(Fr.): Question posée en français - (N.): Question posée en néerlandais
Il y a quelques mois, le Royaume-Uni a connu des remous parce qu'une société privée d'assurance maladie refusait désormais d'intervenir pour les accouchements par césarienne. La raison en était la difficulté de plus en plus grande de savoir si la césarienne était réellement nécessaire au niveau médical ou si elle était effectuée à la demande de la patiente. Au niveau mondial, d'après l'Organisation mondiale de la santé, plus de la moitié des césariennes seraient inutiles et pourraient s'expliquer comme étant le reflet de facteurs socio-culturels (c'est « rapide, propre et facile ») et d'une médicalisation exagérée des accouchements.
Il ressort de données chiffrées de l'ONE et du Centre d'études d'épidémiologie périnatale que la Flandre connaît un nombre de césariennes comparable à celui du Royaume-Uni. Dans le rapport « Het kind in Vlaanderen 2001 », il est question de 169 césariennes pour 1 000 enfants nés vivants. En 10 ans, cela représente une augmentation de 73,4 %.
L'Organisation mondiale de la santé recommande comme nombre maximum de césariennes environ 10 à 15 %. Actuellement, en Flandre, 17 % des enfants naissent par césarienne contre 13,6 en 1995.
Néanmoins, les césariennes constituent encore toujours une importante intervention chirurgicale pouvant donner lieu à des complications tant pour la mère que pour le bébé et qui, sur le plan psychologique également, peut avoir à terme un impact pour la mère.
L'honorable ministre pourrait-elle répondre aux questions suivantes :
1. Estime-t-elle, à l'instar du Royaume-Uni, en partant de ces données, qu'il est nécessaire d'entreprendre des actions pour réduire le nombre de césariennes ?
2. Quel est le coût économique des césariennes (par exemple l'obligation d'engager du personnel supplémentaire pour la salle d'accouchement) ?
3. De quelle manière un contrôle est-il exercé et/ou des directives sont-elles ou seront-elles élaborées (par exemple par l'entremise du Centre d'études d'épidémiologie périnatale) pour le personnel médical, qui préciseraient à quel stade l'on peut décider de procéder à une césarienne, quelles sont les indications à cet effet et de quelle manière la femme enceinte et son partenaire y sont-ils associés ?
Réponse : L'honorable membre est interpelée par l'incidence croissante des interventions en obstétrique, et en particulier par l'augmentation constante des césariennes. Elle se réfère ici aux chiffres publiés dans le rapport « Perinatale activiteiten in Vlaanderen », publié sur base annuelle par le Studiecentrum voor perinatale epidemiologie (SPE) avec le soutien de la Communauté flamande. Pour l'année 2001, le pourcentage de nouveau-nés nés par césarienne a atteint 17,1 % des naissances. En 10 ans, le pourcentage des naissances par césarienne a augmenté de plus de 50 % en Flandre (de 10,4 % en 1990 à 17,1 % en 2001).
Dans ce contexte, elle adresse au ministre trois questions.
1. Le taux de césariennes, qui atteint effectivement 17 % en Belgique, se situe dans une marge de valeurs comparables ou même inférieures aux taux observés dans d'autres pays européens comme la France et l'Angleterre, et est de loin inférieur aux taux observés aux États-Unis. De plus, si on compare en Belgique les établissements hospitaliers entre eux, les pratiques de césarienne sont plutôt homogènes, ce qui est un argument en défaveur d'excès isolés de recours à cette technique.
Un ensemble de données scientifiques et sociologiques permettent d'expliquer au moins en partie l'augmentation du taux de césariennes.
a) Données scientifiques
Il paraît opportun de rappeler qu'historiquement, ce sont avant tout les progrès réalisés dans la surveillance de la grossesse et de l'accouchement qui sont à l'origine de l'accroissement des césariennes. Par ailleurs, ces progrès ont été accompagnés d'une diminution de la mortalité et de la morbidité chez la mère et chez le nouveau-né. À titre d'exemple, la mortalité périnatale en Flandres est passée de 8,4 à 6,8 pour 1 000 naissances entre 1990 et 2001. En cas de souffrance foetale en cours de travail d'accouchement, la césarienne permet d'éviter des séquelles neurologiques définitives chez l'enfant. Les risques de séquelles sont encore majorés lorsque l'enfant naît prématurément. Les indications de césarienne sont adaptées au cas par cas par les médecins gynécologues-obstétriciens, sur la base de leurs connaissances scientifiques, de leur expertise médicale et du résultat des examens complémentaires pratiqués. Ces décisions, souvent complexes, engagent l'entière responsabilité des médecins. Ces décisions peuvent être lourdes de conséquences à la fois pour la mère et pour l'enfant.
b) Données sociologiques
L'évolution de notre société au cours des dernières décennies (émancipation féminine, travail à l'extérieur, nécessité de se consacrer à sa carrière ...) a eu pour conséquences de reculer l'âge maternel lors de la grossesse et de diminuer la taille des familles. Actuellement, l'âge moyen lors du premier accouchement est de 27,5 ans. 26,8 % des femmes donnent naissance à leur premier bébé après 30 ans, alors que ce n'était le cas que pour 13,1 % d'entre elles en 1990 (rapport SPE). Ces deux éléments (augmentation de l'âge maternel à l'accouchement et diminution de la parité) interviennent dans l'augmentation des complications et des interventions pendant la grossesse et l'accouchement et sont responsables d'un excédent de césariennes. L'âge maternel est aussi responsable d'une réduction de la fécondité et par conséquent de recours plus fréquent aux techniques de procréation médicalement assistée (fertilisation in vitro). L'emploi de ces techniques a provoqué une augmentation des grossesses multiples, génératrices de prématurés et d'un excédent de césariennes. Dans ce domaine, des mesures ont été prises à l'initiative du collège de médecins « Médecine de la reproduction ».
Enfin, l'attente actuelle du public est qu'on lui assure la naissance de bébés en bonne santé. Le développement des progrès médico-techniques et la vulgarisation par la presse des « prouesses médicales » ont fait oublier que le risque lié à la grossesse et à l'accouchement ne peut être réduit à zéro. Le public a donc tendance à attribuer les complications qui surviennent à des erreurs médicales. Encore modérément développée dans notre pays, la crainte de poursuites juridiques peut pousser les professionnels à intervenir éventuellement trop tôt.
Dans ce contexte, et malgré une position plutôt favorable de la Belgique parmi ses voisins européens (21,5 % de naissances par césarienne au Royaume-Uni), des initiatives ont été d'ores et déjà prises au niveau du SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement afin d'éviter une dérive dans les pratiques médicales et une évolution vers la surmédicalisation de la grossesse et de l'accouchement. Ces initiatives sont reprises dans la réponse à la troisième question.
2. Les accouchements par césarienne génèrent un surcoût pour la collectivité. Ces frais sont toutefois à mettre en balance avec les dépenses considérables engendrées lorsqu'une souffrance périnatale n'a pas pu être évitée pour l'enfant (réanimation et soins néonatals intensifs, parfois séquelles neurologiques irréversibles, par exemple). D'après les données du feedback financier par pathologie réalisé par la cellule technique (étude collaborative des services publics fédéraux « Santé publique » et de l'INAMI, données 1997), le montant moyen total (comptabilisant prix de journée, produits pharmaceutiques et honoraires médicaux) d'un séjour à la maternité pour un accouchement par césarienne est 2 fois plus élevé que pour un accouchement par voie vaginale (112 427 francs versus 65 039 francs). Les patientes ayant accouché par césarienne (âge moyen 29 ans) séjournent en moyenne 9 jours à la maternité, alors que les patientes ayant accouché par voie basse (âge moyen 28 ans) ne restent en moyenne que 6 jours à la maternité.
3. En favorisant une dynamique d'évaluation de la qualité des soins au niveau des professionnels de terrain, l'autorité espère promouvoir une réflexion et une responsabilisation constructive chez les médecins spécialistes. La création de 8 collèges de médecins ou collèges de pairs (arrêté royal du 15 février 1999 relatif à l'évaluation qualitative de l'activité médicale dans les hôpitaux) a déjà permis d'introduire cette dynamique dans certaines spécialités. Le collège de médecins pour le programme de soins « Médecine de la reproduction », par exemple, s'est déjà penché sur la problématique des grossesses multiples après fécondation in vitro. Un enregistrement de toutes les grossesses résultant de procréation médicalement assistée a été mis sur pied. Cet enregistrement a permis de documenter le problème. Le collège a ensuite étudié, établi et diffusé un protocole de transfert d'embryons visant à réduire l'incidence des grossesses triples et gémellaires.
Une approche similaire pourrait être développée en obstétrique, entre autres au niveau de l'évaluation des interventions obstétricales comme les césariennes. Une proposition d'arrêté royal visant à créer un collège de médecins « Mère Enfant », comprenant une section obstétricale et une section néonatale (l'actuel collège pour la néonatologie intensive) est en cours d'élaboration et viendra rapidement combler cette lacune. L'organisation d'une meilleure information des couples quant aux risques potentiels liés aux grossesses plus tardives, aux aléas de la césarienne, pourrait également être envisagée au sein du collège.