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18 JUILLET 2002
Proposition de loi complétant la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, en ce qui concerne le droit de plainte du patient
Proposition de loi relative au contrat de soins médicaux et aux droits du patient
Proposition de loi relative aux droits du patient
Le présent projet de loi, qui relève de la procédure facultativement bicamérale, a été adopté par la Chambre des représentants le 15 juillet 2002, par 86 voix contre 1 et 46 abstentions, et il a été transmis au Sénat le jour même.
En application de l'article 27, 1, alinéa 2, du Règlement du Sénat, la commission des Affaires sociales a entamé la discussion de ce projet avant le vote final à la Chambre des représentants.
Il a été évoqué le 15 juillet 2002. La commission des Affaires sociales a discuté le projet au cours de ses réunions des 9, 15, 16 et 17 juillet 2002 en présence de la ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement. La commission a également décidé de joindre à la discussion du projet transmis par la Chambre les propositions de loi suivantes :
Proposition de loi relative aux droits du patient (déposée par M. Patrik Vankrunkelsven), nº 2-474/1;
Proposition de loi relative au contrat de soins médicaux et aux droits du patient (déposée par Mme Ingrid van Kessel), nº 2-486/1;
Proposition de loi complétant la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, en ce qui concerne le droit de plainte du patient (déposée par Mme Ingrid van Kessel), nº 2-492/1.
À ce jour, la Belgique ne dispose pas de loi traitant spécifiquement des droits des patients. La protection juridique du patient n'est cependant pas inexistante, mais elle doit être déduite des conventions internationales, des principes généraux du droit, des dispositions constitutionnelles et des dispositions pénales.
Dans certains cas cependant, il n'existe aucune forme de protection juridique. L'exemple le plus criant est le cas du patient majeur incapable, qui est capable de poser des actes juridiques mais qui, dans les faits, n'est pas (plus) en mesure de déterminer sa volonté ou, ce qui est beaucoup plus rare, de l'exprimer. Dans ces cas, dans la pratique médicale, soit on est contraint de faire appel aux parents du patient, soit le médecin agit comme gestionnaire du patient.
Outre les règles existantes mais difficilement accessibles et les vides dans la protection juridique, il y a des règles équivoques, voire contradictoires. Le cas le plus frappant est celui du droit du patient à consulter le dossier médical : on décèle dans la législation une contradiction entre le droit direct de consultation et le droit indirect de consultation.
En sus des trois lacunes susvisées, il y a les dispositions qui ne sont pas favorables au patient. L'article 95 de la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d'assurance terrestre est un exemple éloquent. Dans le cadre de la signature d'un contrat d'assurance de personne, le patient est contraint par l'assureur de requérir de son médecin traitant toutes les données médicales dont l'assureur estime avoir besoin et de les transmettre à ce dernier.
Du point de vue légal, les droits des patients constituent à l'heure actuelle un concept sans contenu concret, ce qui entraîne un manque de connaissances et, parfois, des violations des droits les plus élémentaires. Pour remédier à cette situation et, notamment, en raison des développements à l'étranger et sur le plan international, on a ressenti de plus en plus en Belgique le besoin de renforcer la position juridique du patient en regroupant ses droits.
Des initiatives législatives ont déjà été prises au cours de la législature précédente (avec notamment le projet de loi Colla et la proposition de loi Brouns). Ces initiatives n'ont toutefois pas abouti à la publication d'une loi relative aux droits du patient au Moniteur belge. Le thème des droits du patient n'a cependant pas été perdu de vue pour autant. Une série de propositions de loi ont été déposées au Sénat : la proposition de loi relative aux droits du patient (de M. Vankrunkelsven; doc. Sénat, nº 2-1474/1), la proposition de loi relative au contrat de soins médicaux et aux droits du patient (de Mme van Kessel; doc. Sénat, nº 2-486/1) et la proposition de loi complétant la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, en ce qui concerne le droit de plainte du patient (de Mme van Kessel; doc. Sénat, nº 2-492/1). La ministre a elle-même pris également une initiative qui a abouti au projet de loi à l'examen. Elle exprime le voeu qu'une législation relative aux droits des patients puisse encore voir le jour au cours de la présente législature.
a) Génèse du projet de loi
L'une des amorces de l'élaboration d'une loi relative aux droits du patient a été l'accord de gouvernement du 7 juillet 1999, dans lequel on insistait sur la nécessité d'assurer au patient un droit à l'information et un droit de plainte. Afin de donner exécution à cet engagement, la ministre a créé dans le courant de l'année 1999 un groupe de travail composé de représentants du cabinet de la Santé publique et de l'administration des Soins de santé, auxquels est venu s'ajouter un expert en la matière. Les travaux de ce groupe de travail ont abouti à une note conceptuelle relative aux droits du patient, qui a été présentée au Conseil des ministres le 1er décembre 2000.
Le Conseil des ministres a marqué son accord pour que cette note soit soumise au Parlement, comme note d'intention destinée à des auditions préalables de toutes les parties concernées, et pour qu'un projet de loi soit élaboré sur cette base. Ces auditions ont eu lieu dans le courant du mois de janvier 2001 et ont donné à toutes les parties concernées la possibilité de faire part de leurs observations sur la note conceptuelle. À cette occasion ont été entendus notamment des experts juridiques, des représentants des praticiens, de l'Ordre des médecins, des mutualités, des établissements de soins de santé, des associations de patients, etc.
L'avant-projet de loi qui a été élaboré sur la base de ces auditions, après avoir été discuté en conseil du ministre, a été soumis pour avis à la Commission de la protection de la vie privée et au Conseil d'État. Le premier avis a été rendu le 22 août 2001 tandis que le Conseil d'État a rendu le sien le 4 décembre 2001.
Le Conseil a maintenu son point de vue, qu'il avait déjà exprimé précédemment, selon lequel la problématique des hôpitaux a trait à des matières tant fédérales que communautaires. Par conséquent le chapitre relatif à la responsabilité des hôpitaux doit être remanié en profondeur. Grâce à l'attitude constructive des membres de la commission de la Santé publique, de l'Environnement et du Renouveau de la société de la Chambre, tant de la majorité que de l'opposition, l'article 17 a cependant pu être adapté de manière à mieux correspondre à l'intention initiale du gouvernement.
b) Les principes de base
Afin de garantir une meilleure accessibilité et un respect accru des droits du patient, on a opté, dans un premier temps, pour la mise au point d'une loi simple et précise. Cela implique entre autres que seuls les droits les plus essentiels sont consacrés et que les exceptions et les restrictions doivent être limitées au maximum.
Dans cette optique, il a été décidé de ne pas intégrer les droits du patient dans la législation existante mais de les formuler dans une loi distincte. En outre, on est parti du principe que la politique d'accompagnement par exemple les campagnes d'information a un rôle important à jouer en vue d'une meilleure connaissance et d'une meilleure valorisation des droits du patient.
Une réglementation relative à l'indemnisation du dommage provoqué ou non par une faute commise par un praticien professionnel s'inscrit logiquement dans le droit fil d'une loi sur les droits du patient. Un projet de loi portant sur ce point sera déposé le plus rapidement possible afin de créer la plus grande sécurité possible chez les prestataires de soins concernés. La ministre renvoie à cet égard à la déclaration du premier ministre relative à la responsabilité sans faute en matière de soins de santé, qu'il a faite lors du vote final sur le présent projet à la Chambre des représentants.
Comme l'avant-projet de loi partait du principe que la réglementation des droits du patient relève de la compétence du législateur fédéral, les droits du patient ont été initialement formulés par rapport aux prestataires de soins et équipements de soins de santé. Une présomption de responsabilité centrale des équipements à quand même été instaurée. Dans son avis, le Conseil d'État a uniquement accepté la compétence exclusive du législateur fédéral en matière de droits du patient par rapport aux praticiens des professions des soins de santé, lesquels sont énumérés à l'arrêté royal nº 78 du 10 novembre 1967. Le texte final du projet se limite donc à cet aspect. La ministre déclare cependant de la manière la plus formelle que des discussions seront entamées le plus rapidement possible avec les communautés et les régions afin d'aboutir à un accord de coopération permettant que les droits du patient soient également instaurés à l'égard des équipements de soins de santé.
Toutefois, on ne touche pas aux multiples avantages que la loi offre par rapport à la situation actuelle. Ainsi, on peut penser aux améliorations suivantes, valables pour tous les patients, quel que soit l'endroit où ils se trouvent en Belgique :
à l'opacité, la fragmentation et la complexité succèdent davantage de transparence et de simplicité grâce à une loi spécifique sur les droits du patient;
un texte de loi clair et précis permet d'éviter les conflits et de consolider la relation de confiance entre le patient et le praticien professionnel, étant donné que les deux partenaires connaissent clairement leurs droits et devoirs mutuels. Un aspect important de la relation, qui fait l'objet d'une certaine confusion à l'heure actuelle et mène souvent à des conflits, et sur lequel une clarification intervient, est le droit de consultation. Le projet de loi dissipe tout malentendu en précisant que le patient dispose, en principe, d'un droit de consultation directe;
étant donné que le patient relevant de l'interdiction ne disposait jusqu'à présent d'aucune protection juridique, une réglementation simple en matière de représentation est désormais prévue pour lui;
l'article 95 de la loi sur le contrat d'assurance terrestre, qui comporte une disposition défavorable au patient, a été modifiée de telle sorte qu'il comporte des améliorations tant pour le médecin que pour le patient.
En outre, même si le champ d'application est limité aux praticiens professionnels, une partie importante du problème réel des droits du patient dans les équipements de soins de santé comme les hôpitaux disparaît, en particulier par rapport aux médecins spécialistes et aux infirmiers.
On règle aussi certains aspects concernant les hôpitaux ou les autres équipements de soins. En premier lieu, le projet à l'examen oblige chaque hôpital à créer une fonction de médiation qui est juridiquement compétente pour les plaintes relatives à la violation des droits du patient par les praticiens professionnels. Toutefois, les praticiens professionnels travaillent à l'hôpital et la plainte devra donc en tenir compte. Le service de médiation devra rechercher avant tout un règlement amiable entre le patient et le praticien concerné, plutôt qu'une solution juridique.
Ensuite, aux termes de la législation hospitalière, le médecin en chef a pour mission de promouvoir et d'évaluer l'art de guérir pratiqué dans l'hôpital. Cette mission implique aussi, entre autres, que l'on veille au respect des droits du patient. En effet, lorsque les soins sont dispensés dans des conditions où les patients sont traités comme des objets, ils ne peuvent être qualifiés de soins de qualité.
En outre, un hôpital qui prend sa mission sociale au sérieux ne peut manquer de prendre des initiatives afin de promouvoir le respect des droits du patient à l'hôpital par les médecins, les infirmiers, etc. En ce qui concerne enfin la responsabilité centrale, on a instauré une présomption réfragable au profit des hôpitaux (article 17 du projet).
Les droits doivent donc être respectés par le praticien professionnel avec qui le patient, personne physique, a une relation juridique dans le cadre de laquelle des soins de santé sont dispensés à la demande du patient. Cela concerne les institutions de droit public et de droit privé (par exemple un hôpital du CPAS). Il s'agit concrètement des médecins, des dentistes, des pharmaciens, des accoucheuses, des kinésithérapeutes, des infirmiers et des paramédicaux.
En cas d'extension du champ d'application de l'arrêté royal nº 78 qui règle les professions de la santé, le champ d'application de la loi relative aux droits du patient sera automatiquement étendu.
Enfin, le ministre souligne que le projet de loi à l'examen fixe les « droits » « individuels » du patient. Cela ne signifie pas que le patient n'a pas d'obligations ou que le praticien n'a pas de droits. De plus, en l'espèce, les droits du patient sont fixés dans la relation entre le patient et le praticien; les droits sociaux fondamentaux qui régissent les rapports entre le patient et les pouvoirs publics par exemple l'égalité dans l'accès aux soins de santé n'entrent pas en considération.
c) Les droits
Les droits individuels du patient sont traités concrètement dans les articles 5 à 11. Par souci de simplicité et de clarté, seuls les droits les plus essentiels sont réglés en l'espèce, à savoir :
Le droit à des prestations de qualité;
Le droit au libre choix du dispensateur de soins;
Le droit à l'information sur son état de santé;
Le droit au consentement éclairé;
Les droits relatifs au dossier du patient;
Le droit à la protection de la vie privée;
Le droit de déposer plainte auprès de la fonction d'ombudsman compétente.
1. Le droit à des prestations de qualité (article 5)
En premier lieu, il est accordé au patient un droit à des prestations de qualité : chaque patient doit, dans le respect de sa dignité humaine et de son autonomie et sans qu'une distinction d'aucune sorte ne soit faite, se voir proposer des soins de santé rigoureux et de qualité.
2. Le droit au libre choix du praticien (article 6)
En principe, le patient a le droit de choisir lui-même son praticien professionnel et de changer son choix. Ce principe implique également que, par la suite, le patient peut prendre contact avec différents praticiens professionnels afin de choisir librement celui avec lequel il s'engagera dans une relation individuelle ou qu'il peut, s'il est déjà engagé dans une relation thérapeutique, prendre contact avec un autre praticien professionnel et, éventuellement, revenir sur son choix (deuxième avis).
Le droit au libre choix du praticien ne peut être restreint que par une loi, par exemple sur le plan de la médecine du travail, de la médecine du contrôle, etc.
3. Le droit à l'information sur son état de santé (article 7)
Quelle information ? (article 7, § 1er)
Le patient a le droit de recevoir les informations lui permettant de connaître son état de santé et son évolution probable. Ces informations concernent, entre autres, le diagnostic, le comportement souhaitable dans le futur, par exemple en vue de préserver l'état de santé (utilisation de médication, risques de grossesse, etc.)
Il s'agit d'une communication d'informations qui existe en soi; elle n'est pas liée à un consentement ultérieur (p.ex. le patient ne souhaite pas de traitement ou alors il n'existe pas de traitement).
Modalités de communication des informations (article 7, § 2)
La communication avec le patient doit se faire dans une langue claire et compréhensible, en tenant compte de l'individualité du patient, à savoir sa formation, son âge, etc.
En principe, les informations sont données oralement. À la demande du patient, elles peuvent être confirmées par écrit.
Il est aussi prévu explicitement que le patient peut demander par écrit que les informations soient également communiquées à une tierce personne (une personne de confiance).
Le droit de ne pas savoir (article 7, § 3)
Le patient a le droit de demander que les informations ne lui soient pas communiquées (par exemple maladie de Huntington pour laquelle il n'existe pas de thérapie). Il peut, parallèlement à l'exercice de son droit de ne pas savoir, demander que les informations soient communiquées à une tierce personne, une personne de confiance.
L'exception thérapeutique (article 7, § 4)
À l'initiative du patient mais également du praticien professionnel, les informations en question peuvent ne pas être communiquées au patient.
Toutefois, cela n'est possible que si les conditions suivantes sont remplies :
la communication des informations causerait visiblement un grave préjudice au patient; sitôt cet inconvénient levé, les informations doivent être communiquées;
le praticien professionnel doit consulter un autre prestataire de soins au préalable;
le praticien professionnel doit ajouter une motivation écrite dans le dossier de patient;
si, dans le cadre de l'un de ses contacts avec le praticien professionnel, le patient a désigné une personne de confiance, telle que visée ci-dessus, le prestataire de soins doit communiquer les informations à cette personne de confiance.
4. Droit au consentement éclairé (article 8)
Le principe du consentement (article 8, § 1er)
Comme il a déjà été précisé, le droit à l'information sur l'état de santé est indépendant de l'intervention d'un praticien professionnel.
Toutefois, si une intervention déterminée d'un praticien professionnel s'avère nécessaire, il est toujours indispensable que le patient, en fonction des informations qui lui sont fournies, marque son consentement sur l'intervention de manière préalable et sans que des pressions ne soient exercées sur lui.
Modalités du consentement
En principe, le patient doit marquer son consentement expressément. Dans le cas où le praticien professionnel peut raisonnablement et sans équivoque déduire des informations fournies ainsi que du comportement du patient que ce dernier donne son consentement, on parle d'un consentement implicite.
Le patient a le droit de demander que le consentement, le refus ou le retrait de celui-ci soit consigné par écrit et ajouté au dossier le concernant (par exemple un consentement conditionnel). Le praticien professionnel peut également prendre l'initiative de réaliser cet ajout par écrit. L'autre partenaire dans la relation de soin doit également marquer son accord.
Les informations à fournir dans le cadre du consentement (article 8, § 2)
Le patient ne peut marquer son consentement sur une intervention déterminée ou la refuser que s'il dispose des informations nécessaires à cet effet. Quoi qu'il en soit, ces informations doivent concerner le but et la nature de l'intervention, son caractère urgent ou non, sa durée, sa fréquence, les contre-indications, les effets secondaires et les risques significatifs pour le patient, les conséquences financières et, le cas échéant, les alternatives. Sur l'ensemble des éléments précités, le patient doit recevoir une information minimum.
Le cas échéant, il devra aussi être informé des dispositions à respecter en ce qui concerne l'intervention.
Toutefois, le patient peut demander des informations complémentaires. Le praticien professionnel également peut estimer opportun de fournir de plus amples informations.
Modalités de communication des informations (article 8, § 3)
Les informations doivent être fournies préalablement à toute intervention et en temps opportun afin que le patient ait, entre autres, le temps nécessaire pour consulter un autre praticien professionnel (deuxième avis).
Pour le reste, en ce qui concerne la communication de cette catégorie d'informations, les modalités d'application sont les mêmes que celles applicables à la communication des informations sur l'état de santé, ce qui implique qu'en l'espèce, le patient peut également faire valoir son droit de ne pas savoir et ce, aux mêmes conditions.
Toutefois, contrairement aux dispositions relatives aux informations sur l'état de santé, le praticien professionnel ne peut d'initiative dissimuler ces informations au patient (exception thérapeutique). Il s'agit en l'occurrence d'informations nécessaires à l'obtention du consentement et qui doivent être communiquées au patient. Toutefois, le praticien professionnel peut moduler ces informations en fonction de la personnalité du patient.
Le refus ou le retrait du consentement (article 8, § 4)
Le patient ne peut en aucune manière être contraint de subir une intervention déterminée du praticien professionnel. On lui octroie donc le droit de refuser ou de retirer son consentement. Cela ne signifie pas qu'il faille uniquement donner suite à un refus exprimé le jour même. Lorsque le patient relève de l'interdiction par exemple parce qu'il est dans le coma il est également donné une suite juridique contraignante à une directive anticipée par laquelle un patient ne relevant pas de l'interdiction refuse un traitement déterminé et ce, tant qu'il n'a pas révoqué celle-ci à un moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits.
Le patient ou le praticien professionnel peut demander que le refus ou le retrait du consentement soit fixé par écrit et ajouté au dossier du patient (par exemple refus conditionnel).
Urgences (article 8, § 5)
Dans certaines situations d'urgence, il est possible qu'il y ait une incertitude concernant l'exercice du droit au consentement éclairé par le patient ou par un représentant. Le praticien professionnel peut alors procéder à toute intervention utile dans l'intérêt du patient et de sa santé. Le praticien professionnel doit indiquer dans le dossier du patient qu'il a exécuté son intervention dans l'incertitude du consentement. Il va de soi qu'il y a lieu de respecter, dès que possible, l'obligation liée à l'information et au consentement.
5. Droits relatifs au dossier du patient (article 9)
Le droit à un dossier de patient (article 9, § 1er)
En premier lieu, on octroie explicitement le droit à un dossier de patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr. À la suite notamment des auditions, on octroie au patient, outre les droits classiques tels que le droit de consultation et de copie, un droit supplémentaire relatif au dossier de patient, à savoir un droit d'ajout. Ce droit implique que le patient a le droit de demander l'ajout de certains documents tels qu'une déclaration écrite ou un article scientifique dans le dossier le concernant.
Droit de consultation (article 9, § 2)
On octroie au patient un certain nombre de droits relatifs au dossier le concernant. Il a droit de consultation directe. Il doit toujours avoir la possibilité de consulter le dossier le concernant.
Le droit de consultation est absolu et n'est pas limité à une seule fois ou à plusieurs fois, éventuellement par an. En outre, le praticien professionnel doit donner suite immédiatement, à savoir dans les 15 jours au plus tard suivant la réception de la demande, à ce droit illimité de consultation.
Certes, on prévoit la restriction selon laquelle les annotations personnelles du praticien professionnel ainsi que les données concernant un tiers sont exclues du droit de consultation.
Le patient peut toujours se faire aider par une personne de confiance de son choix, praticien professionnel ou non. En outre, le patient peut, s'il le souhaite, faire exercer son droit de consultation par une personne de son choix. Si la personne de confiance est un praticien professionnel, elle dispose toutefois d'un droit de consultation des données concernant des tiers ainsi que des annotations personnelles.
Si, dans le cadre du droit à l'information sur l'état de santé, le praticien professionnel a invoqué l'exception thérapeutique et si, au moment où une consultation du dossier de patient est demandée, il existe toujours une possibilité de causer un préjudice grave manifeste au patient (si le droit de consultation directe était autorisé), le praticien professionnel peut également, dans le cadre du droit de consultation, invoquer l'exception thérapeutique et n'autoriser qu'un droit de consultation indirecte par le biais d'un praticien professionnel (lequel peut également consulter les annotations personnelles).
Droit de copie (article 9, § 3)
Le patient a le droit non seulement de consulter le dossier le concernant mais également d'en obtenir une copie. Ce droit de copie du dossier de patient, exercé aux mêmes conditions que le droit de consultation, est subordonné au paiement du prix coûtant de la copie. Il est indiqué, sur chaque copie, qu'elle est strictement personnelle et confidentielle.
Il est prévu que le praticien professionnel peut refuser une copie s'il dispose d'indications précises selon lesquelles le patient subit des pressions de la part de tiers, notamment son assureur.
Droits des ayants droit en ce qui concerne le dossier du patient (article 9, § 4)
Toujours à la suite des auditions parlementaires et consécutivement à un avis émis par la Commission pour la protection de la vie privée, l'entourage direct du patient décédé obtient un droit de consultation. À cet égard, les conditions suivantes doivent être remplies :
l'époux, le partenaire cohabitant légal, le partenaire ou un parent jusqu'au deuxième degré (père/mère, enfant, frère/soeur, petit-enfant, grand-parent);
témoigner d'un intérêt suffisamment motivé qui puisse compenser le droit à la vie privée du patient décédé (testament, génétique, contrat d'assurance, procédure en responsabilité). En outre, les proches ne pourront consulter que les éléments du dossier du patient pertinents dans le cadre de l'intérêt précité;
aucune opposition du patient au cours de son existence.
En outre, les proches ne peuvent exercer ce droit que par le biais d'un praticien professionnel, qui a également un droit de consultation des données concernant des tiers ainsi que des annotations personnelles.
6. Droit à la protection de la vie privée (article 10)
On a jugé nécessaire d'octroyer au patient un droit à la protection de la vie privée lors de chaque intervention du praticien professionnel.
Aucune ingérence dans la vie privée du patient n'est autorisée. Dans des circonstances exceptionnelles, elle est quand même autorisée si la loi le prévoit et à condition que cette ingérence soit motivée par un but légitime, par exemple la protection de la santé ou la protection des droits et libertés d'autrui.
Une autre composante de ce droit est le droit du patient à la protection de la vie privée dans les locaux où le praticien professionnel pratique l'intervention. À cet égard, l'intimité du patient doit être garantie. Ainsi, seules les personnes dont la présence est requise sur le plan professionnel peuvent assister à l'intervention. Un amendement a même été adopté à la Chambre en la matière, libellé comme suit :
« Le patient a droit au respect de sa dignité et de son intimité. Sauf accord du patient, seules les personnes dont la présence est justifiée dans le cadre de services dispensés par un praticien professionnel peuvent assister aux soins, examens et traitements. »
Une disposition prévoit que la vie privée du patient doit être protégée en ce qui concerne les informations relatives à sa santé. En raison de cette disposition, il est interdit entre autres d'exercer des pressions sur le patient ou le praticien professionnel afin d'obtenir qu'il communique des informations concernant la santé du patient, par exemple à la suite de pressions de la part d'un assureur ou d'un employeur.
7. Le droit de déposer plainte (article 11)
Préalablement à toute action en justice, le patient se voit attribuer un droit de médiation en matière de plaintes, ce qui veut dire que le patient a le droit de déposer une plainte concernant l'exercice des droits que lui octroie la loi, auprès d'une fonction de médiation.
La mission prioritaire de cette fonction de médiation est de prévenir le dépôt de plaintes. Ainsi, lors de
chaque manifestation de mécontentement du patient, la fonction de médiation adresse le patient au praticien professionnel afin qu'il soit possible de trouver à la source une solution au problème. Toutefois, il ne peut être question de communication obligatoire.
Si la démarche de la fonction de médiation dans le but de promouvoir la communication avec le praticien professionnel n'aboutit pas à un résultat satisfaisant, la fonction de médiation doit traiter elle-même la plainte déposée afin de parvenir à une solution. Si la fonction de médiation ne parvient pas à une solution satisfaisante, elle informe le patient des possibilités qui lui restent quant au traitement de sa plainte.
Outre son rôle de médiation, la fonction de médiation a également un rôle préventif à accomplir. À la suite des informations obtenues dans le cadre de l'exercice du rôle de médiation, il appartient à la fonction de médiation de formuler des recommandations afin d'éviter que les manquements ayant donné lieu au dépôt de la plainte ne se reproduisent.
Les conditions fondamentales auxquelles la fonction de médiation doit répondre sur le plan de l'indépendance, du secret professionnel, de l'expertise, de la protection juridique, de l'organisation, du fonctionnement, de la procédure et du champ d'application sont réglées par le Roi, par un arrêté délibéré en Conseil des ministres. Les règles élaborées en la matière peuvent varier d'un praticien professionnel à l'autre et ce, en raison des différences entre les plaintes.
La fonction de médiation est chargée par la loi elle-même de fournir des informations sur l'organisation, le fonctionnement et les règles de procédure.
Par le biais de la modification de la loi sur les hôpitaux, chaque hôpital est tenu de créer une fonction de médiation, éventuellement par le biais d'un accord de collaboration. Les conditions auxquelles cette fonction de médiation doit répondre sont fixées en exécution de la loi sur les droits du patient. Pour les maisons de repos et de soins, elles pourront être réglées par arrêté royal.
d) Exercice des droits (articles 12-15)
En principe, tous ces droits sont exercés par le patient lui-même.
Toutefois, dans certains cas, en raison de l'incapacité du patient, les droits devront nécessairement être exercés par une autre personne.
Étant donné qu'en droit commun, il existe un statut de protection spécifique à savoir un représentant légal pour la personne relevant du statut de l'interdiction, cette réglementation est respectée. Cela vaut pour le patient mineur et le patient majeur ne disposant pas de la capacité civile, qui relève du statut de la minorité prolongée ou de l'interdiction. Dans ces cas, les parents ou le tuteur interviendront. Dans pareil cas, le patient lui-même est associé autant que possible à l'exercice des droits.
En outre, en ce qui concerne le patient mineur, il est possible que, vu son âge et son degré de maturité, le mineur soit quand même capable d'exercer lui-même (certains de) ses droits.
Le texte de la future loi a été adapté sur proposition du commissaire aux droits de l'enfant :
« Les droits énumérés dans cette loi peuvent être exercés de manière autonome par le patient mineur qui peut être estimé apte à apprécier raisonnablement ses intérêts. »
Comme on l'a déjà précisé, certaines personnes sont considérées, sur le plan juridique, comme disposant de la capacité civile alors qu'en fait (dans certains cas), elles ne sont pas à même de se déterminer ou d'exprimer une volonté. Désormais, un mécanisme souple d'exercice des droits du patient fondé sur un système de remplacement est prévu. Ainsi, tant que le patient n'est pas à même d'exercer ses droits lui-même, ceux-ci sont exercés en ordre subséquent par les personnes suivantes :
un mandataire désigné par le biais d'un mandat écrit daté et signé par le patient au moment où ce dernier ne disposait pas de la capacité civile. Ce mandat est révocable par le patient et par son mandataire;
un certain nombre de représentants informels;
l'époux cohabitant, le conjoint cohabitant légal ou le conjoint cohabitant de fait;
en ordre subséquent, un enfant majeur, un parent, un frère ou une soeur majeur(e);
le praticien professionnel, éventuellement dans le cadre d'une concertation pluridisciplinaire.
Dans cette hypothèse de représentation également, le patient doit être associé autant que possible à l'exercice de ses droits.
Ces personnes sont compétentes pour exercer tous les droits du patient, à l'exception, éventuellement, du droit de consultation directe et de copie et ce, afin de protéger l'intimité et la vie privée du patient.
Le représentant, tant celui qui intervient en vertu du droit commun que celui qui intervient dans le cadre de la réglementation sur la loi du patient (« mandataire désigné par le patient » et représentants « informels »), doit toujours intervenir dans l'intérêt du patient. Si ce n'est pas le cas, le praticien professionnel doit déroger à la décision du représentant, si les conditions ci-après sont remplies de manière cumulative :
dans l'intérêt du patient;
afin d'écarter une menace contre la vie ou une atteinte grave à la santé;
le cas échéant, dans le cadre d'une concertation pluridisciplinaire.
S'il s'agit d'une décision d'un représentant désigné par le patient lui-même, la condition supplémentaire selon laquelle cette personne ne peut pas invoquer la volonté expresse du patient doit être satisfaite.
Le refus du droit de consultation directe ou de copie du dossier du patient au représentant ainsi que la dérogation, par le praticien professionnel, à la décision du représentant doivent toujours être motivés par écrit dans le dossier du patient. Toutes ces dispositions relatives à la représentation ne s'appliquent (provisoirement) qu'en matière de droit du patient et (uniquement) à l'égard des praticiens professionnels.
e) Le respect obligatoire des droits (article 4)
Garantir les droits du patient, c'est une chose. Mais, aux fins de renforcer la position juridique du patient, il est également essentiel que celui-ci puisse avoir la garantie que ses droits seront respectés.
Comme on l'a déjà précisé, les praticiens professionnels figurant dans l'arrêté royal nº 78 et, à l'avenir, les praticiens professionnels d'une pratique non-conventionnelle, relèveront du champ d'application de la loi. Le respect des droits du patient est donc une obligation qui doit être observée par le praticien professionnel avec qui le patient a une relation juridique. Toutefois, l'obligation de respecter les droits du patient ne peut valoir que dans la mesure où le praticien professionnel est juridiquement compétent pour poser les actes nécessaires au respect de cette obligation. Ainsi, l'obligation de fournir des informations sur l'état de santé peut ne pas être respectée par un praticien professionnel qui n'a pas la compétence légale pour poser un diagnostic, comme par exemple un infirmier. Enfin, un amendement a été adopté en commission de la Chambre qui lie le respect des droits du patient par le praticien professionnel à « la mesure dans laquelle le patient y prête son concours ».
f) La commission fédérale « droits du patient » (article 16)
La ministre souligne que l'on projette de créer une commission fédérale « droits du patient » composée de représentants de patients, de praticiens professionnels, d'hôpitaux et d'organismes assureurs.
Elle a notamment pour mission :
de rassembler des informations concernant les matières relatives aux droits des patients;
de fournir des avis à l'intention de l'autorité en ce qui concerne les droits et devoirs du patient et du praticien professionnel;
d'évaluer l'application de la loi;
d'évaluer le fonctionnement des fonctions de médiation;
de traiter les plaintes déposées contre les fonctions de médiation (ce qui ne veut pas dire intervenir comme instance de recours pour des cas concrets).
En outre, un service national de médiation est créé auprès de cette commission. Celui-ci a pour tâche d'adresser des plaintes de patients concernant l'exercice des droits à la fonction de médiation compétente ou, si celle-ci n'a pas encore été créée, de traiter lui-même les plaintes en vue de parvenir à un règlement à l'amiable. Les règles plus précises relatives à la composition et au fonctionnement de la commission sont fixées par arrêté royal.
g) Dispositions modificatives et finales (articles 17 à 19)
La ministre répète que l'article 17 du projet à l'examen inscrit la fonction de médiation dans la loi sur les hôpitaux. L'on s'est efforcé au maximum, dans le contexte de l'avis du Conseil d'État, de régler le respect des droits du patient hospitalisé par l'insertion d'un article 17novies nouveau dans la loi sur les hôpitaux.
C'est ainsi que l'on modifie la loi relative à la protection de la vie privée, afin de parvenir à un régime parallèle en ce qui concerne le droit de consultation du dossier du patient.
L'article 19 modifie l'article 95 de la loi sur le contrat d'assurance terrestre, qui est très défavorable au patient. Cet article prévoit désormais que le médecin choisi par l'assuré remet à l'assuré qui en fait la demande, les certificats médicaux nécessaires à la conclusion ou à l'exécution du contrat d'assurance. Toutefois, afin de tenir compte des avis que la Commission des assurances et le Conseil national de l'Ordre des médecins ont rendus le 21 février 2002 après le dépôt d'un amendement du gouvernement, l'article 95 de cette loi a été modifié comme suit :
le médecin traitant a non plus l'obligation mais la possibilité de remettre certains certificats médicaux au patient qui le demande;
une limitation supplémentaire est prévue en ce qui concerne les certificats médicaux que le médecin traitant peut donner. Ils se limitent à une description de l'état de santé actuel;
une deuxième limitation est instaurée au niveau du médecin-conseil; il est le seul à qui les certificats peuvent être transmis et c'est lui qui détermine quelles informations sont communiquées à l'assureur. Quoi qu'il en soit, il doit s'agir d'informations pertinentes compte tenu du risque et qui ne peuvent concerner que l'assuré;
en outre, le médecin-conseil doit restituer les certificats, s'il n'y a plus de risque pour l'assureur et s'il en reçoit la demande.
La ministre affirme en conclusion qu'une loi relative aux droits du patient n'a pas pour but de menacer les professionnels ni les institutions de soins de santé et encore moins d'envisager leurs rapports avec le patient dans une optique purement juridique ou de créer des différends. Au contraire, on vise à clarifier juridiquement les relations humaines dans les soins de santé afin d'éviter, autant que possible, les différends. Si ceux-ci surviennent malgré tout, il faut les résoudre de préférence à l'amiable et les consigner pour en tirer un certain enseignement.
Placer, au centre des soins de santé, le patient capable de se défendre n'a pas pour but de lui procurer un « super-ego » autonome, mais plutôt de l'inviter, en tant qu'être humain social, à participer activement au développement de sa santé personnelle et à celle de sa communauté ainsi qu'à un partenariat réel lorsqu'il nécessite des soins de santé.
B. Proposition de loi relative au contrat de soins médicaux et aux droits du patient (de Mme Ingrid van Kessel); nº 2-486/1. Proposition de loi complétant la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, en ce qui concerne le droit de plainte du patient (de Mme Ingrid van Kessel); nº 2-492/1
Mme van Kessel estime important que le projet du gouvernement reconnaisse au patient une série de droits dans ses rapports juridiques avec tout prestataire de soins. C'est notamment pour cette raison qu'elle a toujours souligné l'importance de la Convention sur les droits de l'homme et la biomédecine du Conseil de l'Europe, qui contient un volet important sur les droits des patients.
Par l'instauration d'un « contrat de soins médicaux » dans le Code civil, la proposition de loi nº 2-486 vise à mettre l'accent sur la responsabilité propre du patient et sur sa position de « partenaire » dans les soins de santé. On entend, à cet égard, transformer la relation verticale entre le médecin et le patient en une relation horizontale basée sur l'égalité ainsi que sur une coopération et une confiance réciproque.
Ensuite, la proposition vise à offrir au patient qui estime que ses droits ont été violés, des solutions alternatives, positives et simples, à la seule possibilité de résolution des conflits qui lui soit ouverte actuellement (et encore, dans une faible mesure), qui est la voie judiciaire.
Reconnaissant la valeur du dialogue ouvert, on prévoit divers niveaux de traitement des plaintes. Ce système doit servir d'« entonnoir vers le juge »; ce n'est qu'en dernier ressort que la plainte du patient sera portée devant le tribunal.
La proposition de loi 486/1 vise à introduire le contrat de soins médicaux et à définir les droits du patient.
Dans son avis du 7 juillet 1997 sur la « Convention sur les droits de l'homme et la biomédecine », le Comité consultatif de Bioéthique a également réclamé l'élaboration d'une réglementation légale relative aux droits des patients. La proposition de loi à l'examen vise à créer à cet effet un cadre clair, efficace et obligatoire.
On ajoute, dans le droit civil, un nouveau contrat, dont les partenaires sont le demandeur de soins (le patient ou son représentant légal) et le prestataire de soins (le médecin et/ou l'hôpital). Ce nouveau contrat est baptisé « contrat de soins médicaux ». Le contrat de soins médicaux est réputé conclu dès que le prestataire de soins accepte la demande du patient. Il n'est donc pas nécessaire de mettre des dispositions sur papier pour que le contrat soit conclu.
Dans le cadre de ce contrat, le patient a notamment les droits suivants :
le droit au consentement éclairé
Avant tout traitement ou toute intervention, le patient doit recevoir l'information nécessaire pour pouvoir prendre une décision. Cette information doit lui être fournie largement à l'avance, pour qu'il ait le temps de l'assimiler ou d'en discuter avec sa famille. L'information concerne notamment le diagnostic, l'efficacité de l'opération ou du traitement, les risques et les éventuelles méthodes alternatives. En outre, le patient doit savoir à l'avance quel sera le coût total de l'intervention ou du traitement.
Si le patient ne souhaite pas recevoir lui-même certaines informations ce que nous appelons le droit de ne pas savoir celles-ci peuvent être communiquées à sa personne de confiance.
Le patient doit donner son consentement avant que le prestataire de soins puisse réaliser un traitement médical. Ce consentement doit être constaté par écrit dans quatre cas : lorsqu'il s'agit d'actes comportant des risques graves ou ayant des effets irréversibles, d'actes dont l'utilité thérapeutique est nulle ou d'actes à caractère expérimental.
Dans le cas des mineurs d'âge, le consentement est donné par les parents. La personne de confiance, l'époux ou un descendant est subrogé au patient majeur incapable de donner son consentement. Dans une série de cas, on demandera au préalale l'avis d'un collège interdisciplinaire ou d'un deuxième médecin.
droit de consulter le dossier médical
Le patient a le droit de consulter son dossier médical. Il ne peut pas exercer ce droit directement. Un médecin l'assistera et lui expliquera les informations figurant dans le dossier. Les annotations personnelles ne peuvent être consultées.
Cependant, Mme van Kessel peut également marquer son accord sur un droit de consultation directe, comme le prévoit le projet. Si elle avait prévu un droit de consultation indirecte, c'est parce qu'elle craignait qu'il n'y ait finalement deux dossiers : un dossier médical sur lequel porterait le droit de consultation et un dossier réservé exclusivement au médecin.
droit au respect de la vie privée
La dignité du patient doit être pleinement respectée dans l'exécution du contrat de soins médicaux. Les actes sont accomplis en dehors de la présence de tiers, à moins que le patient n'ait accepté cette présence.
Droit de plainte
Si le patient estime que ses droits ont été violés, il doit pouvoir adresser sa plainte à quelqu'un. Dans la deuxième proposition de loi, on précise les modalités de l'exercice de ce droit de plainte.
En outre, la proposition de loi vise à résoudre l'éternel problème de la responsabilité des hôpitaux et des personnes qui y travaillent. Désormais, l'hôpital est solidairement responsable de tout dommage faisant suite à des actes posés dans l'institution, y compris les actes posés par les médecins qui y travaillent en tant qu'indépendants. Désormais, le patient ne devra plus rechercher la personne responsable, mais pourra simplement s'adresser à l'hôpital.
En ce qui concerne la proposition nº 2-492 concernant le droit de plainte du patient et réglant le traitement des plaintes, Mme van Kessel donne les explications suivantes.
S'il n'est pas possible d'identifier l'auteur du dommage le patient lésé peut parfaitement, dans le cadre de la législation actuelle, mettre en cause l'hôpital en tant que responsable principal. Cela ressort notamment :
de l'article 11 de la loi sur les hôpitaux, qui dispose que les responsabilités générales et finales pour l'activité hospitalière, sur le plan de l'organisation et du fonctionnement ainsi que sur le plan financier, incombent au gestionnaire;
de l'article 1384, alinéa 3, du Code civil, qui dispose que les commettants sont responsables du dommage causé par leurs préposés dans les fonctions auxquelles ils les ont employés. La notion de « préposé » est interprétée de manière souple par la jurisprudence et est en tout cas plus large que la notion de « travailleur ». Concrètement, cela signifie qu'outre les travailleurs (les infirmiers,...), les médecins hospitalier indépendants peuvent également être considérés comme des préposés, ce qui fait que les hôpitaux portent eux aussi une responsabilité objective.
En d'autres termes, la formule proposée dans le projet de loi du gouvernement n'édulcorera-t-elle pas la responsabilité des hôpitaux ?
Plusieurs membres émettent des objections quant au fait que le Sénat, juste avant les congés parlementaires, ne dispose que de quelques jours pour examiner un projet de loi aussi important; ils ne comprennent pas pourquoi l'examen du projet de loi en commission des Affaires sociales ne peut avoir lieu après ces congés.
M. D'Hooghe constate que la Chambre a inséré un article nouveau l'article 17 du projet de loi à l'examen qui porte sur l'obligation pour chaque hôpital de respecter les droits du patient. Cet article ne va pas aussi loin que la disposition qui était reprise dans l'avant-projet de loi et qui a été supprimée en raison de l'avis du Conseil d'État. Le ministre peut-il expliquer la différence entre les deux textes? Est-ce qu'on répond définitivement à la question de savoir qui, du médecin ou de l'hôpital, est responsable? En effet, entre ces deux acteurs, il existe toujours un lien juridique qui est, soit de nature statutaire, soit de nature contractuelle.
Pour ce qui est du champ d'application du présent projet de loi, l'intervenant signale que l'article 2, 3º, renvoie non seulement à l'arrêté royal nº 78, mais aussi à la loi du 29 avril 1999 relative aux pratiques non conventionnelles dans les domaines de l'art médical, de l'art pharmaceutique, de la kinésithérapie, de l'art infirmier et des professions paramédicales. Qu'en est-il de l'exécution de cette loi? L'intervenant croit savoir que la réglementation prévue par cette loi est contraire à la politique que défend actuellement le ministre des Affaires sociales. Il souhaite également savoir si un acuponcteur qui n'est pas médecin peut, en vertu du projet de loi à l'examen, être tenu responsable pour un diagnostic erroné ayant entraîné des conséquences graves pour le patient, par exemple dans le cas d'un cancer.
Selon l'article 4 du projet, le patient a également un rôle à jouer et doit apporter son concours à tous les stades du traitement. M. D'Hooghe demande si cela vaut aussi dans des secteurs spécifiques de la médecine, comme celui de la médecine du travail. Supposons qu'un travailleur aille consulter spontanément le médecin de l'entreprise, par exemple parce qu'il subit un stress important au travail. Le médecin doit-il respecter toutes les dispositions de la loi en projet, ou sont-ce les dispositions légales en matière de médecine du travail qui priment ?
M. D'Hooghe souligne que l'article 11, § 3, du projet de loi mentionne un arrêté royal qui fixera les conditions auxquelles la fonction de médiation doit répondre. Les projets de lois relatifs aux droits des patients du gouvernement précédent prévoyaient aussi une série d'incompatibilités pour les personnes qui seraient appelées à remplir la fonction de médiation. On n'en trouve pas de trace dans le projet de loi à l'examen. Le ministre peut-il expliquer pourquoi?
D'ailleurs, qui assurera le financement de cette fonction de médiation? Dans une structure hospitalière, le problème peut être réglé facilement, mais quid des spécialistes ou des médecins généralistes qui ne sont pas attachés à un hôpital?
M. D'Hooghe demande si, à l'article 19, alinéa 4, l'accord préalable de l'assuré en vertu duquel un assureur peut demander au médecin un certificat établissant la cause du décès ne comporte pas un certain risque. Le preneur d'assurance qui veut souscrire une police est dans une position très faible vis-à-vis de l'assureur. Si l'assuré ne signe pas la déclaration, il ne pourra pas obtenir de police d'assurance. L'assureur demande des informations très sensibles.
M. Lozie déclare être enchanté de ce que l'on propose d'instaurer la responsabilité centrale des hôpitaux, étant donné que c'est là que se posent la plupart des problèmes. En effet, la plupart des patients ont une relation de confiance avec leur médecin de famille, mais éprouvent un sentiment d'insécurité lorsqu'ils entrent dans un hôpital. L'article 17 en projet offre désormais la possibilité de répondre à ce sentiment d'insécurité en faisant la clarté sur la question de la responsabilité. C'est un signal important qui est donné à la suite des discussions à la Chambre des représentants.
M. Galand rappelle que le présent projet de loi relatif aux droits du patient constitue la dernière pièce d'un triptyque euthanasie-soins palliatifs-droits du patient. L'esprit à la base du présent projet est le même que celui qui a inspiré des volets entiers des lois relatives à l'euthanasie et aux soins palliatifs.
Les droits du patient s'inscrivent certes dans une relation individuelle entre le patient et son médecin, mais ils participent également d'une dimension collective. La loi sur les droits du patient trouve son sens dans le devoir de solidarité de l'ensemble de la population. Il est inutile de voter une loi protégeant les droits des patients si, parallèlement, cette solidarité n'assure pas au système de soins de santé les moyens nécessaires. Ce serait alors un droit formel, réservé à certaines couches de la population et n'apportant aucune garantie de soins aux plus démunis.
Il faut également insister sur la solidarité avec le personnel soignant. Les droits des patients ne seront respectés que si les droits des soignants le sont aussi. Dans quelles conditions un médecin obligé d'assurer un service de garde continue du vendredi soir au dimanche soir parviendra-t-il encore à respecter tous les droits du patient tels qu'ils sont garantis dans une loi ?
À défaut d'une telle solidarité entre les droits du patient, ceux du soignant et ceux du citoyen en général, le projet de loi à l'examen, qui est censé améliorer les rapports entre les patients, leur famille et le personnel soignant, créera en fait un climat de méfiance. On risquerait alors de glisser vers un système à l'américaine, dans lequel les procès se multiplieraient au nom du formalisme de la loi et non de son esprit.
Un second écueil à éviter consisterait, par une application maladroite de la loi, à développer l'anxiété des patients. La loi ne doit pas conduire à une surinformation du patient, qui causerait finalement à celui-ci une angoisse excessive. Ce n'est pas là une pure vue de l'imagination. Certains médicaments prescrits à bon escient ont un effet anxiogène sur les patients après que ceux-ci en aient lu la notice.
M. Galand observe qu'en pratique, les médecins devront avoir à leur disposition des fiches standardisées qu'ils compléteront au cas par cas. Cela implique que des textes d'informations sur les différentes pathologies devront être élaborés et faire l'objet d'un consensus au sein de la profession. Il est évident que, dans l'esprit de la loi, l'information à donner au patient doit être celle communément reconnue par la profession en fonction de la situation du patient.
M. Barbeaux déclare que son groupe politique se réjouit du dépôt du présent projet, qui a pour but d'affirmer dans la loi les droits des personnes par rapport aux systèmes de soins, droits qui jusqu'à présent avaient été traités uniquement via les codes de déontologie ou par la jurisprudence.
L'orateur regrette cependant que le projet de loi relatif à la responsabilité médicale ne soit pas soumis en même temps à la commission. Le législateur ne pourra pas se vanter d'avoir fait oeuvre complète en matière de droits du patient tant que l'on n'aura pas allégé la complexité des procédures en matière de responsabilité médicale et que l'on n'aura pas pris en compte en droit civil le mécanisme de l'indemnisation sans faute.
En France, a été adoptée le 4 mars dernier une loi relative aux droits du malade et à la qualité des soins. Cette loi envisage de façon très complète les droits du malade et la qualité des soins : elle définit les droits du malade avec les mêmes objectifs que ceux du projet de loi à l'examen, elle pose les règles encadrant les procédures disciplinaires, encadre légalement les recours aux tests génétiques. De plus, dans un chapitre intitulé « Solidarité envers les personnes handicapées », elle définit un dispositif légal « anti Perruche » afin d'encadrer les actions en responsabilité en présence d'une faute médicale en rapport avec la naissance d'un enfant handicapé.
On peut regretter qu'en Belgique, on procède par « saucissonnage » des matières. Cependant, le groupe politique de l'orateur partage évidemment la philosophie générale du projet, mais l'élaboration d'une réglementation relative aux droits du patient ne peut être envisagée que dans une optique d'équilibre entre les droits et les devoirs du patient et du prestataire de soins au cours d'une relation fondée essentiellement sur la confiance.
L'article 2 du projet de loi définit le champ d'application de manière très large : la loi s'appliquera à tout praticien professionnel qu'il intervienne à la demande de la personne concernée, à la demande de tiers ou encore sans demande en cas d'urgence. La loi réalise trois grands principes, à savoir :
le libre choix du praticien;
le consentement du patient sur le traitement;
le libre accès au dossier.
M. Barbeaux aimerait avoir l'inventaire précis de toutes les exceptions, légales ou autres, sur ces trois grands principes. Qu'en est-il du médecin du travail, du médecin-conseil, du médecin-contrôle pour l'INAMI ? Quid des médecins de l'ONE, de Kind en Gezin ou des infirmiers dans les maisons de repos et de soins ? Quelles sont les dispositions légales réglant les exceptions au champ d'application du projet de loi ?
La question de l'application de la loi ne se pose pas de la même façon pour les personnes examinées pour le compte de tiers par des médecins qu'elles n'ont pas librement choisis et pour les patients qui ont effectivement fait le choix d'un médecin.
Si l'on examine, par exemple, l'impact de cette définition du champ d'application au regard du libre choix prévu à l'article 6 du projet de loi, se pose la question de la praticabilité de ce libre choix notamment pour les procédures de contrôle, dans le cadre de l'assurance maladie-invalidité, la loi relative aux accidents de travail ou encore la médecine du travail.
Peut-on imaginer qu'une personne appelée pour un examen médical auprès du médecin conseil de la mutualité puisse exiger le libre choix de ce dernier ?
L'exposé des motifs prévoit qu'il ne peut être dérogé à ce principe du libre choix que par une loi. Pourquoi ne pas avoir prévu d'emblée ces dérogations dans la présente loi ? Le présent projet de loi devrait au moins faire un renvoi à toutes les exceptions prévues dans d'autres textes.
La loi relative aux droits du patient devrait également préciser et lever toute ambiguïté quant au droit de consultation des dossiers médicaux constitués par des médecins inspecteurs, par des médecins conseils de mutualités et de sociétés d'assurance.
Il serait plus lisible d'énumérer dans la loi elle-même et de manière exhaustive les différentes exceptions à son champ d'application.
M. Barbeaux plaide pour un droit à l'information et corrélativement un devoir d'information qui soit réalisable en pratique. L'article 7 du projet de loi donne en effet au patient un droit à l'information qui est quasi absolu, tant en ce qui concerne le contenu du droit qu'à la possibilité pour le patient d'en obtenir la confirmation par écrit.
L'application d'un droit aussi étendu est-elle praticable ? Ne risque-t-elle pas de créer une insécurité juridique dans le chef des prestataires qui pourraient dès lors se retrancher sur des positions de retrait ?
Le projet de loi prévoit un droit de consultation directe du dossier médical par le patient (et de copier ce dossier au prix coûtant), excepté cependant les annotations personnelles du praticien.
M. Barbeaux rappele des craintes qui ont été émises lors des auditions :
crainte de voir la création d'un « double dossier » par le praticien qui ne transmettra au patient que le dossier « corrigé », par peur de le voir s'alarmer par les informations médicales qu'il ne maîtrise pas;
difficultés de réaliser la distinction entre les annotations personnelles du praticien et le contenu du dossier médical. Sans les annotations du médecin, que contient encore réellement le dossier médical ?
crainte de voir des informations médicales transmises directement au patient via l'accès direct à son dossier, mal comprises et mal assimilées par ce patient. Le patient ne pouvant être « laissé seul » devant un dossier médical, il est important d'organiser, lors de la consultation du dossier, une rencontre entre le patient et un praticien de confiance, en particulier le médecin de famille, afin de faire face à l'angoisse suscitée par l'information, cette gestion de l'angoisse étant le premier devoir du médecin;
interrogation quant à la praticabilité de ce droit d'accès direct : qui va archiver les dossiers, qui va les photocopier ?
Il est évident que, dans un contexte de plainte, ce qui implique que se soit posé un problème de faute supposée de la part du praticien, la réparation du dommage est un droit du patient qui doit pouvoir être mis en action de manière optimale. Or, dans certains cas, les médecins qui disposent d'assurances en vue de cette réparation ne sont plus maîtres de la situation car les compagnies d'assurances peuvent exercer sur eux une pression en vue de bloquer l'information à diffuser au patient. Sortant dans ce contexte de la relation de soins, il paraît fondamental, dans le but de garantir au patient son droit à la réparation, de lui conférer un droit d'accès direct au dossier médical.
Par contre, en dehors du contexte de plainte, il est clair que la solution qui consiste à favoriser l'accès indirect au dossier par l'intermédiaire d'une personne de confiance doit être privilégiée, pour les raisons précédemment invoquées. Il est en outre souhaitable que cette personne de confiance soit un médecin, mandaté par le patient afin d'éviter que ne doivent être ôtées du dossier certaines informations couvertes par le secret médical telles celles relatives aux antécédents familiaux par exemple. Dans cette optique, il est souhaitable que soit réactualisé le rôle du médecin de famille, qui serait par conséquent le mandataire idéal pour cette consultation, sauf dans l'hypothèse où son propre dossier est à consulter. La consultation par un médecin s'impose en tout état de cause afin d'éviter que ne soient causés par l'usage des informations contenues dans le dossier médical, des dommages collatéraux à d'autres personnes que le médecin lui-même, notamment dans le cadre des procédures en divorce ou concernant le droit de garde des enfants.
Il faut aussi remarquer que l'ensemble des dispositions concernant la constitution et la communication du dossier médical a été prévu principalement en fonction du dossier hospitalier. Ainsi, par exemple, la communication du dossier n'est sans doute pas chose aisée pour le médecin en médecine générale.
De même, aucune disposition n'est prévue pour le dossier psychiatrique, particulièrement délicat, que ce soit au niveau de sa consultation ou de son écriture.
La loi relative aux hôpitaux est modifiée par le présent projet et rend la fonction de médiation obligatoire. Cependant, le contenu et les modalités de la fonction de médiation restent très flous. Il y aurait lieu de les préciser. La médiation est-elle applicable aux plaintes issues du secteur des soins de santé hors institution ?
Ainsi que cela a été relevé à plusieurs reprises lors des auditions organisées à la Chambre, il est indispensable de lier l'entrée en vigueur des dispositions instaurant les droits du patient à celle de la loi relative à la responsabilité médicale.
Ensuite, le membre se réfère à une question posée par l'Ordre des médecins concernant le respect de l'écrit préalable d'un patient. Il cite l'exemple d'une personne qui a laissé un écrit par lequel elle refuse d'être réanimée après avoir tenté de se suicider. L'Ordre des médecins a répondu par lettre du 15 juillet 2002, qu'il serait inadmissible de laisser mourir une personne lorsqu'il y a de fortes chances qu'un traitement déterminé donne un bon résultat.
L'Ordre des médecins désapprouve en effet le texte de l'article 8, § 4, du projet de loi, qu'il interprète comme suit : « dans son avis du 17 février 2001 relatif à la note conceptuelle relative aux droits du patient, le Conseil national avait déjà indiqué qu'un dispensateur de soins doit sérieusement tenir compte d'une déclaration de volonté du patient par écrit, qui peut même être décisive en cas d'hésitation entre l'abstention ou l'intervention, mais qu'il serait inadmissible de laisser mourir des personnes lorsqu'il y a de fortes chances qu'un traitement déterminé donne un bon résultat. »
M. Barbeaux constate que la déclaration que la ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement a faite à la Chambre des représentants au sujet de l'interprétation de l'article 8, § 4, va moins loin et confère plutôt un caractère indicatif à la déclaration de volonté. Il demande à la ministre de confirmer cette déclaration.
M. Destexhe constate que les patients ont des droits, qui sont déjà reconnus par différents textes, mais que le problème concerne l'application pratique de ces droits. Si les patients peuvent s'adresser à l'Ordre des médecins ou à la justice, la procédure est lourde et lente. Cependant, le présent projet de loi semble extrêmement compliqué, détaillé, procédurier et bureaucratique.
Le sénateur rappelle qu'il avait proposé il y a quelque temps une charte des droits fondamentaux des patients : droit à l'information, droit d'accès au dossier, etc. Il faut également prévoir un mécanisme de recours ou de conciliation, faciliter éventuellement l'accès à la justice ou les procédures des recours à l'Ordre des médecins. Mais ce que prévoit le présent projet de loi lui semble tout à fait inapplicable en pratique.
La loi en projet risque de voir se développer une multiplication des procédures de médiation ou de recours à l'encontre des médecins, intentées de manière abusive et disproportionnées par rapport à leur objet. C'est un pas vers une espèce de « judiciarisation » à l'américaine de la médecine. La future loi n'est pas équilibrée. Elle confère des droits aux patients, mais impose surtout aux médecins des obligations qu'ils ne pourront pas assumer dans la pratique, d'autant plus qu'aucun financement n'est prévu pour la mise en oeuvre de cette loi.
Il est regrettable que le projet de loi ne soit pas plus simple, se limitant à consacrer quelques droits fondamentaux qui existent déjà dans la doctrine et la jurisprudence, tels que le droit à un consentement libre et éclairé avant une intervention chirurgicale.
À l'article 2 du projet de loi, il est question de « praticien professionnel ». À quel type de praticien la loi s'appliquera-t-elle ? Les psychologues, par exemple, sont-ils visés ?
Le texte de l'article 4 a été considérablement amélioré suite aux discussions à la Chambre : il est évident que le patient doit apporter son concours. Toutefois, le sénateur trouve la notion de « concours » un peu limitée. Il serait préférable de préciser que le patient, à la demande du médecin, doit apporter non seulement son concours, mais toute l'information requise (examens antérieurs, radiographies, etc.).
Le projet va trop loin dans son souci de protéger le patient et l'orateur met en garde contre les dérapages auxquels la loi pourra aboutir si des patients de mauvaise foi exploitent abusivement les droits qui leur sont reconnus. La médecine n'est pas une science exacte. Or, le projet place le médecin dans une situation quasi systématique d'accusé car il suffit que le patient lui reproche de ne pas l'avoir suffisamment informé pour obliger le prestataire de soins à prouver son innocence. Si le patient ne veut pas collaborer, le médecin doit être déchargé de toutes ses obligations, notamment celle d'informer.
Les « prestations de qualité » visées à l'article 5 ne dépendent pas seulement de la compétence du médecin. Elles sont aussi fonction des moyens disponibles. On peut, par exemple, exiger du médecin une qualité dans la démarche intellectuelle, mais on ne peut exiger de lui des prestations pour lesquelles il n'est pas outillé. La notion devrait être précisée, ou il faudrait au moins indiquer que les médecins ne sont pas responsables du fait que certains moyens ne sont pas mis à leur disposition.
À l'article 6 concernant le libre choix du praticien professionnel, que signifie « sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi »?
En vertu de l'article 7, § 1er, le patient a droit à toutes les informations qui le concernent. M. Destexhe est d'avis que cette formulation est excessive. En effet, jusqu'où cette obligation s'étend-elle : médicaments, traitements, opérations ... Le risque de complications intervenant dans un cas sur 100 000 doit-il être signalé ?
Faut-il dire au patient qui subit une anesthésie générale que, statistiquement, le risque qu'il meure est de 1 sur 100 000 ? Il constate, qu'aux termes de l'article 7, § 1er, du projet de loi, il s'agit des informations qui concernent le patient « et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de santé et son évolution probable », mais un patient pourra toujours juger qu'il n'a pas reçu toutes les informations par rapport à l'évolution probable de son état. Le même genre de problème s'est posé dans le cadre des débats sur la loi sur l'euthanasie, pour définir la phase terminale. Qu'est-ce qu'une « évolution probable » en médecine ?
Le niveau d'information sera variable selon le patient. Cela pose problème car il est difficile de définir avec précision la portée de l'obligation qui pèse sur le médecin. L'orateur plaide pour que l'on limite l'obligation à la communication d'informations pertinentes dans le respect du principe de proportionnalité.
En vertu de l'article 7, § 2, le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit. Par conséquent, un patient peut-il exiger de son médecin généraliste qui lui prescrit des antibiotiques pour une pharyngite qu'il mette cela par écrit ? Il souhaite que la loi apporte des précisions.
Autre question suscitée par l'article 7 du projet de loi : pourquoi le praticien doit-il consulter au préalable un autre praticien pour pouvoir à titre exceptionnel ne pas divulguer les informations ? On peut quand même supposer qu'un médecin est compétent et agit dans l'intérêt du patient.
On ne voit pas non plus pourquoi le médecin doit informer la personne de confiance de son refus de divulguer les informations s'il estime, sur la base de son évaluation, qu'il ne doit pas le faire.
À l'article 8, § 1er, le sénateur estime qu'il y a une contradiction entre l'alinéa 2 et l'alinéa 3. D'une part, il est des cas où le médecin peut inférer du comportement du patient qu'il donne son consentement et, d'autre part, l'alinéa 3 impose que ce consentement figure expressément dans le dossier du patient. Il craint que, dans un cas où l'accord écrit n'est pas mentionné dans le dossier, le patient puisse ensuite se plaindre du fait qu'on ne le lui a pas demandé.
À l'article 8, § 2, M. Destexhe estime que les termes « effets secondaires » et « risques inhérents à l'intervention » ouvrent la porte à des interprétations maximalistes. Il propose de ne viser dans la loi que les effets secondaires et les risques les plus fréquents, afin de contenir l'obligation d'information dans des limites raisonnables.
Toutefois se pose quand même le problème des conséquences en cascade. Une opération comporte certains risques, mais d'autres risques non connus chez le patient peuvent être mis à jour par l'opération.
Il faut éviter que la loi puisse être interprétée de sorte que le médecin soit tenu d'informer le patient de tout ce qui peut lui arriver. C'est pourquoi le sénateur propose aussi d'ajouter que les effets et risques visés doivent avoir un lien direct avec l'acte projeté.
M. Destexhe s'interroge ensuite au sujet de l'article 8, § 4, alinéa 4 : le praticien professionnel doit respecter le refus ou retrait de consentement aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un moment où il est en mesure d'exercer ses droits lui-même. Quid si quelqu'un tente de se suicider en laissant une lettre dans laquelle il indique qu'il ne veut plus vivre ? Peut-on tenter de le réanimer ?
L'orateur voit aussi une contradiction dans l'obligation de respecter le refus de consentement et le maintien de l'obligation de fournir des prestations de qualité. Selon lui, effectuer des prestations de qualité dans l'art de guérir consiste à essayer de sauver la vie du malade.
L'orateur regrette que le libellé des articles 7 et 8 du projet ne soit pas plus nuancé pour mieux garantir également les droits du prestataire de soins. Il propose par exemple de préciser que le droit à l'information du patient se limite à l'information pertinente par rapport à son état de santé. Il faudrait par ailleurs prévoir que l'obligation d'information se fait dans le respect du principe de proportionnalité et des bonnes pratiques médicales.
M. Destexhe est persuadé qu'il eût été possible de trouver un large consensus et d'apporter des améliorations substantielles au texte en projet si son examen avait pu se dérouler dans le cadre d'une procédure parlementaire plus habituelle.
L'article 9, § 1er, stipule que le patient a le droit à un dossier de la part du praticien professionnel. L'obligation s'applique-t-elle à un kinésithérapeute, à un psychologue ... ?
Les annotations personnelles du médecin ne peuvent en principe pas être consultées, mais bien par l'entremise d'un autre praticien professionnel. Le sénateur craint que les médecins n'osent plus faire d'annotations personnelles dans les dossiers.
M. Destexhe soulève un problème plus large : aujourd'hui, lorsque le médecin commet une faute, son assurance lui interdit de communiquer le dossier sans son autorisation et de reconnaître qu'il a commis une faute. Comment va-t-on concilier la médiation avec cette interdiction de communiquer le dossier médical ?
En vertu de l'article 9, § 3, alinéa 2, le médecin peut refuser de transmettre les informations en cas d'indications claires que le patient subit des pressions : le commissaire fait remarquer que, généralement, le médecin n'aura pas d'indications claires, mais des soupçons, des craintes. La notion utilisée est-elle suffisante ? Dans quel cas peut-on juger qu'il y a des indications claires ?
En ce qui concerne l'article 11, M. Destexhe se demande comment va être respecté le secret professionnel dans le cadre de la médiation. Des non-médecins pourront-ils avoir accès à des dossiers médicaux ? Il lui semble que l'accès à un dossier médical doit être réservé à des médecins, quelle que soit la partie qu'ils représentent. N'est-il pas exorbitant de réserver au Roi l'organisation de l'entièreté de la fonction de médiation ?
M. Destexhe souhaite en outre savoir si on compte élaborer une procédure contradictoire pour le traitement d'une plainte auprès d'un service de médiation. Il souligne en outre que les assureurs de la responsabilité des médecins les obligent systématiquement à ne jamais reconnaître d'erreur, dans l'éventualité d'une action en justice. Comment va-t-on concilier une telle attitude avec une éventuelle conciliation ?
M. Destexhe ne perçoit pas bien la portée de la deuxième phrase du § 2 de l'article 15 et demande à la ministre de la lui expliquer.
L'intervenant demande aussi si l'interprétation de l'article 17 du projet, selon laquelle un hôpital est responsable de tous les membres du personnel mais peut se dégager de la responsabilité du médecin, est correcte. Il estime que le projet ne peut pas empêcher qu'un patient intente une action contre un médecin sans y impliquer l'hôpital concerné, quelles que soient les règles qui régissent la relation entre le médecin et l'hôpital en question. Pour étayer ce point de vue, il renvoie à la jurisprudence existante en la matière.
Le membre ne saisit pas la nécessité qu'il y a de modifier l'article 95 de la loi sur le contrat d'assurance terrestre (article 19 du projet). De plus, il se demande dans quelle mesure le dernier alinéa de l'article 95 proposé qui prévoit que le médecin de l'assuré transmet au médecin-conseil de l'assureur, après consentement préalable, un certificat établissant la cause du décès, que ce dernier restitue éventuellement aux ayants droit de l'assuré lorsque ceux-ci en font de la demande est compatible avec l'article 65 du Code de déontologie médicale, aux termes duquel la mort du malade ne relève pas le médecin du respect du secret professionnel et qui interdit aux héritiers de prendre connaissance du dossier médical de l'intéressé. Le régime proposé permet aux héritiers de prendre connaissance de la cause du décès du testateur, sans que ce dernier ait nécessairement voulu qu'il en soit ainsi.
M. Cornil applaudit au projet de loi à l'examen. Il souhaiterait avoir davantage de précisions de la part de la ministre sur plusieurs points. Tout d'abord, il n'est fait aucune mention dans le projet du droit fondamental du patient d'avoir accès aux soins de santé. La ministre peut-elle expliquer cette absence ?
Le membre se rallie aux observations relatives au risque d'abus et, à l'exemple de la situation aux États-Unis, d'une juridiciarisation des soins de santé qui, à terme, finit par nuire à leur qualité. Peut-on dès lors envisager à terme de lier les droits du patient à la protection du dispensateur de soins ?
L'intervenant fait remarquer qu'aucune sanction spécifique n'a été prévue pour les personnes qui ne respectent pas les dispositions du projet. Peut-on expliquer quelle est la philosophie qui a conduit à ce résultat ? Il demande aussi au ministre de confirmer le champ d'application fort étendu des dispositions à l'examen, qui s'appliquent également aux pharmaciens, aux logopèdes, aux kinésistes et à l'ensemble de la médecine de contrôle.
L'intervenant a l'impression que l'article 11, § 3, proposé, est une disposition clé. La ministre peut-elle fournir des explications sur le rôle que la fonction de médiation est appelée à jouer et qui revêt une importance cruciale pour éviter des actions judiciaires ultérieures. Quelle est la philosophie qui sous-tend les arrêtés royaux à publier ?
Une condition essentielle au bon fonctionnement des dispositions proposées est que l'on informe les patients de leurs droits, y compris et surtout les patients les plus défavorisés. Quelles mesures la ministre prendra-t-elle pour informer correctement les patients de leurs droits et des procédures qui s'offrent à eux ?
Enfin, quels contacts la ministre a-t-elle eus avec les communautés qui sont compétentes en ce qui concerne la médecine préventive, l'aspect administratif de la relation patient/médecin et tout ce qui a trait au fonctionnement administratif des hôpitaux ?
Mme Bouarfa se réjouit de la nouvelle approche des droits des patients. Elle a cependant des questions concernant les patients mineurs qui ne sont mentionnés qu'indirectement à l'article 12 du projet. La ministre peut-elle fournir des explications à ce sujet ?
L'intervenante constate en outre que notre société devient de plus en plus multiculturelle. Pour certaines personnes, une approche plus différenciée des soins s'impose. L'intervenante déplore que cet aspect ne soit pas traité dans le texte proposé.
Mme Van Riet trouve justifié d'accorder des droits au patient qui se trouve souvent en position de faiblesse par rapport au médecin. Le terme « contrat » que certains utilisent pour définir la relation entre le médecin et le patient, ne lui semble dès lors pas très bien choisi.
Elle considère néanmoins que l'octroi de droits aux patients doit se faire de manière équilibrée, sans créeer de charge administrative supplémentaire et sans que cela puisse donner lieu à une avalanche d'actions en justice. Elle se réjouit donc que le projet de loi offre une marge de manoeuvre suffisante pour trouver autant de solutions que possible dans la relation médecin/patient, en essayant d'éviter les procédures judiciaires.
Elle souscrit cependant au point de vue selon lequel le projet est conçu de manière très générale et se limite trop souvent à des principes généraux dont certains patients pourront tirer prétexte pour engager une action en justice. Il importe dès lors de définir avec précision les notions utilisées. L'intervenante cite l'exemple de l'article 7 du projet, en vertu duquel le patient a droit « à toutes les informations qui le concernent ». Cela peut parfois jouer en la défaveur du patient, par exemple lorsqu'il s'avère que son mal de dos provient d'une tumeur. Le médecin est alors placé devant un dilemme : est-il souhaitable de communiquer immédiatement cette information lourde de conséquences ?
M. Monfils observe que l'article 9, § 4, du projet n'exclut la consultation du dossier du patient par les proches de l'intéressé que si celui-ci s'y est opposé explicitement de son vivant. Peu d'adultes penseront à le faire effectivement, de sorte que l'on ne pourra l'empêcher qu'en faisant valoir l'insuffisante motivation de la demande. C'est finalement le juge qui appréciera. La formule proposée comporte donc des risques familiaux. En vue d'éviter une juridicisation excessive, le membre souhaite obtenir du ministre une interprétation plus claire de l'article 9, § 4.
Quelques précisions seraient souhaitables également à propos de la portée de l'article 7, § 2, alinéa premier, du projet, qui énonce : « La communication avec le patient se déroule dans une langue claire ». En pratique, le médecin interprète les données et les termes médicaux d'une certaine manière. Il espère que ce sera encore le cas à l'avenir et il s'interroge dès lors sur l'utilité de cette disposition.
M. Monfils trouve également qu'il n'est pas toujours évident de fournir au patient l'information visée à l'article 8, § 2. Il y a en effet des risques médicaux inhérents à toute intervention médicale. Quelles sont du reste les lois visées par le membre de phrase « le cas échéant en ce compris les dispositions légales devant être respectées en ce qui concerne une intervention », qui a été ajouté suite à la discussion à la Chambre ? Cet ajout ne risque-t-il pas d'aboutir à ce qu'avant de commencer un traitement, le patient doive d'abord signer un contrat ? Cette disposition représente-t-elle bien un progrès réel, tant pour le patient que pour le soignant ?
L'intervenant demande encore qui jugera si le patient mineur, dont il est question à l'article 12, § 2, du projet, peut être estimé apte à apprécier raisonnablement ses intérêts. Il affirme que, si cette appréciation revient à un médecin, les parents assigneront le médecin concerné devant le juge si, selon eux, la maturité de leur enfant a été mal appréciée. Il va par conséquent assumer certaines responsabilités qui ne sont en réalité pas les siennes. Tout cela est fort dangereux.
Enfin, le membre s'interroge encore à propos du système de mandat proposé à l'article 14, qui est à ses yeux beaucoup trop rigide. Et ce système est-il juridiquement cohérent ? Pourquoi n'est-il pas possible, au vu de l'évolution sociale, qu'une personne de confiance assume ces droits. Il aimerait également savoir quel est le conflit visé à l'alinéa 4 du § 2 de cet article.
M. Remans remarque que dans certains milieux, on se pose pas mal de questions à propos de la fragilité juridique du projet. Il aimerait donc obtenir du ministre des réponses claires à des questions spécifiques.
La définition du « praticien professionnel », figurant à l'article 2, 3º, du projet à l'examen, s'applique-t-elle aussi aux praticiens professionnels de disciplines non-conventionnelles, à certaines techniques appliquées par les kinésistes et aux praticiens des médecines dites naturelles ? L'intervenant pense qu'il n'existe pas encore de réglementation convaincante pour les praticiens des disciplines non conventionnelles.
S'agissant de la définition des « soins de santé », le membre aimerait savoir si les dispositions s'appliquent aussi aux médecins ou aux autres professions qui ne s'adressent pas à la santé du patient. Il pense par exemple à cet égard aux chirurgiens plastiques, aux soigneurs de sportifs, aux soigants qui procurent du dopage.
Bien qu'il ait examiné ce projet sous l'angle du patient, M. Remans souligne qu'à côté des droits, le patient a aussi des devoirs, comme par exemple celui de suivre le traitement prescrit par le médecin. Où les devoirs du patient sont-ils prévus dans ce projet?
L'article 7 dispose que le patient a droit à « toutes les informations ». La chose est impossible en pratique et, sans doute, n'est-ce pas là la véritable intention. Pourquoi recourir alors dans le texte à une formulation aussi explicite? Une disposition telle que celle-là suscitera en tout cas une attitude défensive de la part de tous les prestataires de soins, et pas seulement des médecins.
M. Remans aurait également aimé savoir en quoi ce projet diffère fondamentalement de la législation des pays voisins.
Le projet comporte pas mal de définitions. À l'article 4 pourtant, il est question d'une « concertation pluridisciplinaire », sans que la chose soit précisément définie. Qu'entend-on au juste par là?
Le projet ne comporte non plus aucune disposition sur le consentement éclairé du patient à propos des dons d'organes. C'est une lacune fondamentale. Lors de biopsies et d'opérations, on enlève chez les patients des organes qui sont utilisés pour des recherches, mais qui servent également à la fabrication de médicaments ou de cosmétiques. Que l'on songe par exemple au placenta, cordon ombilical, etc. Il rappelle que cette question a été largement évoquée en commission spéciale des problèmes bioéthiques du Sénat à l'occasion de la discussion des propositions de loi relatives à la recherche scientifique sur l'embryon.
L'intervenant illustre le problème à l'aide d'un exemple. Un patient atteint de leucémie se fait enlever la rate. Sa rate peut être utilisée aux fins de recherches scientifiques mais il ne l'a cédée que dans le cadre d'un traitement. Il décède et la recherche scientifique qui est menée montre qu'il existe des perspectives thérapeutiques. L'intervenant demande s'il faut considérer cela comme des tissus ou des organes et si l'on a affaire en l'espèce à des vivants ou des morts.
M. Remans souligne que la distinction entre tissu, sang ou sérum et organe est parfois mince. Dans les universités, des quantités de données, de sang, de sérum, ... sont stockées, qui sont la propriété des patients sans que ceux-ci aient été informés, sauf dans le cadre d'un examen médical spécifique, parfois plusieurs années auparavant, et qui sont conservées pour un usage ultérieur.
Un autre exemple est celui des essais de nouveaux médicaments, comme par exemple de nouveaux antiphlogistiques. On sait en effet que certains médicaments ne sont efficaces que chez des patients ayant un génotype spécifique.
La législation comporte des lacunes importantes par rapport à ce type de situations, qui soulèvent des problèmes en matière de droits des patients, de protection de la vie privée, d'échange et de jonction de banques de données, etc.
M. Remans conclut que le projet de loi présente des lacunes dans sa version actuelle. Il estime que le principe du consentement éclairé, lui, s'y trouve repris, mais de façon incomplète. Si l'on n'adapte pas le présent projet, l'intervenant insiste pour que l'on fasse le nécessaire dans une autre législation.
M. D'Hooghe présume que, la plupart du temps, le patient ne saura pas que l'objet de certains prélèvements pratiqués sur lui est utilisé. Mais supposons que des patients apprennent que, dans un hôpital donné, on fait systématiquement commerce de ces tissus ou organes. Comment la ministre apprécie-t-elle cette situation ?
M. Remans demande ensuite que l'on prévoie que la loi n'entrera pas en vigueur immédiatement après sa publication. Le personnel infirmier est le principal acteur qui demande que l'on prévoie du temps pour informer les gens, de manière que l'on puisse dégager un consensus entre les prestataires de soins et les patients.
Selon l'intervenant, on ne voit absolument pas si la loi est applicable également à la médecine de contrôle. Il existe diverses interprétations à cet égard, et il y a lieu dès lors de préciser les choses du point de vue juridique en la matière. Le projet ne prévoit en effet aucune disposition concernant le médecin du travail ou le médecin de contrôle, alors qu'il existe déjà des tensions entre certains médecins de contrôle et certains médecins traitants.
Il fait remarquer que selon l'article 1er de l'arrêté royal nº 78, l'art de guérir couvre l'art médical exercé à l'égard des êtres humains (...) sous leurs aspects curatifs ou préventifs. L'article 2, 2º, du projet ne vise par contre pas l'élément préventif.
Mme van Kessel fait référence à l'exposé des motifs du projet de loi tel qu'il a été déposé à la Chambre des représentants (doc. Chambre, nº 50-1642/12, p. 15), selon lequel la constatation de l'état de santé du patient repose non seulement sur l'examen de son état de santé à sa propre demande, mais aussi sur l'examen de son état de santé à la demande d'un tiers, par exemple dans le cadre de la médecine des assurances, de la médecine judiciaire, ou de la mission du médecin-conseil d'une mutuelle ou du médecin du travail. Le médecin du travail est donc également concerné en l'espèce.
Elle demande quelle est la législation prioritaire. Est-ce la loi générale sur les droits du patient ou la loi sur la médecine du travail ? Quel est le lien entre les deux textes ?
L'intervenante constate que l'article 4 du projet de loi veut également indiquer quels sont les devoirs du patient. Il est toutefois mal rédigé. Les droits du patients ne sont pas assez bien formulés.
L'intervenante demande pourquoi l'on a supprimé les mots « et compréhensible » à l'article 7 qui disposait initialement que la communication avec le patient devait se dérouler dans une langue claire et compréhensible. Elle regrette qu'on l'ait supprimé. La constatation selon laquelle il n'est pas toujours possible d'assurer une traduction simultanée lui semble être une raison suffisante. Elle annonce dès lors qu'elle déposera un amendement visant à réintroduire le mot « claire ».
La question se pose de savoir si le droit du patient de n'être pas informé ne doit pas être précisé à la lumière de l'avis du Comité consultatif de bioéthique sur la Convention des droits de l'homme et de la biomédecine. Cet avis dit notamment que le patient n'a pas le droit, par exemple au cas où la communication d'une information pourrait nuire à un tiers, de ne rien savoir. Lorsqu'il n'existe aucun traitement contre une maladie donnée, le patient a le droit de ne pas savoir. L'on peut toutefois se demander si, lorsqu'il existe un traitement contre une maladie donnée, le patient peut faire valoir un droit de ne pas le savoir.
Selon Mme van Kessel, la différence entre le projet de loi et la proposition de loi nº 2-486 réside dans le fait que cette dernière décrit quatre situations spécifiques dans lesquelles l'autorisation du patient doit être constatée par écrit. Elle fait référence à cet égard au commentaire de l'article 11 de la proposition de loi.
Le projet de loi à l'examen prévoit maintenant que l'autorisation doit être fournie par écrit à la demande du patient ou à la demande du médecin. Mme van Kessel trouve néanmoins que l'on aurait plus de certitude au cas où l'autorisation devrait être donnée par écrit dans chacune des quatre situations spécifiques précitées.
En ce qui concerne les mineurs (article 12 de la proposition de loi), la proposition de loi prévoit, comme aux Pays-Bas, que, pour ceux qui ont moins de 16 ans, l'autorisation des parents est toujours requise.
Mme van Kessel déclare qu'elle souscrit pratiquement à l'ensemble du raisonnement sur lequel est basé le projet de loi. Selon la ministre, les jeunes en question doivent être associés à la prise de décision médicale. Il n'est toutefois pas exclu que le médecin décide de ne plus associer les parents à la prise de décision s'il estime que les jeunes en question ont suffisamment de maturité. Mme van Kessel a beaucoup de mal à admettre le point de vue développé. Elle ne peut l'admettre que pour certains cas spécifiques comme celui de la prescription de la pilule.
Pour ce qui est des quatre cas spécifiques précités, Mme van Kessel aimerait que l'on dispose plus clairement dans le projet que les parents doivent être associés à la prise de décision.
Mme van Kessel estime que, dans les quatre situations en question, le médecin qui estime que le jeune en question a suffisamment de maturité et une capacité civile suffisante, d'une part, et qui décide de toute façon de ne pas consulter les parents, doit recueillir un second avis avant d'acquiescer à une demande d'intervention.
Mme van Kessel se demande encore si la déclaration de volonté du patient est, pour le médecin, un ordre ou une indication. Elle préférerait qu'il soit dit clairement dans le projet qu'il s'agit d'une indication. Elle cite l'exemple d'une patiente anorexique de 16 ans, qui rédige une déclaration de volonté, dans laquelle elle refuse l'administration de nourriture. Le médecin pourra-t-il encore aller à l'encontre de la déclaration de volonté du patient ?
Elle se demande également comment la fonction de médiation fonctionnera concrètement pour les services ambulatoires. Elle soutient l'importance que la ministre attache à résoudre le manque d'information et de communication dans les situations conflictuelles. Le traitement des plaintes doit pouvoir fonctionner comme un « entonnoir », en manière telle que les plaintes n'arrivent pas jusqu'au juge, mais puissent être résolues en amont, à l'intervention du service de médiation. C'est pourquoi elle demande si dans les cursus universitaires on met davantage l'accent sur la formation à la communication.
L'intervenante aimerait avoir des précisions au sujet de la responsabilité centrale de l'hôpital, qui est réglée plus explicitement dans sa proposition de loi nº 2-486 que dans le projet. Si la responsabilité des hôpitaux avait été basée sur le droit commun en la matière, le législateur fédéral aurait bien été exclusivement compétent pour régler cette problématique. Elle s'interroge sur la réglementation proposée par le gouvernement qui, d'après elle, est très peu clairement formulée et qui revient apparemment à ce que, quand l'hôpital a un contrat avec les médecins, ceux-ci sont responsables du dommage occasionné par eux, et non l'hôpital. De cette manière, l'hôpital se décharge de la responsabilité sur les médecins.
En vertu de l'article 1384, alinéa 3, du Code civil, toutefois, la règle est que, si la personne qui est responsable du dommage ne peut être identifiée, c'est l'hôpital qui assume la responsabilité. Si l'on compare ce régime avec le libellé équivoque de l'article 12 du projet, on peut se demander si le système proposé n'est pas une coquille vide. Le régime de responsabilité proposé est, en effet, vidé de sa substance par la possibilité, pour les hôpitaux, de conclure des contrats avec les médecins. Il suffit que l'hôpital informe suffisamment le patient à ce sujet pour que l'affaire soit entendue. Le patient aura par conséquent encore moins de possibilités qu'aujourd'hui de mettre en cause la responsabilité de l'hôpital. En d'autres termes, le patient est dupé.
M. Lozie déclare que le passage cité par la préopinante à propos de l'application du projet de loi en médecine du travail doit se lire conjointement avec l'article 4 du projet, lequel dispose que tout praticien professionnel respecte les dispositions de la présente loi dans les limites des compétences qui lui sont conférées par ou en vertu de la loi. Les compétences d'un médecin du travail vis-à-vis de son patient sont par conséquent limitées par la loi sur la médecine du travail. On ne peut imposer à un médecin du travail les mêmes exigences que celles qu'un patient peut poser à son médecin de famille.
Pour M. Lozie, il faut lire les définitions de manière cohérente : le projet a pour objet de régler les relations entre le patient et un praticien professionnel. Pour la définition du praticien professionnel, le projet se réfère à l'arrêté royal nº 78 du 10 novembre 1967 qui définit les actes médicaux. Pour bénéficier des droits reconnus au patient en vertu du projet à l'examen, il faut que les soins soient dispensés par un professionnel exerçant sa pratique dans le cadre de l'arrêté royal nº 78.
M. Galand fait remarquer que, selon lui, le médecin du travail n'agit pas comme médecin traitant mais comme le médecin-conseil de l'entreprise, de l'employeur et du travailleur. À son avis, le projet de loi ne supplante pas la loi sur le bien-être au travail. Un travailleur n'est pas un patient a priori. La société n'est pas un ensemble de patients qui s'ignorent. Le patient est quelqu'un qui souffre d'une affection. On ne peut mélanger actes de prévention et soins.
M. Malmendier considère qu'un patient est une personne qui bénéficie de soins de la part d'un professionnel parce que la personne souffre d'une pathologie ou elle souffre d'un traumatisme. Le travailleur qui bénéficie de mesures préventives lors de l'utilisation professionnelle d'un écran d'ordinateur n'est pas à considérer comme un patient. C'est un acte de pure prévention.
M. Malmendier souhaite que la ministre clarifie l'application de la loi dans le cas où une personne entièrement responsable de ses actes et qui se ferait reconnaître comme telle par un psychiatre, déciderait de se suicider en faisant savoir qu'on ne peut pas la réanimer. Que doit faire le médecin qui est confronté à une telle personne en salle de réanimation ?
M. Remans a l'impression que la différence fondamentale entre la réglementation belge, d'une part, et la réglementation française et néerlandaise, d'autre part, se situe sur le plan de la responsabilisation du patient. Les Pays-Bas prévoient expressément que le patient ne peut pas avoir de droits sans obligations :
Chacun doit respecter les accords et les règles généralement admises;
Il y a une différence entre des exigences, d'une part, et la qualité des soins de santé vis-à-vis d'une personne qui adopte une attitude exigeante, d'autre part;
Le respect pour les patients qui est exigé de la part des prestataires de soins doit pouvoir aussi être exigé de la part des patients pour les prestataires de soins.
La France parle de « responsabilité participative ». L'intervenant estime que ces obligations du patient font cruellement défaut dans le présent projet de loi.
Le membre se réfère à la lettre du 15 juillet 2002 de l'Ordre des médecins jugeant inacceptable l'interprétation de l'article 8, § 4, du projet de loi sur les droits du patient, selon laquelle le médecin n'aurait pas le droit de réanimer le patient qui a, au préalable, consciemment exprimé sa volonté de mourir par écrit, n'ayant pas révoqué cette volonté.
En ce qui concerne le libre choix du patient, M. Remans fait référence à la loi portant des mesures en matière de soins de santé du 14 janvier 2002. Conformément à cette loi, un arrêté royal peut fixer des catégories de prestataires de soins qui peuvent offrir les soins par l'intermédiaire d'un réseau de soins. Certaines institutions exercent des pressions importantes sur le patient et fournissent des soins à domicile gratuits uniquement si le patient vient d'un hôpital déterminé.
Il constate en outre que la pression qui s'exerce sur les médecins pour qu'ils pratiquent une médecine factuelle s'accentue. Cela implique que pour les examens comme pour l'utilisation des médicaments, il faut respecter une série de directives jugées efficaces par une certaine majorité. Dans quelle mesure cela risque-t-il d'avoir une incidence sur la liberté du patient ? En effet, tous les médecins ne sont pas tenus de pratiquer une telle médecine. Il n'empêche qu'ils font l'objet d'une pression sur le plan financier. L'intervenant répète sa question : le patient a-t-il encore un libre choix ?
Mme Van Riet souligne qu'un travailleur occupé sous contrat de travail et subordonné à un employeur ne peut pas choisir librement son médecin.
Elle souhaite également rappeler que la déclaration de volonté du patient faite dans le cadre de la loi du 28 mai 2002 relative à l'euthanasie n'a pour le médecin qu'une valeur indicative et qu'elle ne le lie pas dans sa décision d'agir ou non. Mais il y a, selon elle, une différence fondamentale entre la loi sur l'euthanasie et la loi sur les droits du patient. Dans la loi sur l'euthanasie, on part du fait que le médecin pose un acte et met fin à une vie. Dans le cas présent, c'est le patient qui fait savoir au médecin qu'il ne doit pas intervenir. En cas d'application de la loi sur l'euthanasie, le médecin doit mettre fin à la vie.
Elle se demande si un hôpital chrétien peut, en application du présent projet, opposer un refus à la déclaration écrite de volonté qu'un patient a faite dans le cadre de la loi du 28 mai 2002 relative à l'euthanasie. En vertu de l'article 8, § 4, la déclaration de volonté du patient est en effet déterminante. Le médecin peut-il se prévaloir de cette disposition pour ne pas refuser cette déclaration écrite de volonté ?
Mme Leduc se demande si des médecins, qui ne travaillent pas dans le cadre d'un contrat de travail dans les hôpitaux, peuvent se voir interdire de pratiquer l'euthanasie.
Mme De Roeck aimerait connaître la position des accompagnants dans le cadre du statut juridique des interdits visés à l'article 13, dont les droits sont exercés par les parents ou le tuteur. Elle fait remarquer que, dans la réalité, les accompagnants sont plus proches du vécu des interdits que leurs parents ou leurs tuteurs.
La procédure suivie
Mme Aelvoet, ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement, répète ce qu'elle a dit dans son exposé introductif, à savoir que la note conceptuelle que le gouvernement a publiée dès le début de 2001 a été largement discutée, notamment au cours des différentes auditions qui ont été organisées à la Chambre des représentants et auxquelles de nombreux sénateurs ont pu participer. La proposition de loi relative aux droits des patients a finalement été déposée le 19 février 2002 à la Chambre des représentants, en raison de la répartition constitutionnelle des compétences. Elle exprime le voeu que le projet puisse acquérir force de loi le plus rapidement possible parce qu'il est appelé à être un véritable pilier dans l'ensemble de la politique de santé.
Comparaison du projet de loi et de la législation sur les droits du patient dans d'autres pays
À la demande de plusieurs commissaires, la ministre donne un bref aperçu de la législation du droit des patients aux Pays-Bas et en France.
La législation sur les droits du patient des Pays-Bas est la plus ancienne, puisqu'elle existe depuis plus de dix ans, et a déjà fait l'objet d'une évaluation.
Une première différence importante avec la loi en projet est qu'aux Pays-Bas, on part du contrat de traitement médical. Puisqu'il s'agit d'un contrat entre un médecin et un patient, tous les aspects qui n'ont pas trait directement à l'objectif thérapeutique n'y sont pas inclus.
En ce qui concerne les mineurs, la loi hollandaise opte pour une limite d'âge, soit seize ans. Au contraire, la loi en projet préfère prendre comme critère la maturité du mineur, conformément à l'avis des deux commissaires aux droits de l'enfant et par souci de respecter la Convention internationale relative aux droits de l'enfant.
En ce qui concerne le devoir d'informer le patient, la législation hollandaise est très semblable au présent projet de loi, y compris pour ce qui est de l'exception thérapeutique. Il en va de même du droit du patient de ne pas savoir, et du point crucial que constitue le consentement du patient.
Selon la loi hollandaise, le consentement peut être oral mais, à la demande du patient, il est fixé par écrit. Le projet à l'examen prévoit quant à lui que le consentement est fixé par écrit à la demande du patient ou du praticien professionnel, et avec l'accord de ce dernier ou du patient.
La loi hollandaise comporte en outre, comme la loi en projet (en son article 4), une disposition relative au devoir de collaboration du patient. Les deux dispositions sont très comparables. L'article 4 du projet, il faut le souligner, est repris dans les dispositions générales, ce qui est une indication claire du fait que le patient a également un rôle à jouer, et doit apporter son concours à tous les stades du traitement.
Cependant, la collaboration du patient qui est prévue dans le régime hollandais se limite au contrat entre le patient et le médecin. Dans le projet par contre, l'on retient une approche pluridisciplinaire puisque les droits qui sont reconnus au patient valent à l'égard des praticiens professionnels visés dans l'arrêté royal nº 78 du 10 novembre 1967. Enfin, le modèle contractuel hollandais n'est pas transposable en Belgique dans la mesure où, pour certains types d'hôpitaux, une relation contractuelle entre le médecin et le patient n'est pas envisageable.
Comme la Belgique, les Pays-Bas se sont dotés de règles relatives à la responsabilité centrale au niveau de l'hôpital.
Le système de la représentation existe aussi aux Pays-Bas. Ce système est d'ailleurs très parallèle au nôtre.
Il y existe également une stipulation concrète concernant le refus préalable par écrit.
La différence fondamentale, c'est que les Pays-Bas n'ont pas la volonté réelle d'avancer simultanément sur le front des règles de la responsabilité médicale. Les débats ont clairement montré que cette volonté existe bel et bien au sein du gouvernement belge. Bien que la loi néerlandaise relative aux droits du patient existe déjà depuis dix ans, ce pays n'a pas encore introduit de régime spécifique applicable à la responsabilité médicale. Voilà la grande différence entre la France et les Pays-Bas.
En ce qui concerne le sytème français, la ministre souligne que la législation française relative aux droits du patient est beaucoup plus développée et plus détaillée. Elle aborde aussi un grand nombre d'autres sujets car elle procède d'une approche plus globale des droits du patient.
Ainsi la loi française traite-t-elle de la problématique des associations de volontaires, des associations de patients et de la mesure dans laquelle ces associations peuvent être participatives dans le système des soins de santé.
On y trouve un chapitre portant sur la politique de la santé publique et sur la base de données.
Il y a également une définition des besoins. Ceci n'existe pas encore en Belgique, vu que les différents acteurs sur le terrain ne donnent pas d'analyse globale de l'évaluation de l'évolution des besoins, mais s'arrêtent à un cahier de revendications.
La loi prévoit également l'organisation régionale des soins de santé, la création et le fonctionnement des conseils régionaux de santé, la surveillance de la qualité dans le système de santé.
Elle contient par ailleurs un chapitre sur la chirurgie esthétique, prévoyant les règles fondamentales par rapport aux droits des patients. Le patient doit être dûment et complètement informé, et doit donner son consentement en connaissance de cause.
Il y a ensuite un chapitre concernant la formation permanente médicale et pharmaceutique et un chapitre concernant l'organisation des métiers paramédicaux et la composition des organes de représentation.
La politique de prévention est également prévue, ainsi que l'organisation des circuits de soins.
Ce qui est primordial, c'est que l'élément de la responsabilité médicale soit également abordé. Cette responsabilité est réglée selon un système en cascade. Le principe de base reste la responsabilité pour faute. Si l'on ne peut cependant pas prouver qu'une faute a été commise et que le dommage dépasse un plafond déterminé, une réparation pourra néanmoins être obtenue par le biais d'un système de solidarité nationale.
L'on peut dire que le régime proposé en Belgique correspond dans une large mesure au système français.
Par contre, la loi française règle la façon dont les patients doivent être associés dans la gestion des institutions de soins.
La loi française vise d'une part à codifier les droits des patients, mais d'autre part à mettre en place un système ayant pur but de garantir la qualité du système des soins de santé.
Le patient a par exemple le droit de consulter directement son dossier et l'on a fixé des règles de représentation.
Positionnement du projet à l'examen par rapport à d'autres lois.
La ministre explique que la loi relative aux droits du patients doit être considérée comme une lex generalis, tandis que les lois existantes relatives au prélèvement d'organes, à l'interruption de grossesse, à l'euthanasie, aux soins palliatifs et à la protection de la personne des malades mentaux, sont à considérer comme des lex specialis. La lex specialis prime toujours la lex generalis. Pour un exposé détaillé sur le rapport juridique entre les droits des patients et les autres lois relatives aux soins de santé, la ministre renvoie à la note reproduite dans le rapport de la commission compétente de la Chambre (doc. Chambre, nº 50-1642/12, p. 52-53).
Champ d'application du projet de loi
La ministre répond par la négative à la question de savoir si, en vertu de l'article 2, 3º, les psychologues cliniques tomberont dans le champ d'application de la loi relative aux droits du patient. La profession de psychologue clinique n'est en effet pas encore réglementée par l'arrêté royal nº 78 du 10 novembre 1967 qui définit le champ d'application de la loi susvisée vis-à-vis des auxiliaires médicaux. Un projet de loi dans ce sens sera toutefois déposé prochainement à la Chambre des représentants. Dès que ce projet aura force de loi, les psychologies cliniques seront également soumis à la loi relative aux droits des patients.
Pour ce qui est de l'exécution de la loi du 29 avril 1999 relative aux pratiques non conventionnelles dans les domaines de l'art médical, de l'art pharmaceutique, de la kinésithérapie, de l'art infirmier et des professions paramédicales, le ministre signale qu'un arrêté royal a été adopté lequel devait être confirmé par une loi dans les six mois. Cet arrêté royal fixe les critères pour l'agréation des associations de professions médicales alternatives et/ou complémentaires qui doivent présenter les membres des commissions qui décideront de l'agréation des praticiens de la médecine alternative et de la médecine complémentaire. Tant que la loi du 29 avril 1999 n'est pas exécutée et qu'un acuponcteur ne tombe pas dans le champ d'application de l'arrêté royal nº 78, le projet de loi à l'examen ne lui est pas applicable. S'il est médecin, il sera soumis à la loi relative aux droits du patient en sa qualité de médecin.
La ministre précise qu'un médecin qui pratique le chirurgie plastique est un chirurgien assisté par un anesthésiste. Il s'agit en l'occurrence de soins de santé, puisque l'état psychique et mental du patient est en cause. Par conséquent, celui-ci a droit à une information correcte, étant donné que le médecin dispense des soins de santé.
La problématique de la médecine du travail et de la médecine de contrôle
La ministre souligne que le présent projet de loi est bel et bien applicable aux travailleurs salariés dans leur relation avec le médecin du travail, étant donné qu'il s'applique à toutes les situations de soins. L'article 2, 1º, définit en effet le patient comme étant « la personne physique à qui des soins de santé sont dispensés » sans que l'intéresse doive nécessairement être malade. Le projet de loi est donc également applicable au médecin du travail, mais uniquement dans la mesure où il est pertinent pour sa mission spécifique. Ainsi, le libre choix du patient ne sera évidemment pas applicable en l'espèce, étant donné que le médecin du travail est désigné par l'employeur; par contre, le droit de consultation du dossier médical et l'obligation de fournir des informations restent applicables.
En principe, un travailleur ne peut faire appel au médecin de l'entreprise pour n'importe quelle question. Il peut par exemple lui demander des informations sur ses conditions de travail, sur les conséquences possibles sur sa santé, etc. Ce qui est prévu de manière spécifique en matière de médecine du travail reste d'application. Le médecin du travail peut prendre des initiatives dans le cadre de la mission qui lui est dévolue par la loi, mais il ne peut se substituer à un médecin traitant.
Le projet de loi ne réécrit nullement la législation sur la médecine du travail, il se contente de régler la relation entre le patient et le prestataire de soins de santé. Le projet a été examiné par le Conseil d'État qui a soigneusement répertorié la délimitation des compétences. Le gouvernement a tenu compte de ces remarques. La ministre fait observer que l'autorité fédérale est compétente pour l'exercice de la profession de médecin et de prestataire de soins, ce qui signifie que l'exercice de la profession, y compris dans le cadre de la médecine préventive, est une matière fédérale.
Protection spécifique
L'article 3, § 2, du projet de loi prévoit que le Roi peut définir, par un arrêté royal délibéré en Conseil des ministres, les règles d'application de la loi, de manière que l'on tienne compte du besoin de protection spécifique de certains fournisseurs de soins, eu égard à la mission légale que certains ont à accomplir dans le cadre de certaines formes obligatoires de médecine. Il suffit de penser à cet égard à la prévention ou au contrôle médical. L'arrêté royal en question concernera les activités des médecins dans certaines branches de la sécurité sociale : l'INAMI, les maladies professionnelles, les accidents du travail, les invalidités et les allocations familiales. Dans le cadre de la médecine préventive, il existe des obligations pour ce qui est de la médecine du travail, de la surveillance médicale scolaire et de la médecine sportive.
L'arrêté royal doit permettre, par exemple, de promulguer des règles spécifiques concernant, par exemple, le libre choix, le consentement, etc., dans des situations spécifiques dans lesquelles le patient est obligé de se soumettre à un examen, comme c'est le cas dans le cadre de la médecine de contrôle ou en ce qui concerne les personnes handicapées mentales qui ont été soumises à un examen.
Le champ d'application de la loi ne peut être ni limité ni étendu. L'arrêté royal doit également permettre de tenir compte des dispositions d'autres lois face à la spécificité de la situation à gérer.
La liste qui figure dans le rapport relatif aux travaux de la commission compétente de la Chambre y a été inscrite en réponse à une question de la commission, mais elle n'est absolument pas exhaustive.
Il est évident, pour ce qui est de Kind en Gezin, que l'organisation et le fonctionnement de cette institution relève de la compétence exclusive de la communauté. Il n'empêche qu'il y a immanquablement des points qui touchent aux relations entre les médecins et les autres personnes qui fournissent des soins, d'une part, et les patients, d'autre part. En réglant les choses à cet égard, le législateur fédéral n'empiète absolument pas de manière inacceptable sur les compétences communautaires.
Collaboration du patient
La ministre déclare que l'approche multidisciplinaire visée à l'article 4 constitue la pierre angulaire de la loi en question qui veut que tous les dispensateurs de soins, dont les membres du personnel paramédical, comme les infirmiers et les kinésithérapeutes, soient consultés à propos de la situation du patient.
La ministre estime que l'article 4 offre une réponse équilibrée et suffisante aux préoccupations exprimées par plusieurs orateurs. En effet, cette disposition fait du patient non seulement un personne demanderesse de soins mais également une personne qui apporte son concours au praticien.
La place de cet article dans le projet est également importante car les principes qui y sont mentionnés s'appliquent à toutes les dispositions qui suivent. Ainsi, le patient qui ne suit pas la thérapie prescrite ne peut rendre le médecin responsable de l'absence de résultat du traitement.
Enfin, la ministre partage l'idée défendue par certains orateurs que la relation entre le patient et son prestataire de soins doit également être caractérisée par le respect que le premier doit avoir à l'égard du second. Il n'est cependant pas possible de rendre un tel principe juridiquement contraignant dans un texte de loi.
La ministre rappelle qu'à la base, la relation entre le médecin et le patient est caractérisée par une inégalité au détriment de ce dernier. Or, il est normal que la loi vise à protéger la partie la plus faible tout en garantissant un traitement équitable de l'autre partie. L'article 4 a été profondément amendé lors des discussions à la Chambre des représentants et la ministre estime que le libellé actuel permet de trouver un point d'équilibre équitable dans la relation entre le patient et le praticien.
Le droit à des services de qualité
Il est vrai que le droit fondamental aux soins de santé ne figure pas dans le projet. Cette option a été prise parce que le droit en question est ancré à suffisance dans la Constitution et dans la législation en matière de sécurité sociale.
La ministre souligne que les deux dernières années, les moyens de l'INAMI ont été augmentés sensiblement. Dans le budget 2002, 14,4 milliard d'euros sont prévus pour l'INAMI et 1,25 milliard d'euros pour l'aspect soins de santé. La ministre rappelle également l'engagement du gouvernement en ce qui concerne la facture maximale, qui est une protection pour les petits revenus. Le gouvernement a aussi pris des mesures spécifiques par rapport aux patients chroniques, qui forment un groupe de patients très vulnérable.
Pour ce qui est de la loi proprement dite, l'article 5 prévoit qu'aucune discrimination n'est permise. L'article 8, § 2, stipule que de l'information préalable doit être donnée au patient, aussi concernant les conséquences financières possibles. À l'article 17, qui réintroduit la présomption de la responsabilité centrale de l'hôpital, il est prévu qu'à la demande du patient, toute information pertinente doit être donnée pour lui permettre d'apprécier dans quel type d'hôpital il se trouve, c'est-à-dire qu'il soit au courant de la relation juridique entre le médecin et l'hôpital. Au niveau de la politique générale du gouvernement, l'on doit admettre qu'une attention particulière est donnée à l'accessibilité aux soins et au renforcement de la position du patient (aussi dans sa dimension sociale). Ce cadre général n'est toutefois pas le cadre idéal pour régler les droits sociaux fondamentaux.
L'article 5 du projet donne au patient le droit à des prestations de qualité. Cela signifie que des moyens suffisants doivent être mis à disposition du système de solidarité mais cela ne remet pas en cause les situations historiques qui ont abouti à admettre que des médecins sont conventionnés et d'autres ne le sont pas. Le projet ne donne pas le droit au patient d'avoir un accès à des médecins non conventionnés à charge de l'INAMI. Par contre, ce principe signifie que les normes applicables qui découlent de l'état actuel des connaissances scientifiques sont respectées.
Libre choix du praticien professionnel
En ce qui concerne le droit du patient au libre choix du praticien professionnel qui est prévu à l'article 6, la ministre souligne que les restrictions légales existantes restent applicables.
En ce qui concerne la récente modification de la législation sur les hôpitaux, notamment en ce qui concerne les réseaux et les circuits de soins, elle souligne que le but est d'améliorer l'offre au patient en garantissant une meilleure continuité de soins. Ce régime ne limite donc en rien la liberté de choix du réseau, mais met à disposition une espèce d'offre globale qui reste néanmoins limitée aux établissements qui relèvent de la compétence des pouvoirs publics fédéraux. Il s'ensuit que les centres de santé mentale, par exemple, sont exclus du champ d'application.
Les travaux préparatoires de la loi du 14 janvier 2002 indiquent d'ailleurs très clairement qu'il s'agit d'une offre faite au patient, et non d'une obligation qui lui serait imposée de suivre le circuit de soins complet. Les établissements eux-mêmes ne sont d'ailleurs pas demandeurs. La ministre admet néanmoins que dans les faits, chaque choix est assorti de certaines restrictions. Par exemple, lorsque le patient choisit un hôpital en raison du médecin traitant, il se voit nécessairement imposer tout l'environnement hospitalier. Le but n'est toutefois en aucun cas de limiter le libre choix du patient. Le projet à l'examen constitue, le cas échéant, une garantie supplémentaire pour le patient contre d'éventuels abus.
Et la ministre d'ajouter que l'organisation des soins complets à domicile n'est pas une matière fédérale.
Elle souligne aussi que la médecine factuelle consiste en fait à élaborer une série de directives sur la base de la recherche et de l'expérience. Ces directives indiquent quel est le traitement le plus adéquat pour le patient et ne limitent nullement son libre choix. Elles ne portent pas davantage préjudice à la liberté thérapeutique du médecin.
« Toutes les informations qui le concernent »
Il va de soi qu'en pratique, il est impossible de communiquer « toutes » les informations au patient. On attend du médecin qu'il lui communique toutes les informations qu'il a rassemblées au sujet de son état de santé grâce aux examens qui étaient indiqués pour ce patient; le but n'est évidemment pas de faire subir au patient toute une série d'examens qui ne sont pas indiqués dans son cas. Bref : le patient a droit à la vérité; ce que le médecin a découvert, il le communique au patient. D'ailleurs, on peut recourir, le cas échéant, à ce qu'on appelle l'« exception thérapeutique », dans le cadre de laquelle le médecin doit apprécier, en concertation avec un autre praticien, si des indices sérieux laissent supposer que la transmission au patient de toutes les données pertinentes sur son état de santé est susceptible de lui être néfaste. Telle est la portée des mots « toutes les informations qui le concernent », figurant à l'article 7, § 1er, du projet.
« Évolution probable » de l'état de santé du patient
Le mot « probable » dans l'expression « l'évolution probable de l'état de santé du patient » (article 7, § 1er) laisse déjà en soi entendre que l'on n'attend pas du médecin qu'il soit catégorique à cet égard. La ministre a déclaré à ce propos en commission compétente de la Chambre qu'il fallait entendre par « évolution probable », l'évolution à laquelle le praticien pense pouvoir s'attendre en fonction de l'analyse des données dont il dispose sur son patient (cf. doc. Chambre, nº 50 1642/12, p. 77).
« Langue claire »
L'expression « langue claire » employée à l'article 7, § 2, signifie, selon la ministre, que dans sa communication avec le patient, le praticien professionnel doit se servir du langage ordinaire. Le patient moyen doit donc le comprendre. La « langue claire » se distingue ainsi du jargon technique que les médecins utilisent dans les contacts qu'ils ont entre eux. Actuellement, l'information est souvent aussi confirmée par écrit au patient. Le projet dispose explicitement que le patient peut demander à ce que l'information lui soit confirmée par écrit. Il pourra alors y avoir entre le prestataire de soins et le patient un dialogue sur la manière dont il a été répondu à cette demande.
Information écrite
La ministre confirme que si un patient veut que l'information lui soit donnée par écrit, le médecin doit s'exécuter. Mais la majorité des gens ne demandent pas ça. L'objectif de la loi n'est pas de susciter des procédures et démarches de type juridique et la médiation vise à rétablir le climat de confiance.
L'« exception thérapeutique »
Dans le cas de l'« exception thérapeutique » visée à l'article 7, § 4, la consultation d'un autre praticien professionnel est prévue pour éviter que cette exception ne devienne trop vite la pratique courante.
Consentement du patient
D'autre part, la ministre pense qu'il n'y a à l'article 8 aucune contradiction entre le § 1er, alinéas deux et trois. La règle est que le consentement est donné explicitement sauf lorsque, après avoir informé suffisamment le patient, l'attitude de ce dernier lui permet d'inférer raisonnablement son consentement. Toutefois, à la demande de l'une des deux parties, ce consentement est confirmé par écrit. Chacune des deux parties peut donc demander la confirmation écrite, mais aussi bloquer cette confirmation si elle trouve qu'il n'y a en réalité pas consentement.
Le consentement ne peut figurer dans le dossier qu'à la demande du patient : s'il ne l'a pas demandé, il ne peut rien reprocher au médecin ultérieurement. La protection joue ici tant en faveur du patient que du praticien professionnel. Si ce dernier a l'impression que les choses ne sont pas assez claires, il peut demander l'accord écrit du patient et si celui-ci refuse, ce refus est acté dans le dossier.
Il est important de noter à cet égard que ce texte est le résultat d'un amendement déposé à la Chambre.
Selon la ministre, cette formule est plus souple que celle contenue dans la proposition de loi nº 2-486. Ainsi, dans les quatre cas graves pour lesquels cette proposition exige le consentement écrit, le praticien professionnel ne manquera le plus souvent pas de demander le consentement écrit. Le projet de loi offre toutefois aux patients la possibilité de concrétiser autrement ces conditions objectivées par la proposition de loi.
Consentement en matière de don d'organes
La ministre déclare que quelqu'un peut, de son vivant, donner le consentement qui est nécessaire au prélèvement d'organes, qu'il s'agisse de sang ou de tissus. On doit toutefois préciser à quelles fins ces organes seront utilisés.
Si l'on est en situation post mortem, et sauf opposition de la personne concernée, la loi permet seulement que les organes prélevés après le décès soient utilisés à des fins thérapeutiques (et non par exemple à des fins commerciales). Le don d'organes ou de tissus ne peut se faire dans un but de profit.
En réponse à la question de savoir si les tissus, le sang, etc. peuvent être utilisés dans le cadre d'une étude épidémiologique, la ministre déclare que cette problématique fait l'objet d'une loi distincte relative au prélèvement d'organes. Les dispositions de cette loi restent applicables et ne peuvent être modifiées ni implicitement, ni indirectement par les dispositions générales de la présente loi sur les droits du patient.
Elle ajoute qu'en ce qui concerne le sang, l'on a affaire ici à une catégorie particulière qui relève d'ailleurs en partie de la législation européenne.
La ministre fait aussi remarquer que plusieurs pays se sont dotés d'une législation distincte relative au traitement des tissus et du sang.
En ce qui concerne le sang de cordon, la ministre annonce avoir préparé un projet d'arrêté royal qui, après consultation du Conseil supérieur de la santé, a été transmis au Conseil d'État pour avis. Ce projet définit la notion de « tissu », bien que la distinction entre les tissus et les organes soit parfois difficile à faire. Juridiquement, il se base sur la loi relative aux banques de sang et de tissus.
Juridiquement, lorsqu'un organe a été prélevé sur un patient vivant, c'est ce dernier qui en est propriétaire et en définit la destination. Si le prélèvement a eu lieu sur un patient décédé qui n'avait pas exprimé d'opposition, l'objet du prélèvement ne peut être utilisé qu'à des fins thérapeutiques. Une transplantation à visée thérapeutique est alors possible, et c'est le patient receveur qui devient propriétaire de l'organe.
Lorsque, dans un hôpital donné, on fait systématiquement commerce de tissus ou d'organes, et que cela se fait sans en informer le patient, il s'agit de pratiques illégales et le parquet pourrait être saisi.
La ministre conclut que le principe du consentement éclairé est envisagé, dans le projet de loi, comme dans d'autres textes. Dans la loi sur le prélèvement d'organes, le principe du consentement éclairé est mentionné. Il y est explicitement prévu que ce consentement doit être écrit dans tous les cas. Ceci constitue une différence par rapport au système prévu par le projet à l'examen.
Informations fournies au patient
Selon l'article 8, § 2, les informations doivent être pertinentes pour le patient en cause. Il ne faut pas surcharger celui-ci de détails inutiles. Ainsi, lorsqu'il faut informer le patient des complications possibles d'un traitement, il ne s'agit pas de lui énumérer toutes les complications théoriquement possibles, mais celles qui sont possibles ou probables dans son cas concret. L'article 8 se borne à reprendre la jurisprudence existante relative au droit de libre consentement du patient et à la codifier dans la loi, de manière à la rendre plus aisément accessible à tous.
Dispositions légales à respecter
La ministre déclare que le membre de phrase « les dispositions légales devant être respectées en ce qui concerne une intervention », qui a été inséré à l'article 8, § 2, du projet à la suite de la discussion à la Chambre, vise des situations spécifiques qui sont réglées de manière claire et détaillée, par exemple l'interruption de grossesse, la transplantation d'organes, etc. Il peut aussi s'agir par exemple d'informations sur le non-remboursement d'un traitement par l'INAMI. Les dispositions légales existantes qui règlent déjà ces cas spécifiques, doivent donc être respectées. Pour une interprétation plus précise de cette disposition, elle renvoie au rapport de la commission compétente de la Chambre (doc. Chambre, nº 50-1642/12, p. 53), qui énumère les lois visées.
Droit du patient de refuser ou retirer son consentement
La ministre estime que les règles spécifiques applicables à l'euthanasie ne doivent pas être rapportées au présent projet. Cela ne fait pas obstacle au droit du médecin de refuser de pratiquer une euthanasie, étant donné qu'il est de toute façon impossible d'interdire à un médecin d'accomplir un acte que la loi l'autorise expressément à poser.
L'article 8, § 4, du projet prévoit uniquement que le patient a le droit de refuser préalablement de se soumettre à un traitement donné. Cet article ne traite donc absolument pas du suicide assisté, puisque l'on ne demande pas l'aide du médecin pour aider l'intéressé à mourir. Cela signifie par contre que si un patient doit donner son consentement à un traitement déterminé, il peut aussi refuser de le donner. Ce refus délibéré doit être respecté et peut effectivement avoir pour résultat d'exclure toute guérison.
Le but du projet n'est pas en tout cas de disposer dans la loi qu'un refus préalable, par le patient, d'une intervention déterminée devrait toujours être respecté comme tel. D'autre part, on n'a pas voulu non plus que l'interprétation soit laissée entièrement au médecin. On a donc opté dans le projet à l'examen pour la formule d'un refus préalable, réfléchi, mis par écrit par l'intéressé lui-même, qui soit aussi attesté et qui ne laisse à désirer à aucun moment sur le plan de la clarté. Elle regrette cependant que le débat sur cette disposition soit mené trop unilatéralement sur le scénario du suicide, ainsi que cela ressort également d'une réaction de l'Ordre des médecins. Il peut par exemple s'agir aussi du refus de se soumettre à une chimiothérapie.
Se référant à la lettre du 15 juillet 2002 de l'Ordre des médecins jugeant inacceptable l'interprétation de l'article 8, § 4, du projet de loi sur les droits du patient, selon laquelle le médecin n'aurait pas le droit de réanimer le patient qui a, au préalable, consciemment exprimé sa volonté de mourir par écrit, n'ayant pas révoqué cette volonté, la ministre répond que l'Ordre des médecins ne fait pas la distinction entre d'une part la situation du patient conscient et d'autre part celle du patient inconscient.
En ce qui concerne la position du patient conscient, la ministre fait lecture d'un avis de 1983 émanant du Conseil national de l'ordre des médecins concernant le refus d'une transfusion de sang formulée par un témoin de Jéhovah :
Tant la jurisprudence que la déontologie médicale établissent clairement que le médecin doit respecter la volonté libre et consciente d'un adulte qui jouit de sa capacité juridique même si elle peut aboutir au décès de l'adulte. Les conceptions de notre société au sujet du respect des droits de l'homme obligent le médecin à cette attitude.
Il est essentiel que le médecin, au cours d'un entretien personnel, fournisse lui-même toutes les informations nécessaires sur la nature de l'acte médical, la nécessité (éventuelle) de transfusions sanguines, et les conséquences (éventuelles) de l'abstention.
Lorsque le médecin ne parvient pas à convaincre le patient, il doit, en tenant compte de la volonté de celui-ci, décider en conscience de l'opportunité de l'acte médical. S'il estime que l'acte médical sans transfusion sanguine comporte un risque très grand, il peut renoncer à cet acte.
Dans les deux cas, il est recommandé que l'intéressé signe une déclaration précisant qu'en possession de toutes les informations nécessaires, il refuse toute transfusion sanguine.
Pour ce qui concerne la situation du patient inconscient, la ministre fait lecture de son intervention à la Chambre des représentants du 15 juillet 2002 :
« Je voudrais donc confirmer que l'article 8 repose sur l'opinion communément acceptée selon laquelle le consentement valable du patient informé est requis pour toute intervention médicale. Á défaut de consentement valable du patient, l'intervention médicale peut être considérée comme un délit. Le médecin peut dès lors encourir des sanctions disciplinaires et civiles. Ce consentement sera donné de manière explicite, et éventuellement écrite « à la demande du ... ». Cela peut être fait à la demande du patient ou du prestataire de soins. Le premier alinéa du premier paragraphe de l'article 8 ne dispose pas que ce consentement doit être donné par écrit. C'est une faculté qui est laissée au choix du patient et du prestataire de soins.
Ce consentement sera donné de manière explicite mais, et c'est l'alinéa 2 du premier paragraphe, afin d'éviter que l'application de ce principe généralement admis ne dégénère en tracasseries administratives et paperasseries, lorsque le consentement du patient préalablement informé de manière suffisante peut être inféré de l'attitude de celui-ci, cela sera aussi acceptable. Car il y a la situation de gens qui ne peuvent plus parler, qui ont eu un problème cérébral et qui peuvent, par des comportements, marquer leur consentement. Le législateur ne va pas exiger la présence de quelqu'un d'autre qui devrait alors traduire en face du médecin le comportement du patient en question. Ce concept de consentement non verbal ou tacite est d'ailleurs accepté et déjà appliqué à l'heure actuelle dans les soins de santé sans que cela ne pose en réalité trop de problèmes. Le présent projet correspond donc à la supposition qu'une personne s'adresse à un médecin pour recevoir de l'aide, bien entendu.
Dans le même ordre d'idées, le projet précise que pour refuser une intervention, le patient doit l'indiquer de manière explicite et même par écrit si le prestataire de soins le souhaite. Il est donc important de souligner que le patient qui refuse une intervention ne marque pas ainsi automatiquement son souhait d'engager un conflit avec le thérapeute. Le patient a recours à un droit général, à savoir consentir ou non à une intervention. Mais le projet respecte le droit du prestataire de soins de se protéger contre d'éventuelles réclamations en demandant que le refus lui soit confirmé de manière explicite.
Si, pour des motifs fondés, le médecin estime que ce refus émane d'un patient qui n'est plus en mesure d'exercer ses droits de manière autonome, il devra s'adresser au mandataire du patient. En cas de refus de traitement de la part du mandataire également, le médecin devra y déroger dans l'intérêt du patient ou pour écarter une menace grave pour sa santé et sa vie pour autant que cette personne ne puisse invoquer la volonté expresse du patient.
La ministre examine ensuite, à la lumière de ces éléments, l'article 8, § 4, dernier alinéa, également appelé « refus préalable ». Pour être valable, ce refus doit satisfaire aux conditions suivantes.
Il doit être formulé par quelqu'un qui, au moment où il l'a exprimé, était en état d'exercer ses droits. Sans que la loi doive l'indiquer, cette condition comprend deux éléments importants. Tout d'abord, la déclaration doit être faite par l'intéressé lui-même. En cas de doute, on ne peut considérer qu'il s'agit de son refus. Un patient qui souhaite voir respecter son refus doit lui-même s'assurer qu'on ne peut mettre en cause le fait qu'il a bien formulé lu-même le refus. Pour ce faire, il peut, par exemple, faire référence à un témoin présent au moment où le refus a été formulé, qui en a reçu une copie et qui peut facilement être contacté, comme par exemple, le médecin généraliste. Ensuite, le refus doit émaner d'une personne en état d'exercer ses droits, c'est-à-dire qui dispose, à ce moment-là, de la capacité. Si le médecin a des raisons d'en douter, il doit s'adresser à un mandataire du patient.
Il doit aussi être rédigé par écrit. Si l'on combine cette condition avec la précédente, cela signifie qu'il doit s'agir d'un écrit rédigé par le patient lui-même. Un formulaire-type ne présente donc aucune valeur.
Une « intervention bien précise » est refusée. Cela signifie que soit clairement précisé le refus d'une réanimation, les circonstances dans lesquelles l'intervention ne peut avoir lieu comme, par exemple, en cas d'arrêt cardiaque. Le simple refus d'une réanimation ne doit dès lors pas être interprété comme le refus d'une intervention bien précise, le patient ne l'ayant pas refusée lorsqu'il en était encore capable.
Au vu de ce qui précède, on ne peut stipuler qu'un médecin qui a affaire à un tel refus écrit devrait respecter celui-ci. Au contraire, s'il a de bonnes raisons de douter de la capacité de la personne qui l'a formulée, de l'identité de celle-ci et s'il a des doutes quant à la possibilité de voir appliquer ce refus écrit car il est formulé dans des termes trop vagues, il ne doit pas le respecter. En cas d'urgence, les choses sont très claires. En effet, dans ce cas, l'article 8, § 5 est d'application. Le médecin a donc le devoir de fournir tout traitement nécessaire. Dans les autres cas, il a le temps de s'adresser à un mandataire du patient. »
La ministre ajoute que le médecin garde toujours un droit de réserve par rapport au patient en situation de détresse. Il doit tenir compte du fait que le patient a été dépressif au moment où il a rédigé la déclaration.
En ce qui concerne l'exemple du patient anorexique, la ministre répond qu'elle n'a pas connaissance de déclarations de volonté dans lesquelles une personne demanderait à ne plus être alimentée. La seule question pertinente en l'espèce est celle de savoir si l'on pourra convaincre le patient de se nourrir à nouveau. La loi ne change rien à cette donnée. La ministre rappelle en outre que les anorexiques sont rattachés à une catégorie déterminée de patients psychiatriques. En raison de la spécificité des problèmes, des règles particulières en matière de droits des patients devront être fixées pour ces patients psychiatriques.
Tenue et consultation du dossier patient
En ce qui concerne l'article 9, § 1er, la ministre confirme que tout praticien professionnel a l'obligation de tenir confidentiellement un dossier sur son patient.
Quant aux objections formulées à propos du droit de consultation directe du dossier par le patient, le ministre souligne qu'il est significatif de constater que le Conseil national de l'Ordre des médecins lui-même soutient explicitement ce droit. Dans les pays où un tel droit existe, l'expérience montre qu'il contribue à une importante amélioration de la relation de confiance médecin-patient. Le simple fait de savoir que ce droit existe, amène beaucoup de patients à renoncer à l'exercer. Aux Pays-Bas et en Australie, on a ainsi constaté une diminution du nombre de plaintes émanant des patients, et un accroissement significatif de la confiance de ces derniers en leur médecin.
Annotations personnelles
Les annotations personnelles visées à l'article 9, § 2, alinéa 3, ne couvrent pas les notes qu'un praticien professionnel met à la disposition de ses collègues. Celles-ci sont considérées comme un élément du dossier du patient et ne sont, par définition, pas destinées à des tiers.
Le rapport de la Chambre fait état de la possibilité pour un praticien (un médecin tiers) de consulter ces notes personnelles, parce que ce praticien est à même de les replacer dans leur contexte. Il a été suggéré de limiter le droit de consultation directe du dossier aux cas où le patient a déposé plainte contre le médecin. La ministre est opposée à cette solution, qui encouragerait les patients à engager plus d'actions contre leur médecin, alors que le but de la loi est d'accroître la confiance entre le patient et son médecin grâce à plus d'ouverture et de transparence.
Refus de délivrer copie par le praticien professionnel
L'article 9, § 3, alinéa 2 prévoit la possibilité pour le praticien professionnel de refuse de donner copie de son dossier à un patient s'il dispose d'indications claires selon lesquelles le patient subit des pressions afin de communiquer une copie de son dossier à des tiers. On ne doit toutefois rien inférer de cette disposition en ce qui concerne le droit du médecin à délivrer une attestation à un tiers, à la demande du patient. Le problème des attestations destinées aux assureurs est réglé à l'article 19. Comme exemple d'« indications claires », on peut citer une lettre d'un assureur ou de l'employeur, ainsi qu'une déclaration du patient lui-même. S'il s'avère qu'un patient demande une copie parce que son employeur veut obtenir cette information, le médecin peut refuser de la donner.
Consultation du dossier du patient après décès de celui-ci
En ce qui concerne la disposition relative au droit de consultation du dossier par la famille d'un patient défunt, elle a été entièrement réécrite après avis de la Commission pour la protection de la vie privée. La commission a mis l'accent sur le fragile équilibre entre le respect de la vie privée du patient décédé et le respect du souhait de sa famille. Cet article mentionne des conditions très claires à la consultation du dossier : pas d'opposition expresse du patient, limitation du nombre des proches ayant accès, demande spécifique et motivée (cf. Doc. Chambre, nº 50-1642/12, p. 89).
Fonction de médiation
L'article 11, § 3, donne au Roi le pouvoir de réglementer l'exercice du droit de plainte auprès de la fonction de médiation. Il va de soi que la fonction du médiateur et la problématique du secret professionnel seront traitées à cette occasion. Quoi qu'il en soit, l'article 8, où il est fait référence expressément au secret professionnel, devra être respecté. D'autres aspects de la fonction de médiation seront également réglés : indépendance, expertise, protection juridique, organisation, fonctionnement, financement, règles de procédure et ressort.
La ministre tient à souligner que la première des missions de la fonction d'intermédiaire consiste à prévenir les questions et les plaintes en promouvant la communication entre le patient et le praticien professionnel. L'étape suivante consiste à intervenir concernant les plaintes en vue de trouver une solution. Ensuite, le cas échéant, la fonction de médiation informera le patient au sujet des possibilités de règlement de sa plainte en l'absence de solution. Vient ensuite la communication d'informations sur l'organisation, le fonctionnement et les règles de procédure de la fonction de médiation. Enfin, la dernière mission de la fonction de médiation consiste à formuler des recommandations permettant d'éviter la répétition de manquements susceptibles de donner lieu à une plainte. Telles sont les différentes étapes possibles de l'action préventive.
À la question de savoir si un médecin peut reconnaître qu'il a commis une faute et courir le risque que son assureur se retourne contre lui la ministre répond que la présente loi ne demande pas que le prestataire de soins admette qu'il ait commis une faute. Il doit seulement donner les faits, pas une interprétation.
Le déroulement de la procédure n'est pas fixé par écrit : il ne s'agit pas d'une procédure judiciaire mais d'une médiation, dont l'objectif est de trouver une solution à un problème qui se pose. Lors des auditions, il est apparu qu'il était crucial que le plaignant ait le sentiment de trouver un interlocuteur à sa plainte, qu'il soit pris au sérieux et qu'une solution acceptable soit trouvée en dehors des tribunaux afin d'éviter ainsi de se retrouver dans des situations à l'américaine.
En ce qui concerne la procédure pratique, on convoque le médecin et le plaignant et on essaie de trouver une solution ensemble. L'expérience montre qu'on peut résoudre convenablement des affaires, même très graves, par la médiation. Il est important d'écouter le patient avec attention, qu'une personne puisse jeter des ponts entre les deux parties et qu'on puisse aussi modifier à ce moment-là l'image négative du médecin aux yeux du plaignant.
La ministre attire l'attention sur le fait que la médiation est une fonction qui ne doit pas être nécessairement remplie par un médecin. Ce pourrait être également une personne qui connaît bien les médecins et qui sait à qui elle doit faire appel pour résoudre un conflit par la médiation.
La ministre espère pouvoir dégager les moyens suffisants, lors des prochaines discussions sur le budget, pour le financement de la fonction de médiation, de sorte à pouvoir prendre les arrêtés d'exécution à temps. Elle propose de discuter les projets d'arrêtés au Parlement avant de les soumettre au Conseil des ministres.
Il faut une fonction de médiation dans chaque hôpital. Actuellement, il y a déjà, à titre expérimental, des personnes chargées de la médiation qui travaillent dans le cadre des réseaux des soins de santé mentale. On apprécie beaucoup le fait que les patients souffrant de maladies psychiatriques puissent s'adresser à des personnes extérieures à l'institution où elles sont soignées. En ce qui concerne le secteur ambulatoire, il faut inventer des formules adaptées sur une base régionale.
Pour ce qui est de la formation en communication pour les médecins, la ministre répond qu'elle a préparé un projet d'arrêté ministériel qui prévoit 40 heures supplémentaires dans la formation universitaire des spécialistes pour une formation en communication. La compétence fédérale se limite à cela. La communication a déjà été intégrée dans la formation des généralistes par le biais de l'institut interuniversitaire.
Patients mineurs
Par rapport à la question sur l'absence des dispositions spécifiques sur les enfants malades, la ministre estime qu'il faut éviter de prévoir trop de statuts d'exception. Un enfant malade a les mêmes droits qu'un adulte malade, mais il peut avoir besoin d'être assisté dans l'exercice de ces droits, aussi longtemps qu'il n'est pas à même de les exercer de façon autonome.
Quant au système prévu pour les mineurs, il est tout à fait conforme à la déontologie actuellement en vigueur. Fixer un âge précis serait trop rigide et contraire à la Convention relative aux droits de l'enfant. En ce qui concerne les majeurs incapables, la situation actuelle est extrêmement incertaine pour le médecin. D'où la nécessité de définir clairement à qui le médecin peut s'adresser dans cette hypothèse.
La ministre précise que le médecin jugera si le patient mineur dont il est question à l'article 12, § 2, du projet, peut être estimé apte à apprécier raisonnablement ses intérêts.
La ministre n'est pas d'accord avec la remarque selon laquelle le projet imposait au médecin une lourde responsabilité. Or, le projet prévoit précisément un système très souple. Le patient peut désigner qui bon lui semble pour le représenter. S'il n'a désigné personne, on applique un système « en cascade ».
Révocation du mandat
L'article 14, § 1er, alinéa 2, prévoit la possibilité, pour le mandataire désigné par le patient, de révoquer le mandat, en contrepartie du pouvoir du patient de le révoquer également. Les deux parties peuvent donc révoquer le mandat.
Dérogation à la décision de la personne de confiance
Selon la ministre, il faut donner à l'article 15, § 2, la lecture suivante : le médecin peut déroger à la décision du mandataire qui ne serait pas dans l'intérêt de la santé du patient, sauf si ce mandataire peut invoquer la volonté expresse du patient.
Problématique de la responsabilité des médecins et de l'hôpital
La ministre confirme que l'avant-projet de loi qui a été soumis au Conseil d'État prévoyait une présomption de responsabilité des établissements de soins. Cette disposition constituait initialement la base juridique de l'ensemble du projet de loi, mais elle a été retirée en raison de la compétence des communautés en la matière. L'article 17 du projet de loi qui a été inséré après l'examen au sein de la commission compétente de la Chambre n'est pas une disposition autonome, mais insère un article 17novies dans la loi sur les hôpitaux. Le Conseil d'État comme la Cour d'arbitrage ont en effet reconnu la compétence de l'autorité fédérale pour ce qui est de l'exercice de la médecine et des autres professions de la santé. On peut y rattacher l'obligation pour les hôpitaux de respecter les droits du patient. Si cette disposition devait malgré tout être annulée par la Cour d'arbitrage en raison du problème de compétence, cela n'aurait pas de suites sur la loi relative aux droits des patients dans son ensemble.
Au niveau du contenu, la responsabilité centrale de l'hôpital est en principe réglée pour les manquements commis par les praticiens occupés dans l'hôpital en ce qui concerne les droits du patient découlant du présent projet de loi. Les hôpitaux ont certes la possibilité d'informer expressément et de manière préalable le patient au sujet du fait qu'ils ne sont pas responsables du non respect des droits du patient par les praticiens professionnels. En effet, certains hôpitaux ne disposent pas de connaissances et de possibilités suffisantes sur ce plan.
La ministre reconnaît cependant qu'il n'a pas été tout à fait possible de fixer intégralement la relation juridique entre un hôpital et un médecin dans le cadre de la loi sur les droits des patients. Actuellement, cette relation est souvent réglée par un contrat entre l'établissement et le médecin qui est un travailleur salarié de l'établissement. Le présent projet de loi ne modifié rien à cet état de choses. Lorsqu'il est question d'une relation contractuelle, l'article 18 de la loi sur les contrats de travail est applicable, en vertu de quoi le patient peut uniquement mettre en cause la responsabilité de l'hôpital et pas celle du médecin qui est un salarié. En Belgique, cette situation est plutôt l'exception. Les médecins hospitaliers sont le plus souvent des indépendants. Dans ce cas, l'hôpital ne dispose à ce jour d'aucun moyen juridique pour contraindre un médecin à respecter les droits du patient.
Il a aussi été suggéré de lier l'entrée en vigueur du projet à une législation en matière de responsabilité médicale. Le premier ministre a fait à ce sujet une déclaration publique le 12 juillet dernier, à l'issue du Conseil des ministres. Il s'est engagé à mettre au point, avant la fin de cette législature, une législation en matière de responsabilité médicale, qui ne ferait pas peser de charge financière supplémentaire sur les médecins.
À la Chambre des représentants, le premier ministre a fait, à ce propos, le 15 juillet 2002 la déclaration suivante :
« De nombreuses questions ont déjà été posées au sujet de la réglementation relative à la responsabilité médicale, tant ici qu'en commission.
L'accord du 31 mai 2002 dégage les lignes de force de l'avant-projet de loi qui sera déposé avant la fin de l'année afin que le Parlement puisse décider au début de l'année prochaine.
Il n'est pas question que les surcoûts qui pourraient résulter de l'instauration d'un régime de responsabilité objective se traduisent par un effort supplémentaire de la part des prestataires en tant que groupe. C'est pourquoi il est important d'éviter une explosion des coûts.
À cet effet, il faut clairement préciser quels dommages peuvent donner lieu à une indemnisation. Une étude préalable du système d'indemnisation et des charges financières peut s'avérer utile dans ce cadre, au même titre que le contrôle de la qualité et que les mécanismes de prévention.
Le ministre confirme donc le dépôt de l'avant-projet de loi sur la responsabilité médicale dans les conditions précitées. »
La ministre serait très étonnée qu'un recours à l'article 1384 du Code civil justifie la compétence fédérale en la matière et permette d'offrir une meilleure protection. Elle réfute la thèse selon laquelle l'article 17novies proposé de la loi sur les hôpitaux serait une disposition vide. En effet, chaque hôpital devra respecter, dans les limites de ses capacités légales, les droits du patient pour ce qui concerne les aspects médicaux, infirmiers et d'autres pratiques professionnelles de soins, dans ses relations juridiques avec le patient. Cela signifie que l'hôpital assume la responsabilité de faire respecter ces dispositions. En outre, chaque hôpital doit également veiller à ce que les prestataires de soins qui n'y travaillent pas sur la base d'un contrat de travail ou d'une nomination statutaire respectent les droits du patient. Les mots « veiller à ce que » impliquent qu'on ne peut pas faire respecter cette obligation.
La ministre fait observer que les représentants des hôpitaux ont déclaré, au cours des auditions, ne pas pouvoir accepter une responsabilité solidaire si on les oblige à respecter des accords actuels entre le conseil médical et l'hôpital (cf. l'audition des représentants des institutions de soins, doc. Chambre, nº 50/1642/12, 133 et suivantes). Tant qu'on n'aura pas modifié fondamentalement ces accords, on restera dans une situation difficile. Dans le groupe de travail Perl également, ils ont refusé la responsabilité solidaire.
L'élément important est que le patient aura, grâce au projet de loi à l'examen, un point de contact auquel il pourra soumettre ses problèmes : la fonction de médiation dont la création est rendue obligatoire dans tous les hôpitaux. Ainsi tentera-t-on autant que possible de rechercher des solutions à l'amiable et évitera-t-on une juridisation excessive de la relation entre le médecin et le patient, qui est une réalité aux États-Unis.
Informations médicales dans le cadre de contrats d'assurances.
L'article 95, dernier alinéa, de la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d'assurance terrestre, tel qu'il est proposé par l'article 19, reste soumis à la règle selon laquelle le patient peut, en cas de vie, s'opposer à la remise des certificats médicaux aux ayants droit.
S'agissant de la compatibilité du nouvel article 95 de la loi sur le contrat d'assurance terrestre avec le Code de déontologie médicale, la ministre fait remarquer que cette déontologie médicale évolue elle aussi. Elle rappelle qu'au cours des auditions à la Chambre des représentants, l'Ordre des médecins a insisté pour que l'on modifie l'article 95 existant, jugé défavorable au patient. Le régime en projet vise à protéger la famille contre des abus éventuels de la part de la compagnie d'assurance. Elle souligne en outre que cet article 95 doit être lu conjointement avec l'article 9, environ 4, du projet, qui donne à certaines personnes le conjoint, le partenaire cohabitant légal, le partenaire et les parents jusqu'au deuxième degré inclus le droit de consulter le dossier médical du patient décédé, bien que ce droit soit assorti de certaines conditions et qu'il doive être exercé par l'intermédiaire d'un praticien. Compte tenu de ces éléments, la ministre ne voit aucun problème de compatibilité avec la déontologie médicale.
L'intention initiale était de supprimer l'article 95. Les assureurs ont cependant fait remarquer qu'ils doivent pouvoir disposer de certaines informations, ne fût-ce parce qu'ils ne veulent pas couvrir un suicide. C'est pourquoi il a été convenu en Conseil des ministres d'insérer cette disposition par voie d'amendement, étant entendu que les informations demandées ne peuvent avoir trait qu'à la cause du décès.
La ministre est d'avis que le texte confère une meilleure protection qu'avant, mais il est vrai qu'il comporte en particulier certains éléments visant à « couvrir » les assurances dans certaines situations où elles pourraient être les victimes de pratiques frauduleuses.
L'article 19, alinéa 4, du projet de loi constitue un progrès par rapport à la situation actuelle, dans la mesure où l'examen médical nécessaire à la conclusion du contrat ne pourra pas se fonder « sur des techniques d'analyse génétique propres à déterminer son état de santé futur ».
Il faut noter aussi que l'article 19, alinéa 5, du projet de loi, ne prévoit la transmission du certificat au médecin-conseil de l'assureur que moyennant accord préalable de l'assuré. Avant le décès, la personne assurée a donc donné son accord pour que la cause de son décès puisse être communiquée à l'assurance.
Absence de sanctions dans le projet
La ministre admet que le projet ne prévoit pas explicitement de sanctions, mais celles-ci figurent déjà dans le droit commun en matière civile, pénale et disciplinaire.
Publicité relative aux droits du patient
Comment faire connaître les droits du patient à la population ? Ceci suppose une politique d'accompagnement et une sensibilisation, non seulement des dispensateurs de soins, mais aussi de la population au sens large, y compris au niveau scolaire.
Dimension multiculturelle des droits du patient
La ministre partage les considérations sur la dimension multiculturelle de la problématique des droits du patient, mais souligne que cette dimension multiculturelle dépasse la seule question de la langue, et concerne aussi certains usages. De ce point de vue, les projets actuels relatifs aux accompagnants multiculturels dans les hôpitaux et les réseaux de soins de santé constitueront un apport important en matière de droits des patients. Ces accompagnants multiculturels devront travailler en étroite collaboration, notamment, avec les services de médiation au sein des hôpitaux car une plainte ne peut être appréhendée correctement que si elle est replacée dans le contexte culturel de celui qui l'exprime.
Toutefois, la situation des femmes adultes issues d'autres cultures et qui ont besoin de services de traduction reste problématique parce qu'elles n'osent pas s'exprimer librement. Certains hôpitaux font un effort et s'organisent pour prévoir dans la mesure du possible une aide adaptée mais faute de moyens cette aide ne peut pas être garantie partout et à tout moment.
La dimension multiculturelle, soulignée à juste titre par la commission, devra donc être prise en considération dans la politique d'accompagnement et de sensibilisation dont il a été question ci-avant.
Financement des droits du patient
À la remarque qu'il n'y a actuellement aucune garantie de financement des mesures prévues par le projet de loi, la ministre répond que c'est précisément pour obtenir le financement nécessaire à la réalisation de ces mesures, lorsqu'on discutera du prochain budget, qu'elle souhaite que le présent projet soit adopté le plus rapidement possible.
Article 2
Amendement nº 1
M. Barbeaux dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 1), tendant à supprimer, au 1º de l'article, les mots « à sa demande ou non ».
L'auteur de l'amendement renvoie à la justification de celui-ci.
La ministre ne peut marquer son accord sur cet amendement, qui aurait pour effet de faire disparaître une partie du champ d'application du projet à l'examen, notamment en ce qui concerne la médecine de contrôle.
L'amendement nº 1 est rejeté par 8 voix contre 4.
Amendement nº 12
Mme van Kessel dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 12), tendant à compléter l'article 2 par un 4º contenant une définition de la notion de « contrat de soins médicaux ».
La ministre ne peut accepter cet amendement, qui propose une formule différente de celle retenue dans le projet à l'examen.
La notion de « contrat de soins médicaux » existant aux Pays-Bas n'a pas été retenue, entre autres parce qu'elle exclut une série de prestataires de soins, ainsi que la médecine de contrôle voulue par le projet.
Le système en vigueur aux Pays-Bas se limite aux médecins. Cela pose aussi, notamment pour les hôpitaux publics, le problème des clauses contractuelles libres.
L'amendement nº 12 est rejeté par 8 voix contre 4.
Article 3
Amendement nº 2
M. Barbeaux dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 2), tendant à remplacer le § 1er de l'article.
Cet amendement est la suite logique de l'amendement nº 1 du même auteur à l'article 2. Il s'inspire de l'idée qu'il ne faut pas mettre sur le même pied les rapports juridiques du patient avec le prestataire de soins, lorsqu'il s'agit d'une prestation demandée par l'intéressé ou lorsqu'il s'agit de procédures qui se situent dans le cadre de la médecine d'assurance, de la médecine légale, ou de l'exécution de missions de contrôle par un médecin-conseil.
En effet, les divers droits énoncés dans le projet de loi ne s'appliquent pas de la même façon dans l'une ou l'autre de ces hypothèses.
Pour le surplus, l'auteur renvoie à la justification de son amendement.
En ce qui concerne l'amendement nº 2 de M. Barbeaux, la ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement renvoie à la réponse qu'elle a donnée à l'amendement nº 1 du même auteur (voir l'article 2).
L'amendement nº 2 est rejeté par 8 voix contre 4.
Amendement nº 13
Mme van Kessel dépose également un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 13), en vue de remplacer le § 1er de l'article.
M. Vandenberghe précise à ce sujet que la définition du champ d'application du projet à l'examen est tout à fait insuffisante sur le plan juridique.
En effet, les relations entre les patients et les praticiens peuvent revêtir des formes très diverses, selon qu'il s'agit d'un contrat médical ou d'un contrat hospitalier, avec de multiples variations et nuances selon l'objet de la prestation médicale ou le type d'établissement hospitalier.
Une troisième hypothèse est celle où le patient potentiel se situe dans le cadre de l'exécution d'un contrat d'assurance, ou dans celui de la médecine légale.
Un quatrième cas de figure est celui où le patient qui doit être soigné est inconscient, auquel cas se pose la question du consentement et de la légitimité des actes accomplis. La nature des obligations du praticien est appréciée à la lumière de l'existence ou de l'absence de consentement du patient, car l'absence de consentement donne lieu dans le chef du médecin à une autre forme, plus sévère, de responsabilité.
Tout ceci ne concerne que l'aspect des choses qui relève du droit privé, mais tout patient est également soumis à des règles de droit public.
Le premier ministre a récemment déclaré que le gouvernement réglerait la question de la responsabilité médicale avant la fin de l'année, en complément au projet sur les droits des patients.
L'approche juridique de cette problématique est très défectueuse.
En effet, on parle des droits du patient, mais qui dit droits dit aussi devoirs.
Définir de façon aussi imprécise le champ d'application d'un projet touchant à une matière aussi délicate et nuancée ne manquera pas de donner lieu à des difficultés. C'est comme si l'on voulait définir les droits de l'acheteur sans parler de ceux du vendeur, ou ceux du preneur sans aborder ceux du bailleur.
Le projet prétend contenir une charte minimale des droits du patient, applicable dans tous les cas.
L'intervenant estime que cela va trop loin, et que des précisions seraient nécessaires.
C'est ce que l'amendement nº 13 tente de faire, même si le texte proposé est certainement encore perfectible.
Ce texte exclut du champ d'application du projet les situations de santé qui se placent dans le cadre de la médecine d'assurance, de la médecine légale et des missions de contrôle du médecin-conseil d'une mutuelle ou d'un médecin du travail.
D'autre part, l'amendement étend le champ d'application du projet aux expérimentations médicales et à la recherche médicale, pour autant que, dans ce dernier cas, il soit tenu compte de la santé de la personne qui fait l'objet de l'expérimentation.
M. Vandenberghe estime que l'approche adoptée à l'article 3 n'est pas justifiée juridiquement.
Cette disposition va provoquer une juridicisation excessive de la relation patient-médecin. Cela pose problème parce que cette relation repose principalement sur la confiance. En outre, il peut en résulter une médecine conservatrice dans laquelle n'on osera plus prendre le moindre risque, ce qui freinera l'évolution de la science médicale. L'intervenant renvoie au régime de responsabilité américain, qui a conduit à une raréfaction de l'offre pour une série d'interventions risquées, parce que les médecins se refusent à les pratiquer.
L'intervenant ne peut marquer son accord sur une réglementation fragmentaire des droits du patient, la responsabilité médicale n'étant pas réglée simultanément.
Cependant, la critique de l'intervenant est également beaucoup plus fondamentale. Elle porte sur le manque de sérieux dans l'organisation des travaux du Sénat, lequel est contraint alors qu'il est présenté comme une chambre de réflexion d'examiner en quelques jours un sujet aussi important que celui du projet à l'examen.
La ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement constate qu'en résumé, l'amendement nº 13 propose d'exclure certaines choses du champ d'application défini au § 1er et, par ailleurs, d'étendre ce champ d'application aux expériences médicales et à la recherche scientifique médicale. L'exclusion proposée est le corollaire logique de l'approche retenue par le groupe CD&V, qui opte pour un contrat de soins médicaux.
En ce qui concerne l'extension proposée, la ministre estime que le problème des expériences médicales et de la recherche scientifique médicale doit être réglé dans un autre contexte, étant donné que ces questions ont une autre finalité. Elles n'ont en effet pas pour objectif d'améliorer la santé d'un patient et s'inscrivent dans une vision à long terme.
Le patient a bien entendu aussi des devoirs. La ministre renvoie à cet égard à l'article 4 du projet à l'examen, où il est dit clairement que le patient doit apporter son concours. Ses responsabilités se situent surtout sur le plan de l'apport d'informations et du paiement de la prestation. Il n'y a évidement pas de codification des devoirs du patient dont on pourrait imposer le respect. Il n'existe rien de tel non plus dans les autres pays. S'il n'observe pas ses obligations le patient le paie de sa santé.
Le projet à l'examen sur les droits du patient n'est effectivement pas couplé à la réglementation de la responsabilité médicale. La ministre se réfère aux Pays-Bas, où ces questions n'ont pas été réglées non plus simultanément et où l'on ne constate aucune augmentation de la juridicisation. La réglementation de la responsabilité médicale n'implique d'ailleurs pas une réglementation des devoirs des patients.
M. Vandenberghe déclare que les droits du patient, quant à eux, impliquent une réglementation des devoirs du médecin. On n'a des droits que dans la mesure où on peut exiger qu'un tiers les respecte. Dans le projet à l'examen, on ne précise d'aucune manière la nature et l'intensité juridique des devoirs du médecin. Cette lacune soulèvera rapidement des problèmes, d'autant plus que le champ d'application est formulé en des termes très généraux.
L'intervenant regrette que l'article 3, § 1er, soit formulé trop largement et que le § 2 ne nécessite pas de discussion au Parlement. Le parallèle que la ministre établit avec le système qui existe aux Pays-Bas n'a qu'une valeur comparative et ne peut pas constituer un argument d'autorité.
Mme Van Riet estime que le projet n'est pas une copie du modèle hollandais. En effet, l'approche contractuelle du droit hollandais est basée sur l'idée que les deux parties négocient leurs droits et obligations sur pied d'égalité. C'est également la philosophie qui sous-tend l'amendement nº 14. Par contre, le postulat de départ du projet est différent car il vise à protéger le patient qui est la partie la plus faible dans sa relation avec un praticien professionnel.
Selon l'intervenante, il est faux de soutenir que le projet va favoriser une pratique médicale conservatrice. L'article 8, § 1er, alinéa 3, prévoit que le consentement du patient peut être donné par écrit. Cela permet au praticien de se couvrir lorsqu'il propose un traitement expérimental risqué. Le médecin conserve dès lors l'entière possibilité de recourir à des techniques nouvelles.
M. Vandenberghe fait remarquer que les principes prévus à l'article 8, § 1er, existent déjà dans les faits. Il n'est pas nécessaire ni opportun de les figer dans une loi aussi détaillée en raison de la variété des situations qui peuvent se présenter. La jurisprudence de la Cour de cassation reconnaît déjà au patient le droit de consentir librement et moyennant information préalable à toute intervention du praticien professionnel.
L'intervenant constate que le projet omet de régler toute une série de situations, notamment celle du patient inconscient ou incapable de donner son consentement. Quels sont dans ces hypothèses les droits reconnus au patient ? Il faudrait, à tout le moins, opérer dans le projet une distinction entre la situation du patient capable de donner son consentement et celle du patient incapable.
M. Remans ne peut s'empêcher de considérer que le projet relatif aux droits du patient est intimement lié au projet relatif à la responsabilité objective des médecins. L'orateur plaide pour que le premier projet soit adopté immédiatement mais que les arrêtés d'exécution nécessaires à son entrée en vigueur soient différés jusqu'au moment où le projet sur la responsabilité sans faute est adopté. Cette solution permettrait de rassurer plusieurs commissaires qui se sont inquiétés des conséquences du projet de loi sur la responsabilité des médecins.
La ministre se réfère aux réponses qu'elle a déjà apportées antérieurement à cette question. Elle estime que les arrêtés d'exécution devront être pris dans les meilleurs délais pour permettre une application correcte de la loi. Elle pense notamment à l'arrêté qui fixe les conditions de la fonction de médiation. Or, cette matière n'est pas liée à la problématique de la responsabilité du médecin.
M. Destexhe ne comprend pas les raisons pour lesquelles la commission doit examiner dans la précipitation le présent projet. Pratiquement tous les commissaires ont émis des objections sur le texte à l'examen même s'ils peuvent se rallier à ses objectifs. Pour l'intervenant, les débats démontrent que moyennant une série d'adaptations, la commission pourrait se rallier à un texte de consensus.
Il plaide dès lors pour que des amendements puissent être adoptés. Cela ne retardera pratiquement pas la date d'entrée en vigueur de la loi.
La ministre répond que le texte à l'examen correspond à un accord qui s'est progressivement construit au sein du gouvernement. Elle rappelle l'engagement pris par le premier ministre, au nom de l'ensemble du gouvernement, de déposer à la rentrée parlementaire le projet de loi sur la responsabilité des médecins sans le lier au présent projet.
Pour M. Vandenberghe, la ministre utilise un argument d'autorité qui réduit le rôle du parlement à une chambre d'entérinement des accords politiques du gouvernement.
L'intervenant considère que la discussion du projet sur les droits du patient est intimement liée à celle du projet sur la responsabilité médicale. Il rappelle qu'en matière de responsabilité médicale, il y a assimilation de la faute pénale et de la faute civile, ce qui rend la discussion délicate d'un point de vue juridique.
La ministre ne partage pas cette analyse.
L'amendement nº 13 est rejeté par 8 voix contre 4.
Amendement nº 24
En ce qui concerne le § 2 du même article, M. Vandenberghe dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 4) visant à supprimer ce paragraphe.
Il n'est pas sérieux, selon l'auteur, que les règles relatives à l'application de la loi en projet, et donc relatives à la définition du champ d'application, puissent être déterminées par arrêté délibéré en Conseil des ministres et après avis de la commission « Droits du patient », et ce, pour les raisons suivantes.
Il y a tout d'abord un problème de légitimité démocratique. Les personnes qui déterminent les règles pour l'application de la loi ne sont en effet pas élues démocratiquement.
Un problème suivant porte sur la hiérarchie des normes juridiques et sur la cohérence juridique de celles-ci. Le fait de préciser le champ d'application des droits du patient implique que l'on doive également mener le débat sur la responsabilité médicale. Les articles 1382 et suivants du Code civil contiennent déjà toute une série de règles relatives à la responsabilité médicale.
Un dernier problème se situe au niveau de la publicité de la prise de décision. Il importe que les personnes chargées d'appliquer les lois puissent disposer des travaux préparatoires.
La ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement ne peut pas se rallier à l'amendement nº 24. Un arrêté royal est nécessaire pour régler certaines questions d'une manière détaillée et adaptée, par exemple en ce qui concerne la médecine de contrôle. Les arrêtés royaux seront toutefois commentés au Parlement avant de passer en Conseil des ministres.
L'amendement nº 24 est rejeté par 8 voix contre 4.
Article 4
Amendement nº 14
Mme van Kessel dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 14) visant à remplacer l'article 4 du projet de loi par ce qui suit :
« § 1er. Le contrat de soins médicaux est réputé conclu dès que le prestataire de soins accepte la demande du demandeur de soins d'accomplir des actes relevant de l'exercice de l'art de guérir.
§ 2. Dans le cadre de l'exécution du contrat de soins médicaux, le prestataire de soins agit conformément à la responsabilité qui lui incombe. Si l'intérêt du patient l'exige, il se concertera avec d'autres praticiens. Si le praticien estime ne pas pouvoir prodiguer les soins, il devra orienter le patient vers un autre praticien. »
La sénatrice explique que le contrat de soins médicaux traduit beaucoup mieux les obligations et droits réciproques du patient et du médecin et qu'il correspond mieux à l'évolution d'une relation verticale « paternaliste » vers une relation horizontale, d'égal à égal, entre le patient et son médecin. Elle renvoie pour le reste aux explications qu'elle a données dans le cadre de la discussion générale.
La ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement renvoie aux réponses qu'elles a fournies dans le cadre de la discussion générale.
L'amendement nº 14 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 34
M. Vandenberghe dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250, amendement nº 34) visant à remplacer l'article 4 par le texte suivant : « Le praticien professionnel agit conformément à la responsabilité qui lui incombe en raison des exigences de rigueur et des obligations professionnelles applicables. Il procèdera, le cas échéant, à une concertation pluridisciplinaire dans l'intérêt du patient. »
L'auteur de l'amendement explique que la disposition qu'il propose exprime beaucoup plus clairement que l'article 4 du projet que les règles de responsabilité du droit commun demeurent applicables. En matière de responsabilité, il faut distinguer la violation d'une obligation spécifique de la violation du devoir général de prudence. Lorsqu'un comportement déterminé en sens positif ou négatif est exigé d'un citoyen ou d'un professionnel par une disposition spécifique, la transgression de l'obligation va de pair avec une responsabilité spécifique. Dans les autres cas, il y a un devoir général de prudence. Pour un certain nombre d'obligations juridiques qui ne sont pas précises, il existe par conséquent un problème d'interprétation.
Si, comme dans le présent projet, il n'y a pas de disposition spécifique, mais bien des droits énumérés à plusieurs endroits, il faut examiner ceux-ci en corrélation avec les règles générales du droit de la responsabilité, article 1382 et suivants du Code civil, qui s'appliquent de manière résiduaire.
Le projet de loi à l'examen ne modifie certes pas les principes généraux du droit de la responsabilité, mais dans la mesure où des obligations sont imposées par des normes spécifiques, il peut y avoir un élargissement de la responsabilité. Le projet de loi définissant à l'évidence des obligations précises à charge des praticiens professionnels, la question de leur responsabilité se pose pour chaque norme définissant une obligation.
Dans cette optique, l'article 4 est crucial car il détermine le champ d'application des obligations. Or, la fomulation « medewerking verlenen » est malheureuse. Il s'agit d'une notion de fait, non juridique, ce qui signifie que des circonstances matérielles vont déterminer la mesure dans laquelle la loi va être appliquée.
La ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement fait remarquer que le Conseil d'État n'a jamais formulé d'observation en ce qui concerne un alourdissement éventuel de la responsabilité du praticien professionnel, ce qu'il n'aurait pas manqué de faire si un problème spécifique se posait.
M. Vandenberghe objecte que le texte de l'article 4 est issu des discussions parlementaires à la Chambre et n'a donc pas été soumis au Conseil d'État.
La ministre réplique que toutes les autres dispositions codifiant des droits et dont le membre déclare qu'elles pouraient être interprétées comme étendant la responsabilité du praticien ont, elles, été soumises au Conseil d'État, et n'ont donné lieu à aucune remarque.
L'amendement nº 34 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 35
M. Vandenberghe dépose un amendement subsidiaire à son amendement nº 34 (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 35), visant à supprimer l'article 4 du projet.
Dans l'hypothèse où la commission déciderait de s'en tenir à la formulation du projet de loi, et donc d'accepter de faire dépendre l'application de concepts juridiques de circonstances matérielles, le sénateur propose alors de supprimer l'article 4 pour les raisons qu'il vient d'énumérer.
La ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement réplique que l'article 4 fait partie de l'équilibre général du projet.
L'amendement nº 35 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 32
M. Vandenberghe dépose un amendement (doc. Sénat, n 2-1250/2, amendement nº 32), qui vise à ajouter, à cet article, les mots « s'il en est capable, ».
M. Vandenberghe estime que l'article 4 pose de gros problèmes d'interprétation. Quel sens faut-il donner au membre de phrase « dans la mesure où le patient y apporte son concours » ? Cela signifie-t-il que la loi sur les droits du patient ne s'applique pas lorsque le patient est inconscient ou qu'il n'est pas capable de donner son consentement ? Pour M. Vandenberghe, il faut à tout le moins spécifier que le patient apporte son concours dans la mesure où il en est capable.
La ministre répond que l'article 14 du projet règle le statut du patient qui n'est pas en mesure d'exercer ses droits.
M. Vandenberghe réplique que l'article 14 ne dit mot de l'application de l'article 4. Le concours visé à l'article 4 est un acte matériel, alors que les statuts visés à l'article 13 sont des qualifications juridiques, et non des qualifications de fait. Une personne inconsciente n'est en effet pas une personne incapable ni un mineur prolongé. C'est une personne qui ne peut poser aucun acte. Elle n'appartient pas à une catégorie juridique du Code civil. Les droits, définis par le projet de loi, d'un patient majeur ne relevant pas d'un des statuts visés à l'article 13 sont exercés par les personnes que le patient a préalablement désignées pour se substituer à lui et pour et aussi longtemps qu'il n'est pas en mesure d'exercer ses droits lui-même.
La ministre précise que l'article 14, § 1er, du projet de loi est bel et bien applicable au patient qui perd conscience au volant de sa voiture, même s'il n'a pas désigné un mandataire. Il s'agit d'une urgence. Il est stipulé explicitement à ce propos que le praticien professionnel doit poser tous les actes nécessaires dans l'intérêt du patient. Dès que le patient aura repris conscience, il lui sera possible d'être informé et de réagir.
Qui plus est, l'article 14 permet au patient de désigner un mandataire. S'il n'a pas désigné de mandataire, les membres de la famille et les parents entrent en ligne de compte. L'article 14, § 2, établit l'ordre dans lequel ces personnes pourront exercer les droits que leur confèrera le projet de loi.
M. Vandenberghe estime que la réponse de la ministre concerne le « consentement » du patient et non son « concours », alors que le projet parle de la mesure dans laquelle le patient prête son « concours », et non de la mesure dans laquelle il donne son « consentement ». Ou serait-ce que les deux notions recouvrent le même objet ? Dans ce cas, il y a lieu d'adapter l'article 4.
La ministre répond que la notion de « concours » employée à l'article 4 ne vise pas le consentement. Il s'agit d'une notion beaucoup plus générale. L'article 4 figure du reste dans les dispositions générales du projet et non parmi les composantes des droits. Lorsqu'il pose un diagnostic, le médecin doit disposer d'informations correctes fournies par le patient. La notion de « concours » vise l'attitude responsable générale que l'on est en droit d'attendre du patient. Si le patient ne fournit pas des informations correctes au médecin, celui-ci peut être mis sur une fausse piste et il ne pourra en être tenu responsable ultérieurement.
M. Vandenberghe persiste à se demander comment le projet de loi envisage ce concours lorsque celui-ci ne peut être prêté physiquement. Le projet se base sur un modèle théorique, mais beaucoup de patients s'expriment au départ de leur vécu existentiel propre; en situation de crise, ils ne sont pas en mesure de dire certaines choses.
Cet aspect particulier du « consentement éclairé » aurait dû être réglé dans un autre cadre. Le projet de loi traite de celui qui ne prête pas son concours. Ce refus peut prendre des formes variables. Le projet règle certaines exceptions et omet d'en régler d'autres. Du coup, les avocats plaideront que la loi est globalement inapplicable, dès lors que l'article 4 a une portée générale.
M. Vandenberghe ne tient pas particulièrement à la loi néerlandaise sur le contrat de soins. À vrai dire, le contrat de soins n'est rien d'autre que le contrat médical, c'est-à-dire une définition de la relation qui unit le médecin et le patient. Aussi longtemps qu'il n'est pas défini dans la loi, il s'agit d'un contrat innommé. Le contrat médical est réglé de longue date par les principes généraux du droit des contrats, la responsabilité et la déontologie médicales et la volonté des parties. Si l'on parle de droits des patients, il faut faire une distinction entre la situation où il peut y avoir un contrat en bonne et due forme et la situation où il ne peut être conclu de contrat.
La ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement trouve que beaucoup d'amendements témoignent de la proposition du groupe CD&V de procéder par des contrats médicaux. Le gouvernement n'est pas d'accord avec cette option en raison du caractère souvent dominant de leur contexte pluridisciplinaire. Un contrat limiterait également la relation entre les médecins et les patients. De plus, il ne saurait être question de relations contractuelles dans les hôpitaux publics.
M. Vandenberghe demande quel type de responsabilité est visée à l'article 4 du projet de loi.
La ministre répond que l'article 4 traite de droits du patient et qu'il n'est pas question ici de régler les questions de responsabilité. Les règles classiques de responsabilité restent d'application, qu'il s'agisse de droit civil, pénal ou disciplinaire. L'objectif du présent projet de loi est de codifier des principes qui sont généralement déjà bien établis, sans que cela donne lieu à des sanctions spécifiques.
M. Vandenberghe réplique qu'on ne peut dissocier la responsabilité de l'imposition d'obligations, parce que l'intensité de l'obligation détermine l'étendue de la responsabilité. Il faut savoir si l'obligation est de résultat ou de moyen.
La ministre répond que l'obligation qui incombe au médecin en vertu de l'article 4 du projet est une obligation de moyen.
M. Vandenberghe estime que, dans ce cas, le projet de loi constitue une régression pour les droits du patient. En effet, si beaucoup de droits du patient n'impliquent qu'une obligation de moyen dans le chef du médecin, certains impliquent néanmoins une obligation de résultat. Prenons l'exemple de l'obligation de sécurité : l'obligation de sécurité est absolue au sein d'un établissement psychiatrique en raison du type de patients qui y sont soignés. L'obligation de sécurité d'un hôpital est aussi absolue dans le cadre d'une opération, à cause de la situation dans laquelle se trouve le patient. Par contre, l'obligation de sécurité de l'hôpital vis-à-vis d'un patient qui s'y rend à une consultation est de nature tout à fait différente.
On notera par ailleurs que la distinction au niveau de la responsabilité du médecin, selon qu'il est dans les liens d'un contrat de travail ou qu'il est statutaire, est ici peu pertinente. En effet, la responsabilité d'un médecin est dans 99,9 % des cas de nature délictuelle car la majorité des fautes médicales sont des coups et blessures involontaires.
Mme De Schamphelaere se dit de plus en plus convaincue que l'article 4, si on le maintient tel qu'il est formulé dans le projet de loi, risque de miner l'ensemble du projet. L'article 4 permet en effet au praticien d'utiliser un mécanisme issu du droit des obligations, à savoir l'exception d'inexécution.
De plus, l'oratrice est d'avis qu'il y a discordance entre le texte français et le texte néerlandais. Il est question en néerlandais de medewerking et, en français, de « concours », ce qui n'est pas exactement la même chose. Au cours de la discussion générale, il a été dit que le patient avait l'obligation de fournir des informations sur son état de santé, étant entendu qu'on n'exige pas de lui des informations scientifiques, mais des renseignements courants. Cependant, medewerking peut signifier davantage. Quid si un médecin donne une série de conseils, et que ces conseils sont suivis par le patient, mais pas à la lettre ? Le patient a-t-il rempli son obligation ? Pour l'intervenante, medewerking implique une participation active et un respect strict des consignes données.
Pour en revenir à l'exception d'inexécution, si le patient n'a pas apporté son concours, le médecin n'est plus tenu de respecter les droits du patient décrits dans le texte. Or, c'est le médecin lui-même qui apprécie si le patient a apporté son concours, et éventuellement dans un deuxième temps, le juge qui décidera si l'appréciation était correcte.
La ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement répète que ce projet de loi ne modifie ni n'ajoute rien aux règles applicables en matière de responsabilité.
En ce qui concerne l'article 4, le gouvernement était d'avis qu'il fallait aussi régler la question du devoir du patient dans le processus. Naturellement, on peut toujours trouver des cas où l'application de l'article pourrait mener à des situations problématiques. Ces situations devront être appréciées au cas par cas, mais en aucun cas un médecin ne pourra remettre en question ses obligations parce que le patient aurait, sans en être conscient, omis de communiquer certaines informations.
L'amendement nº 32 est rejeté par 9 voix contre 4.
Article 5
Amendement nº 31
M. Destexhe dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 31) visant à remplacer les articles 5 à 10 du projet de loi par un texte, se limitant à énumérer cinq droits fondamentaux du patient : droit à des prestations de qualité, droit aux informations pertinentes pour comprendre son état de santé, droit de consentement libre à toute intervention, droit à un dossier, droit à la protection de sa vie privée et de son intimité et au respect de sa mémoire.
L'amendement nº 31 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 15
Mme van Kessel dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 15) qui tend à insérer un alinéa nouveau dans l'article 5, de manière à prévoir expressément dans la loi que l'obligation qui pèse sur le praticien professionnel est une obligation de moyens.
Ainsi, ce qui figure dans l'exposé des motifs du projet de loi, est inséré expressément dans la loi et on dissipe la crainte qu'ont les médecins de se voir imposer une obligation de résultat.
La ministre estime que l'amendement est superflu. Tant l'exposé des motifs que la discussion sur la notion de « droit à des prestations de qualité » ont montré en suffisance quelle est la portée réelle de cette obligation.
L'amendement nº 15 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 36
M. Vandenberghe dépose un amendement subsidiaire à l'amendement nº 15 (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 36) qui vise à remplacer les dispositions de l'article 5 de manière à souligner que l'obligation qui incombe aux praticiens professionnels est une obligation de moyens.
M. Vandenberghe estime en effet que le texte actuel de l'article 5 du projet de loi est de nature à susciter des problèmes. L'expression « prestations de qualité », qui est utilisée, est en soi une notion fourre-tout, qui accroît manifestement la responsabilité de tous les prestataires et qui, dans son application concrète, est susceptible d'engendrer des difficultés supplémentaires. L'intervenant estime dès lors que la notion de « prestations de qualité » est indissociable de l'image que l'on est en droit de se former du praticien compétent et rigoureux. La dispensation de soins dépend de l'environnement immédiat des hôpitaux et la demande de prestations de qualité invite à se demander où se situe la limite et quelle est la norme.
Par ailleurs, on ne peut pas perdre de vue que les travaux préparatoires du projet de loi ne sont pas contraignants. Il n'existe aucune théorie en vertu de laquelle les travaux préparatoires ont une quelconque force juridique et lient le juge dans son interprétation. Le juge applique la loi, non les déclarations des travaux préparatoires. Voilà pourquoi il est indispensable de préciser la notion de « prestations de qualité » à la lumière de la norme comparative de « praticien compétent et rigoureux ».
Toutes les obligations auxquelles le praticien est soumis ne sont en effet pas des obligations de moyen. Il est également soumis à de nombreuses obligations de résultat. Constitue par exemple une obligation de résultat pour le praticien l'obligation, en salle d'opération, d'opérer le bon patient pour la bonne affection, sans se tromper de patient. La jurisprudence connaît plusieurs arrêts rendus dans des affaires basées sur des faits de ce type. Définir la notion de « prestations de qualité » sans la lier à la norme permettant d'évaluer cette qualité, aboutit à une définition arbitraire qui peut englober n'importe quoi.
M. Vandenberghe estime en outre que les droits du patient, tels qu'ils sont énumérés à l'article 5 et dans d'autres articles du projet de loi, sont formulés d'une manière tantôt beaucoup trop vague, tantôt incomplète. L'énumération des droits du patient dans la loi fait aussi courir le risque qu'ils ne soient limités. Ainsi, la norme censée décrire l'obligation à l'article 5 ne paraît pas suffisante.
L'intervenant pose dès lors la question de savoir si la loi a pour objet d'assurer la sécurité juridique, en permettant de prévoir quelle sera son application concrète sur le terrain, ou s'il s'agit par essence d'un document politique de qualité juridique insuffisante pour être véritablement opérationnel en cas de contestation, risquant de donner lieu à un nombre de plus en plus élevé d'actions en justice dont le prix social et psychologique sera très élevé.
L'intervenant déclare que, jusqu'à la législature précédente, lorsque l'on était confronté à des erreurs juridiques manifestes, le Sénat se montrait toujours disposé, tous partis confondus, à apporter les corrections nécessaires aux textes législatifs pour que le travail législatif se fasse avec un minimum de sérieux.
La ministre estime que l'exemple du patient qui a subi une opération qui ne lui était pas destinée est un mauvais exemple car il va de soi que dans cette hypothèse, on a pas affaire à des prestations de qualité. La notion de « prestations de qualité » renvoie à toutes les normes de qualité, directives, peer reviews, etc. Les circonstances concrètes de chaque cas seront examinées. Il n'est pas nécessaire de faire figurer ces précisions dans la loi.
L'amendement nº 36 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 45
M. Vandenberghe dépose un amendement (doc. Sénat nº 2-1250/2, amendement nº 45) visant à préciser que les droits du patient à des prestations de qualité s'appliquent tant à l'égard de l'hôpital que du praticien professionnel indépendant. L'auteur renvoie pour le surplus à la discussion de l'article 5.
L'amendement nº 45 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 46
M. Vandenberghe dépose un amendement (doc. Sénat nº 2-1250/2, amendement nº 46) visant à supprimer les mots « répondant à ses besoins » dont la portée juridique est difficile à établir.
La ministre répond que les droits du patient s'appliquent dans la relation du patient avec chaque praticien professionnel « personne physique ». En ce qui concerne la référence faite aux besoins du patient, l'intervenante considère qu'il s'agit d'un libellé général qui ne pose pas de problème pratique.
L'amendement nº 46 est rejeté par 9 voix contre 4.
Article 5bis (nouveau)
Amendement nº 38
M. Vandenberghe et consorts déposent un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 38) visant à insérer un article 5bis (nouveau), rédigé comme suit :
« Le patient a droit au respect de l'obligation de garantir sa sécurité. »
M. Vandenberghe souligne que l'énumération des droits du patient est incomplète. Certains droits ne sont pas mentionnés. Plus spécifiquement, l'obligation de sécurité que doit respecter le fournisseur de services ne figure pas dans la liste. Force est dès lors de conclure que le droit à la sécurité n'existe plus.
La jurisprudence en la matière est pourtant très volumineuse, précisément parce que le patient se trouve dans une situation d'infériorité. Ce problème a été illustré, en particulier, par l'affaire de la contamination du sang par le virus HIV, qui a éclaboussé la France. Le problème juridique qui se pose réside dans le statut du patient qui diffère selon qu'il se trouve ou non dans une situation contractuelle. En cas de responsabilité contractuelle, la chose défectueuse elle-même, en tant que telle, ne génère pas une cause directe de responsabilité, alors que la responsabilité délictuelle donne automatiquement lieu à une responsabilité, en vertu de l'article 1384, alinéa 1er, du Code civil. Il n'est pas davantage question de concours entre les responsabilités parce qu'il s'agit d'une responsabilité de la chose et pas d'une responsabilité personnelle, sauf si le fournisseur de services était au courant du défaut en question. On pourrait s'attendre à ce qu'une loi relative aux droits du patient donne des précisions en la matière.
La question des tentatives de suicide dans les hôpitaux constitue une application spécifique. L'obligation de surveillance doit-elle être telle que l'on puisse prévenir le suicide et éviter une « épidémie » de suicides ? Jusqu'où vont les obligations du fournisseur de services ? Quelle est la situation d'un établissement psychiatrique en la matière ? Quelle obligation de sécurité est applicable en la matière ? La loi ne donne aucune indication à ce sujet.
M. Remans renvoie à l'intervention qu'il a faite précédemment au sujet de la question des organes et des tissus, où il existe également une distinction entre la responsabilité personnelle et la responsabilité de la chose.
La ministre précise que la loi en projet vise à codifier une série de droits du patient. Le droit à la sécurité se situe, tout comme le droit à la surveillance, à l'information, etc., dans la sphère du droit aux « prestations de qualité ». Il ne s'agit pas ici d'arrêter une réglementation distincte en matière de responsabilité, mais de définir les droits du patient.
Si l'on range le droit à la sécurité dans la catégorie du droit général aux « prestations de qualité », M. Vandenberghe estime qu'il faut également le faire pour les droits prévus aux articles 5 et suivants, parmi lesquels il y a le « consentement éclairé », la tenue du dossier médical, etc.
La ministre précise que les droits énumérés au chapitre III surtout ceux qui figurent aux articles 6 à 10 sont reconnus au niveau international comme constituant les principes fondamentaux de la relation entre le patient et le prestataire de soins, et ont dès lors leur place dans une codification des droits du patient. Le droit à des prestations de qualité concerne plutôt les prestations auxquelles un patient est en droit de s'attendre. Si l'on voulait préciser ce droit, on en arriverait à une liste interminable.
M. Vandenberghe ne peut souscrire à l'affirmation qu'il s'agit en l'occurrence d'une codification, puisque celle-ci réglerait le problème dans sa totalité. L'article 5 n'est qu'une déclaration, une intention politique, qui ne suffit pas, juridiquement, pour être opérationnel sur le terrain.
L'amendement nº 38 est rejeté par 9 voix contre 4.
Article 6
Amendement nº 3
M. Barbeaux dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 3) qui vise à préciser les limites du principe du libre choix pour éviter les ambiguïtés liées à l'interprétation d'un dispositif trop largement défini.
Le libre choix ne peut s'appliquer en cas de prestation d'urgence ou au cas où des dispositions légales prévoient l'imposition d'une prestation médicale. L'amendement précise également que le libre choix du praticien ne s'applique pas aux membres des équipes soignantes au sein de l'institution hospitalière ou d'une maison de repos et de soins. Enfin, il prévoit la libre acceptation par le praticien de la relation. Le prestataire qui s'estime incompétent doit pouvoir orienter le patient vers un autre praticien.
Mme Bouarfa signale que souvent, le patient choisit l'hôpital en fonction des médecins qui y travaillent.
La ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement répond qu'il ne serait pas admissible de ne pas reprendre dans la loi le principe fondamental de la liberté de choix. Par ailleurs, il est effectivement exact que la plupart des patients suivent leur médecin et vont à l'hôpital dans lequel leur médecin exerce son activité.
Il va de soi qu'il existe des dérogations au principe de la liberté de choix du praticien professionnel, par exemple dans le cas du médecin-conseil. On peut toutefois difficilement inclure explicitement, dans la loi, toutes les dérogations possibles. Cela compliquerait inutilement les choses. Il suffit que la loi confirme les principes les plus fondamentaux. On doit bien entendu tenir compte de la réalité. Par exemple, s'il s'avère qu'un traitement est particulièrement complexe, le patient devra accepter l'intervention de plusieurs prestataires de soins.
Mme De Schamphelaere demande des précisions au sujet du membre de phrase « sauf limites imposées en vertu de la loi ». Est-ce que cela signifie qu'il faut également tenir compte d'éventuelles restrictions budgétaires ?
La ministre répond par la négative. L'exception prévue ne vise clairement pas des restrictions budgétaires.
M. D'Hooghe demande s'il ne serait pas préférable de reprendre explicitement dans la loi la limitation du droit à la réorientation ainsi que les limites éventuellement imposées à l'exercice de l'activité du médecin par l'établissement dans lequel il travaille.
La ministre juge qu'il va de soi que le médecin à le droit d'orienter son patient vers un autre médecin s'il n'est pas compétent pour traiter une complication donnée. Le patient peut cependant demander plusieurs possibilités de réorientation, de sorte qu'il conserve une liberté de choix dans le système de réorientation.
L'amendement nº 3 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 44
M. Vandenberghe dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 44), visant à supprimer, à l'article 6, les mots « sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi ».
L'auteur de l'amendement explique que cette modification est nécessaire pour empêcher que le droit au libre choix dont jouit le patient ne soit vidé de sa substance. L'exception qui est prévue par cet article implique en effet qu'en vertu d'une loi, le gouvernement pourra prendre des mesures limitant le libre choix.
Le sénateur reconnaît que dans certains cas, des exceptions au libre choix sont possibles. Quand on est contrôlé pour absence de maladie, on n'a évidemment pas le libre choix du médecin contrôleur. Mais la limitation du libre choix ne doit pas se faire ici.
La ministre de la Protection de la consommation, la Santé publique et de l'Environnement répond que le libellé de l'article 6 ne doit pas être dissocié de celui de l'article 3, qui fixe le champ d'application. Ce champ d'application renferme aussi la médecine de contrôle, la médecine scolaire, etc. Dans ce cas-ci, il va de soi que des limites soient imposées à l'article 6 en vertu de lois existantes. L'exception qui est prévue à l'article 6 vise les cas dans lesquels il est évident que le libre choix n'est pas de mise.
Mme De Schamphelaere conteste la nécessité de prévoir de telles exceptions par le biais d'une disposition aussi générale. L'intervenante se réfère à certaines tendances qui consistent à pousser le patient en direction du choix budgétaire le plus avantageux. Le droit au libre choix n'est pas complètement limité de cette manière, mais en y rattachant des effets financiers, il devient un droit pour ceux qui peuvent se le permettre financièrement. Comme on ne définit pas spécifiquement les objectifs sur la base desquels des limitations du libre choix sont possibles, l'intervenante craint qu'à la longue des motifs budgétaires n'induisent également des limitations.
M. Mahoux déclare que les limites qui sont inscrites dans cette loi sont celles que la majorité actuelle choisit d'y inscrire. Rien n'empêche une majorité à venir de fixer d'autres limites.
D'autre part, il tient à souligner que pour lui, le libre choix du patient est fondamental. Ce libre choix peut cependant évidemment être l'objet d'exceptions, qui sont prévues dans la loi. Il est toutefois essentiel que pour un traitement thérapeutique le patient dispose effectivement du libre choix.
En ce qui concerne la thèse selon laquelle des considérations budgétaires entraîneraient une limitation du libre choix, l'intervenant souhaite souligner que le « shopping » médical peut en premier lieu avoir des conséquences négatives pour le patient lui-même. En ordre subsidiaire, il doit effectivement être tenu compte du fait qu'un tel « shopping » entraîne un surcoût qu'il est préférable d'éviter.
M. Vandenberghe fait remarquer qu'en son état actuel, le système ne respecte pas le principe d'égalité, parce que des choses différentes sont traitées de manière égale. L'article 3 dispose en effet que la loi s'applique à toutes les situations. Or, la situation du service de contrôle d'un organisme assureur ou de la médecine du travail est totalement différente de celle de la recherche d'un médecin en vue d'une thérapie. Bien légiférer en l'occurrence consisterait à limiter le champ d'application, de même que les exceptions. L'intervenant fait remarquer que selon le texte de l'article 6, les limites sont imposées en vertu de la loi, et non par la loi. Cela signifie qu'un arrêté royal pris en exécution d'une loi budgétaire pourront imposer des limites au libre choix du patient.
M. Mahoux demande quelle attitude prendre, à la lumière du projet de loi à l'examen, en ce qui concerne le problème des contrôles antidopage. Comment concilier le droit au libre choix du patient avec des contrôles antidopage effectués par des médecins qui sont désignés par une instance sportive et non par la loi, comme dans le cas du Tour de France ? L'intervenant estime que les sportifs en question ne peuvent se prévaloir de l'article 6 pour entraver les contrôles antidopage effectués lors de compétitions sportives.
La ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement répond qu'il est impossible de miner en soi le droit au libre choix dans le cadre de lois budgétaires. Ainsi la distinction actuelle et incontestée entre les médecins conventionnés et les médecins non conventionnés ne peut-elle pas en soi miner le principe du droit au libre choix.
En ce qui concerne les contrôles antidopage, la ministre estime qu'une organisation peut imposer des règles internes qui n'ont rien à voir avec une loi. On ne peut opposer le principe du libre choix au médecin contrôleur pour éluder le contrôle antidopage. Dans la pratique, le sportif qui refuse de se soumettre à pareils contrôles sera souvent licencié par son club ou son équipe sur la base de son contrat, ou exclu d'une compétition.
Si, toutefois, dans le cadre d'un règlement interne, on prenait des initiatives qui auraient des conséquences sur l'intégrité physique des gens, et qu'on imposait dans ces situations une intervention d'un médecin qui pourrait nuire au patient, la loi à l'examen serait bel et bien applicable.
M. Barbeaux fait observer que l'exemple cité par M. Mahoux met clairement à l'ordre du jour le problème du champ d'application du projet de loi à l'examen. Si on déroge par une loi au principe contenu à l'article 6, cette loi aura la priorité en tant que lex specialis. Si la loi ne dit mot et qu'on déroge par un règlement ou un arrêté à l'article 6, alors c'est cet article qui primera.
À cet égard, il souhaite savoir si l'article 3, § 2, du projet permet de fixer par arrêté royal les limites de l'application de la loi. Cet article permettra-t-il de régler par un arrêté royal la suppression du droit au libre choix en cas de contrôle antidopage obligatoire ?
La ministre confirme une fois de plus que le projet de loi ne permet pas pareils contrôles.
M. Galand ajoute qu'un coureur cycliste ne peut pas s'opposer, sur la base de l'article 6, à ce qu'un médecin déterminé effectue un contrôle antidopage. En effet, ce contrôle est réglé par décret, qui a la priorité en tant que lex specialis.
M. Lozie fait observer que le sportif qui participe à une compétition se soumet au règlement de celle-ci. Si ce règlement prévoit un contrôle antidopage, il ne peut donc s'y soustraire. Mais pareil règlement ne peut interdire au sportif de faire appel à un autre médecin, en sus de celui du club, car ce serait une limitation illicite de sa liberté de choix.
Selon lui, la formule figurant à l'article 6 est préférable à une énumération exhaustive des cas dans lesquels le droit au libre choix n'est pas applicable.
M. Vandenberghe constate que les termes « en vertu de la loi » permettent à l'exécutif de donner au principe de la liberté de choix, par le biais d'une loi budgétaire, un contenu totalement différent de son contenu actuel. Quand la ministre fait la distinction entre les médecins conventionnés et ceux qui ne le sont pas, on peut tourner financièrement le choix entre les deux de telle manière qu'il n'y ait plus de libre choix.
L'intervenant désire savoir par ailleurs si le libre choix s'applique exclusivement aux personnes physiques ou s'il vaut aussi pour les hôpitaux dotés de la personnalité juridique.
M. Remans désire savoir comment sont réglés l'obligation d'information et le droit de consultation vis-à-vis des médecins qui ont appliqué un traitement non soumis au principe du libre choix. Qu'en est-il par exemple de la possibilité de consulter le dossier constitué dans le cadre de la médecine du travail et de la médecine de contrôle ou encore celui constitué par l'INAMI et le médecin-conseil de la mutualité ? Un travailleur peut-il consulter son dossier médical afin de vérifier le motif de son licenciement ?
La ministre confirme l'existence d'un droit de consultation en ce qui concerne le médecin du travail, mais elle souligne que des examens médicaux complémentaires ne pourront être effectués que s'ils visent à constater l'aptitude d'un travailleur à exercer un emploi déterminé. La détection organisée de la consommation de drogue par exemple est donc à proscrire. S'il y a des indices de consommation de drogue, l'intéressé devra être adressé à son médecin traitant.
Elle rappelle aussi la déclaration qu'elle a faite au cours de la discussion générale, selon laquelle il n'y a pas de droit au libre choix dans le cadre la médecine de contrôle. Pour le reste, cette question sera examinée au cas par cas. À certains égards, le droit au consentement éclairé n'est en effet absolument pas d'application. Il faudra vérifier, pour chaque secteur, quels sont les droits applicables dans le cadre de certaines activités de contrôle et ceux qui ne le sont pas.
M. Mahoux estime que dans tous ces cas, il faudra tendre vers la plus grande transparence possible. Il prône donc que l'on accorde au patient un droit illimité de consulter tout dossier le concernant, quels que soient le médecin ou l'instance qui le constituent.
M. Vandenberghe trouve que le projet de loi à l'examen présente des lacunes juridiques telles qu'il se verra contraint de voter contre. La question qui revient en permanence est de savoir quels sont les critères de fond permettant de délimiter le champ d'application du projet de loi. Or, le projet de loi ne contient que des critères formels. L'article 6 l'illustre à merveille en évoquant les « limitations imposées en vertu de la loi ». Le projet n'assortit cependant ces limitations d'aucune condition de fond. La formulation proposée « en vertu de la loi » laisse au gouvernement les mains entièrement libres pour restreindre le libre choix du patient.
La ministre confirme la possibilité d'intervenir par arrêté royal, pour autant, bien entendu, qu'il y ait une base légale. Nul ne peut augurer ce que décideront les majorités et les législateurs futurs.
L'amendement nº 44 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 37
M. Vandenberghe dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2 , amendement nº 37) tendant à compléter l'article 6 du projet de manière à prévoir la possibilité pour le praticien de déduire le choix du patient du comportement de ce dernier.
M. Vandenberghe préconise de ne pas formaliser à l'excès la procédure à suivre par le praticien en pareil cas. Il demande si le praticien visé à l'article est une personne physique ou une personne morale, ou les deux. Il demande si le praticien professionnel visé à l'article 6 est une personne physique ou une personne morale, ou si les deux hypothèses sont envisageables en l'occurrence.
Selon la ministre, il est clair qu'on vise en l'occurrence du praticien professionnel en tant que personne physique.
Selon M. Vandenberghe, cette réponse soulève de nombreux problèmes, notamment pour ceux qui exercent leur profession dans le cadre d'une société de moyens qui a une certaine forme de personnalité juridique. L'organisation du travail pose également problème. Il estime dès lors qu'on ne saurait utiliser le critère selon lequel le praticien professionnel est ou non une personne physique.
Les médecins hospitaliers relèvent-ils du champ d'application de l'article 6, où l'article 17 leur est-il au contraire applicable ? Le statut du médecin hospitalier peut être très différent selon les cas. Ce médecin peut être un contractuel ordinaire ou un médecin totalement indépendant qui exerce sa pratique dans un hôpital. L'hôpital peut être ouvert, fermé ou mixte.
Si le médecin est le préposé de l'hôpital dans le cadre de la personnalité juridique de l'hôpital, est-ce l'article 6 ou l'article 17 qui est applicable ?
Selon la réponse de la ministre, l'article 6 serait applicable à l'égard du médecin qui peut exercer son métier librement dans le cadre matériel de l'hôpital, mais non à l'égard de son collègue qui est formellement l'employé du même hôpital.
Imaginons qu'un patient conclut un contrat avec un hôpital pour toutes les prestations médicales et hospitalières. Dans ce cas, le patient choisit l'hôpital.
Dans cette hypothèse, le libre choix du médecin ne va pas de soi. En effet, c'est le préposé de l'hôpital qui soignera le patient.
Cette situation est totalement différente de celle dans laquelle le patient s'adresse à l'hôpital pour être traité par un médecin en particulier, qui exerce incidemment sa pratique dans cet hôpital.
Selon M. Vandenberghe, la question de savoir à quel médecin hospitalier l'article 6 est applicable est importante. Si cet article était applicable à l'ensemble des médecins hospitaliers, un problème se poserait en ce qui concerne l'article 17 du projet. Dans ce dernier article, une série de médecins ont un statut de simples exécutants de l'hôpital.
La ministre répond que l'article 6 couvre toutes les situations qui pourraient se présenter, dans lesquelles des patients font appel à titre individuel à des praticiens professionnels. Le champ d'application de l'article 6 est donc très large. Il peut s'agir de soins ambulatoires auxquels sont associés les médecins, ou de soins ambulatoires auxquels sont associés des infirmiers ou des kinésithérapeutes, etc.
En ce qui concerne le médecin hospitalier, il est évident, selon la ministre, que plusieurs catégories juridiques sont possibles. Elles sont d'ailleurs évoquées à l'article 17 du projet. Il peut s'agir d'un médecin statutaire ou d'un médecin qui a un contrat de travail et qui est donc employé par un hôpital déterminé. Il peut aussi s'agir d'un médecin qui travaille à l'hôpital comme indépendant. Dans ce dernier cas, la ministre attire l'attention sur le fait que l'article 17novies, alinéa 1er, de la loi sur les hôpitaux, dispose explicitement que : « De plus, chaque hôpital veille à ce que les praticiens professionnels qui n'y travaillent pas sur la base d'un contrat de travail ou d'une nomination statutaire respectent les droits du patient ».
L'alinéa 4 du même article 17novies proposé dispose que l'hôpital est responsable des manquements commis par les praticiens professionnels qui y travaillent, relatifs au respect des droits du patient, à l'exception des manquements commis par les praticiens professionnels à l'égard desquels les informations préalables en disposent explicitement autrement. Selon la ministre, on indique ainsi clairement que lorsque l'hôpital n'a pas d'autorité, via un contrat ou une nomination, sur l'activité des praticiens professionnels qui y travaillent, il ne peut pas non plus être tenu responsable des manquements éventuels qui sont commis par ces praticiens.
De l'avis de la ministre, l'article 17 du projet de loi apporte donc une réponse claire aux différentes situations dans lesquelles les médecins travaillant dans un hôpital peuvent se trouver. Par ailleurs, il est vrai que nul ne peut être exclu sans plus au niveau de l'article 6. Cependant, la responsabilité est organisée d'une manière totalement différente en fonction du lien juridique applicable.
M. Vandenberghe est convaincu que la réponse de la ministre prouve que ce projet de loi va droit à la catastrophe juridique. En effet, le projet de loi fait dépendre le respect effectif des obligations des médecins du statut juridique concret du médecin dans l'hôpital. Ce critère n'est absolument pas pertinent pour le respect des droits des patients. Il estime que le raisonnement suivi par la ministre est faux, pour la raison que les médecins nommés statutairement sont des organes de l'hôpital et que par conséquent, l'article 1382 du Code civil est applicable intégralement. Étant donné qu'il est généralement question de l'identité de la responsabilité contractuelle et de la responsabilité délictuelle, le critère de la nomination statutaire n'est pas vraiment pertinent.
De plus, vis-à-vis des tiers, on est confronté au problème de la responsabilité. L'existence d'un contrat n'est pas nécessaire pour cela. Selon M. Vandenberghe, le praticien professionnel visé à l'article 5 est un praticien vis-à-vis duquel le patient se trouve dans une position contractuelle libre et non un praticien qui est lié à un hôpital par un contrat de travail ou est nommé statutairement par un hôpital.
M. Barbeaux demande ce que devient la responsabilité individuelle du médecin statutaire ou contractuel, et quelle différence il y a avec ce que la ministre appelle « la responsabilité centrale de l'hôpital ». Celle-ci se substitue-t-elle à la responsabilité individuelle et, en cas de dédommagement, par exemple, qui paie ? Est-ce le médecin, l'hôpital, ou les deux ?
La ministre répond que, dans la mesure où elle peut être exercée (par exemple médecin qui est employé), il y a une responsabilité centrale. Sur le plan pénal, le médecin reste bien entendu personnellement responsable. Dans les faits, la plupart des erreurs médicales sont aussi des infractions pénales.
M. Vandenberghe souligne le lien qui existe entre l'article 6 et l'article 17 du projet. Il constate que le projet opère une distinction entre deux hypothèses, en ce qui concerne les obligations de l'hôpital, et qu'il ne ressort pas du texte qu'à l'égard du médecin qui se trouve dans la première hypothèse, les obligations énumérées aux articles 5 et suivants peuvent être imputées ne varietur à l'hôpital.
Que signifient à cet égard les termes « dans les limites de ses capacités légales », figurant à l'article 17, alinéa 1er ?
M. Mahoux estime qu'une clarification est effectivement souhaitable sur le point de savoir qui est responsable du respect des droits du patient dans le cadre de l'hôpital.
Si l'on répond que c'est l'hôpital qui est responsable, cela signifie que l'on « dédouanerait » les médecins qui se trouveraient dans un lien de subordination ou tout autre forme de relation conventionnelle avec l'hôpital. Tel n'est sûrement pas l'objectif du texte.
Dans le cas inverse, c'est l'hôpital que l'on affranchirait de toute responsabilité.
Quant aux termes « dans les limites de ses capacités légales », figurant à l'article 17, il est clair que l'hôpital n'a, sur le plan de la pratique, aucun moyen légal d'influencer l'attitude du médecin, même lorsque celui-ci se trouve dans un lien de subordination.
M. Galand ajoute que la liberté thérapeutique subsiste toujours.
M. Vandenberghe répond qu'en 1972 déjà, la Cour de cassation a réfuté cet argument à propos d'un accident mortel à la clinique de Charleroi.
Dans les deux cas visés explicitement à l'article 17, la responsabilité du fait des prestations médicales est la même pour le médecin et pour l'hôpital, sur la base de la théorie de l'organe en cas de lien statutaire, et sur la base de la responsabilité contractuelle en ce qui concerne l'accord central global avec l'hôpital. Tout ceci est sans préjudice de la responsabilité du médecin lui-même sur d'autres bases en tant qu'agent d'exécution, c'est-à-dire lorsque le fait qui donne lieu à la responsabilité du médecin peut être qualifié de délit, ce qui est la règle en matière de responsabilité médicale, puisqu'il s'agit la plupart du temps de coups et blessures involontaires.
M. Mahoux estime que cette discussion est très importante, non seulement du point de vue des droits du patient, mais aussi par rapport à la responsabilité civile et pénale des hôpitaux. L'intervenant se dit frappé par le grand nombre de cas dans lesquels, de façon systématique, les plaignants mettent l'hôpital à la cause en même temps que le praticien. Très souvent, et en dépit de l'arrêt précité de la Cour de cassation, les jugements rendus mettent l'hôpital hors de cause, au pénal comme au civil. Cela signifie que la responsabilité de l'hôpital n'est pas identique à celle du praticien professionnel. L'intervenant aimerait connaître l'avis de la ministre à cet égard.
Quel est par exemple le pouvoir de l'hôpital, même s'il existe un lien de subordination ou un cadre conventionnel, d'imposer au praticien professionnel de respecter la règle de communication des informations ? Il n'est pas exact de dire que l'hôpital n'est jamais responsable, ni qu'il l'est toujours. L'hôpital doit, par exemple, faire respecter une série de règles administratives. Ainsi, c'est l'hôpital qui fixe le prix des chambres. Il est donc directement responsable d'un manque de communication avec le patient sur ce point. En ce qui concerne les suppléments éventuels, la responsabilité de l'information peut sans doute être partagée, puisque ces suppléments reviennent au médecin, mais font l'objet d'un prélèvement par l'hôpital.
Mais par rapport à l'état de santé du malade, quelle peut être la responsabilité de l'hôpital du fait de la non-communication par le praticien professionnel au patient ? Le texte en projet vise à juste titre à affranchir le gestionnaire de l'hôpital d'obligations dont il n'aurait pas la maîtrise. L'intervenant aimerait que la ministre confirme cette interprétation.
La ministre répète que l'article 6 règle la relation entre le patient et le praticien professionnel, ce qui signifie que personne n'est, a priori, affranchi de quelque responsabilité que ce soit.
D'autre part, on sait que les relations juridiques existant au sein des hôpitaux sont variées. Il a déjà été dit que, dans la mesure où il ne s'agit pas d'un fait délictuel s'il existe un contrat entre l'hôpital et le médecin, la responsabilité de l'employeur est d'une autre teneur, conformément à l'article 18 de la loi sur le contrat de travail. Dans ce cas, d'autres règles s'appliquent en ce qui concerne la possibilité de mettre en jeu la responsabilité de l'hôpital.
M. Vandenberghe répond que l'article 18 n'est pas applicable à l'hôpital en ce qui concerne sa relation contractuelle avec le patient. Selon cet article, celui qui se trouve dans des liens contractuels en tant que travailleur ne répond que de son dol et de sa faute lourde, et il ne répond de sa faute légère que si celle-ci présente dans son chef un caractère habituel plutôt qu'accidentel. L'article en question ne dit pas que l'employeur n'est pas responsable vis-à-vis du cocontractant. L'intervenant conclut que les articles 6 et 17 du projet lui paraissent inconciliables.
Pour ce qui concerne l'ensemble des prestations les conditions de séjour comme les prestations médicales , le patient conclut avec l'hôpital un contrat en vertu duquel les droits du patient doivent être respectés : les praticiens professionnels sont alors à cet égard des agents d'exécution. Est considéré comme agent d'exécution la personne indépendante ou l'entreprise qui est chargée par le débiteur d'une obligation contractuelle de l'exécution partielle ou totale de cette obligation, pour laquelle l'intéressé est considéré par le commettant comme responsable en qualité de « personnel auxiliaire ». Cela signifie qu'il y a lieu de considérer comme tel non seulement les préposés se trouvant sous l'autorité, la direction et le contrôle du débiteur en l'occurrence, l'hôpital , mais également ceux qui, de manière autonome sont associés à l'exécution du contrat. En d'autres termes, sont des personnes auxiliaires tous ceux dont le débiteur en l'occurrence, l'hôpital utilise les services pour l'exécution de ses obligations contractuelles. Si par contre, il ne s'agit pas d'un mandat contractuel, on ne peut alors invoquer le statut d'agent d'exécution (voir par exemple cour d'appel d'Anvers, 14 février 1995, R.H.A. 1995, 321). Si dans l'exécution du contrat, l'agent d'exécution ou l'auxiliaire commet une faute concrètement, ne respecte pas sur l'un ou l'autre point la loi relative aux droits du patient , c'est alors normalement l'hôpital qui en porte la responsabilité, parce que le principe de la relativité des contrats exclut un recours contractuel de celui qui s'estime lésé en l'occurrence, le patient , contre l'agent d'exécution ou le préposé (jurisprudence constante depuis 1973).
En d'autres termes, si, dans le cadre d'une activité hospitalière, on veut mettre en cause le praticien professionnel agent d'exécution, cette demande n'est pas admissible et l'on n'aura donc aucun recours contre ce praticien professionnel, à moins que les faits en question ne puissent recevoir une qualification pénale. Depuis l'arrêt du 7 décembre 1973 de la Cour de cassation, la « quasi-immunité » de l'agent d'exécution est acquise : c'est l'hôpital qui est dans ce cas responsable.
M. Vandenberghe demande pourquoi insérer alors à l'article 17 la restriction « dans les limites de ses capacités légales », puisque le respect des droits du patient ne peut être réclamé en justice à l'égard du praticien professionnel qui dispose personnellement de l'immunité.
En outre, la quasi-immunité de l'organe est admise également depuis un arrêt de la Cour de cassation de 1997, ce qui est important par exemple pour les hôpitaux des CPAS, où les médecins sont considérés comme des organes de l'hôpital : dans ce cas, selon la Cour de cassation, seule la personne morale l'hôpital peut-être assignée en justice, et non l'organe. Pourquoi fait-on dès lors à l'article 17 cette distinction à l'égard du respect des droits des patients ?
La ministre souhaite une fois de plus répéter clairement qu'il existe diverses relations juridiques au niveau des hôpitaux. Pour ce qui est des médecins contractuels et des médecins nommés statutairement, la responsabilité centrale de l'hôpital entre en jeu si les dommages causés sont dus au non-respect des dispositions légales. Il va de soi que la responsabilité individuelle reste applicable pour ce qui est des infractions pénales.
Pourquoi a-t-on alors utilisé les termes « dans les limites de ses capacités légales » ? Certains hôpitaux ont des médecins contractuels, d'autres ont des médecins statutaires, d'autres encore sont confrontés à d'autres situations. Dans ce dernier cas, on ne peut pas toujours poser le principe de la responsabilité centrale de l'hôpital car l'hôpital n'a souvent aucune prise sur les médecins indépendants. La ministre souligne avec insistance que les praticiens professionnels et elle renvoie en la matière à l'article 3, § 1er sont des personnes physiques et non pas des personnes morales. Cela a-t-il pour conséquence que tout un groupe de médecins, travaillant dans des hôpitaux, ne seraient pas tenus à se conformer aux dispositions de la loi parce que, dans un certain nombre de situations, c'est l'hôpital qui, juridiquement, a la responsabilité centrale ? Évidemment pas. Tous les médecins, les infirmiers, et les autres personnes qui travaillent dans les hôpitaux doivent respecter les dispositions de la loi. Il n'est question, en l'occurrence, que de régler la responsabilité.
Pour ce qui est de la réglementation de la responsabilité, l'article 18 de la loi relative aux contrats de travail est d'ailleurs applicable : en cas de dommages causés par le travailleur à l'employeur ou à des tiers dans l'exécution de son contrat, le travailleur ne répond que de son dol et de sa faute lourde. Ce n'est que dans ces cas-là que l'on ne peut absolument pas invoquer la responsabilité centrale. En cas d'actes de nature délictuelle, la responsabilité individuelle reste bien entendu toujours applicable.
M. Vandenberghe déclare qu'il a mis en doute, non pas le fait que les médecins devaient respecter les obligations légales, mais le fait qu'ils ne pouvaient pas faire l'objet d'un recours, eu égard à la jurisprudence constante depuis l'arrêt de 1973 rendu par la Cour de cassation.
L'article 18 de la loi relative aux contrats de travail ne s'applique pas lorsque c'est l'hôpital qui conclut le contrat et le médecin qui est l'agent d'exécution dans la relation patient-médecin. L'article 18 de la loi relative aux contrats de travail parle de dommages causés à l'employeur ou à des tiers. Selon la Cour de cassation, si l'agent d'exécution ou l'organe bénéficient d'une quasi-immunité, c'est précisément parce qu'ils ne sont pas des tiers dans le cadre du contrat, puisque ce sont eux qui l'exécutent. L'article 18 de la loi relative aux contrats de travail concerne les dommages causés par le travailleur à un tiers, soit à une personne qui n'a pas de relation contractuelle avec l'employeur, et ne concerne pas les dommages subis par celui qui a conclu un contrat avec l'employeur. Le projet de loi ne fait apparemment pas cette distinction.
La ministre souligne que les patients sont bel et bien des tiers comme visé à l'article 18 de la loi relative aux contrats de travail.
M. Vandenberghe conteste ce point et renvoie à cet égard à la problématique du concours de la responsabilité contractuelle et de la responsabilité délictuelle.
Il est de fait que malgré les contestations qui ont divisé la doctrine, la Belgique a été classée, jusqu'en 1971, parmi les pays où le cumul de la responsabilité contractuelle et de la responsabilité délictuelle était en principe admis. Deux arrêts historiques de la Cour de cassation ont modifié considérablement cet état de choses : l'arrêt de cassation du 14 juin 1971 (Arr. Cass., 1971, 1989) le fameux arrêt EBES et l'arrêt du 7 décembre 1973 (Arr. Cass., 1974, 395) le fameux arrêt « arrimeur ». Ces arrêts disposent que la règle selon laquelle la responsabilité d'un contractant au titre d'une faute commise dans le cadre de l'exécution du contrat l'article 18 de la loi relative aux contrats de travail pouvant éventuellement trouver à s'appliquer ne peut être engagée, sur le plan extracontractuel, que si la faute qui lui est imputée constitue la violation non de l'obligation contractuelle, mais du devoir général de prudence, et que si cette faute a causé un dommage autre que celui résultant de la mauvaise exécution du contrat.
L'interprétation de cette jurisprudence de la Cour de cassation par la doctrine a donné naissance à deux courants, à savoir la théorie de l'affinement et la théorie de la disparition.
La théorie de l'affinement considère que le cumul reste possible pour autant que ni la faute commise ni le dommage causé ne soient de nature purement contractuelle. Selon la théorie de la disparition, l'application des conditions du cumul, telles qu'elles sont définies dans la jurisprudence de la Cour de cassation, fait disparaître la possibilité de cumul des responsabilités des contractants.
Depuis lors, la Cour de cassation a encore confirmé cette théorie de la disparition. Il ne fait donc aucun doute que l'application des deux conditions requises conduit à la disparition du cumul de la responsabilité contractuelle et de la responsabilité délictuelle.
M. Vandenberghe affirme que sur la base de la jurisprudence de la Cour de cassation depuis 1973, les tiers sont les personnes qui sont étrangères à l'exécution du contrat; les dommages visés à l'article 18 de la loi relative aux contrats de travail sont ceux causés à l'employeur ou à un tiers : la relation contractuelle est quand même bien celle entre l'hôpital et le patient ?
La ministre affirme qu'il s'agit d'un contrat entre l'hôpital et un médecin. Dans ce cas, l'article 18 est effectivement applicable. Ce contrat, cette relation de travail peut produire des effets pour un tiers, le patient dans ce cas-ci.
M. Vandenberghe conteste ce point sur la base de la jurisprudence constante de la Cour de cassation. S'il s'agissait du contrat entre l'employeur et le travailleur, la loi n'aurait pas dû parler de l'employeur ou d'un tiers. Le patient qui conclut un contrat avec un hôpital n'est pas un tiers au sens de l'article 18 de la loi relative aux contrats de travail, parce qu'il est une partie contractante.
À ce sujet, l'intervenant renvoie au nº 131 de l'aperçu susvisé. En fait, la loi relative aux contrats de travail soulève les problèmes liés essentiellement à l'article 1384, alinéa 3, du Code civil, lequel vise le cas où le travailleur est le préposé de l'employeur et cause un dommage à des tiers. Lorsqu'un contrat est conclu entre l'hôpital et le patient, le dommage causé au patient en exécution du contrat, fût-ce par un agent d'exécution de l'hôpital, n'est pas un dommage à des tiers, mais un dommage contractuel. Le tiers est une personne étrangère à l'exécution du contrat. Le médecin est toutefois un agent d'exécution. Les arrêts de la Cour de cassation de 1971 et 1973 disent que l'action directe du contractant avec le débiteur principal contre l'agent d'exécution n'est pas possible en cas d'interdiction de concours de ces formes de responsabilités. Sur la base de cette jurisprudence et compte tenu du fait que les travailleurs couraient le risque d'être tenus pour personnellement responsables aux termes de l'article 1384 du Code civil, la Chambre a, lors de l'examen de la loi relative aux contrats de travail, voté l'article 18, qui dispose que la responsabilité du travailleur à l'égard de son employeur ou d'un tiers ne joue qu'en cas de faute lourde du travailleur. C'est ce qui fait que la Cour d'arbitrage a déjà été saisie du problème à deux reprises. Il s'agit plus précisément ici de la distinction entre les travailleurs de l'enseignement libre et ceux de l'enseignement communautaire. Le personnel enseignant de l'enseignement libre est lié par un contrat de travail et peut donc invoquer l'article 18 de la loi relative aux contrats de travail en cas de dommage à des tiers. Le personnel enseignant de l'enseignement communautaire, par contre, se trouve dans une situation juridique statutaire et est donc considéré comme organe auquel l'article 18 de la loi relative aux contrats de travail n'est pas applicable. Il peut dès lors être tenu pour personnellement responsable de dommages causés à des tiers. On viole donc ici le principe d'égalité.
L'amendement nº 37 est rejeté par 9 voix contre 4.
Article 7
Amendement nº 8
M. Destexhe dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 8), tendant à améliorer la formulation du texte en remplaçant, au § 2 de l'article 7, les mots « dans une langue claire » par les mots « dans un langage compréhensible pour le patient ».
La ministre estime que la formule proposée par l'amendement a une portée identique à celle du texte original. Elle souligne que la version néerlandaise de celui-ci est d'ailleurs parfaitement claire.
Compte tenu de ces précisions, l'amendement est retiré.
L'amendement nº 8 est repris par M. Vandenberghe.
M. Vandenberghe se demande en effet ce qu'il y a lieu de considérer comme étant clair. Le concept est pour le moins subjectif. La formulation dans un langage compréhensible pour le patient revêt à son sens un aspect plus humaniste.
La ministre estime, pour sa part, que le mot « clair » est tout aussi compréhensible.
M. Colla pose à la ministre quelques questions à titre purement informatif. L'article 7 instaure le droit, pour le patient, de savoir, mais aussi le droit de ne pas savoir. L'intervenant se rallie à ce principe. Si le patient fait usage du droit de ne pas savoir, il peut malgré tout décider que l'information sera communiquée à une personne de confiance et cette information sera, conformément à l'article 7, consignée dans le dossier du patient. L'intervenant demande des explications complémentaires concernant la notion de « dossier du patient ». En effet, dans l'état actuel de la législation, cette notion se limite au milieu hospitalier, le dossier étant constitué d'un dossier médical complété par le médecin et d'un dossier infirmier. Toutefois, la loi en projet est également applicable aux généralistes, pour lesquels il n'existe légalement que le dossier médical global. Pour d'autres praticiens professionnels visés par cette loi, il n'existe guère ou pas de règles légales.
La notion de dossier du patient est certes introduite à l'article 9, mais elle n'y est pas définie. Cette imprécision aurait pu être évitée si l'on avait fait la clarté à ce sujet, par exemple, au chapitre 2. Dans la situation actuelle, l'imprécision peut conduire à la confusion et même à la non-application de la loi.
En second lieu, l'intervenant évoque l'exception au droit du patient de ne pas savoir, c'est-à-dire le cas du préjudice grave à la santé du patient ou de tiers. Si le praticien professionnel en fait usage, il doit cependant consulter préalablement un autre praticien professionnel. Ce point aurait dû être spécifié à la lumière de la définition du « praticien professionnel » donnée à l'article 2. On aurait à tout le moins du prévoir qu'il y avait lieu de recueillir l'avis d'un praticien professionnel de la même catégorie. À présent, il suffit par exemple qu'un cardiologue demande l'avis d'un dentiste, ce qui n'est tout de même pas le but.
L'intervenant note ensuite que selon le § 4 de l'article, un médecin peut, de sa propre initiative, ne pas divulguer des informations au patient si la communication de celles-ci risque de causer un préjudice grave à sa santé. Pourquoi n'est-il pas prévu explicitement dans ce paragraphe que cette abstention est impensable s'il y a danger pour des tiers ? La disposition du § 4 est dangereuse parce que le médecin peut décider, de sa propre initiative de ne pas divulguer d'informations à un patient atteint du SIDA s'il estime qu'il n'est pas indiqué de le faire.
Enfin, l'intervenant estime qu'il eût été plus prudent que la loi prévoie que les modalités relatives au dossier de patient seraient fixées par arrêté royal. En effet, si des règles minimales ne sont pas fixées au sujet du contenu de ce dossier, c'est l'idée de base de l'échangeabilité de l'information ne sera plus rencontrée.
M. Remans s'interroge sur le fait que l'information n'est pas communiquée au patient mais à la personne de confiance désignée par lui. Dans bien des cas, cela n'est pas possible en pratique parce que dans pas mal d'hôpitaux, l'information sur les patients circule malgré tout d'une manière ou d'une autre.
En ce qui concerne le dossier du patient, la ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement se réfère à la première phrase de l'article 9. Ensuite, il est dit clairement à l'article 2 quels sont les praticiens professionnels qui peuvent entrer en relation avec le patient. Il est précisé ici qu'il s'agit d'un dossier relatif au patient que tout praticien professionnel est censé tenir et dans lequel sont consignés les éléments se rapportant à la relation entre le patient et le praticien professionnel. Une liste distincte n'est donc pas nécessaire pour chaque type de praticien professionnel.
En ce qui concerne le droit de ne pas savoir, la ministre précise que l'on a opté pour une formulation très précise de la dérogation, à savoir le cas du risque pour la santé du patient ou de tiers. Comme il ne peut être fait usage de cette dérogation que pour des raisons valables, la consultation d'un autre praticien professionnel est requise. Il importe que le praticien concerné ait une caisse de résonance. On doit partir du principe qu'on recueille l'avis d'un praticien professionnel qui peut réellement apporter une contribution en la matière. Cela ne signifie pas nécessairement que ce praticien doit appartenir à la même catégorie professionnelle. C'est la raison pour laquelle une spécification plus détaillée manque.
Le § 4 de cet article porte sur une situation dans laquelle le praticien professionnel estime que la communication de l'information pourrait causer un préjudice au patient. Dans ce cas, le médecin peut choisir de ne pas divulguer l'information. La ministre déclare cependant qu'elle juge impensable de ne pas divulguer les informations nécessaires à un patient atteint du SIDA. Si le médecin s'abstient de fournir des informations à ce patient, on ne pourra pas entamer de traitement approprié et le patient représentera un risque pour les tiers.
M. Colla est d'avis que si la consultation visée au § 3 de cet article concerne un praticien professionnel de la même catégorie, cet élément doit être mentionné expressément dans le texte. Dans l'état actuel des choses, un médecin de mauvaise foi pourrait invoquer ce paragraphe pour contrevenir au droit du patient d'être informé ou non.
Mme De Roeck signale que la consultation d'un infirmer peut également avoir un impact positif, car cette personne connaît souvent mieux le patient. Une double garantie est d'ailleurs prévue en l'espèce : il s'agit uniquement de consulter un autre médecin ou un infirmer et la chose est mentionnée dans le dossier du patient.
L'amendement nº 8 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendements nºs 21 et 54
M. Barbeaux dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 21) qui vise à remplacer à l'article 7, § 1er, les mots « à toutes les » par les mots « aux ».
M. Barbeaux expose que l'article 7, § 1er, prévoit que le patient a droit de la part du praticien professionnel à toutes les informations qui le concernent et qui peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de santé et son évolution probable. Cette formulation est d'après lui toutefois susceptible d'engendrer des abus dans le cadre de procédures judiciaires éventuelles. Un avocat pourrait en effet très facilement en tirer argument en disant que son client n'a pas reçu toutes les informations qui le concernaient.
L'orateur renvoie également à l'amendement nº 25 B, visant à préciser qu'il devrait s'agir d'informations « pertinentes ». L'intervenant précise qu'il reprend le contenu de cet amendement à son compte et specifie son amendement nº 21 dans ce sens. Il explique que les informations en question doivent en réalité consister en un résumé de la situation de l'intéressé, abstraction faite de toutes les informations techniques qui pourraient être fournies.
M. Vandenberghe fait observer que cet amendement va dans le sens de la jurisprudence existante. En effet, à son sens, l'information doit être ciblée en fonction du traitement médical. L'orateur estime dès lors que l'information doit être compréhensible, pertinente et adéquate.
L'intervenant dépose par conséquent un sous-amendement à l'amendement nº 21 tel que M. Barbeaux l'a spécifié (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 54), visant à ajouter les mots « et adéquates » après les mots « informations pertinentes ».
La ministre répond qu'il ne s'agit pas de toute l'information possible mais bien de toute information le concernant et qui est nécessaire pour comprendre son état de santé et son évolution probable. Il s'agit donc là d'une limitation claire.
M. Vandenberghe réplique que le concept d'état de santé est très vaste et que c'est précisément pour cela qu'il faut le replacer dans le cadre du traitement que l'on doit subir.
La ministre fait observer qu'on ne se situe pas encore au niveau de l'information à prodiguer en vue de savoir s'il y a lieu de pratiquer une intervention ou pas.
M. Barbeaux répète que le mot « toutes » est dangereux et que le fait de le retirer ne dénaturerait en aucune façon le texte.
L'amendement nº 21 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 25
MM. Destexhe et Malmendier déposent un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 25), visant à ajouter à l'article 7, § 1er les mots « dans le respect du principe de proportionnalité » entre les mots « le patient a droit « et les mots « de la part du praticien ».
Cet amendement est retiré par son auteur et repris par M. Vandenberghe, qui estime que l'amendement apporte une touche d'humanisme et de sens de réalité à ce projet de loi. Il s'agit d'ailleurs là d'un principe général de droit qui y trouverait bien sa place.
La ministre répète qu'il s'agit d'une information ciblée et non pas de n'importe quelle information.
L'amendement nº 25 est rejeté par 8 voix contre 4 et 1 abstention.
Amendement nº 17
Mme van Kessel dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 17) et s'en réfère sur ce point à l'explication donnée à l'occasion de l'examen de l'amendement précédent.
L'amendement nº 17 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 39
M. Vandenberghe et consorts déposent un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 39) visant à spécifier clairement que le patient peut choisir que l'information soit dispensée en outre également à une personne de confiance.
L'amendement nº 39 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 26
MM. Destexhe et Malmendier déposent un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 26) visant à ajouter au § 2 de cet article, un troisième alinéa, libellé comme suit : « Le Roi détermine les modalités de financement de cette prestation spécifique ».
Cet amendement est retiré.
Amendement nº 52
M. Vandenberghe dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 52) qui vise à insérer, au § 4 de cet article, les mots « un autre praticien de la même profession ».
L'amendement nº 52 est rejeté par 9 voix contre 4.
Article 8
Amendement nº 18
Mme van Kessel dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 18) visant à ajouter au § 1er de cet article un quatrième alinéa, précisant que le consentement doit toujours être donné par écrit pour les traitements qui y sont énumérés.
M. Vandenberghe précise que ce consentement écrit peut revêtir n'importe quelle forme (échange de lettres, etc.). L'intervenant expose que les articles 7 et 8 suscitent un problème en matière de droit de la preuve. Lorsque le patient prétend qu'il n'a pas reçu suffisamment d'information, et que le médecin prétend le contraire, comment dans ce cas déterminer qui dit la vérité lorsqu'il n'y a pas d'écrit.
La ministre ne peut marquer son accord sur cet amendement et préfère laisser dans le cadre de l'article 8 le libre choix aux parties.
M. Vandenberghe en conclut que conformément aux principes généraux du droit la charge de la preuve incombe au médecin (actori incumbit probatio). En conséquence il conseillerait à tout praticien qui viendrait le consulter en sa qualité d'avocat, de se réserver une preuve écrite.
L'amendement nº 18 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendements nºs 27 et 53
MM. Destexhe et Malmendier déposent un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 27), en vue de circonscrire au § 2 de cet article les informations à fournir au patient relativement aux effets secondaires et aux risques inhérents à une intervention, aux informations ayant un lien direct avec l'acte projeté.
Cet amendement est retiré.
M. Vandenberghe reprend cet amendement. Il a lui même déposé un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 53) qui vise à limiter aux risques normalement prévisibles l'obligation d'information du praticien professionnel sur les risques liés à l'intervention. L'obligation d'information ne saurait s'étendre à toutes les complications possibles.
La ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement répond que l'article 8, § 2, traite clairement des risques liés à l'intervention. Au cours de la discussion à la Chambre des représentants, on y a ajouté les soins de suivi, les alternatives possibles et les répercussions financières. Il s'agit d'éléments pertinents pour le patient : la durée, la fréquence ou les éventuelles contre-indications, comme les allergies.
L'amendement nº 53 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 28
MM. Destexhe et Malmendier déposent un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 28) en vue d'informer le patient du fait que le praticien professionnel s'engage à une obligation de moyens et non à une obligation de résultat.
Cet amendement est retiré.
M. Vandenberghe reprend cet amendement. Il précise en effet que le praticien professionnel s'engage à une obligation de moyens. La moindre erreur ne saurait déboucher sur une action en responsabilité. On risque, à cause du projet de loi, de considérer que les médecins sont infaillibles, alors que l'erreur est humaine, même dans l'information. En raison du projet à l'examen, toute erreur risque d'avoir de lourdes conséquences.
La ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement estime qu'elle a suffisamment précisé que les soins médicaux ne peuvent pas toujours être couronnés de succès. Il existe clairement, en l'occurrence, une obligation de moyens et non une obligation de résultats. Elle attire une nouvelle fois l'attention sur le fait que la responsabilité médicale sera réglée dans un autre projet et qu'elle n'est pas modifiée par le projet de loi à l'examen.
L'amendement nº 28 est rejeté par 8 voix contre 4 et 1 abstention.
Amendement nº 4
M. Barbeaux dépose un amendement à l'article 8, § 4, 4º (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 4) disposant que les souhaits concernant certains actes ou traitements médicaux, transcrits préalablement par le patient pour le cas où il ne se trouverait plus en état d'exprimer sa volonté, ont une valeur indicative pour le praticien, qui est tenu de les verser au dossier du patient.
Lorsqu'un patient ne peut plus exprimer sa volonté, son écrit préalable éventuel n'aurait plus qu'une valeur indicative pour le praticien et non pas une valeur obligatoire comme le prévoit l'article 8, § 4, 4º, du projet de loi.
La ministre a certes déjà nuancé la portée de cet article en précisant que face à un refus de consentement écrit par un patient ayant tenté de se suicider, un médecin doit tenir compte des circonstances dans lesquelles ce refus a été rédigé. Un médecin ne serait donc pas tenu par un mot écrit par une personne cyclotimique dans une phase dépressive, demandant de ne pas la soigner, avant que cette personne devienne inconsciente.
Le problème selon l'intervenant, est que le dispositif du projet de loi ne reprend pas cette nuance.
Une lettre de l'Ordre national des médecins du 15 juillet 2002 regrette d'ailleurs que la Chambre n'ait pas modifié l'article 8, § 4, alinéa 4 du projet de loi. L'avis de l'Ordre des médecins dont a fait état la ministre date, lui, de 1983. Dans un avis du 16 février 2002, le Conseil national de l'Ordre des médecins disait déjà ne pas pouvoir accepter le contenu de l'article 8, § 4, alinéa 4, du projet de loi disposant que le médecin est tenu de respecter le refus écrit de consentement à une intervention rédigé par le patient à un moment où il pouvait encore exercer ce droit, c'est-à-dire avant qu'il ne devienne inconscient.
Le Conseil national de l'Ordre des médecins estime que le dispensateur de soins doit sérieusement tenir compte d'une déclaration de volonté écrite du patient, mais non pas être lié par celle-ci. Il pense qu'il serait inadmissible de laisser mourir des personnes lorsqu'il y a de fortes chances qu'un traitement déterminé donne un bon résultat. M. Barbeaux évoque également le cas de personnes ayant appris qu'elles étaient atteintes d'un cancer et refusant alors tout traitement, alors qu'elles auraient pu changer d'avis entretemps si elles étaient restées conscientes et accepter les traitements qu'on leur propose. Dans sa lettre du 15 juillet 2002, le Conseil national de l'Ordre des médecins estime encore qu'un refus écrit de consentement ne peut avoir qu'un caractère indicatif et non pas un caractère contraignant.
L'amendement nº 4 pourrait donc sauver des vies humaines.
La ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement renvoie à la réponse qu'elle a donnée au cours de la discussion générale.
M. Barbeaux regrette que les nuances apportées au texte du projet de loi par les déclarations de la ministre devant la commission ne donnent pas lieu à une modification du dispositif de celui-ci. Et lorsqu'il faudra appliquer la loi, le juge devra constamment se référer aux travaux parlementaires en raison des nombreux problèmes d'interprétation qu'elle suscite.
La ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement se réfère à l'article 8, § 5 du projet de loi, qui dispose clairement qu'en cas de doute, il faut opter en faveur du patient et d'un traitement.
M. Barbeaux constate pourtant que l'Ordre des médecins n'a pas compris le projet de loi de cette façon. Son dispositif devrait donc être modifié pour y inclure la teneur des déclarations de la ministre.
L'amendement nº 4 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 9
M. Destexhe dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 9), qui reprend une objection formulée par l'Ordre des médecins et tend à supprimer, à l'alinéa 4 du § 4 de cet article, la disposition selon laquelle le refus du patient de consentir à une intervention doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un moment où il est en mesure d'exercer ses droits lui-même. L'auteur de l'amendement estime en effet qu'il s'agit là de non-assistance à personne à danger.
Cet amendement est retiré.
M. Vandenberghe reprend cet amendement.
La ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement trouve que l'amendement nº 9 n'améliore pas le § 4, au contraire. La non-assistance à personne en danger se présente lorsque le prestataire de soins refuse de donner des soins au patient. Il s'agit ici d'une hypothèse différente, puisque c'est le patient qui refuse un certain type d'intervention.
L'amendement nº 9 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendements nºs 16 et 22
Mme van Kessel dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 16) visant à assouplir le caractère contraignant de la déclaration de volonté exprimée par le patient, lorsque les circonstances ont changé depuis que la déclaration a été faite. L'auteur se réfère pour le surplus à la justification de son amendement.
Mme van Kessel dépose un sous-amendement à l'amendement nº 16 (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 22) précisant la portée de la déclaration de volonté du patient visée à l'amendement nº 16.
La ministre renvoie à ses interventions précédentes sur le même sujet et demande de rejeter ces amendements.
L'amendement nº 16 est rejeté par 9 voix contre 4.
L'amendement nº 22 est rejeté par 9 voix contre 4.
Article 9
Amendement nº 5
M. Barbeaux dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 5) visant à remplacer le droit d'accès direct au dossier médical par un droit d'accès indirect par l'intermédiaire d'un médecin de confiance.
L'auteur rappelle que le monde médical a mis en garde contre les risques de dérives liés à un accès direct au dossier médical. L'auteur se réfère pour le surplus à la justification de l'amendement.
La ministre constate que l'auteur propose d'abolir l'accès direct au dossier médical sauf dans l'hypothèse où une plainte est déposée. L'intervenante estime que cette solution encourage le dépôt de plaintes en vue d'obtenir l'accès direct au dossier. Elle demande le rejet de cet amendement.
Par ailleurs, le risque de double dossier ne peut être exagéré car les annotations personnelles ne peuvent remplacer tous les éléments essentiels qui doivent figurer au dossier.
M. Barbeaux remarque que le projet ne donne aucune définition des annotations personnelles, ce qui posera un problème de sécurité juridique pour faire la distinction entre ces annotations et les éléments essentiels du dossier.
La ministre rappelle que c'est à la demande de l'Ordre des médecins que cette distinction a été opérée car l'Ordre avait attiré l'attention sur la pratique de certains médecins d'ajouter des annotations personnelles au dossier. L'ordre avait par ailleurs marqué son accord sur le principe de l'accès direct du patient à son dossier médical. Enfin, l'intervenante renvoie à l'exposé des motifs qui explicite clairement la notion d'annotations personnelles.
L'amendement nº 5 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 10
M. Destexhe dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 10), visant à supprimer § 4 de cet article.
L'amendement nº 10 de MM. Destexhe et Malmendier est retiré.
M. Vandenberghe estime que le retrait de l'amendement n'est pas consécutif au débat parlementaire mais que cette décision montre que les membres de la majorité ont renoncé à procéder à un véritable examen du projet.
Mme Leduc n'accepte pas cette analyse qui ne correspond pas à la réalité. La commission a, au cours de ces derniers jours, consacré de nombreuses heures afin de procéder à une discussion approfondie du projet.
M. Cornil se rallie à l'analyse de la préopinante.
M. Galand demande une précision sur la portée du § 4 de l'article 9. La demande formulée par les ayants droit du patient décédé afin d'obtenir l'accès indirect (par l'intermédiaire d'un praticien désigné) aux annotations personnelles du praticien doit-elle également être motivée et précisée comme c'est explicitement prévu pour la demande d'accès indirect au dossier ?
La réponse de la ministre est affirmative. La nécessité de motivation vaut pour les deux phrases du § 4.
M. Galand soutient cette interprétation. Il semble même logique que l'exigence de motivation soit encore plus importante pour obtenir l'accès indirect aux annotations personnelles qu'elle ne le soit pour obtenir l'accès indirect aux données cliniques.
Amendement nº 47
M. Vandenberghe dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 47) visant à remplacer, au § 4, les mots « le partenaire cohabitant légal, le partenaire » par les mots « le partenaire cohabitant légal ou de fait » qui sont juridiquement plus précis.
La ministre estime que le libellé de l'article 9, § 4, est suffisamment précis.
L'amendement nº 47 est rejeté par 9 voix contre 4.
Article 12
Amendement nº 19
Mme van Kessel dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 19), qui tend à compléter l'article 12 par un § 3 réglementant les actes médicaux graves pratiqués sur des mineurs de moins de 16 ans. Elle fait remarquer qu'il s'agit des actes pour lesquels une preuve écrite a également été demandée. La justification est donc identique à celle de l'amendement en question.
La ministre rappelle que la Convention relative aux droits de l'enfants dispose qu'il ne peut être institué de limite d'âge. Le texte respecte donc les obligations internationales de la Belgique.
En outre, lorsque le patient n'est pas en état d'exercer ses droits, la règle est qu'il y a lieu de recueillir l'avis d'un autre praticien professionnel.
Lors de la discussion en commission de la Chambre, il a par ailleurs été tenu compte de l'avis du commissaire aux droits de l'enfant. Le texte de l'article a été modifié pour le conformer le plus étroitement possible à sa proposition.
L'amendement nº 19 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 55
M. Vandenberghe dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 55), tendant à compléter l'article 12 par un § 3.
Mme De Schamphelaere fait remarquer que le § 1er de l'article 12 règle la situation d'un patient mineur en prévoyant que ses droits sont exercés par ses parents ou par son tuteur. Le § 2 prévoit par ailleurs que le mineur qui peut être estimé apte à apprécier raisonnablement ses intérêts peut exercer ses droits lui-même. Mais les paragraphes 1er et 2 ne sont aucunement reliés entre eux. Qu'en est-il si les parents ont une toute autre vision que leur enfant ?
La ministre renvoie à la p. 95 du rapport des discussions qui ont eu lieu en commission compétente de la Chambre : « il appartiendra au praticien de juger de la maturité de son jeune patient ». En cas de conflit, on pourra faire appel à la fonction de médiation et si aucune solution n'intervient, il faudra s'adresser aux autorités judiciaires.
Mais, conformément au point de vue du commissaire aux droits de l'enfant, si le praticien professionnel estime que le mineur est capable de bien juger de sa situation, il peut exercer ses droits lui-même.
Mme De Schamphelaere ne partage pas ce point de vue. Cette décision n'appartient pas au praticien professionnel. Dans le rapport de la Chambre, le juge de la jeunesse est considéré comme étant l'instance qui prend la décision. M. Vandenberghe et l'intervenante proposent de confier cette tâche au juge de paix; il faut en tout cas que cette matière soit réglée par la loi.
M. Vandenberghe fait remarquer qu'il est difficile de corriger un texte sur le plan juridique s'il ne présente pas un minimum de qualité et de consistance. Le texte proposé déroge totalement aux principes du droit civil.
Il s'agit d'accomplir des actes juridiques, qui, de plus, sont d'une grande portée, et il convient d'y associer le mineur. L'article 6 de la Convention européenne des droits de l'homme donne au tribunal, et non pas à un médecin, l'entière compétence en ce qui concerne la protection des droits des personnes. Il s'agit, en l'occurrence, d'un conflit concernant la capacité d'exercer des droits. Il est inadmissible qu'un médecin soit doté de la compétence lui permettant de passer outre à l'avis des parties concernées. Il s'agit, dans le cas présent, de l'exercice de l'autorité parentale, de l'état des personnes, de la minorité, matières pour lesquelles le juge civil est seul compétent, fût-ce le juge de la jeunesse, ou, comme le propose l'amendement, le juge de paix par le truchement d'une procédure simplifiée.
Mme De Roeck fait remarquer que la pratique quotidienne dans un hôpital et, par exemple, dans les services où on soigne les enfants atteints d'un cancer, montre que la concertation entre les médecins et les parents permet de très bien résoudre les problèmes. Il convient d'examiner le texte en gardant cette donnée à l'esprit.
M. Vandenberghe répond que l'amendement ne traite pas de ce sujet. L'objectif est en effet que les problèmes soient résolus de la manière précitée. L'amendement vise à régler la situation dans laquelle le problème n'a pas trouvé de solution. La loi ne règle pas ce problème.
Selon la ministre, ce n'est pas nécessaire, puisque les principes ordinaires de l'État de droit sont applicables.
M. Vandenberghe estime que c'est insuffisant. On peut toujours se référer au droit commun, mais cela donnera lieu à toutes sortes de conflits. Aucun texte juridique ne prévoit d'ailleurs quel juge est dorénavant compétent. Est-ce le juge de la jeunesse, le juge de paix ou même le juge des référés ?
La ministre renvoie à nouveau au rapport de la Chambre. En cas de conflit, on pourra faire appel à la fonction de médiation et si aucune solution n'intervient, aux autorités judiciaires, les règles normales restant applicables.
L'amendement nº 55 est rejeté par 9 voix contre 4.
Article 14
Amendement nº 7
M. Barbeaux dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 7) visant à remplacer cet article en vue d'introduire un régime nouveau pour le patient qui n'est pas en mesure d'exercer lui-même ses droits.
Le § 1er prévoit que le médecin ne peut poser un acte médical qu'après avoir respecté une procédure collégiale c'est-à-dire après avoir pris l'avis d'un collègue, de l'équipe soignante et éventuellement des membres délégués du comité éthique de l'hôpital. Le § 2 prévoit que, lorsque le patient a désigné formellement au préalable une personne de confiance, cette personne a le droit d'être informée et d'être associée à la décision relative aux actes médicaux. Enfin, le § 3 prévoit que, si la personne de confiance s'abstient d'intervenir ou reste en défaut, les proches sont informés de la décision de procéder à l'acte médical et y sont associés.
La ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement répond que le projet prévoit deux possibilités en matière de représentation du patient. Soit le patient a désigné au préalable une personne chargée d'agir à sa place. Soit les droits sont exercés par les personnes énumérées au § 2 de cet article (les membres de la famille). Dans la mesure où ce projet règle les droits du patient vis-à-vis des praticiens professionnels, il n'est pas logique que ces droits soient exercés, en premier lieu, par l'équipe médicale qui traite le patient.
Par ailleurs, ni le Conseil d'État ni la Commission de la protection de la vie privée n'ont fait d'observation sur cet article.
M. Barbeaux estime qu'il est dans l'intérêt du patient d'être d'abord pris en charge par l'équipe médicale qui doit tout faire pour sauver la personne. On ne connaît jamais les intentions des proches. Il préfère être pris en charge par cette équipe médicale avant que les proches ou la personne de confiance soient consultés. Les premières personnes qui s'occuperont d'une personne qui arrive aux urgences sont celles de l'équipe médicale qui doivent tout faire pour sauver la personne. Le Conseil d'État ne doit d'ailleurs pas se prononcer sur des éléments d'opportunité.
La ministre souligne que l'article 15 du projet prévoit déjà que le praticien professionnel concerné peut déroger à la décision prise par les personnes visées aux articles précédents, dans l'intérêt du patient et afin de prévenir toute menace pour sa vie ou toute atteinte grave à sa santé. Le projet répond ainsi à la préoccupation qui est à l'origine de cet amendement.
M. Barbeaux répond que son amendement fait primer l'intérêt du patient. L'article 5 prévoit une exception aux principes consacrés par l'article 14. De plus, l'article 14 ne tient pas suffisamment compte des situations d'urgence.
La ministre signale que l'objectif de l'article 14 est de garantir une protection maximale au patient, même dans les situations d'urgence.
M. Barbeaux n'en pense pas moins qu'il faut au moins insérer à l'article 14 une disposition prévoyant une exception pour les situations d'urgence.
Mme De Schamphelaere estime que l'amendement n 7 est plus proche de la réalité de la marche à suivre dans des situations médicales où le patient n'est plus en état d'exercer lui-même ses droits. Il est clair, en effet, que dans laplupart des cas, les patients n'auront pas désigné de représentant. Il est préférable que la décision relative au meilleur traitement soit déterminée en premier lieu par l'équipe médicale. Cela lui paraît une approche beaucoup plus réaliste que de partir à la recherche d'un représentant ou des parents. Il n'incombe d'ailleurs pas à une équipe médicale, dans une situation d'urgence, de parcourir la liste des représentants possibles du patient.
Elle attire également l'attention sur une aberration juridique dans le texte. L'alinéa 1er du § 1er dispose que les droits du patient peuvent être exercés par un représentant « pour autant et aussi longtemps qu'il n'est pas en mesure d'exercer ces droits lui-même ».
L'alinéa 2 prévoit toutefois que le mandat du représentant ne peut être révoqué que par le biais d'un écrit daté et signé. Cette disposition a été insérée par la voie d'un amendement à la Chambre et lui paraît en tout cas particulièrement complexe. Si un patient peut à nouveau exercer ses droits lui-même, une déclaration verbale doit quand même suffire pour mettre un terme au mandat du représentant.
La ministre souligne que si le patient est conscient, il va de soi qu'il est en état d'exercer lui-même ses droits. La disposition ajoutée à l'alinéa 2 vise uniquement l'hypothèse où le patient désire révoquer le mandat donné initialement par écrit. Étant donné que le mandat doit être donné par écrit, il est normalement qu'il doive également être révoqué par écrit.
Elle admet que dans la grande majorité des cas, aucun représentant ne sera désigné. C'est précisément pourquoi le § 2 de l'article 15 dispose qu'en cas d'urgence, le médecin peut prendre lui-même les décisions.
L'amendement nº 7 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 56
Mme De Schamphelaere dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250, amendement nº 56) qui vise à supprimer la dernière phrase du § 1er, alinéa 2, de l'article 14.
L'amendement nº 56 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 40
M. Vandenberghe dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250, amendement nº 40) qui vise à supprimer, au § 2, avant-dernier alinéa, de l'article, les mots « le cas échéant ». L'article prévoit déjà tout un régime « en cascade ». On ne comprend pas très bien le sens ni l'objet des mots en question.
La ministre répond que la concertation pluridisciplinaire ne doit avoir lieu que quand elle est possible et pas, par exemple, quand le praticien professionnel est seul.
Mme De Schamphelaere estime qu'il doit y avoir une concertation dans tous les cas.
La ministre répond que le texte en question vise à régler une situation spécifique : quand il n'y a vraiment personne pour défendre les droits du patient, c'est le praticien professionnel qui doit en répondre, et s'il est seul à ce moment-là, il doit, si nécessaire, agir sans qu'il y ait de concertation pluridisciplinaire.
Mme De Schamphelaere regrette qu'il n'y ait dans ce cas aucune discussion et donc aucune transparence.
L'amendement nº 40 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 48
M. Vandenberghe dépose un amendement (doc. Sénat, n 2-1250/2, amendement nº 48) qui vise à remplacer, au même alinéa du § 2 de l'article 14, les mots « le praticien professionnel concerné » par les mots « le praticien professionnel avec lequel le patient a conclu un contrat de soin ». En effet, on ne sait pas très bien quel praticien professionnel est visé.
La ministre répond qu'il est clair qu'on vise le praticien professionnel qui doit traiter le patient dans les circonstances visées au paragraphe en question.
L'amendement nº 48 est rejeté par 9 voix contre 4.
Article 15
Amendement nº 11
M. Destexhe dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 11) qui vise à supprimer la dernière phrase du § 2.
Cet amendement est retiré.
M. Vandenberghe attire l'attention sur l'illisibilité de ce § 2. Les renvois à la personne visée aux articles 12, 13 et 14 rendent le texte confus. Il serait préférable de prévoir explicitement quelle personne on vise exactement.
La ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement répond qu'il est d'usage d'inclure des références dans les textes de loi.
M. Vandenberghe estime que cet argument n'a aucune pertinence juridique.
Article 16
Amendement nº 29
MM. Destexhe et Malmendier déposent un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/3, amendement nº 29) qui vise à compléter le § 3 par un alinéa 2.
Cet amendement est retiré.
Artikel 17
Amendement nº 57
M. Vandenberghe dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 57) qui vise à supprimer cet article.
L'article soulève en effet un problème de compétence, comme l'a indiqué le Conseil d'État qui a souligné que la réglementation en projet sur la position que doivent adopter les hôpitaux à l'égard des droits du patient relève de la compétence non pas du pouvoir fédéral mais des communautés (doc. Chambre, nº 50-1642/001, pp. 59 et suivantes). Conformément à l'article 5, § 1er, I, de la loi spéciale du 8 août 1980, ce sont en effet les communautés qui ont compétence pour ce qui est de la politique relative à la dispensation de soins à l'intérieur et à l'extérieur des établissements de soins. Il est évident que cet octroi de compétences englobe notamment les règles de fonctionnement pratique pour les hôpitaux.
Conformément à la règle selon laquelle il y a lieu d'interpréter de manière restrictive les exceptions à la compétence des communautés, il va de soi que la notion de législation organique ne peut pas donner lieu, dans le cadre du projet à l'examen, à l'octroi au pouvoir fédéral d'une compétence en ce qui concerne les droits des patients. Les droits des patients en tant que tels n'ont en effet rien à voir avec les règles de base et les grandes lignes de l'organisation d'un hôpital.
C'est à tort que l'on déduirait de l'arrêt nº 83/98 du 15 juillet 1998 de la Cour d'arbitrage que la loi du 7 août 1987 sur les hôpitaux a trait intégralement à ces règles organiques. Il y a lieu d'interpréter cet arrêt dans un sens conforme à la norme supérieure définie par la Constitution et par la loi spéciale. Par conséquent, seules les dispositions de la loi sur les hôpitaux qui concernent aussi les points énumérés à l'article 5, § 1er, I, peuvent être considérés comme relevant de la compétence fédérale. Ce raisonnement ne tient absolument pas, dès lors que l'article 17 concerne l'ajout d'un tout nouveau chapitre à la loi. Si l'on suit le raisonnement des auteurs, il suffirait d'ajouter une disposition à une loi relevant de la compétence fédérale pour placer dans la sphère de compétence fédérale les matières dont il y est question.
L'intervenant estime par ailleurs que l'article est inconsistant sur le plan juridique. Il renvoie à la manière dont l'article en question est construit, en particulier l'alinéa 1er, qui règle deux hypothèses de responsabilité, et l'alinéa 4. Il est impossible de lire ces deux alinéas en corrélation.
La ministre note qu'elle a tenu compte étroitement des observations du Conseil d'État. Le texte initial était en effet rédigé en des termes plus larges et concernait non seulement les hôpitaux mais aussi les établissements de soins. L'intervenante fait référence au point 3.3.4. de l'avis du Conseil d'État (cf. doc. Chambre, nº 50-1642/001, p. 63). L'on n'interfère pas directement dans les relations juridiques entre les hôpitaux et les médecins par le biais des droits du patient.
La ministre note d'ailleurs que la disposition insérée a été favorablement accueillie par les brillants juristes du groupe CD&V de la Chambre qui ont simplement regretté que les choses ne soient pas formulées de manière plus radicale.
L'amendement nº 57 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 41
M. Vandenberghe et consorts déposent un amendement subsidiaire à l'amendement nº 57 (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 41), lequel vise à compléter le 3º de l'article 70quater proposé par la disposition suivante :
« Les documents établis pour la personne qui exerce la fonction de médiation et les communications qui lui sont faites sont confidentiels. Ils ne peuvent être invoqués dans le cadre d'une procédure judiciaire, administrative ou arbitrale ni dans celui de toute autre procédure destinée à régler des conflits et ne peuvent servir de preuve, pas même comme aveu extrajudiciaire. L'obligation de secret ne peut être levée qu'avec l'accord de toutes les parties concernées et de la personne qui exerce la fonction de médiation.
En cas de violation de cette obligation de secret par l'une des parties, le juge statue sur l'octroi éventuel de dommages et intérêts.
Sans préjudice des obligations que la loi lui impose, la personne qui exerce la fonction de médiation ne peut divulguer les faits dont elle prend connaissance dans l'exercice de sa fonction. Elle ne peut être convoquée comme témoin par les parties dans une procédure civile ou administrative à propos des faits dont elle a pris connaissance dans le cadre d'une médiation.
L'article 458 du Code pénal s'applique à la personne qui exerce la fonction de médiation. »
L'amendement nº 41 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 20
Mme van Kessel dépose un amendement subsidiaire à l'amendement nº 57 (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 20).
Référence est faite à la justification de cet amendement.
L'amendement nº 20 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 23
M. Barbeaux dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 23) visant à indiquer à l'article 17, 2º, dernier alinéa, qu'il est question de la loi relative aux droits du patient.
L'auteur de l'amendement explique qu'il s'agit là de corriger une erreur dans le texte. L'article 17 insère de nouvelles dispositions dans la loi sur les hôpitaux. Aux termes du dernier alinéa, « l'hôpital est responsable des manquements commis par les praticiens professionnels qui y travaillent, relatifs au respect des droits du patient définis dans la présente loi ». Puisque cet article s'insérera dans la loi sur les hôpitaux, il doit renvoyer, non à la « présente loi », mais à la loi relative aux droits du patient.
La ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement répond que l'article 17 introduit dans la loi sur les hôpitaux un chapitre intitulé « Respect des droits du patient » et qu'il est fait référence à cette loi aux alinéas 1er et 3 de l'article. Il est évident dès lors que le dernier alinéa dans lequel il est question du respect des droits des patients fait référence à cette loi.
M. Barbeaux répète que renvoyer à « la présente loi » à l'article 17novies de la loi sur les hôpitaux signifie qu'on vise la loi sur les hôpitaux. De plus, il y a une discordance entre le texte néerlandais et français : le texte néerlandais renvoie à « deze wet » tandis que le texte français utilise les termes « la présente loi ».
L'amendement nº 23 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 49
M. Vandenberghe dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 49), qui vise à remplacer, à l'alinéa 4 de l'article 17novies proposé, les mots « les praticiens professionnels qui y travaillent » par les mots « les praticiens professionnels qui y travaillent en qualité de travailleurs salariés ».
L'amendement nº 49 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 50
M. Vandenberghe dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 50) tendant à supprimer la phrase « De plus, chaque hôpital veille à ce que les praticiens ... respectent les droits du patient ».
L'amendement nº 50 est rejeté par 9 voix contre 4.
Article 19
Amendement nº 30
MM. Destexhe et Malmendier déposent un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250, amendement nº 30) visant à supprimer, à l'article 19, dernier alinéa, les mots « ou, en cas de décès, à ses ayants droits ».
L'amendement nº 30 est retiré par leurs auteurs.
Amendement nº 51
M. Vandenberghe dépose un amendement nº 51 visant à remplacer, à l'article 19, dernier alinéa, les mots « wanneer er geen risico meer bestaat voor de verzekeraar » par les mots « bij het afsluiten van het verzekeringsdossier ».
L'auteur de l'amendement renvoie à sa justification écrite.
L'amendement nr. 51 est rejeté par 9 voix contre 4.
Article 20 (nouveau)
Amendement nº 6
M. Barbeaux dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 6) visant à lier l'entrée en vigueur de la loi avec celle de la loi annoncée, concernant l'assurance en responsabilité pour les dispensateurs de soins. L'auteur de l'amendement déclare que cette loi a été annoncée par le premier ministre à la Chambre, mais qu'il ne s'agit évidemment jusqu'à présent que d'une déclaration politique dont on ne peut se contenter. Or, ces deux lois sont liées; il y a donc lieu de lier leur entrée en vigueur. Il rappelle la demande du Conseil national de l'Ordre des médecins à ce sujet.
L'amendement nº 6 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendements nºs 42 et 43
M. Vandenberghe dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 42) et un amendement, subsidiaire à l'amendement nº 42 (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 43).
L'auteur de l'amendement déclare que son amendement nº 42 a la même portée que l'amendement nº 6. Il répète qu'il est important que le lien entre les deux lois soit inscrit dans la loi elle-même.
Si l'amendement nº 42 n'est pas adopté, l'amendement nº 43 prévoit, de manière subsidiaire, de subordonner l'entrée en vigueur de l'article 17novies, alinéa 4, de la loi sur les hôpitaux à l'adoption de l'arrêté royal visé à l'alinéa 3 de ce même article.
La ministre répond que l'annonce qu'a faite le premier ministre à la Chambre n'est pas une vaine promesse. Le projet de loi sur l'assurance en responsabilité des dispensateurs de soins est en chantier depuis un certain temps déjà et cette loi devrait voir le jour à la fin de l'année.
L'amendement nº 42 est rejeté par 9 voix contre 4.
L'amendement nº 43 est rejeté par 9 voix contre 4.
Amendement nº 33
M. Vandenberghe dépose un amendement subsidiaire aux amendements nºs 42 et 43 (doc. Sénat, nº 2-1250/2, amendement nº 33), visant à coupler l'entrée en vigueur du projet de loi à l'examen à la publication au Moniteur belge de l'arrêté royal dont question à l'article 3, § 2.
L'amendement nº 33 est rejeté par 9 voix contre 4.
La commission adopte le projet de loi dans son ensemble, tel qu'il a été transmis par la Chambre des représentants, par 8 voix contre 3 et 2 abstentions.
M. Remans justifie son abstention lors du vote sur le projet de loi comme suit. La discussion en commission a été si rapide et s'est déroulée dans un climat de pression tel qu'il souhaite, tout d'abord encore réfléchir au projet de loi en question en sa qualité de patient, de médecin et de sénateur. Le projet de loi a en effet un impact profond sur la relation entre le médecin et le patient. M. Remans souhaite également réfléchir, en tant que sénateur, à une série d'éléments nouveaux qu'il a entendus au cours de la discussion en commission. Il souhaite faire un bilan personnel et voir dans quelle mesure les lacunes du projet de loi compensent ou non ses mérites.
M. Barbeaux précise que, s'il s'est abstenu au cours du vote sur l'ensemble du projet de loi, c'est parce qu'il est convaincu que les patients attendent impatiemment qu'on règle leurs droits par voie légale. L'intervenant trouve toutefois que les membres de la commission qui ont examiné le projet de loi ont dû travailler dans des conditions déplorables. Ils ont été beaucoup trop pressés par le temps. En outre, le texte du projet de loi comporte tellement d'imperfections et certaines de ces dispositions sont à ce point susceptible d'interprétations diverses qu'il n'a pas pu faire autrement que s'abstenir lors du vote sur l'ensemble du projet de loi.
Du fait de l'adoption du projet de loi en question, les propositions de loi suivantes perdent leur raison d'être :
Proposition de loi relative aux droits du patient (de M. Patrik Vankrunkelsven); nº 2-474/1.
Proposition de loi relative au contrat de soins médicaux et aux droits du patient (de Mme Ingrid van Kessel); nº 2-486/1.
Proposition de loi complétant la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, en ce qui concerne le droit de plainte du patient (de Mme Ingrid van Kessel); nº 2-482/1.
Le présent rapport a été approuvé par 9 voix et 2 abstentions.
| De rapporteurs, | De voorzitter, |
| Jan REMANS. Jacinta DE ROECK. | Jacques D'HOOGHE. |
| De door de commissie aangenomen tekst is dezelfde als de tekst van het wetsontwerp (zie stuk Kamer, nr. 50-1642/15 2001-2002) |
Le texte adopté par la commission est identique au texte du projet de loi (voir le doc. Chambre, nº 50-1642/15 2001-2002) |