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Mme Christine Defraigne (MR). - Comme vous le savez, la discussion sur le numerus clausus refait surface en Communauté française. La ministre Dupuis avait pris des mesures en la matière sous la législature précédente. Il semble à présent que la Communauté française veuille à nouveau instaurer un numerus clausus effectif. Selon moi, la discussion qui doit se dérouler au niveau de la Communauté française ne peut avoir lieu sans aborder une réflexion plus globale sur les quotas fédéraux.
En vertu de l'arrêté royal du 30 mai 2002 relatif à la planification de l'offre médicale, le nombre total de médecins pouvant fonctionner dans la structure de l'INAMI a été fixé jusqu'en 2011 à un quota de 700, dont 420 pour la Communauté flamande et 280 pour la Communauté française. Ce dernier se divise de la façon suivante : 160 spécialistes et 120 généralistes. De plus, un nombre limité de places par spécialité est instauré pour chaque Communauté.
Un article paru dans La Libre Belgique laisse entendre que ce quota fédéral ne pouvait être rediscuté avant 2012. Un projet d'arrêté royal relatif à la limitation de l'offre médicale est sur la table. Il fixe un quota de 833 nouveaux médecins pour 2011 et 2012 dont les prestations donneront lieu au remboursement des soins de santé dans le cadre de l'assurance maladie- invalidité.
Le projet prévoit l'insertion d'un quota de dix gériatres parmi les quotas de spécialistes à former. L'immunisation pour vingt pédopsychiatres par an est maintenue. Trente-trois postes seraient réservés afin d'encourager la recherche et la formation à l'étranger.
Je voudrais me pencher sur différentes études relatives au nombre de médecins ainsi que sur les estimations pour les années à venir.
Certaines études ont révélé l'existence d'une pénurie dans des catégories déterminées. Deux chercheurs de l'École de Santé publique, Denise Deliège et Vincent Lorant, ont calculé qu'à numerus clausus inchangé, la diminution du nombre de médecins pourrait un jour poser de graves problèmes : par rapport aux besoins, le déficit, disent les chercheurs, pourrait atteindre 5400 praticiens en 2030 et ce, dans un scénario combinant une croissance rapide des besoins, des praticiens arrêtant leur activité à 66 ans en moyenne et des quotas maintenus à 280 par an.
Dans le domaine de la pédiatrie, il y aurait pénurie dans les hôpitaux. Selon l'Association belge des pédiatres d'hôpitaux, les services hospitaliers trouvent difficilement des candidats. Il faudrait un millier de pédiatres dans les hôpitaux. Il en manque la moitié, soit environ 500. De plus en plus de pédiatres optent pour une pratique privée.
De plus, il existerait un problème de répartition géographique. Certains petits villages et certains quartiers de grandes villes connaissent manifestement une pénurie de médecins.
D'après les statistiques de l'OCDE, la Belgique comptait, en 2002, près de 3,9 médecins pour mille habitants. Seules la Grèce et l'Italie font mieux.
Par médecins, il faut entendre les généralistes, les spécialistes mais aussi ceux qui travaillent dans l'industrie, l'administration ou la recherche. La conception est assez large et ce ne sont donc pas quatre médecins pour mille habitants qui sont effectivement dans une pratique thérapeutique.
L'article de l'OCDE soulève l'existence d'une répartition différente selon que l'on se trouve dans une grande ville ou dans une région moins densément peuplée. Il existe par conséquent différentes façons d'appréhender le problème. En cette matière, j'ai l'impression que l'on fait un usage abusif de slogans. Certains estiment qu'il y aura immanquablement pléthore et plaident pour le maintien d'un carcan intangible ou soumis à des conditions très restrictives. Des analyses divergentes font pourtant apparaître des pénuries, notamment en ce qui concerne les spécialistes.
Le ministre n'estime-t-il pas qu'il faudrait procéder à une étude externe, totalement neutre, en d'autres termes, à un audit, pour connaître la situation exacte et obtenir des chiffres fiables ? Pléthore ou pénurie ? Dans quelles spécialités ? Quelles sont les différences géographiques ? Quelles sont les disparités, selon qu'on se trouve dans une grande ville ou dans un village ?
Par ailleurs, le recensement des médecins en activité qui disposent et utilisent leur numéro INAMI est problématique. Certains médecins sont retraités ou décédés, d'autres sont partis à l'étranger. Il faudrait disposer d'une base de données actualisée et fiable pour connaître le nombre de numéros INAMI encore utilisés. Je crois qu'il faudrait aussi instaurer une cellule pour gérer ces numéros. Qu'en pense le ministre ?
Mevrouw Mia De Schamphelaere (CD&V). - Het verheugt me dat de MR die problematiek ter sprake brengt. Ik denk dat het een bijzonder geschikt moment is om de minister van Sociale Zaken te ondervragen over de contingentering van artsen waarover zeven à acht jaar geleden op federaal niveau is beslist. Dat besluit werd genomen op grond van de destijds beschikbare cijfers en vooruitzichten. De voorbije jaren heeft de bevoegde federale planningscommissie die cijfers en vooruitzichten bijgestuurd.
Zeven à acht jaar geleden kon elke gemeenschap uitmaken hoe zij die contingentering concreet zou toepassen. Beide gemeenschappen hebben verschillende keuzes gemaakt. De Vlaamse Gemeenschap heeft een toelatingsexamen ingesteld zodat er voor de studenten geen studiejaren verloren zouden gaan. Dat systeem heeft gewerkt. Om de vooruitzichten van toen te verwezenlijken moet de overheid haar belofte gestand doen en blijven vasthouden aan de contingenteringscijfers.
Vorige week heb ik getracht de minister te ondervragen over de begroting voor de ziekteverzekering. Het spreekt voor zich dat een overaanbod van huisartsen en specialisten de kostprijs van de ziekteverzekering negatief beïnvloedt.
Mijn vraag sluit aan bij die van mevrouw Defraigne. Zullen de cijfers voor de toelating tot het beroep volgend academiejaar worden gewijzigd?
De heer Rudy Demotte, minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid. - We moeten deze problematiek niet dogmatisch benaderen, maar in alle objectiviteit. We mogen geen beslissing nemen zonder rekening te houden met de huidige situatie.
De regering heeft een commissie opgericht die belast is met de planning. Die commissie heeft een advies uitgebracht over de richtcijfers voor de volgende jaren. Ik vind dat we tussen de uitgezette bakens moeten blijven, anders dreigt het debat aan objectiviteit in te boeten en vervallen we in dogmatisme.
Ik zou enkele cijfers willen rechtzetten. Er is beweerd dat de planning voor 2011 voorziet in 700 artsen en 42 geïmmuniseerden. De correcte cijfers voor 2012 zijn 833 artsen en 42 geïmmuniseerden.
Les études auxquelles on a fait allusion aboutissent effectivement à une conclusion nuancée : il existe une situation de pénurie en cas d'application de quotas inchangés. La Commission de planification était du même avis, puisqu'elle a proposé de reprendre une courbe ascendante à partir de 2011. Cet avis était basé sur plusieurs paramètres, dont le vieillissement, pas seulement de la population, mais aussi du corps médical, qui suit la même tendance que la société. Autre paramètre : la féminisation croissante du corps médical. Le mot est, selon moi, mal utilisé. Il est exact que la profession se féminise, mais quand on parle de besoins nouveaux liés à la féminisation, il s'agit bien davantage d'une certaine qualité de vie que les médecins - hommes et femmes - veulent s'assurer en termes de prestations, de gardes, etc.
Les chiffres ont donc été réévalués, le gouvernement souhaitant rester dans les limites fixées par la Commission de planification, laquelle annonce une nécessité de changement à partir de 2011 et évoque d'éventuelles procédures de lissage et d'assouplissement portant notamment sur les sous-quotas de médecins spécialistes.
Les données dont dispose l'INAMI comportent notamment les profils des médecins - c'est-à-dire le nombre de prestations par année - qui ont donné lieu à l'établissement d'une attestation de soins donnés. Ces données sont disponibles et permettent donc de cerner l'activité individuelle de chaque médecin. Cette activité étant parfaitement connue, je ne crois pas qu'il faille créer un nouvel institut - un « machin » supplémentaire - pour gérer les « numéros INAMI ». La question est de savoir si des modes d'incitation peuvent être utilisés à l'égard de ceux qui disposent du numéro INAMI.
Dans les études de la Commission de planification, il a été tenu compte de l'âge : un coefficient d'activité différent a été attribué à chaque tranche d'âge. Ce coefficient est très faible pour les médecins plus âgés, ce qui permet de limiter fortement l'effet de la présence de médecins inactifs/pensionnés dans le fichier, puisque ce paramètre a déjà été intégré dans la méthodologie de calcul de la commission.
L'abandon professionnel - certains médecins quittent le pays ou la profession - n'a pas encore été pris en compte dans les études, mais le cadastre des professions de la santé, couplé au registre national, devrait permettre d'y voir plus clair, car les médecins qui quittent le pays sont, par ce biais, tout à fait repérables. Bien entendu, ils sont également repérables dans les statistiques d'activité - les profils - de l'INAMI. Mais la variation de ce phénomène au cours du temps est assez mal connue et mérite effectivement d'être étudiée plus spécifiquement.
Mme Defraigne a raison de souligner que la distribution observée des médecins ne correspond pas à la distribution souhaitée. Tout d'abord, trop de médecins spécialistes s'investissent en dehors de l'hôpital, ce qui y provoque une pénurie. Ensuite, de nombreux généralistes sont appelés à travailler dans les institutions hospitalières. Enfin, les rangs des médecins de famille se dégarnissent dans certaines régions. La distribution actuelle n'est donc pas satisfaisante. Il convient de corriger un double problème : l'attractivité des hôpitaux pour les spécialistes et la ventilation des médecins généralistes sur le terrain.
En ce qui concerne les pédiatres, je prendrai, dans le cadre du budget des soins de santé, des mesures spécifiques pour corriger les problèmes observés.
Pour parler d'un autre aspect de la question, l'attraction des villes et des régions rurales est très variable et l'on remarque que l'implantation des médecins spécialistes et généralistes est très inégale. On a fait en France une observation extrêmement inquiétante, mais peut-être l'étendue du territoire est-elle également en cause : les communes rurales se dégarnissent de plus en plus, non seulement de leurs habitants, avec le phénomène de concentration urbaine que l'on connaît, mais également des médecins généralistes. Des dispositions ont été prises pour mieux répartir les médecins, essentiellement des mesures incitatives. Il a été décidé d'octroyer des primes à l'établissement de médecins dans certaines régions.
Une idée qui vient d'être lancée ici me paraît intéressante, à savoir la conjugaison de différents modèles mathématiques que l'on utilise désormais dans la planification avec une cartographie d'implantation. C'est une idée intelligente car le croisement des deux bases - la méthodologie mathématique et la cartographie - donnera une vision beaucoup plus claire, en respectant la logique du contingentement et de la planification, car c'est également important pour la maîtrise des coûts. Cette approche est en cours dans certains domaines, notamment les services mobiles d'urgence et les médecins généralistes, à certains égards. Je l'encouragerai par des dispositions concrètes dans les mois et années à venir.
Mme Christine Defraigne (MR). - Je partage le souci du ministre de ne pas avoir un débat dogmatique mais objectif.
Mon souhait n'est évidemment pas de créer un « machin » ou un « bidule » de plus. Je me souviens, monsieur le ministre, que dans l'exercice d'autres compétences à d'autres niveaux de pouvoir, vous n'étiez pas avare de créations d'observatoires divers.
M. Rudy Demotte, ministre des Affaires sociales et de la Santé publique. - Je retiens les leçons du passé, madame Defraigne.
Mme Christine Defraigne (MR). - C'est intéressant.
Pour le point qui nous occupe, j'entends que vous reconnaissez qu'une étude objective devrait être menée sur le sujet, que des mesures incitatives devraient être prises, le cas échéant, pour essayer d'augmenter l'attractivité des hôpitaux pour les spécialistes.
Enfin, je retiens l'idée extrêmement intéressante de la conjugaison de modèles mathématiques avec la cartographie, ce qui permettrait d'objectiver les choses.
J'ai le sentiment que nous progressons.