macht de mogelijkheid te geven om dergelijke samenwerkingsverbanden te creëren of deze zelfs als een verplicht model op te leggen om de kwaliteit van de ingrepen te garanderen ?
Dr. Verpale wijst erop dat het vaak de reguliere ziekenhuizen zijn die zich eerder weigerachtig opstellen om samenwerkingsverbanden aan te gaan met private instellingen, mogelijk omdat ze dit als concurrentie beschouwen voor hun eigen activiteiten. Hij verzet zich dan ook geenszins tegen een stimulans van de overheid voor deze samenwerking.
Mevrouw De Donder pleit ervoor dat het college van specialisten zou bepalen welke ingrepen in de ziekenhuizen zouden kunnen plaatsvinden en welke door extra-ziekenhuiskundige diensten kunnen worden uitgevoerd. Het is zeker niet de bedoeling om alle ingrepen uit te voeren in structuren die los staan van de ziekenhuizen.
De heer Ide verklaart dat de N-VA-fractie de wetsvoorstellen niet heeft mede-ondertekend omdat er toch enkele vragen leven en de voorstellen bovendien voor verbetering vatbaar zijn op het technische vlak, maar dit belet niet dat de fractie van spreker achter de geest van deze wetsvoorstellen staat en derhalve constructief zal meewerken aan de verdere behandeling ervan.
Hij stelt vast dat ingrepen die door tandartsen worden gedaan, vaak louter esthetische aanpassingen van het gebit, niet in de tekst tot uiting komen. Dit aspect verdient meer verduidelijking. Wanneer het gaat om deontologie, is er bovendien een dringende nood aan een Orde van tandartsen. De wetgever moet hier zeker werk van maken en spreker werkt aan een voorstel daaromtrent. Dit geldt overigens ook voor de psychologen, waarvan de tussenkomst wordt voorzien bij ingrepen die op minderjarige personen worden uitgevoerd. Ook hier moet de erkenning en de uitoefening van het beroep dringend worden geregeld.
Verder vraagt spreker zich af in welke de wetsvoorstellen binnen het kader van de bevoegdheid van de federale overheid blijven en rekening houden met de geldende wetgeving in de verschillende gemeenschappen, die bevoegd zijn voor de preventie. Zo is er in de Vlaamse Gemeenschap een meldingsplicht voor risicovolle medische beroepen. Er is ook een regelgeving op komst inzake de kwaliteit.
De heer Ide wijst verder op het gevaar van het maken van lijstjes inzake reclame. Men dreigt dan immers bepaalde aspecten, zoals bijvoorbeeld alles wat met het internet te maken heeft, te vergeten. Publiciteit moet dan ook zeer breed worden omschreven.
Vervolgens verwijst spreker naar de eerder aangehaalde verschillen tussen de toelichting en de tekst van de wetsvoorstellen zélf. Wat geldt voor het begrip « chirurgen », geldt ook voor de zogenaamde « A-B-C-D-normen », die wel in de toelichting maar niet in het dispositief worden vermeld. Wellicht zijn er nog elementen die legistieke verduidelijking behoeven.
De heer Ide hoopt dat de inhoudelijke en technische aanpassingen snel kunnen gebeuren zodat de wetsvoorstellen op korte termijn in de commissie ten gronde kunnen besproken worden.
Mevrouw Thibaut dankt de indieners van de wetsvoorstellen voor de kwaliteit en de omvang ervan en stelt vast dat dit het resultaat is van een lang overleg met de betrokken sectoren en beroepscategorieën. Niettemin hebben de voorgestelde teksten veel weg van een compromis tussen verschillende strekkingen en beroepen. Zij had graag vernomen van de verschillende sprekers welke de standpunten en de toegevingen zijn die hebben geleid tot dit compromis, zodat het ook voor de wetgever duidelijk is in welk verhaal men meestapt.
Wat de minderjarigen betreft, vindt spreekster het belangrijk dat een beroep kan worden gedaan op een externe psychiater alvorens een esthetische ingreep plaats vindt. Zij wijst niettemin op het gevaar dat een commerciële handeling zou worden verantwoord door een voorafgaandelijk beroep op een andere commerciële handeling. Mogelijk is wenselijk om een langere reflectieperiode in te bouwen.
De heer Hébrant antwoordt dat de esthetische chirurgie als dusdanig niet wettelijk erkend is en dat er in de ziekenhuizen heel wat chirurgen zijn die hier eerder weigerachtig tegenover staan omdat zij dan een stuk van de taart zouden moeten delen wanneer er een wetgeving ontstaat. Het compromis bestaat dan ook uit de vrije uitoefening van de geneeskunde : iedereen heeft erkend dat plastisch chirurgen hun beroep reeds uitoefenen sedert de jaren '50 van vorige eeuw, zonder dat dit tot problemen heeft aanleiding gegeven, en dat hier niet zomaar beperkingen kunnen worden opgelegd.
Mevrouw Franssen informeert of er een zicht is op de misbruiken inzake de esthetische en cosmetische ingrepen.
Dr. Verpale herinnert eraan dat hij vragende partij is naar een zo groot mogelijke transparantie op dit vlak.
Mevrouw Temmerman stelt voor dat de informele werkgroep, die de verschillende teksten heeft uitgewerkt, opnieuw zou samenkomen om, rekening houdend met de bijkomende informatie van deze hoorzitting, de nodige verbeteringen en aanpassingen zou aanbrengen om te vermijden dat het in de commissie komt tot een eindeloze procedure met amendementen en dergelijke.
De heer Ide sluit zich hierbij aan.
Mevrouw Tilmans stelt voor dat de verschillende fracties haar hun tekstverbeteringen zouden bezorgen tegen 10 december 2010, zodat ook wordt getracht om tot enkele amendementen te komen op het wetsvoorstel nr. 5-383, die kunnen rekenen op de brede steun vanuit de commissie. Zij dankt de leden van de commissie en de voorzitter in het bijzonder voor de bereidwillige medewerking aan deze wetsvoorstellen, waaraan gedurende jaren werd gewerkt.
De heer Claes stelt voor om de advies te vragen van de Nationale Raad voor de rechten van de patiënten en van de minister van Volksgezondheid.
De commissie stemt hiermee in.
BIJLAGE 2
Wetsvoorstel tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen
(als gewijzigd door amendement nr. 1 van mevrouw Dominique Tilmans c.s.)
(Stuk Senaat, nr. 5-61/2)
Advies van de Dienst Juridische Zaken, Wetsevaluatie en Documentaire Analyse
Artikel 2
— Suggesties :
In de Nederlandse tekst van het 1º en 2º, de woorden « direct of indirect » vervangen door de woorden « rechtstreeks of onrechtstreeks ».
In de Nederlandse tekst van het 1º, het woord « meegerekend » vervangen door het woord « inbegrepen ».
— In het 3º is er een verschil tussen de Franse en de Nederlandse termen : « qu'elle touche » ≠ « die ze aanbelangt ».
— De laatste zin van het 5º loopt in de beide taalversies niet gelijk. De Franse tekst heeft een bredere toepassingssfeer dan de Nederlandse. In het Nederlands gaat het immers enkel over de laser klasse IV en IPL, terwijl het Frans ook nog de « injections diverses » noemt, zonder nadere verduidelijking.
« les injections diverses ainsi que les lasers classe IV et IPL sont également concernés » ≠ « Dit behelst ook de verschillende inspuitingen, laser klasse IV en IPL ».
Artikel 3
De Nederlandse tekst van het eerste lid bevat een paar fouten :
1º het woord « betreffende » staat er twee keer.
2º de datum van coördinatie van de wet betreffende verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, namelijk 14 juli 1994, moet worden vermeld.
Aangezien artikel 2, 1º, bepaalt wat moet worden verstaan onder reclame, hoeft in het eerste lid van artikel 3 niet te worden verduidelijkt dat het gaat om reclame voor medische esthetiek.
In het vierde lid zijn de woorden « ainsi que le témoignage ou l'image d'un patient » niet opgenomen in de Nederlandse vertaling.
In het vijfde lid moet het woord « instellingen » in het enkelvoud worden gebruikt.
Artikel 5
Het voorgestelde artikel geeft de Koning de mogelijkheid om een administratieve boete op te leggen. Is deze machtiging aan de Koning niet te ruim ?
Tenzij het anders bepaald wordt, spreekt het trouwens vanzelf dat de opbrengst van deze boetes aan de Schatkist wordt gestort. Moet dit dan nog worden bepaald ?
Suggesties :
— In het eerste lid, de woorden « de Koning » vervangen door de woorden « de ambtenaar daartoe aangesteld door de Koning binnen de federale overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu ».
De Nederlandse tekst zou moeten luiden : « [...] administratieve geldboete [...] 125 euro aan wie artikel 3 overtreedt ».
— Ook de Nederlandse tekst van het tweede lid zou moeten worden aangepast : « Wanneer de overtreder [...] administratieve geldboete is opgelegd een overtreding begaat van dezelfde aard als die welke de toepassing van een administratieve geldboete tot gevolg heeft gehad [...] ».
— in het derde lid verschillen de Franse en de Nederlandse tekst : le « prononcé des amendes » ≠ « het opleggen van boetes ». Voorstel : « uitspreken van boetes ».
In hetzelfde lid, het woord « misdrijven » vervangen door het woord « overtredingen ».
BIJLAGE 3
FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU
DIRECTORAAT-GENERAAL ORGANISATIE GEZONDHEIDSZORGVOORZIENINGEN
FEDERALE COMMISSIE « RECHTEN VAN DE PATIËNT »
Advies van 11 februari 2011 betreffende wetsvoorstel nr. 5-383/1 tot regeling van de invasieve medische cosmetiek
I. Inleiding
Mevrouw de minister van Volksgezondheid, Mevr. Onkelinx, vraagt het advies van de federale commissie « Rechten van de patiënt » aangaande wetsvoorstel nr. 5-383/1 tot regeling van de invasieve medische cosmetiek.
Dat wetsvoorstel werd ingediend in de senaat op 22 oktober 2010.
II. Wettelijke context van de problematiek
Esthetische ingrepen zijn een maatschappelijk fenomeen dat steeds populairder wordt.
Daarin schuilen drie gevaren voor de patiënt/consument : de vakbekwaamheid van de beoefenaars, de kwaliteit van de instellingen waar die esthetische verzorging plaatsvindt, en de informatie die wordt verstrekt.
Wetsvoorstel nr. 5-383/1 bepaalt het wettelijk kader waarin dergelijke verzorging mag worden verstrekt.
III. Advies van de commissie
1. De federale commissie « Rechten van de patiënt » is zich bewust van de gevaren bij uitoefening van de esthetische geneeskunde buiten het kader van een ziekenhuis, en keurt het wetgevend initiatief goed.
De federale commissie « Rechten van de patiënt » vindt het belangrijk dat de volgende bepaling wordt toegevoegd :
« Behoudens andersluidende bepalingen, is de wet betreffende de rechten van de patiënt van toepassing op de medische cosmetiek ».
2. De federale commissie « Rechten van de patiënt » heeft zich bij het onderzoek van wetsvoorstel nr. 5-383/1 enkel gebaseerd op de rechten van de patiënt zoals die beschreven staan in de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, meer bepaald wat betreft de kwaliteit van de dienstverstrekking (artikel 5), het recht op informatie en geïnformeerde en vrije toestemming van de patiënt (artikels 7 en 8), en de uitoefening van de rechten door de minderjarige patiënt en/of zijn wettelijke vertegenwoordiger(s) (art. 12).
— De kwaliteit van de prestaties
Om tot kwalitatieve prestaties te komen moeten de beoefenaars bekwaam zijn. Titel 4 van wetsvoorstel nr. 5-383/1 definieert de bevoegdheden die vereist zijn om invasieve cosmetische ingrepen uit te voeren. De federale commissie « Rechten van de patiënt » gaat ermee akkoord dat er een bekwaamheidsniveau wordt vereist.
De federale commissie « Rechten van de patiënt » ziet niet in wat het nut is van artikel 15 van het wetsvoorstel dat bepaalt « deze titel is van toepassing op alle invasieve cosmetische ingrepen », aangezien wetsvoorstel nr. 5-383/1 enkel de invasieve medische cosmetiek wil reglementeren.
— Informatie en vrije en geïnformeerde toestemming
a) artikel 4 van wetsvoorstel nr. 5-383/1 behandelt het verbod op reclame, met uitzondering van persoonlijke informatie. Het laatste lid geeft aan welke informatie er aan de patiënt moet worden bezorgd.
Om te zorgen voor samenhang op wetgevend vlak wat betreft informatie over verzorging, is het volgens de federale commissie « Rechten van de patiënt » beter dat dit artikel expliciet verwijst naar de wet betreffende de rechten van de patiënt (artikels 7 en 8) en, desgevallend, de opsomming overneemt uit paragraaf 2 van artikel 8 :
« § 2. De inlichtingen die aan de patiënt verstrekt worden, met het oog op het verlenen van diens toestemming bedoeld in § 1, hebben betrekking op het doel, de aard, de graad van urgentie, de duur, de frequentie, de voor de patiënt relevante tegenaanwijzingen, nevenwerkingen en risico's verbonden aan de tussenkomst, de nazorg, de mogelijke alternatieven en de financiële gevolgen. Ze betreffen bovendien de mogelijke gevolgen ingeval van weigering of intrekking van de toestemming, en andere door de patiënt of de beroepsbeoefenaar relevant geachte verduidelijkingen, desgevallend met inbegrip van de wettelijke bepalingen die met betrekking tot een tussenkomst dienen te worden nageleefd. »
b) Artikel 25 van wetsvoorstel nr. 5-383/1 behandelt de informatie die de patiënt moet krijgen. De federale commissie « Rechten van de patiënt » stelt voor alinea's 2 en 3 als volgt te wijzigen :
« Voor elke heelkundige ingreep van invasieve medische cosmetiek moet de patiënt, bovenop de informatie vermeld in artikel 4, laatste lid van deze wet, schriftelijke informatie krijgen over het ingeplante of ingespoten materiaal met zijn gedeponeerde naam en kenmerken (volume, afmetingen, hoeveelheid) en de naam van het bedrijf dat het verhandelt. Voor elke niet-heelkundige ingreep van invasieve medische cosmetiek moet een patiënt, bovenop de informatie vermeld in artikel 4, laatste lid van deze wet, schriftelijke informatie krijgen over het niet-heelkundige ingeplante of ingespoten materiaal, met de gedeponeerde naam van een product telkens dat product voor het eerst ingespoten wordt.
c) Wetsvoorstel nr. 5-383/1 vereist dat de patiënt op de hoogte wordt gebracht van de officiële titel waaronder de beoefenaar bij de Orde der Geneesheren is ingeschreven.
Hoewel de federale commissie « Rechten van de patiënt » het eens is met de verplichting voor de beoefenaar van de geneeskunde om de patiënt op de hoogte te brengen van zijn inschrijving bij de Orde der Geneesheren of, desgevallend, om de bepalingen na te leven van artikel 44terdecies van koninklijk besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, is het, aangezien de artsen niet onder een bijzondere titel zijn ingeschreven, aangewezen dat de beoefenaar de beroepstitels vermeldt waarover hij beschikt en die vermeld staan in het voornoemd koninklijk besluit van 25 november 1991 (7) .
— De situatie van de minderjarige patiënt
Artikel 16 van wetsvoorstel nr. 5-383/1 gaat in op de bijzondere situatie van de minderjarige patiënt en vereist de schriftelijke instemming van een wettelijke vertegenwoordiger en voorafgaand overleg met een geneesheer-specialist in de psychiatrie of met een psycholoog.
Dit voorstel wijkt af van de wet betreffende de rechten van de patiënt in die zin dat de minderjarige patiënt die over voldoende maturiteit beschikt niet meer gerechtigd is om zijn rechten alleen uit te oefenen (8) . De federale commissie « Rechten van de patiënt » meent dat een dergelijke afwijking te rechtvaardigen valt op het vlak van medische cosmetiek.
Met het oog op de wettelijke samenhang vindt de federale commissie « Rechten van de patiënt » het beter dat deze bepaling expliciet verwijst naar artikel 12, § 2 van de wet betreffende de rechten van de patiënt, die voorziet dat de minderjarige patiënt wordt betrokken bij de uitoefening van zijn rechten. De federale commissie « Rechten van de patiënt » vindt eveneens dat de mogelijkheid om een medische esthetische ingreep te weigeren expliciet voorzien moet zijn voor de minderjarige patiënt.
Het wetsvoorstel vereist trouwens het schriftelijk akkoord van slechts één wettelijke vertegenwoordiger. De federale commissie « Rechten van de patiënt » meent dat die bepaling niet in overeenstemming is met de voorschriften van artikels 372 en volgende van het Burgerlijk Wetboek die voorzien in de gezamenlijke uitoefening van het ouderlijk gezag, noch met die van artikel 12 § 1 van de wet op de patiëntenrechten waarin staat dat als de patiënt minderjarig is, de rechten zoals vastgesteld door deze wet worden uitgeoefend door de ouders die het ouderlijk gezag uitoefenen.
3. Sommige bepalingen hebben betrekking op strafrechtelijke sancties (artikels 5, 14 en 28 van wetsvoorstel nr. 5-383/1). De federale commissie « Rechten van de patiënt » gaat akkoord met de strengheid van de sancties die opgelegd moeten worden bij elke inbreuk op de bepalingen die de esthetische cosmetiek moeten regelen.
De thema's recidief, betrokkenheid en verzachtende omstandigheden zouden ook expliciet aan bod moeten komen in het wetsvoorstel.
De federale commissie « Rechten van de patiënt » stelt eveneens voor om de strafbepalingen te vermelden onder een andere titel dan de andere delen van het wetsvoorstel.
IV. De naleving van artikel 5 van de wet betreffende de rechten van de patiënt (het recht op kwaliteitsvolle zorg) in een ruimere context dan de esthetische chirurgie
In de Belgische rechtsorde zijn niet voor alle prestaties die vallen onder de wet betreffende de rechten van de patiënt specifieke wettelijke normen voorzien inzake kwaliteit en veiligheid ter ondersteuning van die rechten. Die juridische leemte heeft niet enkel betrekking op de esthetische chirurgie, maar geldt voor alle prestaties buiten de muren van een ziekenhuis.
Hoewel de bestaande kwaliteits- en veiligheidsnormen voor de ziekenhuizen, inzake organisatie, uitrusting en personeel, steeds kritisch bekeken moeten worden omwille van allerlei redenen (9) , bieden ze toch een zekere garantie op kwaliteit en veiligheid.
Zodra de behandelingen zich echter buiten de muren van een ziekenhuis voltrekken (bijvoorbeeld cosmetische chirurgie, oogklinieken, ...), moeten we vaststellen dat dergelijke specifieke normen niet meer bestaan, behalve de vereiste dat de dienstverstrekker verplicht over een kwalificatie moet beschikken (koninklijk besluit nr. 78) om bepaalde handelingen te mogen stellen (medische handelingen, verpleegkundige handelingen, en handelingen gesteld als zorgkundige).
Het is echter niet de plaats (al dan niet in een ziekenhuis) noch het oogmerk (al dan niet esthetisch) van de behandeling die als criterium moeten gelden om al dan niet te zorgen voor een regulering voor kwaliteits- en veiligheidsnormen.
Ter herinnering, de patiënt heeft recht op kwaliteitsvolle prestaties voor elke prestatie die valt onder de wet betreffende de rechten van de patiënt (cf. art. 2 en 3) :
Art. 2. Voor de toepassing van deze wet wordt verstaan onder :
1º patiënt : de natuurlijke persoon aan wie gezondheidszorg wordt verstrekt, al dan niet op eigen verzoek;
2º gezondheidszorg : diensten verstrekt door een beroepsbeoefenaar met het oog op het bevorderen, vaststellen, behouden, herstellen of verbeteren van de gezondheidstoestand van een patiënt of om de patiënt bij het sterven te begeleiden;
3º beroepsbeoefenaar : de beoefenaar bedoeld in het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen alsmede de beroepsbeoefenaar van een niet-conventionele praktijk bedoeld in de wet van 29 april 1999 betreffende de niet-conventionele praktijken inzake de geneeskunde, de artsenijbereidkunde, de kinesitherapie, de verpleegkunde en de paramedische beroepen.
Art. 3. § 1. Deze wet is van toepassing op privaatrechtelijke en publiekrechtelijke rechtsverhoudingen (contractuele en buitencontractuele) inzake gezondheidszorg verstrekt door een beroepsbeoefenaar aan een patiënt.
De inhoud van een reglementair kader voor het vaststellen van de kwaliteits- en veiligheidsnormen zou het best gebaseerd zijn op een gemotiveerd en internationaal onderbouwd advies van onafhankelijke experten en wetenschappers, om risico's van belangenvermenging en marktafscherming te vermijden.
Die werkwijze sluit aan bij de Europese richtlijn aangaande de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg (10) , die de lidstaten ertoe verplicht om de rechten van de patiënt te garanderen in hoofde van « zorgaanbieders » (een natuurlijk of rechtspersoon of elke andere entiteit die rechtmatig gezondheidszorg verstrekt, dus zowel de ziekenhuizen als de andere zorgverstrekkers) (art. 3). Deze richtlijn spoort de lidstaten aan om normen en richtsnoeren te voorzien inzake kwaliteit en veiligheid. De lidstaten zullen ook, via « nationale contactpunten », de patiënten informeren over die normen, ook over het toezicht en de beoordeling van de zorgverstrekkers en over de vraag welke dienstverstrekkers onder die normen zullen vallen (art. 4). De lidstaten zullen 30 maanden krijgen om die richtlijn om te zetten in hun nationale wetgeving, vanaf de datum van inwerkingtreding van de richtlijn.
Die richtlijn ligt trouwens in het verlengde van het Europees handvest voor patiëntenrechten (11) , meer bepaald punten 8 en 9 :
8. Recht op naleving van kwaliteitsnormen. Ieder individu heeft recht op kwaliteitsvolle gezondheidsdiensten, op basis van precieze normen die worden vastgesteld en nageleefd.
9. Recht op veiligheid. Ieder individu heeft het recht om niet het slachtoffer te zijn van een slechte werking van gezondheidsdiensten, medische wanprestaties of fouten, en heeft recht op gezondheidsdiensten en -behandelingen die voldoen aan strenge veiligheidsnormen.
In het licht van de vermelde elementen stelt de federale commissie « Rechten van de patiënt » de minister voor om er, in het kader van haar bevoegdheden, op toe te zien dat het recht van de patiënt op kwaliteitsvolle zorg (art.5) zoveel mogelijk gegarandeerd wordt, door een wettelijk kader in te voeren voor alle zorgverstrekkers, ook als het gaat om extramurale zorg, op basis van eengemotiveerd en internationaal onderbouwd advies van onafhankelijke experten en wetenschappers.
BIJLAGE 4
Advies van de Nationale Raad van de Orde van geneesheren :
Er werden drie wetsvoorstellen betreffende cosmetische ingrepen voor advies aan de Nationale Raad voorgelegd. Deze voorstellen hebben tot doel de reclame voor deze cosmetische ingrepen, de medische beroepskwalificaties vereist om deze ingrepen uit te voeren en de instellingen buiten het ziekenhuis waar ze uitgevoerd worden te reglementeren.
In zijn vergadering van 20 november 2010 onderzocht de Nationale Raad van de Orde van geneesheren de drie wetsvoorstellen betreffende cosmetische ingrepen die u hem ter advies voorgelegd had.
De Nationale Raad is het eens met de beginselen die erin vervat zijn en die tegemoetkomen aan de bekommernissen die hij naar voren bracht in zijn brief van 25 september 2008.
Deze voorstellen zijn in overeenstemming met de geneeskundige plichtenleer en hebben tot doel het belang van de patiënt te beschermen en de kwaliteit van de hem toegediende zorg te bevorderen.
Ze vullen elkaar aan en zijn gerechtvaardigd door de noodzaak ter zake wetten op te stellen op drie gebieden : reclame, kwalificatievereisten van de arts en de vereiste normen voor de instellingen buiten het ziekenhuis.
De Nationale Raad maakt de volgende opmerkingen :
1. Hij acht het onontbeerlijk dat een door de Nationale Raad van de Orde van geneesheren aangewezen arts deel uitmaakt van het College bedoeld bij artikel 10 van het wetsvoorstel tot regeling van de instellingen buiten het ziekenhuis waar invasieve esthetische ingrepen worden uitgevoerd.
2. Artikel 4 van het wetsvoorstel tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren handelt over ingrepen van invasieve medische cosmetiek bij minderjarigen.
De Nationale Raad meent dat een zo belangrijke bepaling veeleer opgenomen dient te zijn in de wet betreffende de rechten van de patiënt dan in deze betreffende de vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren. Ze vormt immers een uitzondering op artikel 12 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt dat bepaalt dat de minderjarige patiënt die tot een redelijke beoordeling van zijn belangen in staat kan worden geacht, zijn rechten zelfstandig kan uitoefenen.
Hij meent dat de schriftelijke toestemming van alle wettelijke vertegenwoordigers gevraagd dient te worden en niet van één enkele.
Deze bepaling zou moeten stellen dat de minderjarige patiënt bij de beslissing betrokken dient te worden rekening houdend met zijn leeftijd en maturiteit. De weigering tot instemming van de minderjarige met een invasieve esthetische ingreep, die per definitie (artikel 2, 1º, van het voorstel) geen therapeutisch noch reconstructief doel heeft en waarvoor geen terugbetaling door de verplichte ziekteverzekeringsregeling is bepaald, moet een definitief obstakel voor de uitvoering van dergelijke ingreep vormen.
Het overleg dat voorafgaat aan de uitvoering van een dergelijke ingreep zou het werk moeten zijn van een multidisciplinair team dat ten minste samengesteld is uit de huisarts van de minderjarige, een kinderarts en een (kinder)psychiater of (kinder)psycholoog.
Er zou nader bepaald moeten worden waarover het overleg dient te gaan en er zou minstens gesteld moeten worden dat het tot doel heeft te beoordelen of de geplande esthetische ingreep geen schade berokkent aan de geestelijke en fysieke gezondheid van de minderjarige.
Er zou een minimumtermijn vastgelegd moeten worden tussen het uitbrengen van de toestemming en de uitvoering van de ingreep aangezien deze van nature niet-dringend is wegens niet-therapeutisch.
Artikel 6 voorziet in de invoering van een opleiding in de « niet-chirurgische medische cosmetiek » die leidt tot een bijzondere beroepstitel waarvan het niveau niet nader wordt bepaald.
De Nationale Raad meent dat het niet kan gaan over een titel die is opgenomen in artikel 1 van het koninklijk besluit van 25 november 1991 houdende de lijst van bijzondere beroepstitels voorbehouden aan de beoefenaars van de geneeskunde. Deze titel moet zijn opgenomen in artikel 2 van dit koninklijk zodat hij toegankelijk is voor de artsen die reeds een beroepstitel bezitten.
Voorts merkt de Nationale Raad op dat de invoering van een beroepstitel de taak is van de minister onder wiens bevoegdheid de gezondheid valt, op advies van de Hoge Raad voor geneesheren-specialisten en huisartsen.
Artikel 10 van dit voorstel blijkt overbodig bij de lezing van de artikelen 6 en 7 gezien de definitie die in artikel 2, 2º gegeven wordt van de invasieve medische cosmetiek.
De artikelen 13, 14 en 15 waarvan de inhoud essentieel is, zouden eveneens aan relevantie winnen indien ze zouden opgenomen worden in de wet betreffende de rechten van de patiënt in plaats van in de wet betreffende de vereiste beroepskwalificaties van de arts.
3. Artikel 4, 5e lid, van het wetsvoorstel tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen bepaalt dat « persoonlijke informatie steeds moet vermelden met welke titel de beoefenaar bij de Orde der Geneesheren is ingeschreven ».
Aangezien de artsen bij de Orde niet ingeschreven zijn onder een bijzondere titel, zou het gepaster zijn dat de beoefenaar melding dient te maken van de beroepstitel(s), zoals voorzien in het voornoemde koninklijk besluit van 25 november 1991 die hij bezit.
Het zou zinvol zijn in dit artikel te bepalen dat getuigenissen of afbeeldingen van patiënten niet mogen worden gebruikt.
Artikel 4, 6e lid, gaat over de informatie die betrekking heeft op één of meer welbepaalde cosmetische ingrepen. De Nationale Raad stelt zich vragen over de toelaatbaarheid van dergelijke reclame aangezien het eerste lid van ditzelfde artikel stelt dat reclame voor ingrepen van medische cosmetiek verboden is.
Bovendien schrijft de wet betreffende de rechten van de patiënt voor dat de in dit lid opgesomde informatie aan de patiënt verschaft moet worden.
4. Er bestaat een discrepantie tussen de titels van de teksten in hun Franstalige versie : er wordt ofwel verwezen naar « interventions à visée esthétique » ofwel naar « actes d'esthétique ».
Deze discrepantie bestaat eveneens binnen de tekst zelf.
In het Nederlands zou de term « cosmetisch » vervangen moeten worden door « esthetisch ».
De definities van de medische esthetische ingreep en van de invasieve medische esthetische ingreep in de verschillende voorstellen overlappen elkaar niet, hetgeen leidt tot verwarring.
Bovendien zou de overeenstemming tussen de Franstalige en Nederlandstalige versies van deze definities herzien moeten worden (zie bijvoorbeeld artikel 5 van het wetsvoorstel tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren).
De Nationale Raad blijft te uwer beschikking voor elk onderhoud of elke informatie die u nuttig zou achten.
ANNEXE 5 — BIJLAGE 5
ADVIES VAN HET DIRECTORAAT-GENERAAL « BASISGEZONDHEIDSZORG EN CRISISMANAGEMENT » VAN DE FOD VOLKSGEZONDHEID, VELIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU
Geachte mevrouw de minister,
Gelieve hierbij een nota te vinden die het wetsvoorstel tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen (S5-61/2) analyseert.
Artikel 2
De definities van reclame, misleidende reclame en vergelijkende reclame worden reeds gedefinieerd in de Wet van 6 april 2010 betreffende marktpraktijken en consumentenbescherming en de Wet van 2002 betreffende de misleidende en vergelijkende reclame, de onrechtmatige bedingen en de op afstand gesloten overeenkomsten inzake de vrije beroepen, waardoor het overbodig is deze over te nemen.
Eventueel kan in artikel 3 wel verwezen worden naar de reeds bestaande toepasselijke wetgeving.
Artikel 2, 5o: ingrepen van medische cosmetiek
Algemene opmerkingen over de definitie (met betrekking tot al dan niet therapeutisch doel en al dan niet invasief) zoals in voorgaande nota van 3 februari 2011.
De bepaling « van een beoefenaar van de geneeskunde als bedoeld in artikel 2, § 1, van het koninklijk besluit nr. 78 » is te restrictief. Elke ingreep van medische cosmetiek is een medische handeling zoals bedoeld in het koninklijk besluit nr. 78, die dus enkel mag uitgevoerd worden door de bevoegde personen. Aangezien echter ook niet-artsen soms dergelijke handelingen stellen, ondanks dat dit illegaal is, zouden zij hierdoor aan de toepassing ervan ontsnappen.
Bovendien handelt art. 2, § 1, van het koninklijk besluit nr. 78 enkel over de basisarts, terwijl het de bedoeling is (in wetsvoorstel 383/1) ingrepen van medische cosmetiek voor te behouden aan geneesheren-specialisten.
Daarom wordt deze bepaling best als volgt aangepast:
« Ingrepen van medische cosmetiek: elke ingreep van de geneeskunde om iemands uiterlijk op diens vraag te veranderen om cosmetische redenen, zonder therapeutisch of reconstructief doel. Dit behelst ook de verschillende inspuitingen, laser klasse IV en IPL. »
Artikel 2, 6o: reality-tv-uitzending
Overbodige bepaling.
Artikel 3
Rekening houdend met de opmerkingen van de belanghebbenden werd het toepassingsgebied zoals bepaald in artikel 3 van het wetsvoorstel 5-383/1 volgens de administratie terecht geschrapt.
Dergelijk toepassingsgebied kan namelijk problemen veroorzaken wanneer bepaalde situaties niet beoogd worden. Immers, niet enkel de houders van een beroepstitel worden geviseerd, maar het is ook de bedoeling dat niet-geneesheren of geneesheren zonder bijzondere beroepstitel onder de toepassingssfeer van deze reglementering vallen. Het is bovendien een overbodige bepaling gezien reclame voor esthetische ingrepen op algemene wijze verboden wordt, met uitzondering van persoonlijke informatie, zodat de regeling van toepassing is op iedereen die reclame maakt voor cosmetische ingrepen.
De vervanging van de bepaling dat de persoonlijke informatie steeds de « titel waaronder de beoefenaar bij de Orde der Geneesheren is ingeschreven » moet vermelden door de vermelding van « de bijzondere beroepstitel die de beroepsbeoefenaar bezit » is verantwoord omdat artsen bij de Orde niet ingeschreven zijn onder een bijzondere titel.
De opsomming van de gegevens die men als persoonlijke informatie zou moeten vermelden, zoals bijvoorbeeld de contra-indicaties (art. 4, zesde lid van het wetsvoorstel 5-383/1) werd terecht weggelaten. De persoonlijke informatie van de beroepsbeoefenaar werd immers verward met de informatieplicht in hoofde van de beroepsbeoefenaar ten aanzien van de patiënt. Deze informatie hoort dan ook niet thuis bij de persoonlijke informatie maar bij het bestek. Bijgevolg mag men niet uit het oog verliezen dit op te nemen bij de bepalingen van het bestek in het wetsvoorstel 5-383/1.
Artikel 3, eerste lid
Artikel 127 van de ZIV-wet is niet van toepassing op ingrepen van medische cosmetiek. Artikel 34, 29o, van de ZIV-wet bepaalt immers dat de verzekering voor geneeskundige verzorging in beginsel niet tussenkomt in prestaties verricht met een esthetisch doel.
Artikel 3, vierde lid
De resultaten van foto's vóór en na mogen niet worden aangewend, ook niet in het kader van persoonlijke informatie. Het onderlijnde zinsdeel is overbodig, gezien dergelijke foto's niet tot de persoonlijke informatie behoren.
Artikel 4 : strafsancties
Artikel 5: administratieve boete
« Onverminderd de toepassing van artikel 4 kan de Koning een administratieve boete opleggen van 125 euro aan wie een misdrijf pleegt als bedoeld in artikel 3. »
De Koning legt de administratieve boete niet zelf op, maar bepaalt de procedure. Artikel 3 bepaalt geen misdrijven. De overtreding van artikel 3 moet strafbaar gesteld worden.
Art. 5 wordt dan: « Onverminderd de toepassing van artikel 4 kan een administratieve geldboete van 125 euro worden opgelegd aan wie artikel 3 overtreedt. »
Commentaire complémentaire en ce qui concerne la charge de travail et le budget nécessaire.
Charge de Travail
Le Contrôle de la publicité est soit réactif, soit proactif. Dans une approche réactive, seules les plaintes sont traitées. Dans une approche proactive, une recherche active des infractions et une surveillance est mise en place.
Si on choisit une approche réactive, il ne faut pas obligatoirement définir un agent en charge du contrôle. La Police peut très bien se charger de dénoncer ce genre d'infraction au Parquet, et a fortiori si l'amende va au Trésor et n'est pas dédiée à l'instance de contrôle. Bien entendu, on peut douter que ce soit dans les missions prioritaires de la Police.
Par ailleurs, si dans l'un ou l'autre cas la ministre de la Santé publique souhaite que son administration informe le Parquet du Procureur du Roi, cela peut toujours se faire à la signature de n'importe quel fonctionnaire, mais au seul titre d'information et non de procès-verbal.
Le nombre de cas et la charge de travail dans une approche réactive resteront vraisemblablement faibles.
Si on choisit une approche pro-active, je recommande de grouper le contrôle auprès de services qui ont les compétences et l'infrastructure pour effectuer un tel contrôle en routine.
Ainsi, on peut constater que:
— Les agents (du SPF Economie) visés à l'article 133 de la Loi du 6 avril 2010 relative aux pratiques du marché et à la protection du consommateur, sont peut-être les mieux outillés.
— Les agents compétents de l'AFMPS sont explicitement habilité à surveiller et contrôler la publicité (Loi du 20 juillet 2006, art. 4 § 1er 5o c. et A.R. du 17 décembre 2008), limités aux matières des mécidaments, préparations magistrales et produits de santé. Une section s'occupe notamment de la publicité. On peut imaginer étendre la mission de celle-ci, par Loi ou par un accord interadministration, ou encore par une injonction de la ministre de tutelle.
— Aussi, la Computer Crime Unit de la police est spécialisée dans les recherches informatiques et peut aider les forces de Police si celles-ci restent seulement compétentes.
En conclusion, il semble qu'il y a des pistes pour effectuer les contrôles mais que cette charge de travail ne doit pas aboutir au SPF Santé publique (à moins que celui-ci ne la sous-contracte) qui n'est pas le plus outillé pour ce faire.
La charge de travail de surveillance en soit ne doit pas être très importante, surtout si un contrat est passé avec l'un des sociétés qui passent de manière informatique la presse en revue afin d'identifier les sujets pertinents. Il faut toutefois savoir que ce genre de service est cher, mais que l'on ne peut à notre époque plus se permettre de créer des processus de recherche manuels et répétitifs.
Il est en outre certain que nos services sont toujours à dispositions de tiers pour aider dans leur jugement de chaque dossier.
En dernière remarque, il faut concevoir que si l'organe chargé du contrôle fait l'objet d'une habilitation par voie de Loi (et par exemple pour sa capacité à pénétrer dans des locaux etc.), il est sans doute nécessaire de proposer une telle habilitation ou d'ajouter cette mission également par voie de Loi. Or ici, est délégué au Roi la fixation de la procédure de contrôle.
Met de meeste hoogachting,
Michel Van Hoegaerden,
Directeur-generaal Basisgezondheidszorg en Crisisbeheer
(1) Cf. proposition de loi française déposéepar Valérie Boyer et consorts en juin 2010 par Art. L. 6322-2-1. — Avant toute intervention de chirurgie esthétique sur un mineur, une évaluation psychologique du patient, conduite par un psychiatre, est obligatoire. Cette évaluation doit être effectuée après la première consultation d'un chirurgien esthétique. La consultation d'un deuxième chirurgien esthétique est également requise. Un délai minimum doit être respecté par le praticien entre la consultation obligatoire d'un deuxième chirurgien et l'intervention éventuelle.
(2) Mits ze een opleiding in de « niet heelkundige medische esthetiek » volgen, zullen houders van een wettelijk diploma van doctor in de genees-, heel- en verloskunde niet heelkundige handelingen van invasieve medische esthetiek mogen verrichten, alsook haartransplantaties.
(3) Houders van wettelijk diploma van dokter in genees-, heel- en verloskunde zijn ertoe gemachtigd alle niet-chirurgische ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren, met uizondering van intramammaire inspuitingen en haartransplantaties.
(4) De bepalingen gaan over welbepaalde handelingen. Aldus zijn intramammaire inspuitingen verboden voor niet-heelkundigen.
(5) Art 8 5. : invasieve medische cosmetiek van de borstklier.
(6) Art. 81. « De Koning kan na advies van de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen, bij in Ministerraad overlegd besluit, nadere regelen bepalen inzake medische handelingen die het kader van een ziekenhuis vereisen of die daarbuiten dienen verricht te worden. »
(7) Nationale Raad van de Orde der Geneesheren. Advies betreffende drie wetsvoorstellen aangaande ingrepen met een esthetisch doel, Bull. 132.
(8) De wet betreffende de rechten van de patiënt voorziet inderdaad dat de minderjarige patiënt die tot een redelijke beoordeling van zijn belangen in staat kan worden geacht, zijn rechten autonoom kan uitoefenen.
(9) De aanpassing van de ziekenhuisnormen in het kader van het recht van de patiënt op kwaliteitsvolle zorg maakt geen deel uit van dit advies
(10) Goedgekeurd door de Raad op 28 februari 2011. Moet nog gepubliceerd worden in het publicatieblad van de Europese Unie
(11) http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/docs/health_services_co108_en.pdf.