2-1245/3

2-1245/3

Sénat de Belgique

SESSION DE 2001-2002

15 JUILLET 2002


Projet de loi portant des mesures en matière de soins de santé


Procédure d'évocation


RAPPORT

FAIT AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES PAR MM. REMANS ET BARBEAUX


Le présent projet de loi, qui relève de la procédure facultativement bicamérale, a été adopté par la Chambre des représentants le 12 juillet 2002, par 95 voix et 41 abstentions, et transmis au Sénat le même jour.

Conformément à l'article 27, 1º, alinéa 2, du règlement du Sénat, la commission des Affaires sociales a entamé la discussion de ce projet de loi avant le vote final à la Chambre des représentants.

Le projet a été évoqué le 12 juillet 2002. La commission des Affaires sociales l'a examiné au cours de ses réunions des 9 et 13 juillet 2002, en présence du ministre des Affaires sociales et des Pensions et de la ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement.

I. EXPOSÉS INTRODUCTIFS

A. Exposé introductif du ministre
des Affaires sociales et des Pensions

M. Vandenbroucke, ministre des Affaires sociales et des Pensions, souligne que le projet en discussion constitue l'une des clés de voûte de la politique gouvernementale, mais qu'il est en même temps le fruit d'une large concertation avec les différents acteurs du secteur des soins de santé. Les divers chapitres comportent donc des mesures qui sont essentielles à la politique globale de la santé.

Le chapitre Ier comporte principalement des dispositions qui font partie d'un plan d'avenir pour la médecine générale. L'article 2 concerne le processus décisionnel utilisé au sein du Conseil technique médical. Les décisions s'y prennent actuellement, dans tous les cas, à la majorité ordinaire des membres qui participent au vote. Il n'est pas tenu compte des abstentions. Bien qu'au sein du conseil siègent à la fois des médecins généralistes et des médecins-spécialistes et que, dans certains cas, certains sujets peuvent revêtir une importance particulière pour un de ces groupes, on ne fait donc aucune distinction, lors de la prise des décisions, en fonction des matières traitées.

L'ajout proposé à l'article 28, § 2, de la loi sur l'AMI permet de disposer par arrêté royal que les décisions au sein du Conseil technique médical doivent être approuvées par au moins la moitié des médecins généralistes ou des médecins-spécialistes disposant du droit de vote.

Bien que le ministre ne soit absolument pas partisan de conventions séparées ou d'un budget distinct pour les médecins-spécialistes et les généralistes, ces deux groupes doivent pouvoir s'exprimer séparément dans le cadre du processus décisionnel.

L'article 3 crée un cadre légal permettant d'octroyer une bonification aux médecins qui satisfont à des critères qualitatifs ou quantitatifs de pratique médicale. L'idée de stimuler les médecins de façon positive a été lancée par M. Perl qui a organisé une vaste consultation auprès des médecins. Le ministre souligne que l'on crée ici une possibilité et non pas une obligation.

L'article 4 est étroitement lié aux dispositions du projet concernant les services des urgences en milieu hospitalier. Le but est de mieux rétribuer financièrement le médecin généraliste assurant la garde, ce qui n'est pas possible actuellement, étant donné que les honoraires du médecin sont fixés sur la base du nombre de contacts qu'il a avec le patient. Cette mesure a pour effet non seulement de renforcer le rôle du médecin généraliste, mais aussi d'éviter que l'on fasse inutilement appel au service des urgences.

Les médecins et les mutuelles se sont récemment mis d'accord sur le montant de cette prime de disponibilité, à savoir 125 euros. On voudrait que ce système puisse entrer en vigueur le 1er septembre 2002.

L'article 5 crée une base légale permettant de subventionner les investissements consentis par les médecins pour acheter des logiciels. Le budget prévu à cet effet s'élève à environ 5 millions d'euros. L'article 6 confère une base légale aux honoraires dus au médecin généraliste pour la gestion du dossier médical global, ce qui se fait déjà à la suite d'un accord médico-mutualiste portant sur cette question.

L'article 7 permet de fixer, dans les accords médico-mutualistes, des matières pour lesquelles, en cas de vote, la majorité doit comporter, selon le cas, au moins la moitié des membres médecins généralistes ou au moins la moitié des membres médecins-spécialistes. Certains éléments des accords de ce type concernent en effet une catégorie plus que l'autre.

Le chapitre 2 a trait à la biologie clinique, à l'imagerie médicale et à la dialyse. L'article 8 permet au conseil général de l'INAMI d'approuver le budget affecté à la biologie clinique, sans que le Conseil des ministres ou le Roi doivent marquer leur accord. L'article 9 prévoit que les honoraires forfaitaires payables par hospitalisation de jour font désormais partie du budget partiel pour les prestations dispensées à des bénéficiaires hospitalisés et non plus du budget pour les prestations dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés. Cette idée, que M. Perl a lancée dans sa note découle de l'augmentation du nombre d'hospitalisations de jour et, partant, du budget prévu pour ce qui est de celles-ci.

L'article 10 donne au Roi la compétence pour fixer l'intervention dans les frais pour certains types de dialyses à accorder dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé. Il est à craindre en effet que l'on n'arrive pas à dégager un accord sur ce point au sein de la Commission de convention de l'INAMI.

Le chapitre 3 du projet de loi règle le problème des montants de référence. L'article 11 est une disposition extrêmement technique mais fondamentale du projet. Il instaure des montants de référence pour des prestations médicales qui sont effectuées dans le cadre de procédures standard. Par APR-DRG (« All Patient Refined Diagnosis Related Groups « ) et par niveau de sévérité, une moyenne nationale est calculée pour les prestations techniques, la biologie clinique et l'imagerie médicale. Il n'est toutefois pas tenu compte, pour le calcul de cette moyenne, des outliers Q3 + 2 x (Q3-Q1). Ce montant moyen majoré de 10% est le montant de référence national (colonnes 1 et 3 du tableau ci dessous). Ce montant est ensuite multiplié par le nombre d'admissions que l'hôpital a réalisées pour ces APR-DRG (colonnes 2 et 4 du tableau ci-dessous). Dans ce calcul, il est fait abstraction, pour chaque hôpital, des admissions qui, pour l'hôpital en question, constituent des outliers [calculé une fois de plus selon la formule Q3 +2 x (Q3-Q1)]. Il en résulte un montant de référence pour l'hôpital par APR-DRG. Par APR-DRG, les niveaux de sévérité 1 et 2 sont regroupés (colonne 5) : un niveau de sévérité peut donc compenser l'autre au sein même de l'hôpital. Ce montant de référence pour l'hôpital est multiplié par un facteur 1.1 et est ensuite soustrait du montant réalisé par l'hôpital en question (colonne 7). Par hôpital, on additionne les montants positifs qui figurent dans la colonne 7. On obtient ainsi le montant à récupérer. Le calcul est appliqué par APR-DRG pour chacun des trois groupes (prestations techniques, biologie clinique, imagerie médicale).

Calcul par groupe de prestations (3)
pour les APR-DRG chirurgicaux

APR-DRG Referentie-
gemiddelde
klinische
ernst 1 (1)
­
Moyenne
de référence
Niveau de
sévérité 1
(1)
Aantal
opnames
klinische
ernst 1 (2)
­
Nombre d'admis-
sions
niveau
de sé-
vérité 1
(2)
Referentie
Gemiddel-
de klinische
ernst 2 (1)
­
Moyenne
de référence
Niveau de
sévérité 2
(1)
Aantal
opnames
klinische
ernst 2 (2)
­
Nombre
d'admis-
sions
Niveau de
sévérité 2
(2)
Referentiebedrag
ziekenhuis (R)
­
Montant
de référence hôpital
Werkelijke
uitgaven
zieken-
huis (2))
­
Montant
réel
hôpital
(2)
(Referentiebedrag
ziekenhuis x 1.1)
werkelijk bedrag
ziekenhuis
­
(Montant
de référence
hôpital x 1.1)
montant réel
hôpital
073 Ingrepen op de lens met of zonder vitrectomie. ­ Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie A1 N1 W1 Z1 (A1×N1)+(W1×Z1)=R1 B1 B1 - [R1×1.1]
097 Adenoïd & amygdalectomie. ­ Adénoïdectomie et amygdalectomie A2 N2 W2 Z2 (A2×N2)+(W2×Z2)=R2 B2 B2 - [R2×1.1]
179 Onderbinden en strippen van venen. ­ Ligature de veine et stripping A3 N3 W3 Z3 (A3×N3)+(W3×Z3)=R3 B3 B3 - [R3×1.1]
225 Appendectomie. ­ Appendicectomie A4 N4 W4 Z4 (A4×N4)+(W4×Z4)=R4 B4 B4 - [R4×1.1]
228 Ingrepen voor hernia inguinalis en cruris. ­ Cures de hernie inguinale et crurale A5 N5 W5 Z5 (A5×N5)+(W5×Z5)=R5 B5 B5 - [R5×1.1]
263 Laparoscopische cholecystectomie. ­ Cholécystectomie laparoscopique A6 N6 W6 Z6 (A6×N6)+(W6×Z6)=R6 B6 B6 - [R6×1.1]
302 Majeure ingrepen op gewrichten & heraanhechten onderste ledematen behalve bij trauma, code 289085. ­ Interventions majeures articulation, rattachement membres des extrémités inférieurs sans trauma, code 289085 A7 N7 W7 Z7 (A7×N7)+(W7×Z7)=R7 B7 B7 - [R1×1.1]
302 Majeure ingrepen op gewrichten & heraanhechten onderste ledematen behalve bij trauma, code 290286. ­ Interventions majeures articulation, rattachement membres des extrémités inférieur sans trauma, code 290286 A8 N8 W8 Z8 (A8×N8)+(W8×Z8)=R8 B8 B8 - [R8×1.1]
313 Ingrepen onderste extremiteiten knie en onderbeen, behalve voet, code 300344. ­ Interventions des membres inférieurs et genoux, excepté pied, limité au code 300344 A9 N9 W9 Z9 (A9×N9)+(W9×Z9)=R9 B9 B9 - [R9×1.1]
318 Locale excisie en verwijderen van inwendige fixatoren van de heup en femur. ­ Enlèvement matériel de fixation interne A10 N10 W10 Z10 (A10×N10)+(W10×Z10)=R10 B10 B10 - [R10×1.1]
482 Transurethrale prostatectomie. ­ Prostatectomie transurétrale A11 N11 W11 Z11 (A11×N11)+(W11×Z11)=R11 B11 B11 - [R11×1.1]
513 Ingrepen op uterus/adnexen voor carcinoom in situ en benigne aandoeningen, code 431281. ­ Interventions sur utérus/annexes, pour carcinome in situ et affections bénignes, code 431281 A12 N12 W12 Z12 (A12×N12)+(W12×Z12)=R12 B12 B12 - [R12×1.1]
513 Ingrepen op uterus/adnexen voor carcinoom in situ en benigne aandoeningen, code 431325. ­ Interventions sur utérus/annexes, pour carcinome in situ et affections bénignes, code 431325 A13 N13 W13 Z13 (A13×N13)+(W13×Z13)=R13 B13 B13 - [R13×1.1]
516 Laparoscopie en onderbreken tubae. ­ Ligature tubaire par voie laparoscopie A14 N14 W14 Z14 (A14×N14)+(W14×Z14)=R14 B14 B14 - [R14×1.1]
540 Keizersnede. ­ Césarienne A15 N15 W15 Z15 (A15×N15)+(W15×Z15)=R15 B15 B15 - [R15×1.1]
560 Vaginale bevalling. ­ Accouchement par voie vaginale A16 N16 W16 Z16 (A16×N16)+(W16×Z16)=R16 B16 B16 - [R16×1.1]

(1) Moyenne de référence = moyenne nationale sans outliers majorée de 10 %.

(2) Après élimination des outliers de l'hôpital.

(3) Calculé séparément pour la biologie clinique, imagerie médicale et prestations techniques.

Récupération par hôpital : on additionne les montants positifs de la dernière colonne.

Le calcul dont il est question ci-dessus est d'abord fait en théorie pour l'année 1997 et est communiqué aux hôpitaux. Ce n'est qu'ensuite que le système est véritablement appliqué. La Chambre des représentants a inséré, par la voie d'un amendement, une disposition selon laquelle les montants de référence par admission sont fixés pour la première fois pour l'année 2003 sur la base des données recueillies au cours de la période allant du 1er octobre 2002 au 31 décembre 2003.

Les modalités d'imputation, à l'égard des médecins individuels, de la différence entre les dépenses réelles et les dépenses de référence, doivent être réglées dans le règlement de l'hôpital.

Le chapitre 4 du projet de loi traite des expériences en matière de comportement prescripteur. Pour chaque pathologie, on peut à présent établir un schéma intégrant les actes médicaux qui sont habituellement requis. L'objectif est de développer un schéma similaire qui pourra aider les médecins à rationaliser leur comportement prescripteur, sans toutefois porter atteinte à leur liberté.

Le chapitre 5 instaure une sanction plus graduelle et plus réaliste pour les médecins qui ne respectent pas les honoraires et les tarifs maximums qui ont été fixés par arrêté royal. Pour le reste, ce chapitre règle quelque aspects techniques en matière d'amendes administratives que les firmes pharmaceutiques se voient infliger lorsqu'elles ne respectent pas leurs obligations.

Le projet de loi contient aussi une série de dispositions financières qui ont été rassemblées au chapitre 6. L'article 15 rend le conseil général de l'INAMI compétent pour déterminer chaque année quelles dépenses exceptionnelles ou particulières ne seront pas prises en considération dans la base de calcul pour l'application de la norme de croissance maximale de 2,5 %, qui est applicable à l'objectif budgétaire annuel global de l'assurance soins de santé.

Il n'est donc plus nécessaire que le Conseil des ministres intervienne. Cet article confère en outre au Roi le pouvoir d'adapter les objectifs budgétaires global et partiels si certaines prestations ou missions spécifiques sont supportées par le budget des hôpitaux et imputées sur les moyens financiers prévus dans le cadre d'un ou de plusieurs objectifs budgétaires partiels.

Les articles 16 et 17 contiennent des dispositions techniques qui résultent du fait que l'on souhaite allouer chaque mois aux hôpitaux un montant correspondant à 80 % des prix de la journée d'entretien, indépendamment des factures individuelles. Pour identifier ultérieurement ces cas individuels, des règles d'imputation seront nécessaires. Cela peut avoir son importance, notamment pour l'imputation de montants que les organismes assureurs ont versés par subrogation. L'article 18 contient aussi des mesures techniques qui ont trait à la cotisation due par les firmes pharmaceutiques et à la cotisation complémentaire de 1,5 % du chiffre d'affaires réalisé en 2001, qui est due à partir de 2002.

Les frais administratifs des mutualités, qui sont actuellement fixés dans un arrêté royal, reçoivent une base légale par le truchement de l'article 19. Outre la conversion des montants en euros, on a aussi prévu une norme de croissance des frais administratifs. La partie variable des frais administratifs, qui est basée sur des critères de performance, est en outre augmentée, ce qui tend à responsabiliser davantage les mutualités.

Les articles 20 et 21 règlent quelques aspects techniques des indemnités à verser aux hôpitaux.

Le chapitre 7 du projet à l'examen concerne le financement des institutions de soins pour personnes âgées pour lequel le gouvernement prévoit actuellement un budget global qui est réparti entre les différentes institutions. En cas de dépassement de ce budget, on récupère, d'une part, de manière linéaire, un montant auprès de chaque institution et, d'autre part, institution par institution, un montant proportionnel au pourcentage de dépassement du budget prévu pour l'institution concernée.

Pour cette raison, il règne chaque année dans les institutions concernées une certaine inquiétude au sujet de leur situation financière, inquiétude qui est partiellement justifiée du fait que leurs dépenses sont fonction du taux de dépendance des personnes qu'elles accueillent. De plus, les institutions qui font des efforts pour réduire la dépendance des personnes âgées concernées sont désavantagées financièrement. C'est pourquoi on propose un système plus équitable qui octroie, par avance, un budget déterminé et une intervention par journée d'hébergement. L'article 22 supprime la base légale des mécanismes de correction existants.

Les articles 23, 24 et 25 portent sur la représentation au sein des organes de l'INAMI. Ils permettent qu'un représentant de l'Office de contrôle des mutuelles assiste avec voix consultative à certaines réunions de l'INAMI.

Le chapitre 9 reconnaît les diététiciens et les podologues comme « auxiliaires paramédicaux » dans la loi sur l'AMI, ce qui permettra de prévoir pour eux des prestations remboursables et de conclure avec eux des conventions garantissant la sécurité des tarifs.

Le chapitre 10 du projet, qui comprend les articles 30 à 37, regroupe des dispositions diverses. Entre autres choses, le Roi se voit attribuer le pouvoir d'intervenir si l'on constate que l'instrument d'évaluation utilisé dans les soins à domicile et dans le secteur des maisons de repos et des maisons de repos et de soins, est appliqué erronément. Le chapitre prévoit également la possibilité d'appliquer automatiquement une correction, consistant en une limitation de l'indexation des honoraires et des prix, en cas de dépassement significatif du budget. Actuellement, cela n'est possible que dans la mesure où la chose a été prévue dans une convention entre les médecins et les mutuelles.

L'article 34 donne au Roi le pouvoir d'instituer non seulement un Collège national de médecins-conseils, mais aussi des collèges locaux de médecins-conseils dont Il fixe la composition, le fonctionnement et les missions.

Un autre chapitre du projet concerne les médecins-conseils et le contrôle dans les hôpitaux. Étant donné qu'il est proposé de financer la biologie clinique et les hôpitaux d'une manière plus directe, sur la base de la pathologie, un enregistrement correct des données est nécessaire. L'article 41 propose dès lors un partenariat entre l'autorité et les mutuelles. Dans ce contexte, les médecins-conseils interviendront en inter-mutualité, sous la responsabilité de l'autorité. L'article 43 détermine quelles seront les conséquences pour l'hôpital si l'enregistrement ne correspond pas à la réalité; l'article 45 du projet définit le nouveau rôle des médecins-conseil à ce sujet.

B. Exposé introductif de la ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement

L'article 44 du projet insère dans la loi sur les hôpitaux une disposition disant clairement qu'une contribution forfaitaire des patients qui se présentent au service des urgences ­ tant la fonction de « premier accueil » que celle de « soins urgents spécialisés » ­ ne peut être réclamée par un hôpital que conformément aux conditions fixées par le Roi par arrêté délibéré en Conseil des ministres. Par voie d'amendement, la Chambre des représentants a ajouté à cet article un alinéa disposant que le Roi fixe également le montant de cette contribution par arrêté délibéré en Conseil des ministres. Tant que cet arrêté n'aura pas été pris, il sera interdit d'exiger un montant forfaitaire. Dans la politique qu'il développera en la matière, le gouvernement accordera une attention particulière à l'effort consenti par les hôpitaux et les cercles de médecins généralistes en vue d'organiser plus rationnellement l'accueil des patients aux urgences.

L'article 46 prévoit la création, dans chaque hôpital, d'une commission financière afin de garantir la transparence des flux financiers à l'intérieur de l'hôpital. Cette commission est constituée d'une délégation du gestionnaire et d'une délégation du conseil médical. Ce dernier est composé de médecins hospitaliers qui sont désignés par le conseil médical mais ne doivent pas nécessairement en être membres, ce qui permet une répartition pratique des tâches et une circulation fluide des informations. Le but de la commission financière n'est pas tant d'aboutir à des décisions que de veiller à ce que le gestionnaire comme les médecins hospitaliers puissent consulter et évaluer les données financières qui les concernent.

Le dialogue et les discussions au sein de la commission financière porteront au moins sur les points suivants :

­ les estimations budgétaires annuelles;

­ les comptes annuels;

­ les rapports du réviseur d'entreprise visé aux articles 82 et 84 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987;

­ la nature des frais imputés.

Il va de soi que les parties sont libres d'étendre cette liste à d'autres sujets.

Le chapitre 2 du titre III porte sur le renforcement des compétences de la structure multipartite en matière de politique budgétaire. Il s'agit tout d'abord de la compétence consultative dite « facultative », qui fait l'objet de l'article 51 et permet aux ministres de la Santé publique et des Affaires sociales de demander un avis sur l'utilisation et la diffusion des données relatives aux activités hospitalières, sur l'enregistrement, la collecte, le traitement et l'utilisation des données concernant les activités médicales réclamées dans le cadre de la loi sur les hôpitaux et sur la politique hospitalière. L'objectif est de supprimer la commission dite RCM.

En ce qui concerne la politique hospitalière, il ne faut plus demander l'avis du Conseil national des établissements hospitaliers si un avis a été approuvé à la majorité par chaque catégorie de membres de la structure multipartite, à savoir les organismes assureurs, les organisations d'hôpitaux et les médecins.

La compétence en matière d'évaluation de la pratique médicale ­ notamment les dépenses générées ­ est explicitée à l'article 52. Les attributions des Commissions des profils, qui seront abrogées, seront entre autres reprises par la structure multipartite pour ce qui concerne la pratique médicale dans les hôpitaux.

Le projet prévoit un certain nombre de compétences consultatives obligatoires en ce qui concerne la politique hospitalière, qui sont évoquées à l'article 53 (ancien article 55). Un avis doit obligatoirement être demandé à la structure multipartite s'il s'agit de l'instauration ou de la modification de réglementations qui débouchent simultanément sur un financement tant par le budget des moyens financiers que par la nomenclature des prestations médicales. Cela ne porte pas préjudice aux procédures existantes de fixation et de modification de la nomenclature. La structure multipartite est ensuite habilitée à rendre obligatoirement un avis en ce qui concerne l'établissement des règles en matière de fixation des montants de référence pour les interventions standard, comme le prévoira la loi sur l'AMI. Une troisième compétence consultative obligatoire concerne la consommation médicamenteuse des patients hospitalisés. Les règles générales concernant le financement du matériel endoscopique et de viscérosynthèse et de tous les autres produits médicaux utilisés à l'hôpital seront également soumises à l'avis de la structure multipartite. Enfin, elle sera également compétente en matière de méthodologie pour l'évaluation de la politique d'admission.

Le projet prévoit enfin qu'en plus de sa mission consultative et d'évaluation, la structure multipartite a pour mission d'initier une concertation au sujet de toutes les questions qui touchent aux problèmes de la cohérence des activités ainsi que des avis et des décisions formulés par les organes du ministère de la Santé publique et par l'INAMI, en ce qui concerne bien entendu la politique hospitalière.

L'article 55 (ancien article 57) prévoit un certain nombre de modifications en ce qui concerne la composition de la structure multipartite, notamment pour ce qui est du nombre des membres. C'est ainsi que chacune des trois catégories concernées ­ les organismes assureurs, les organisations d'hôpitaux et les médecins ­ comptera six au lieu de huit membres.

L'article 56 (ancien article 58) concerne une disposition générale, en vertu de laquelle le Roi peut prendre des mesures en matière de soutien administratif de la structure multipartite, ainsi que du financement de celle-ci. En outre, le Roi peut subdiviser la structure multipartite en sections qui doivent se composer en partie, mais pas exclusivement, de membres de la structure multipartite. L'article 57 (ancien article 59) prévoit que le Roi peut préciser des règles concernant le fonctionnement.

Aux articles 58 et 59 (anciens articles 60 et 61), la terminologie est adaptée. C'est ainsi que, dans la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales, le terme « ministère » est remplacé par les termes « service public fédéral » et que, dans la loi sur les hôpitaux et la loi du 29 avril 1996, les termes « structure de concertation » sont chaque fois remplacés par les termes « structure multipartite ».

II. DISCUSSION GÉNÉRALE

A. Remarques des membres

M. Vankrunkelsven déclare que les dispositions proposées contiennent un certain nombre d'éléments positifs, mais il constate encore plusieurs lacunes importantes. C'est ainsi que les patients pourront continuer à recourir aux divers échelons de nos soins de santé sans consulter au préalable de médecin généraliste. C'est une occasion perdue dans le cadre de la législation à l'examen et le sénateur se demande pourquoi on continue à permettre cette pratique.

Ensuite, le sénateur observe que dans plusieurs dispositions, on prévoit qu'il faut demander l'avis de la commission nationale médico-mutualiste. Ces avis sont-ils contraignants ? Le sénateur espère que non, sinon on risque de se retrouver dans un cercle vicieux, par exemple en ce qui concerne l'article 2.

L'intervenant se demande également pourquoi à l'article 11 proposé, on énumère les éléments techniques dans l'article lui-même, alors que dans d'autres articles, on donne une habilitation au Roi.

Pour M. Remans, les services de garde, qu'ils soient organisés par les hôpitaux ou effectués par les généralistes, ont un coût. Que pense le ministre d'une intégration des services de garde effectués par les généralistes dans les services de garde des hôpitaux ? Ne pourrait-on comprimer ainsi le coût final ?

Le président interroge lui aussi le ministre sur la possibilité de combiner divers services de garde, par exemple les soins intensifs, la garde générale et les services de garde des médecins généralistes. Si cette combinaison n'est pas possible, pourquoi prévoir une indemnisation pour les services de garde des généralistes et non pour ceux des hôpitaux ?

M. Remans demande si le ministre peut confirmer que les montants de référence figurant dans le texte proposé sont basés sur des moyennes et non sur la médiane. Il peut y avoir une différence entre les deux chiffres en fonction de la variance de la série.

Dès lors, l'intervenant demande pourquoi on limite l'extension des nouveaux soins à ceux dispensés par les podologues et les diététiciens. D'autres professions paramédicales souhaitent également entrer en ligne de compte pour cet élargissement des soins. Le ministre pourrait-il en outre donner des précisions sur la fréquence prévue de ces prestations ?

M. Remans est partisan d'un contrôle des hôpitaux exercé par un collège de médecins-conseils. Le ministre peut-il marquer son accord sur cette manière de procéder ? Y aura-t-il encore, dans le cadre de cette nouvelle proposition, des hôpitaux qui dépendent directement des mutuelles ? Contrôlera-t-on uniquement les hôpitaux ou également les cliniques de jour ?

Mme van Kessel croit se rappeler qu'il est important qu'il y ait un lien entre les résumés cliniques minimums (RCM) et les résumés financiers minimum (RFM) pour améliorer le contrôle des hôpitaux. Qu'en est-il de ce lien ?

L'intervenante se demande par ailleurs comment les corrections en ce qui concerne le lien RCM-RFM se rapporteront aux corrections EJP-DJN.

L'intervenante se demande ensuite si le fonctionnement proposé de la structure multipartite ne présente pas un risque de blocage.

L'article 11 proposé, en vertu duquel les hôpitaux seront confrontés aux montants de référence, offre une troisième possibilité d'évaluation des bonnes pratiques médicales. Quel est le rapport entre toutes ces possibilités d'évaluation, sachant qu'elles poursuivent sans doute toutes le même objectif ?

Le ministre peut-il en outre donner des précisions sur l'expérimentation en matière de prescription dont il est question au chapitre 4 ?

Par ailleurs, l'article 15 proposé permettra-t-il au conseil général de l'INAMI de fixer à l'avenir les dérogations à la norme budgétaire, c'est-à-dire déterminer quelles dépenses exceptionnelles ou particulières ne sont pas prises en considération dans la base de calcul pour l'application de cette norme de croissance maximale ? N'est-ce pas risqué ?

Le chapitre VII proposé est un pas allant dans le sens de la création d'un budget de financement des établissements de soins pour personnes âgées. Mais le défi consistera à déterminer ce budget et à le maintenir à un niveau suffisant. Le ministre peut-il fournir des explications à ce sujet ?

De plus, n'est-il pas essentiel d'avoir un bon critère d'évaluation de la qualité (scoring) ? Voilà déjà des années que l'on parle d'un nouvel instrument d'évaluation dans ce contexte. Où en est-on exactement ?

Enfin, l'intervenante avait espéré que les dispositions proposées visant à franchir plusieurs étapes dans le sens de l'échelonnement de nos soins de santé auraient aussi permis de mettre un terme à une anomalie liée au dossier médical global. L'intervenante avait en effet espéré que l'on mettrait fin à la possibilité, pour le patient, de bénéficier des avantages du dossier médical global lorsqu'il consulte un médecin autre que son médecin généraliste habituel.

Pourquoi a-t-on laissé subsister cette anomalie ?

M. Barbeaux se réjouit que le ministre ait suivi sa suggestion et qu'il veuille confier la mission de contrôle des résumés cliniques minimums aux médecins-conseils. (Projet de loi portant des mesures en matière de soins de santé, doc. Sénat, nº 2-967).

Il se demande néanmoins si le nouveau circuit proposé pour le contrôle des résumés cliniques minimums est la manière la plus efficace et la plus économique de procéder. Pour contrôler ces données, on est en effet en train de créer un circuit totalement nouveau au sein du service public fédéral Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement. N'aurait-il pas été plus efficace et préférable d'ajouter tout simplement ce nouvel aspect au circuit existant ? Il aurait suffi pour ce faire d'ajouter une nouvelle rubrique dans le formulaire 927 existant, fourni lors de la sortie de l'hôpital.

Cela permettrait aussi de pouvoir confronter les RCM avec la facture de l'hôpital.

Les dispositions proposées étendent les missions des médecins-conseils. A-t-on prévu d'engager de nouveaux médecins ? Ou réduira-t-on leurs missions d'une autre manière ?

Le membre se réjouit en outre du renforcement des soins de première ligne. Il constate que l'on a prévu une intervention forfaitaire à cet égard. Celle-ci est-elle définitivement acquise ? Est-elle accordée pour une période déterminée ?

En ce qui concerne les services d'urgence, l'intervenant fait remarquer que la Chambre des représentants y a consacré tout un débat. Il se réjouit de l'amendement déposé à la Chambre, selon lequel les montants payés dans le cadre des services d'urgence seront intégrés dans le maximum à facturer. Cette mesure répond déjà en partie aux problèmes que les moins favorisés rencontreront momentanément lorsqu'ils feront appel aux services d'urgence.

L'intervenant renvoie ensuite à l'amendement qu'il avait déposé au cours de la discussion du projet de loi portant des mesures en matière de soins de santé (nº 2-860) et qui prévoyait de fixer à 4 % la cotisation sur le chiffre d'affaires que l'industrie pharmaceutique paie.

L'intervenant constate que le ministre veut maintenant instaurer, pour l'année 2002, par le biais de l'article 18 proposé, une cotisation supplémentaire de 1,5 % du chiffre d'affaires qui a été réalisé durant l'année 2001. La cotisation totale atteindra de ce fait 4,5 %. Le ministre peut-il confirmer que cette interprétation est exacte ?

Enfin, l'intervenant se dit fortement opposé à la disposition de l'article 38, selon laquelle un seul hôpital peut être désigné comme hôpital universitaire pour chaque université qui dispose d'une faculté de médecins offrant un cursus complet. L'intervenant renvoie tout d'abord à l'effet que cette disposition aura par le biais de l'arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux. Cet arrêté royal désigne les hôpitaux universitaires proprement dits, soit trois en Flandre, trois à Bruxelles et seulement un en Wallonie. Du point de vue des équilibres régionaux, cette répartition n'est pas acceptable, selon l'intervenant.

M. Barbeaux ne voit aucune raison qui justifie d'écarter les hôpitaux de « Mont-Godinne » et « Brugmann » des autres hôpitaux universitaires.

Ce même arrêté royal détermine également les éléments constitutifs des budgets des hôpitaux. La sous-partie B7 (coûts spécifiques liés aux tâches spécifiques assumées dans le domaine des soins aux patients, de l'enseignement clinique, de la recherche scientifique appliquée, du développement de nouvelles technologies et de l'évaluation des activités médicales) est scindée en une sous-partie B7A qui concerne les sept hôpitaux universitaires, et en une sous-partie B7B qui concerne les autres hôpitaux comptant quelques lits universitaires, mais aussi ceux qui comptent au moins 75 % de lits universitaires. L'intervenant demande dans quelle mesure cette disposition est conforme aux engagements que le ministre a pris à la Chambre des représentants et qui ont également été évoqués dans le rapport du Sénat nº 2-967/3 fait par la commission des Affaires sociales, et selon lesquels les hôpitaux comptant au moins 75% de lits universitaires seraient également considérés comme hôpitaux universitaires.

Pourquoi les hôpitaux de « Mont Godinne » et « Brugmann », qui comptent au moins 75% de lits universitaires, n'entrent-ils pas dans la catégorie B7A ? Vu leur structure en matière de coûts et leur forme d'organisation, ils appartiennent en effet à cette catégorie. Cette absence est-elle due au fait que le ministre intervient, pour cette dernière catégorie, dans le statut social des médecins-employés, alors qu'il ne le fait pas pour les deux premiers établissements ?

L'intervenant demande en second lieu quelle est la base légale de l'arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux. Dans le premier considérant de cet arrêté royal, on invoque en effet la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, dont l'article 4 permet de fixer deux catégories distinctes de budgets pour la catégorie B7. On supprime actuellement cet article 4 pour revenir à l'ancienne réglementation. La nouvelle disposition d'un seul hôpital universitaire par université n'entre plus en vigueur qu'à partir d'une date à fixer par le Roi et, au plus tard, le 31 mars 2003. Il n'y a donc, à l'heure actuelle, plus de base légale pour maintenir les deux catégories B7.

M. Remans veut se réjouir de ce que l'on passe d'une forme statique de remboursement des frais d'hôpitaux à une forme plus dynamique. Il souligne cependant que le fonctionnement d'un tel système dépend étroitement de l'efficacité du contrôle qui est exercé. Comment ce contrôle, qui doit viser non seulement les hôpitaux, mais aussi les mutuelles, sera-t-il exercé en pratique ?

En ce qui concerne l'évaluation des besoins pour ce qui est des soins aux personnes âgées, M. Remans signale que ces soins sont structurés différemment suivant la région. Comment va-t-on tenir compte de cette réalité ?

En ce qui concerne le contrôle des médecins-conseils dans les hôpitaux, M. Vankrunkelsven fait observer que, par le biais de ces contrôles, les médecins en question doivent servir l'intérêt général, mais aussi leur mutuelle qui, dans des cas, poursuit un autre objectif que l'intérêt général. Cela ne va-t-il pas poser problème ?

M. Vandenberghe demande comment il y a lieu d'interpréter la disposition de l'article 7 proposé. Le ministre peut-il confirmer que seule la moitié des médecins-généralistes ou des médecins-spécialistes doit être d'accord ?

Le membre renvoie ensuite à la discussion relative aux amendes administratives qui a eu lieu dans le cadre de l'examen du projet de loi portant des mesures en matière de soins de santé (doc. Sénat, nº 2/860). On propose maintenant de modifier une nouvelle fois le système des amendes administratives. Le ministre peut-il communiquer la motivation de cette mesure ? Quelles sont les possibilités de recours dont disposent les intéressés contre ces amendes relativement confiscatoires ? L'intervenant reste en effet d'avis qu'étant donné la lourdeur qu'elles peuvent avoir, ces amendes ont le caractère de peines. Il renvoie à ce sujet à la jurisprudence de la Cour européenne des droits de l'homme.

L'intervenant constate également que certaines dispositions renvoient aux universités. Le processus de fusion et de réaménagement des universités ne peut-il pas influer sur la terminologie utilisée dans la loi ?

L'intervenant constate en effet que l'interprétation de la notion utilisée par la loi dépend de la politique des États fédérés. Quelle est l'optique de la ministre à propos de cette possibilité ? Comment cette disposition agira-t-elle sur le développement universitaire ?

En conclusion, l'intervenant constate que les articles 38 et 48 entrent en vigueur avec effet rétroactif. Comment cette décision se justifie-t-elle ?

M. Malcorps soutient le principe de la responsabilisation des médecins généralistes et de l'institution d'une intervention forfaitaire pour certaines prestations de ces médecins. Il veut toutefois savoir quelle est la portée de cette disposition et comment elle sera interprétée à terme.

Il va de soi que ce principe peut répondre à un souci d'échelonnement, mais il y a en outre la prévention primaire en matière de santé publique et d'environnement. L'une des conditions nécessaires au développement d'une telle politique est l'enregistrement suffisant. Prévoit-on également des moyens spécifiques pour l'enregistrement ?

Il faut également consacrer une attention particulière aux maladies professionnelles et au comportement prescripteur en matière d'antibiotiques. Peut-être cette attention peut-elle se répercuter dans la rémunération des généralistes. Cela va-t-il trop loin ou les dispositions en discussion ouvrent-elles la voie à cette possibilité ?

M. Galand estime que le projet de loi en discussion apporte une contribution positive à la profession de médecin généraliste, que l'on attendait depuis longtemps sur le terrain.

Par ailleurs, l'intervenant dit regretter le manque d'évaluation des moyens prévisibles en soins de santé. De telles données rendent particulièrement difficile une évaluation de la politique de santé. Dans le développement d'un tableau de bord quantitatif comprenant les besoins de santé, un rôle important est dévolu à l'Institut scientifique de santé publique Louis Pasteur.

En outre, l'intervenant attache une grande importance à des contrôles données au chevet du patient même.

M. Galand se joint aux questions de M. Barbeaux concernant les hôpitaux de « Mont-Godinne » et « Brugmann ».

Après avoir lu le chapitre proposé concernant les montants de référence, le président croit avoir compris que ceux-ci sont égaux à la moyenne des dépenses annuelles augmentée de 10 %. Si ces 10 % sont dépassés, on procède à une récupération. Cette récupération se fait-elle sur les prestations antérieures ou par l'adaptation des prix des prestations futures ? Comment procède-t-on ?

L'article 14 prévoit des sanctions pour les firmes pharmaceutiques. M. D'Hooghe se demande sur quel aspect cette sanction se concentre précisément.

Dans la partie budgétaire, on parle de facteurs déterminés que l'on ne veut pas prendre en compte pour la détermination de la norme de croissance. Quels facteurs vise-t-on concrètement ? Quelles sont les considérations qui entrent en ligne de compte ?

L'article 16 proposé dispose que le Roi fixe les règles selon lesquelles sont comptabilisés les montants qui, en application de l'ordre juridique international, sont à charge de l'assurance. Vise-t-on en l'occurrence les patients étrangers qui se font soigner en Belgique ?

Mme Thijs demande dans quelle mesure l'article 9 proposé suppose l'intégration de l'hospitalisation de jour dans les fonctions de l'hôpital.

L'article 10 proposé octroie, comme une série d'autres articles, une habilitation au Roi. Cette pratique ne nuit-elle pas à la fois au législateur et à l'exécution de la loi ?

Mme van Kessel demande quelques précisions concernent le forfait prévu pour les urgences.

Pour l'intervenante, il va de soi qu'il ne faut en tout cas appliquer la contribution forfaitaire qu'aux patients qui viennent aux urgences sans y avoir été envoyés par un médecin.

Le ministre peut-il le confirmer ?

Quelles actions entreprendra-t-on contre les hôpitaux qui font payer dès à présent, aux urgences, un forfait supérieur à celui que la loi devra fixer ?

Mme van Kessel estime qu'il est préférable de confier l'organisation des services de garde dans les centres urbains aux centres de santé de quartier plutôt qu'aux services de garde des médecins généralistes.

Ensuite, Mme van Kessel fait référence au groupe de travail Perl et au problème qui s'est posé à lui en ce qui concerne la relation entre les hôpitaux et les médecins. Les dispositions de l'article 46 proposé relatives à la création d'une commission de transparence financière sont-elles la voie médiane qui permettrait de résoudre le problème ?

En ce qui concerne la structure multipartite, qui a un sens, l'intervenante craint qu'on ne bloque la prise de décision si chaque groupe de cette structure doit parvenir à un accord sur ce qui est proposé. Que se passera-t-il si l'un ou l'autre groupe n'est pas d'accord avec la marche des opérations ? Peut-il alors bloquer une décision ? Quelles possibilités d'action reste-t-il alors au ministre ?

Qui plus est, l'article 56 proposé permet de créer des subdivisions. Pourrait-on disposer d'un organigramme de l'INAMI ? L'INAMI compte déjà de nombreuses subdivisions et sa structure a plutôt tendance à s'alourdir qu'à s'alléger.

Le président constate que le forfait pour les cas d'urgence ne sera pas imputé dans un certain nombre de cas et qu'il le sera dans d'autres : c'est une manière de responsabiliser le patient. L'intervenant constate toutefois que certains services de garde de médecins généralistes prennent aussi leur mission assez à la légère et envoient autant que possible les patients aux services d'urgences dans les hôpitaux. Comment régler la responsabilité dans ce cas ?

L'intervenant indique que la structure multipartite assumera plusieurs missions, notamment des RCM et de la Commission des profils. N'y a-t-il pas un risque que cette nouvelle structure soit en même temps juge et partie ?

Il paraîtrait que l'objectif serait d'organiser les départements des Affaires sociales et de la Santé publique de manière distincte. Au cours de la législature précédente, il y avait plutôt une tendance à fusionner ces départements. Quelle est la raison de ce revirement ? Cette scission n'est-elle pas de nature à entraver la prise de décision ?

B. Réponses du ministre des Affaires sociales et des Pensions

M. Vandenbroucke, ministre des Affaires sociales et des Pensions, souligne que le texte proposé se borne à créer un cadre juridique. La politique en soi n'est pas élaborée concrètement dans les dispositions proposées, étant donné qu'elle nécessite une concertation préalable dans les organes de concertation et que la mise en oeuvre concrète se fera par la voie d'arrêtés royaux et ministériels.

En ce qui concerne la problématique des médecins généralistes, le ministre confirme le point de vue de M. Vankrunkelsven selon lequel de nombreuses interventions plus fondamentales sont requises en l'espèce, mais il ne considère pas cela comme une critique à ce projet de loi. En effet, divers éléments de cette problématique, comme par exemple l'échelonnement, ne doivent pas être réglés par voie légale. Une modification légale n'est requise que pour la tarification différenciée et liée au parcours des services d'urgences. Le projet de loi contient les dispositions nécessaires à cet effet.

L'avis de la Commission nationale médecins-mutualités n'est pas contraignant mais il constitue néanmoins un moyen de responsabiliser cette commission. Le ministre ne prend pas encore position en cas d'éventuel avis négatif et préconise une attitude attentiste.

Le ministre confirme aussi la remarque de Mme van Kessel sur le fonctionnement du dossier médical global. L'idée a dès lors été soumise à un groupe de travail « médecins généralistes » de l'INAMI qui se prononcera sur la question.

Le ministre n'exclut pas l'intégration de médecins généralistes dans une garde dans les hôpitaux, mais il tient à faire preuve de prudence en la matière. En effet, la politique actuelle vise à écarter des hôpitaux les personnes qui sont confrontées à des situations banales pour éviter ainsi des examens techniques superflus. En organisant des gardes de médecins généralistes dans les hôpitaux, on obtient le résultat inverse. En effet, le patient se rendra dans un hôpital et il y subira éventuellement des examens techniques qui ne sont pas réalisés dans le cadre d'une pratique de médecin généraliste. En outre, on donne un mauvais signal : dans un réseau de médecins généralistes, le patient doit se tourner vers un médecin généraliste. Le ministre n'exclut pourtant pas que dans certaines régions, la méthode proposée soit l'unique solution.

Il souligne ensuite que l'article 3 du projet de loi-programme contient uniquement une base légale pour l'octroi d'un avantage à certains médecins si ceux-ci répondent à certaines exigences quantitatives ou qualitatives sur le plan de la pratique médicale. Les conventions entre les médecins et les mutuelles doivent donner une forme concrète à cette possibilité, sans que les pouvoirs publics puissent l'imposer.

Pour ce qui est de l'article 7 proposé, le ministre déclare qu'on crée uniquement une condition supplémentaire pour le processus décisionnel, laquelle s'ajoute aux règles et majorités existantes pour parvenir à un accord entre les médecins et les mutuelles.

En ce qui concerne l'article 9, le ministre déclare que cette disposition vise uniquement à apporter une précision, laquelle entraîne toutefois une nouvelle présentation du budget pour la biologie clinique. Ce budget comprend deux budgets partiels : l'un pour les patients ambulants et l'autre pour les patients hospitalisés. Jusqu'ici, les patients en hospitalisation de jour étaient considérés comme des patients ambulants, de sorte que les prestations en biologie clinique pour ces patients relevaient du budget partiel pour les patients ambulants. Cela change désormais : ces patients relèveront du budget partiel pour les patients hospitalisés.

Cette nouvelle présentation n'aura pas de conséquences, ni pour les patients, ni pour les hôpitaux et leurs médecins; elle a pour but de répondre aux critiques des biologistes cliniques qui sont occupés dans les laboratoires extra-muros. Ceux-ci estiment en effet que les patients en hospitalisation de jour ne doivent pas relever du budget partiel pour les patients ambulants, parce que la biologie clinique pour ces patients est réalisée par des biologistes cliniques dans les hôpitaux. Du fait de l'augmentation du nombre d'hospitalisations de jour ­ qui s'inscrit d'ailleurs dans la politique du gouvernement ­ et des prestations dans les hôpitaux qui y sont liées, le budget pour les laboratoires extra-muros est en effet dépassé. Bien que cette critique ne soit pas entièrement justifiée ­ ces éléments sont déjà pris en compte ­ le ministre estime que la présentation des budgets est simplifiée si les dépenses en biologie clinique pour un patient ambulant en hospitalisation de jour sont reprises dans le budget partiel pour les patients hospitalisés. À ce sujet, il précise expressément qu'il ne s'agit pas de tous les patients dans la polyclinique, mais uniquement des patients en hospitalisation de jour.

À l'observation selon laquelle le Roi se voit déjà attribuer trop de pouvoirs lui permettant d'élaborer des mesures concrètes, le ministre répond que le projet à l'examen permet au gouvernement d'intervenir lorsqu'aucun accord n'est atteint au sein des structures de concertation traditionnelles. Il craint que cela ne se produise pour la fixation des forfaits applicables à la dialyse. Dans le secteur de la dialyse rénale, le gouvernement veut donner plus d'incitants financiers afin que cette technique soit mise en oeuvre le plus efficacement possible. L'article 10 permet au gouvernement d'intervenir sur ce point. Il fait remarquer du reste qu'à l'heure actuelle, ces matières échappent déjà à la compétence des Chambres législatives.

Le ministre reconnaît ensuite qu'en ce qui concerne la problématique des montants de référence, l'énumération de l'article 11 s'écarte de la manière normale de procéder, mais ajoute qu'elle offre cependant l'avantage de la rapidité. De plus, le secteur a ainsi une certitude absolue concernant le contenu des dispositions proposées.

En ce qui concerne les « outliers », le ministre trouve préférable de se baser sur la méthode existante qui est fondée sur un arrêté royal. La relative asymétrie de cette méthode, combinée au fait que seuls les dépassements vers le haut sont omis du calcul de la moyenne, n'affecte pas ce dernier, bien qu'il s'ensuive que la moyenne soit en fait légèrement en deça de la réalité.

Le ministre précise pour suivre que l'article 11 n'instaure pas un système de récupération lié aux moyennes de référence. Concrètement, cette récupération se fera en déduisant la somme en question des montants lors du remboursement suivant de factures par les pouvoirs publics. Les modalités précises de ce mécanisme seront fixées par arrêté royal.

Le ministre déclare ensuite que la disposition relative aux expérimentations en matière de prescription a pour seul but de créer un instrument permettant d'aiguiller le médecin vers les examens réellement nécessaires pour traiter la pathologie du patient. On obtient ainsi une espèce de « prescription type » : on attire l'attention sur certains examens et plus sur tous les examens possibles. L'article 12 permet de développer un tel concept et même de financer les campagnes d'information en la matière. Le ministre souligne que ce concept n'est assorti d'aucune fonction répressive.

S'agissant des amendes administratives, le ministre renvoie à l'article 167 de la loi sur l'assurance obligatoire maladie-invalidité, selon lequel les litiges relatifs à cette loi sont tranchés par le tribunal du travail.

Les articles 13 et 14 du projet de loi à l'examen visent, entre autres, à préciser dans la loi sur l'assurance maladie-invalidité obligatoire elle-même, la nature et la hauteur des amendes administratives, notamment en ce qui concerne les minimums. Cet ajout dans la loi est la conséquence de remarques d'ordre juridique qui ont notamment été formulées par le Conseil d'État. L'alinéa 2 de l'article 13 porte sur les amendes administratives pour les dispensateurs de soins qui ne respectent pas les honoraires et les prix qui ont été fixés par convention; l'article 14 porte sur les firmes pharmaceutiques qui retirent du commerce des produits pour lesquels on a convenu d'un régime de remboursement, et qui le font sans respecter les procédures contractuelles convenues.

Le risque de voir, à l'avenir, le Conseil général de l'INAMI pouvoir décider quels sont les « facteurs exogènes » est, selon le ministre, inexistant étant donné qu'une délégation du gouvernement de 5 personnes siège au sein de ce conseil. Cette délégation peut, au besoin, opposer son veto. Le gouvernement ne cède donc aucun pouvoir. Comme exemple de « facteur exogène », le ministre cite l'accord social qui a été conclu avec le secteur des soins de santé, qui a entraîné un important surcoût.

Le ministre reconnaît qu'actuellement, les moyens d'évaluer la croissance potentielle des dépenses dans le secteur des soins de santé sont insuffisants. Cela est dû au fait qu'un instrument permettant d'évaluer de manière fiable quels sont les besoins sur le terrain fait défaut. La création d'un tel instrument doit être la priorité de la présente législature ainsi que de la prochaine.

L'article 16 concerne les patients étrangers qui sont l'objet d'imputations dans le cadre de l'application du règlement 1408/71 CE. Les mutualités paient certes pour un patient provenant de l'étranger qui est soigné ici dans le cadre de ce règlement, mais elles récupèrent ensuite les sommes versées. Mais elles doivent, à cet effet, pouvoir identifier le patient individuel sur la base des factures globales de l'hôpital. Étant donné qu'à l'avenir, on travaillera avec des paiements de montants importants ­ douzièmes provisoires ­, une base légale est requise pour permettre à une mutualité d'identifier un patient déterminé. À l'heure actuelle, une étude en cours de réalisation devrait pouvoir fournir davantage de détails à ce sujet. L'accroissement de la mobilité dans l'Union européenne ne fait que renforcer cette problématique. Le ministre renvoie à un discours qu'il a prononcé à ce sujet le 17 juin 2002.

En ce qui concerne le budget de financement des établissements pour personnes âgées, les secteurs s'efforcent de faire l'inventaire des besoins nécessaires. Aucune discussion n'a toutefois été menée sur le budget qui devrait être disponible, mais le débat a bien progressé à propos du nouveau système de financement.

Le ministre indique que l'on continue à mettre au point un nouveau régime pour mesurer la dépendance aux soins, mais on ne dispose toujours pas de résultats concrets. Il est en outre d'accord sur le fait que l'INAMI n'a, à ce jour, pas été suffisamment équipé pour pouvoir évaluer les besoins des divers secteurs. En ce qui concerne les soins aux personnes âgées, on tire quelque peu profit de la concertation au sein de la Conférence interministérielle des soins de santé à l'occasion de la fixation de la programmation, mais cela ne suffit guère.

La technique de contrôle des RCM procède d'une approche intermutualiste. Le médecin-conseil concerné ne doit pas s'occuper individuellement du contrôle de l'enregistrement de la pathologie. Cela pourrait en effet entraîner une distorsion. Voilà pourquoi les médecins doivent toujours être accompagnés d'un autre médecin au moins. Certaines incompatibilités seront définies.

Le ministre déclare qu'il faut faire clairement la distinction entre ce que l'on appelle la « structure tripartite » et le système DJP-DJN. Bien que les deux systèmes aient trait à l'efficacité du financement des hôpitaux, le DJP-DJN est axé sur la « fonction hôtelière », alors que la structure multipartite est axée sur les prestations. Le système DJP-DJN vise à amener les hôpitaux à ne pas garder leurs patients plus longtemps que nécessaire. Le financement des hôpitaux dépend en partie des données DJP-DJN, qui renvoient au taux d'occupation de l'hôpital par rapport aux moyennes nationales. Bien que le système s'accompagne de sanctions financières considérables, le ministre n'estime pas souhaitable de faire le lien avec les données de la structure tripartite.

La création proposée de cette structure tripartite, laquelle rendra des avis sur les activités médicales, doit permettre de vérifier quels sont les coûts provoqués par les hôpitaux dans le domaine de la biologie clinique, de l'imagerie médicale et des diverses prestations techniques, par pathologie et par intervention de routine qui en découle. Pour étudier cette question, il faudra utiliser les données liées RCM-RFM.

Le ministre estime que le contrôle des données RCM par les mutualités est une question délicate, car les mutualités obtiendraient ainsi de chaque patient des informations sur les prestations effectuées, mais aussi sur la pathologie elle-même. Jusqu'à présent, les hôpitaux ont toujours refusé d'effectuer ce contrôle, car il pourrait poser des problèmes dans le domaine de la protection de la vie privée. Les arguments selon lesquels les médecins-conseils sont tenus au secret professionnel et selon lesquels les mutualités auraient déjà un aperçu de la pathologie, en raison des prestations médicales effectuées, ne changent rien au problème.

On n'a pas encore discuté des moyens financiers supplémentaires affectés aux missions des médecins-conseils, car on donne la priorité, dans un premier temps, au développement du système lui-même. Le ministre estime que celui-ci est praticable et que les mutualités ont elles aussi intérêt à ce qu'on puisse continuer à financer le système et à ce qu'il soit efficace. En ce sens, l'objectif des mutualités est conforme à l'intérêt général, du moins dans la mesure où elles agissent collectivement.

Au chapitre 9 proposé, qui concerne les podologues et les diététiciens, le programme de soins s'adresse, selon le ministre, aux diabétiques. On prévoit provisoirement un avis de diététicien et deux soins des pieds pour les patients présentant des risques élevés. On doit encore peaufiner les arrêtés qui détailleront cette décision.

Le ministre est d'accord pour dire que la politique de la santé est déterminée en partie par les communautés, pour les matières qui relèvent de leur compétence, comme la politique des universités. Toutefois, il ne pense pas que les notions utilisées dans le projet de loi à l'examen ­ comme « faculté de médecine » ou « hôpital universitaire » ­ créeront une confusion juridique parce que c'est aux communautés qu'il appartiendra en pratique de les définir.

En ce qui concerne l'effet rétroactif de l'article 38 du projet, le ministre renvoie à l'exposé en commission des Affaires sociales de la Chambre (doc. Chambre, nº 50-1905/4, p. 21) : « Depuis l'entrée en vigueur de la loi de 1963, les hôpitaux universitaires sont subventionnés intégralement par l'État. Cela s'applique aux hôpitaux qui disposent de lits universitaires désignés. L'article 4 de la loi précédente relative aux soins de santé avait supprimé ces lits désignés et avait instauré le principe des hôpitaux universitaires et des services hospitaliers universitaires. Ces derniers doivent être désignés selon des critères à fixer par le Roi. L'arrêté royal n'a toutefois pas été publié et il existe dès lors un vide juridique. Il s'ensuit que les subventions universitaires ne peuvent pas rester intégralement à la charge de l'État et que l'INAMI devrait en financer 75 %. Cette lacune a été comblée en reportant l'entrée en vigueur de l'article relatif à l'agrément des hôpitaux universitaires et des services hospitaliers universitaires. » En faisant entrer en vigueur rétroactivement le 22 février 2002 l'article 38, qui remplace l'article 4 de la loi sur les hôpitaux, on évite un vide juridique.

Le ministre estime que l'arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux ne pose pas de problème en matière de financement des hôpitaux, puisque la nouvelle « sous-partie B7 » du prix de la journée d'hospitalisation trouve son fondement juridique à l'article 97 de la loi sur les hôpitaux, qui habilite le Roi à déterminer les conditions et les règles de fixation du budget des hôpitaux et de ses éléments constitutifs, notamment la « sous-partie B7 ». Les tâches spécifiques des hôpitaux universitaires sont subsidiées par la « sous-partie B7 » et ces subsides peuvent être pris en charge par l'État, en application de l'article 102.

Sur le fond, le ministre considère que la crainte que nourrissent les « Cliniques universitaires UCL de Mont Godinne » d'être financièrement désavantagées par le projet en discussion n'est pas fondée. En effet, dans l'arrêté royal du 25 avril 2002, la « sous-partie B7 », qui porte sur le financement de coûts spécifiques liés aux tâches spécifiques assumées dans le domaine des soins aux patients, de l'enseignement clinique, de la recherche scientifique appliquée, du développement de nouvelles technologies et de l'évaluation des activités médicales, est scindée en une « sous-partie B7A » pour les hôpitaux universitaires ­ à raison d'un seul hôpital pour chaque université, nommément énuméré ­ et une « sous-partie B7B ». Cette dernière sous-partie concerne les hôpitaux bénéficiant du financement prévu en matière de développement, d'évaluation et d'application des nouvelles technologies médicales et/ou de formation des candidats spécialistes. Mont Godinne relève, certes, de cette dernière sous-partie, mais n'aura aucun préjudice financier à subir de par la nouvelle réglementation.

L'image de marque de Mont Godinne ne subira pas non plus le moindre désavantage, puisque cette institution peut, sans aucun problème, continuer de se dénommer « clinique universitaire ». Toute contestation rendue publique à ce sujet ne pourra que porter préjudice à l'image de marque de l'institution concernée.

Le ministre souligne que le classement d'un hôpital dans la « sous-partie B7A » ou dans la « sous-partie B7B » a uniquement pour objet de délimiter clairement quels sont les hôpitaux qui sont agréés par la communauté universitaire. Le classement sera d'ailleurs évalué sur la base de critères de performances et n'est donc aucunement définitif. Le ministre réfute la thèse selon laquelle ce classement dépendrait des travailleurs occupés dans l'établissement en question. Il est vrai qu'il a déclaré, à la Chambre des représentants, que la distinction entre les deux sous-parties s'explique, entre autres, par le fait que pour les hôpitaux qui relèvent de la « sous-partie B7A », il intervient financièrement dans le statut social des médecins salariés. Cet élément ne constitue toutefois pas la base dudit classement. En outre, cela ne signifie pas que le ministre ne fera jamais une intervention identique pour les autres hôpitaux.

Lors de l'élaboration de l'arrêté royal du 25 avril 2002, il a fallu tenir compte d'un grand nombre de desiderata, mais le ministre souligne qu'il appartient en définitive au monde universitaire de faire un choix. La « sous-partie B7A » l'oblige en effet à ne considérer qu'un seul hôpital comme « hôpital universitaire ». Cette mesure a pour but de rationaliser l'offre de soins de santé, tout comme la demande de soins de santé doit d'ailleurs être retracée pour développer une politique sérieuse. Si certains établissements universitaires, comme l'UCL, par exemple, ne veulent pas faire un tel choix, cela relève de leur responsabilité. Si les universités francophones désignent principalement des établissements situés à Bruxelles, la conséquence concrète en est qu'il n'y a qu'un hôpital universitaire qui se trouve en Wallonie.

C. Réponses de la ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement

Mme Aelvoet, ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement, confirme qu'avant de procéder à l'imputation du forfait pour les urgences, on veillera à inscrire dans l'arrêté royal en question plusieurs mesures en matière de prévoyance, dont le but est d'organiser cette imputation d'une manière socialement équitable. En effet, on peut ainsi éviter que cette mesure n'ait un effet pénalisant sur le plan social. C'est la raison pour laquelle la Chambre des représentants a adopté un amendement aux termes duquel le montant de la contribution forfaitaire doit être fixé dans l'arrêté royal en question.

Il est d'ailleurs clairement souligné, dans le projet, que les hôpitaux ne peuvent encaisser d'autres montants que ceux qui sont fixés par arrêté royal. Le but est nettement de mettre un frein aux pratiques qui ont été appliquées par le passé.

La ministre souligne ensuite qu'on ne demandera jamais à un patient qui arrive aux urgences de payer comptant. Une facture sera toujours établie conformément aux dispositions prévues à l'arrêté royal. De plus, après deux ans, on procédera à une évaluation, qui sera soumise au Parlement.

En ce qui concerne les services de garde des médecins généralistes, la ministre estime qu'en certains endroits, ils sont très bien organisés; à d'autres endroits, l'organisation laisse à désirer. Dans le cadre de l'agrément des associations de médecins généralistes, qui fera l'objet d'un arrêté royal à paraître sous peu au Moniteur belge, on appliquera un nouveau mécanisme de financement, ce qui aura pour effet que les services de garde seront partout organisés comme il se doit.

La ministre déclare ensuite que l'objectif de la commission financière, qui sera créée dans chaque hôpital, est de lancer une dynamique permettant de réunir les différentes parties autour de la table. À cet effet, le projet prévoit la base légale, détermine qui participe à cette commission et quelles sont ses missions.

Cette commission examine les estimations budgétaires annuelles, les comptes annuels ainsi que les rapports du réviseur d'entreprise, qui concernent tant les services qui font la perception centrale que la comptabilité et les comptes annuels de l'hôpital. Cela crée une transparence qui n'existe pas jusqu'à présent et qui a entre-temps été acceptée sous cette forme par les différentes parties.

Pour ce qui est du lien entre les résumés cliniques minimums (RCM) et les résumés financiers minimums (RFM), la ministre déclare que celui-ci sera nettement plus important que par le passé et bénéficiera d'une base plus solide, grâce à la création de la structure multipartite. Il y a donc une intégration dans la nouvelle structure. La ministre nie qu'il y ait un risque de blocage dans la nouvelle structure. On a en effet prévu qu'au cas où, à ce niveau, certains avis ne bénéficieraient pas de la majorité de chacun des trois éléments composants, il serait fait appel au Conseil national des établissements hospitaliers.

La ministre déclare que, dans le cadre de la réforme « Copernic », on verra la création d'un ministère de la Santé publique, de la Sécurité de la chaîne alimentaire et de l'Environnement; l'objectif est d'établir un pont entre ce département et l'INAMI par le biais de la structure multipartite. Bien qu'il y ait eu, il y a quelques années, une amorce d'intégration des départements des Affaires sociales et de la Santé publique, ils sont restés distincts dans la pratique.

Pour ce qui est enfin de l'entrée en vigueur rétroactive de l'article 48, la ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement rappelle que l'article 114 de la loi du 14 janvier 2002 portant des mesures en matière de soins de santé constitue une disposition transitoire en ce qui concerne les tarifs des médecins non conventionnés, que l'on peut porter en frais tant que la réglementation générale n'a pas prévu de tarifs maximums. L'article 48 du projet à l'examen limite cette mesure dans le temps; elle cesse de produire ses effets le 22 février 2004, soit deux ans après son entrée en vigueur. L'objectif est en effet de fixer des tarifs maximums dans la réglementation générale.

III. DISCUSSION DES AMENDEMENTS

Article 7

M. Barbeaux dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1245/2, amendement nº 1), visant à compléter l'article proposé par un § 2 qui dispose que la dénonciation collective des accords requiert la majorité des voix des membres représentant les médecins généralistes, d'une part, et la majorité des voix des membres représentant les médecins spécialistes, d'autre part.

Il s'agit d'éviter que les accords ne soient dénoncés unilatéralement par les médecins généralistes ou par les médecins spécialistes, puisque l'on sait que les points d'intérêt entre spécialistes et généralistes sont souvent divergents.

L'amendement nº 5 de Mme Thijs et consorts (doc. Sénat, nº 2-1245/2) a le même objet.

Le ministre des Affaires sociales et des Pensions se réfère au débat qui a eu lieu à ce sujet à la Chambre. Il lui semble indiqué que les syndicats de médecins se concertent sur la manière dont ils peuvent dénoncer les accords. Il vaut mieux que ces règles ne leur soient pas imposées par une loi.

L'amendement nº 1 est rejeté par 9 voix contre 3.

L'amendement nº 5 est rejeté par 9 voix contre 3.

Article 11

Mme Thijs et consorts déposent un amendement (doc. Sénat, nº 2-1245/2, amendement nº 6) tendant à remplacer le mot « outliers » par le mot « dépassements ».

Conformément à l'avis du Conseil d'État, il convient d'éviter autant que possible les termes anglais dans nos textes de loi.

Le ministre des Affaires sociales et des Pensions répond que le terme « outliers » est défini dans un arrêté royal et qu'il a donc une signification juridique très précise. De plus, ce mot est difficile à traduire. Le terme « outliers » est plus vaste que le mot « dépassements ». Qui plus est, on peut dire que le terme néerlandais « overschrijders », proposé en lieu et place du mot « outliers », ne figure pas non plus dans le Van Dale et que le projet à l'examen contient également des mots grecs.

L'amendement nº 6 est rejeté par 9 voix contre 3.

Article 22

Mme Thijs et consorts déposent un amendement (doc. Sénat, nº 2-1245/2, amendement nº 7) tendant à ce que, lors de l'établissement d'un budget global par institution, les besoins réels en soins de santé des résidents présents soient couverts. Le financement d'un budget n'a en effet de sens que si celui-ci peut couvrir et prendre en charge l'ensemble des coûts.

Le ministre des Affaires sociales et des Pensions souscrit à l'objectif de l'amendement. Il faut en effet essayer de couvrir les besoins pertinents. Mais on peut difficilement insérer la notion de « besoins réels » dans un texte légal, car cette notion est très élastique. Il vaudrait mieux opter pour une formulation technique.

L'amendement nº 7 est rejeté par 9 voix contre 3.

Article 38

M. Barbeaux dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1245/2, amendement nº 2) tendant à supprimer le dernier alinéa du § 2.

Selon le projet du gouvernement un seul hôpital peut être désigné comme hôpital universitaire pour chaque université disposant d'une faculté de médecine offrant un cursus complet. Cette modification légale a pour conséquence que les Cliniques universitaires UCL de Mont Godinne ne seront plus considérées comme hôpital universitaire au sens de la loi.

L'intervenant renvoie à la discussion générale. Une analyse des besoins montrera clairement qu'il est justifié d'avoir au moins deux hôpitaux universitaires en Région wallonne.

M. Barbeaux dépose un amendement subsidiaire à l'amendement nº 2 (doc. Sénat, nº 2-1245/2, amendement nº 3) tendant à ce qu'il puisse être dérogé à la règle existante pour les hôpitaux qui ont au moins 75 % de lits universitaires.

Le ministre renvoie au point de vue qu'il a déjà exprimé au cours de la discussion générale.

L'amendement nº 2 est rejeté par 9 voix contre 3.

L'amendement nº 3 est rejeté par 8 voix contre 3 et 1 abstention.

Article 45

M. Barbeaux dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-1245/2, amendement nº 4), qui tend à insérer dans le dernier alinéa du § 3 de l'article 115 proposé les mots « au médecin-directeur de l'organisme assureur concerné ».

En cas d'irrégularité commise par un médecin-conseil, il est indispensable que l'employeur (la mutuelle) avec qui ce médecin-conseil a une relation contractuelle de travail soit informé au plus tard au moment où le dossier est déposé auprès du Comité du service de l'évaluation et de contrôle médicaux.

L'amendement a pour but de renforcer le contrôle du travail du médecin-conseil, pour que ce travail soit de bonne qualité.

Le ministre des Affaires sociales et des Pensions demande le rejet de l'amendement. Sa position comporte deux volets. Une première dimension se réfère à la composition du Comité du service de l'évaluation et de contrôle médicaux. L'article 140 de la loi sur les soins de santé dispose que ce comité est composé de différents représentants, parmi lesquels les représentants des organismes assureurs. Pour ce qui est de la deuxième dimension, le ministre dit ne pas être convaincu que l'organisme assureur doive être mis au courant en tant qu'employeur. Dans le cadre du contrôle, en effet, le médecin-conseil n'intervient pas vraiment en tant que salarié de l'organisme assureur.

Le médecin-conseil effectue le contrôle dans l'interêt public sous tutelle et direction de l'autorité publique.

L'équilibre trouvé est naturellement très délicat.

Le ministre a en la matière une vision dynamique.

Les règles actuelles visent l'enregistrement des pathologies, mais pourraient être étendues au trafic médical, à l'opportunité de l'admission, etc.

La procédure doit par contre être définie clairement.

Mme Thijs et consorts déposent un amendement (doc. Sénat, nº 2-1245/2, amendement nº 8) qui tend à faire intervenir le Collège intermutualiste dans la fixation des conditions et des règles auxquelles les médecins-conseils doivent répondre.

Le ministre des Affaires sociales et des Pensions renvoie à la deuxième dimension de sa réponse à l'amendement nº 4. Les mutualités seraient trop directement impliquées dans le processus.

L'amendement nº 4 est rejeté par 9 voix contre 3.

L'amendement nº 8 est rejeté par 9 voix contre 3.

Article 46

L'amendement nº 9 de Mme Thijs et consorts (doc. Sénat, nº 2-1245/2) propose d'apporter des modifications à l'article 129bis, § 2, proposé.

Le A de cet amendement est retiré, dès lors que la parité est déjà prévue dans le texte actuel.

Le B dispose que les médecins hospitaliers désignés doivent être membres effectifs du conseil médical, afin de garantir une plus grande représentativité.

La ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement demande le rejet de cet amendement. Exiger que les médecins hospitaliers désignés soient membres du conseil médical est par trop restrictif. Il suffit qu'ils soient désignés par le conseil médical. La représentativité est suffisamment garantie en l'occurrence.

L'amendement nº 10 de Mme Thijs et consorts (doc. Sénat, nº 2-1245/2) tend à spécifier que les membres de la commission financière considèrent les informations qui sont mises à leur disposition comme strictement confidentielles et ne peuvent dès lors les utiliser qu'aux fins prévues.

La ministre compétente trouve cette disposition plutôt excessive. Elle renvoie à ce sujet à la discussion à la Chambre. Les membres de la commission financière sont de provenance différente et on ne doit pas être dirigiste à l'excès à l'égard de ces personnes.

L'amendement nº 9 est rejeté par 9 voix contre 3.

L'amendement nº 10 est rejeté par 9 voix contre 3.

Article 55

Mme Thijs et consorts déposent un amendement (doc. Sénat, nº 2-1245/2, amendement nº 11) en vue de préciser à l'article 159 de la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales que le président et le vice-président de la structure multipartite sont présentés par les membres de cette structure. Cela renforce leur légitimité démocratique.

La ministre de la Santé rejette cet amendement. Le contenu démocratique de cette institution sera garanti dans la pratique par le fait que les organisations représentatives des trois composantes en question, à savoir les médecins, les organismes assureurs et les hôpitaux, peuvent présenter leurs propres membres. Si l'on pouvait, dans cette optique, accorder aux membres présentés le pouvoir de proposer eux-mêmes un candidat président et un candidat vice-président, les équilibres politiques globaux dont il y a lieu de tenir compte dans notre pays risqueraient d'être faussés. C'est pourquoi le pouvoir de nomination pour ce qui est des fonctions de président et de vice-président est réservé au Roi, étant entendu que les candidats sont présentés par les ministres chargés des Affaires sociales et de la Santé publique. Telle est la pratique constante dans le secteur des soins de santé. Celle-ci vut également que le président et le vice-président du Conseil national des établissements hospitaliers soient nommés par le Roi.

Mme Thijs déclare que l'argumentation qui vient d'être développée ne la convainc pas. La procédure de nomination proposée revient à laisser le soin aux autorités supérieures de choisir les président et vice-président. L'intervenante estime que les membres de la structure multipartite ont suffisamment le sens des responsabilités pour pouvoir présenter un président et un vice-président en connaissance de cause. La procédure en question renforcera dès lors le contenu et le fonctionnement démocratique de ladite institution.

La ministre rejette le point de départ de ce raisonnement. Il n'est absolument pas vrai qu'un membre de la structure multipartite aura moins d'influence que le président. Le président devra inévitablement regarder par-delà les limites des trois composantes et il devra tenir compte de l'apport de chacune. Au cas où l'on accorderait aux membres de la structure multipartite le pouvoir de présenter un président et un vice-président, l'on risquerait d'assister à des épreuves de force qui n'ont rien à voir avec la démocratie. Elle plaide dès lors pour le maintien de la procédure de nomination proposée qui a acquis droit de cité depuis longtemps.

Mme Thijs et consorts déposent ensuite l'amendement nº 12 (doc. Sénat nº 2-1245/2) qui prévoit de disposer à l'article 159 de la loi précitée que chaque composante de la structure multipartite est représentée, non plus par six membres, comme c'est le cas actuellement, mais par huit membres.

La ministre répond que, si chaque composante est représentée par six membres, c'est déjà une très grande partie du secteur en question qui est concernée. En portant ce chiffre à huit, on n'arrivera pas nécessairement à accomplir un plus grand volume de travail ni à améliorer la qualité de ce travail. L'essentiel, c'est que les trois composantes en question soient représentées de manière équivalente et que la représentativité dudit secteur soit suffisamment bien garantie par les six représentants de chaque composante.

Mme Thijs et consorts déposent enfin l'amendement nº 13 (doc. Sénat, nº 2-1245/2) qui vise à disposer, à l'article 159 de la loi précitée, que le président et le vice-président de la structure multipartite sont de sexe différent et appartiennent à un rôle linguistique différent. L'auteur est convaincue que les sénatrices, qui oeuvrent à la politique d'égalité des chances, en particulier, soutiendront inconditionnellement cet amendement.

La ministre de la Santé publique n'est pas opposée, en principe, à cet amendement. Toutefois, il faut être réaliste. Si on inscrit pareille disposition de principe dans un texte de loi, on risque d'avoir des problèmes dans la pratique. C'est ainsi que son département a dû demander à plusieurs reprises une dérogation à l'obligation légale selon laquelle un tiers des membres des conseils consultatifs doivent être de sexe différent. Par conséquent, elle n'est pas favorable à l'amendement parce qu'il faudra prévoir un grand nombre d'exceptions. Il n'empêche qu'il faut poursuivre de facto l'objectif qui est à la base de l'amendement.

Mme Thijs n'est pas d'accord avec ce point de vue. Si la loi n'avait pas obligé les partis politiques à attribuer à des femmes au moins un tiers des places sur les listes de candidats, beaucoup de femmes n'auraient pas pu siéger au Parlement et elles auraient été encore moins nombreuses à obtenir un poste ministériel. Si on n'atteint pas le quota légal dans les conseils consultatifs, c'est de la faute des pouvoirs publics, qui n'exercent pas une pression suffisante. L'excuse banale selon laquelle on ne trouve pas de candidates valables ne vaut manifestement pas pour les membres masculins de ces conseils. C'est pourquoi il faut inscrire dans la loi, à titre d'encouragement, le principe de la parité entre les femmes et les hommes, en tout cas en ce qui concerne le président et le vice-président de la structure multipartite.

La ministre approuve la philosophie qui sous-tend l'amendement, mais elle reste d'avis que sa formulation stricte va trop loin. Elle confirme sa volonté politique de parvenir à une représentation équilibrée des femmes dans son domaine de compétence.

L'amendement nº 11 est rejeté par 9 voix contre 3.

L'amendement nº 12 est rejeté par 9 voix contre 3.

L'amendement nº 13 est rejeté par 8 voix contre 2 et 1 abstention.

IV. VOTE FINAL

L'ensemble du projet de loi a été adopté par 8 voix et 4 abstentions.

Le présent rapport a été approuvé par 11 voix contre 1 abstention.

Les rapporteurs, Le président,
Jean REMANS.
Michel BARBEAUX.
Jacques D'HOOGHE.

Le texte adopté par la commission
est identique au texte transmis par
la Chambre des représentants
(voir doc. Chambre, nº 50-1905/6)