2-199

2-199

Belgische Senaat

Handelingen

DONDERDAG 18 APRIL 2002 - NAMIDDAGVERGADERING

(Vervolg)

Vraag om uitleg van de heer Jan Remans aan de minister van Sociale Zaken en Pensioenen over ęde verdere evolutie van ons gezondheidszorgsysteemĽ (nr. 2-757)

De heer Jan Remans (VLD). - In de eerste plaats wil ik de minister een aantal vaststellingen met betrekking tot ons gezondheidszorgsysteem voorleggen.

Ten eerste, de resultaten van het Belgisch gezondheidszorgsysteem worden algemeen als goed ervaren. Er wordt binnen redelijke termijnen kwalitatief hoogstaande zorg verleend en het systeem is toegankelijk voor de hele bevolking. Daarom kan het model staan voor de ontwikkeling van gezondheidszorgsystemen in de ruimere Europese context, waarop in het rapport Rocard trouwens expliciet werd aangedrongen.

Ten tweede, de toegankelijkheid wordt verzekerd door het ruime toepassingsgebied van de wettelijke verzekering en de specifieke maatregelen waarbij sociale categorieŽn, namelijk WIGW's, mensen met een laag inkomen - via de invoering van de maximumfactuur - of zwaar zieken een verhoogde terugbetaling krijgen van de ziekteverzekering. Dat was het begin van een trend waarbij niet enkel sprake is van solidarisering op het niveau van de financiering van de wettelijke ziekteverzekering, maar ook op dat van de terugbetalingen.

Ten derde, de voorbije decennia hadden we steeds te kampen met het beheersen van de uitgaven. De opeenvolgende budgettaire doelstellingen werden bijna nooit gehaald en de uitgewerkte besparingsmaatregelen behaalden niet steeds het beoogde effect. Derhalve werd de groeinorm van het budget van 1,5% op 2,5% gebracht en werd er vorig jaar een eenmalige budgetverhoging toegepast.

Ten vierde, macro-economisch is het duidelijk dat het overheidsbudget onvoldoende kan groeien om gelijke tred te houden met de uitgaven voor gezondheidszorg. De groei van het overheidsbudget hangt immers in ruime mate samen met de groei van het BNP, die tussen 0% en 3% bedraagt, terwijl de uitgaven van de gezondheidszorg wegens de volgende factoren een veel sterkere groei kennen.

Die factoren zijn: de toenemende vergrijzing - in de gezondheidszorg beschikken we niet over een Zilverfonds om de stijging van de uitgaven op te vangen -; de vooruitgang in de medische technologie en de behandelingstechnieken die mede hebben geleid tot een sterke stijging van de levensverwachting, maar die een belangrijke invloed hebben op de begroting; een toenemende behoefte van de bevolking aan zorgverlening, waarbij niet enkel medisch noodzakelijke behandelingen worden verstrekt, maar ook behandelingen die gericht zijn op een verbetering van de levenskwaliteit en het levenscomfort.

(Voorzitter: de heer Jean-Marie Happart, ondervoorzitter.)

Ten vijfde. Dit alles heeft reeds vandaag geleid tot de behoefte om een betere verzekering te nemen dan de wettelijke. Zowel ziekenfondsen als verzekeraars hebben op deze behoefte ingespeeld en bieden hiervoor aanvullende verzekeringen aan. Vermits iedereen verplicht aangesloten is bij een ziekenfonds en omdat praktisch alle ziekenfondsen voorzien in aanvullende verzekeringen, kennen deze reeds een ruime verspreiding. Daarnaast zijn vandaag meer dan 4 op 10 Belgen verzekerd bij een privť-verzekeraar, in de meeste gevallen via een collectieve verzekering, die werd afgesloten door de werkgever. Hieruit kan afgeleid worden dat de verzekerden zich willen responsabiliseren en een keuze maken uit de aanvullende waarborgen waarvoor zij bereid zijn de overeenstemmende premie te betalen.

Ten zesde, verloopt de organisatie van onze wettelijke ziekteverzekering niet optimaal. Zij is gebaseerd op akkoorden tussen ziekenfondsen en zorgenverstrekkers, maar bij de zorgverstrekking is er geen strikte scheiding tussen beide. Bovendien is er ook geen juridische afscheiding van de rol die de ziekenfondsen spelen in de wettelijke verzekering en in de aanvullende verzekeringen. Dit maakt hen rechter en partij, want wat morgen terugbetaald wordt in de wettelijke ziekteverzekering, kan uit de aanvullende verdwijnen.

Ten zevende, heeft de federalisering van BelgiŽ ertoe geleid dat de bevoegdheden voor de gezondheidszorg in ruime mate versnipperd werden over verschillende bestuursniveaus: preventie is bijvoorbeeld een regionale bevoegdheid, terwijl de curatieve zorg een nationale materie is. Dit is uiteraard geen optimale situatie om een geÔntegreerd zorgbeleid te kunnen voeren.

Tenslotte dient te worden opgemerkt dat de gezondheidszorg terugbrengen tot de uitgaven van de sociale zekerheid een te enge benadering is. De gezondheidszorg is tevens een economische sector geworden; tewerkstelling en toegevoegde waarde in deze sector kunnen ook een impuls geven aan onze economie.

Kan de minister toelichten hoe hij de uitdagingen van morgen wil opnemen? Ten eerste, hoe kan er een evenwicht worden gevonden tussen de rol die voor de wettelijke ziekteverzekering is weggelegd en de budgettaire haalbaarheid ervan? Hoe kan de gezondheidszorg doelmatig worden georganiseerd zodat de wettelijke en de aanvullende verzekering elkaar echt aanvullen? Hiertoe wordt reeds een aanzet gegeven met de invoering van de maximumfactuur waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen noodzakelijke zorg, nuttige zorg en comfortzorg.

Ten tweede, indien bepaalde prestaties niet of niet meer of nog niet terugbetaald worden in het raam van de wettelijke ziekteverzekering, zullen deze steeds meer worden opgenomen in aanvullende verzekeringen van ziekenfondsen en verzekeraars. In welke mate moet hier een sociaal kader worden uitgewerkt om de toegankelijkheid, de kwaliteit en de verzorging binnen redelijke termijnen te garanderen?

Ten derde, indien de overheid een geÔntegreerd zorgbeleid wil voeren waarbij de patiŽnt centraal staat, rijst de vraag hoe de organisatiestructuur hierop kan worden afgestemd. Dat opent meteen de discussie over de bevoegdheidsverdeling over de verschillende bestuursniveaus, de organisatie van de ziekteverzekering zelf, de betrokkenheid van de diverse actoren en het beheer van de informatie. Het kan aangewezen zijn om ziekenfondsen en verzekeraars in hun aanvullende rol te betrekken bij dit beleid. Om een juiste politieke beslissing te kunnen nemen over het al dan niet opnemen van een risico in de wettelijke verzekering, moet men het globale beeld voor ogen houden.

Ten slotte, heeft ook Europa in de gezondheidszorg een steeds grotere rol te vervullen, meer bepaald met betrekking tot de correcte marktwerking in deze sector. Hoe kan de overheid deze marktwerking tot stand brengen tegenover de dienstverleners en de verzekeringsinstellingen, de ziekenfondsen en de verzekeraars? Dit betreft niet enkel de Belgische context zelf, er dient ook een antwoord te worden geboden op de grensoverschrijdende dienstverlening.

De heer Frank Vandenbroucke, minister van Sociale Zaken en Pensioenen. - De heer Remans heeft een zeer breed thema aangesneden. Het loont inderdaad de moeite om de samenhang, die hij probeert te schetsen, in discussie te brengen. Het gaat over de samenhang tussen de evolutie in de behoeften van onze gezondheidszorg en onze budgettaire mogelijkheden. Wat moeten we verwachten en wat moeten we denken over de ontwikkeling van aanvullende en privť-verzekeringen? Hoe zal Europa daarop ingrijpen?

Ik zal mij beperken tot een aantal algemene vaststellingen. Ik beklemtoon daarbij ťťn stelling, namelijk dat de beslissingen die we de komende maanden nemen over de wijze waarop de verplichte ziekteverzekering georganiseerd wordt, bijvoorbeeld inzake de eerste lijn, van doorslaggevend belang zullen zijn met betrekking tot de rol van aanvullende verzekeringen.

Inzake de spanning tussen onze budgettaire mogelijkheden en de behoeften ben ik het niet helemaal eens met de heer Remans als hij zegt dat er een onoverkomelijk probleem is met een overheidsbegroting die groeit in een bepaalde verhouding tot het BNP enerzijds, tegenover anderzijds de sterker stijgende behoeften aan gezondheidszorg. De behoeften aan gezondheidzorg stijgen inderdaad sneller dan ons inkomen. Dat heeft te maken met de veroudering van de bevolking en nog meer met de vooruitgang van de medische wetenschap. Er is ook de verbreding van de gezondheidszorg, een normale evolutie in een moderne samenleving. Ofwel slagen we erin die stijgende behoeften solidair te dekken via de collectieve sociale zekerheid, ofwel niet, maar zeker is dat de uitgaven zullen stijgen. Het meest ontwikkelde land, de Verenigde Staten, heeft een gemiddelde uitgave voor gezondheidszorgen van 14% van het BNP, hoewel dat systeem erg geprivatiseerd is. Sommigen zeggen zelfs dat, indien het beleid adequaat zou zijn georganiseerd en alle behoeften zouden zijn gedekt, dat percentage in de VS nog veel hoger zou liggen. Dat heeft gewoon te maken met het ontwikkelingspeil. Het antwoord op de vraag of je vanuit de collectiviteit middelen samenbrengt om een solidair antwoord te geven, hangt niet af van een natuurlijke wet die zegt dat de middelen beperkt zijn tot het groeiritme van het BNP. Als we politiek willen, kunnen we meer investeren in de gezondheidszorg. Ik denk ook dat het nodig is. De allereerste vraag is dus of de bereidheid bestaat om de toenemende behoeften te laten volgen door een toenemende collectieve investering. Ik pleit daarvoor. We zullen daarrond een politieke meerderheid moeten vormen. Voor mij is dat een essentieel thema bij de vorming van de volgende regering. Het betreft dus een politieke keuze van de samenleving.

Onze gezondheidszorg is zeer goed. Er is een zeer grote patiŽntentevredenheid. We mogen echter niet zelfgenoegzaam zijn. We moeten oog hebben voor de zwakke plekken in onze gezondheidszorg. Naast de dreiging van het mogelijk ontbreken van de politieke wil om voldoende in gezondheidszorg te investeren, zie ik drie zwakke plekken.

Een eerste zwakke plek is dat de manier waarop de ziekteverzekering de bevolking beschermt, nog schatplichtig is aan de hoogdagen van de industrialisering van Vlaanderen en WalloniŽ na de Tweede Wereldoorlog, aan een bepaalde opvatting over het sociale beleid, de prioriteiten en de manier waarop aan bepaalde behoeften moet worden voldaan. Zo was het onderscheid tussen WIGW's en anderen wel logisch in de jaren '50 en '60, maar nu veel minder. PatiŽnten die af en toe een geneesmiddel of een behandeling nodig hebben, worden goed opgevangen, maar er is onvoldoende aandacht voor chronisch zieken. De bescherming per medicament, per artsenbezoek, per ligdag en volgens sociale categorie is achterhaald. Daarom heb ik de maximumfactuur voorgesteld waarbij per gezin wordt onderzocht wat de totale uitgaven voor noodzakelijke gezondheidszorgen zijn en een relatie wordt gelegd tussen deze uitgaven en het gezinsbudget en waarbij ervoor wordt gezorgd dat de noodzakelijke gezondheidszorgen niet te zwaar op het gezinsbudget wegen. Het sociaal statuut van het gezin speelt daarbij geen enkele rol. De maximumfactuur beantwoordt aan een veel modernere opvatting van de sociale bescherming, die meer rekening houdt met de chronisch zieken, maar ook met de evolutie van de samenleving. Een nu deeltijds werkende alleenstaande vrouw met twee kinderen heeft het moeilijker dan de naoorlogse weduwe. De maximumfactuur overstijgt de oude categorieŽn en grijpt terug naar de essentie, namelijk de bescherming van het gezinsbudget tegen al te zwaar doorwegende gezondheidsuitgaven. Dat is de goede methode om de sociale bescherming toereikend te houden.

Een tweede element heeft betrekking op de afnemende aantrekkingskracht van zorgberoepen om niet te spreken van een regelrechte crisis wat bepaalde beroepssectoren betreft. Ik vind dat we de huidige discussie over de huisartsgeneeskunde ernstig moeten nemen. Het gaat niet om een modeverschijnsel. Als we er niet in slagen de huisartsgeneeskunde beter te organiseren en de jongeren te motiveren om voor dat beroep te kiezen, dreigt onze eerstelijnsgezondheidszorg over enkele jaren in een crisis terecht te komen die ertoe zal leiden dat de gezondheidszorg niet alleen financieel moeilijker beheersbaar wordt, maar dat ook de medische en sociale kwaliteit afneemt. De crisis in de huisartsgeneeskunde is niet alleen een zaak van geld. De huisartsen vragen niet alleen hogere inkomsten, maar ook een betere organisatie en meer respect. Dat is een van de redenen waarom ik wellicht de eerste minister van Sociale Zaken ben die de patiŽnten vraagt respect op te brengen voor hun huisarts en voor de gezondheidszorg.

De derde zwakheid van onze gezondheidszorg is dat we minder dan andere geavanceerde landen, de doelmatigheid ervan systematisch opvolgen. De traditie vrijheid-blijheid en misschien ook de communautaire problemen spelen daarbij een rol.

Misschien speelt het communautaire ook een rol. Angst om open en bloot te discussiŽren over medische praktijkverschillen heeft geen reden van bestaan. Angst is nu eenmaal een slechte raadgever.

Alleszins is er geen goede opvolging van de doelmatigheid van de medische praktijken, waarop ik nochtans sterk de nadruk leg en wat in feite het hoofdthema is van Agenda 2002 voor verandering in de gezondheidszorg, die ik heb gepubliceerd en waarin een beroep wordt gedaan op een grotere verantwoordelijkheid van alle betrokkenen.

U weet dat ik soms het beeld gebruik van een tafel met vier poten. Artsen en paramedici moeten meer op hun verantwoordelijkheid worden aangesproken met betrekking tot het genereren van kosten, net als ziekenhuisbeheerders, ziekenfondsen en patiŽnten. Het ligt in mijn bedoeling dit binnenkort concreet uit te werken in een gezondheidswet die ik aan de Kamer zal voorleggen. Ik wil de Agenda 2002 immers omzetten in juridische bepalingen die het implementeren ervan mogelijk moeten maken.

Wil men meer verantwoordelijkheid voor artsen en paramedici en voor ziekenhuisbeheerders en ziekenfondsen en wil men ook aanspraak maken op de patiŽnten, dan moet men er voorwaarden voor scheppen.

Sta me toe slechts enkele voorbeelden te geven, want ik hoef niemand meer te overtuigen. Als patiŽnten worden aangespoord zich niet zonder meer bij de spoeddienst van een ziekenhuis aan te bieden omdat de huisarts de problemen kan opvangen, moeten de wachtdiensten van de huisartsen goed georganiseerd zijn en moet dit alternatief overal beschikbaar zijn. Als huisartsen wordt opgelegd zorgvuldiger te zijn in hun voorschrijfgedrag van bepaalde medicatie en technische onderzoekingen, moeten ze tegenover de patiŽnt in een voldoende sterke positie staan om het al dan niet voorschrijven te motiveren.

Deze voorbeelden onderstrepen de noodzaak om in de gezondheidszorg een sterkere echelonnering in te bouwen, waarvan ik overigens een voorstander ben. Hiervoor kunnen technieken worden gebruikt, zoals de gedifferentieerde terugbetaling, afhankelijk van een raadpleging bij een huisarts, in een ziekenhuis en dergelijke meer. Daarom ben ik van oordeel dat er bepaalde randvoorwaarden moeten worden gecreŽerd. Ik denk bijvoorbeeld aan de medico-legale aansprakelijkheid.

Een defensieve medische praktijk omwille van mogelijke medische aansprakelijkheid is zowel therapeutisch als economisch vaak inefficiŽnt.

Verontschuldig me voor deze uitweiding en sta me toe mijn standpunt verder toe te lichten.

Het is juist dat er een belangrijke activiteit valt waar te nemen in de aanvullende verzekeringen en in de privť-verzekeringssector en het is meer dan juist dat we hierbij in toenemende mate worden "gevat" door Europa.

Sommigen zijn van oordeel dat het liberale Europa ons verplicht onze gezondheidszorg te liberaliseren, maar dit is een verkeerde weergave van de feiten. Europa grijpt in waar lidstaten vrijheden scheppen voor hun inwoners. Als een lidstaat zijn onderdanen de vrije keuze laat van de zorgverstrekker, moet dit volgens Europa voor iedereen gelden, dus ook in het buitenland. Met andere woorden, Europa onderwerpt de vrijheden van de lidstaten aan de algemene regels van vrijheid van beweging. Op commerciŽle of semi-commerciŽle mechanismen is dan weer de concurrentiewetgeving van toepassing.

Het hoeft ons niet te verwonderen dat die invloed sterker zal worden, wat ik trouwens normaal en niet slecht vind en de reden is waarom ik daarover vorig jaar een conferentie op hoog niveau heb georganiseerd. Overigens zal er naar aanleiding van die conferentie een boek worden gepubliceerd.

Ik verzeker u dat ik deze aangelegenheid sterk blijf opvolgen. We hebben bij het Spaanse voorzitterschap van de Europese Unie zelfs aangedrongen om de thematiek van de patiŽntenmobiliteit en de gevolgen ervan voor de systemen op het vlak van gezondheidszorg aan de agenda te brengen, wat inmiddels gebeurde.

De heer Remans is van oordeel dat we klaarheid moeten scheppen over de rol van aanvullende verzekeringen, ziekenfondsen, privť-verzekeraars en dergelijke.

Wij moeten ten andere nadenken over de impact van aanvullende en privť-verzekeringen op de rol van de arts. In landen waar privť-verzekeringen zeer belangrijk zijn, kunnen artsen daardoor sterk gebonden zijn. Denk maar aan de Verenigde Staten. Hoe de aanvullende verzekeringen zullen ingrijpen op onze collectieve ziekteverzekering, zal fundamenteel afhangen van de manier waarop wij de eerste basisetage nu consolideren. Als wij er niet in slagen een goede eerstelijn te organiseren, dan houd ik mijn hart vast voor de manier waarop aanvullende en privť-verzekeringen op het systeem zullen ingrijpen. Als wij er niet in slagen in de eerste etage van de collectieve verplichte ziekteverzekering een systematiek te krijgen van doelmatigheid, gebaseerd op evidence based medicine, dan houd ik mijn hart vast voor de ontwikkeling van de aanvullende en privť-verzekeringen. De eerste etage zal dan immers als los zand zijn en zal geen enkele sturing of bepaling van prioriteiten kennen. Daarom moeten wij de komende maanden strategische keuzes maken, bijvoorbeeld inzake de huisartsengeneeskunde. Ik roep dan ook de artsenorganisaties op die keuzes effectief te mŠken. Wij hebben een mooi rapport gekregen van dokter Van de Meulebroecke, waar ik helemaal achter sta. Alleen zou ik graag hebben dat alle artsenvakbonden en ziekenfondsen duidelijk laten weten wat zij ervan vinden.

Misschien zal de heer Remans nu tegenwerpen dat ik zijn vraag over het organiseren van aanvullende verzekeringen een beetje ontwijk. Er komt inderdaad een dag dat we het debat moeten voeren over de sociale regulering en de spelregels van de aanvullende verzekeringen, die transparanter zullen moeten zijn dan vandaag. De rol die zij zullen spelen en de wijze waarop wij die rol kunnen sturen, zal echter enorm afhangen van ons vermogen om in de eerste etage, de collectieve sokkel, prioriteiten vast te leggen, doelmatigheid na te streven en een goed georganiseerde eerste lijn te laten overleven. Daarom moeten wij de paarden niet achter de wagen spannen. De eerste vraag is nu: hoe organiseren wij de eerste lijn, de gezondheidszorg en de verantwoordelijkheid van elke actor in de verplichte collectieve ziekteverzekering? Dat is voor mij het grote thema van de komende maanden. In een volgende legislatuur wil ik natuurlijk ook meer geld voor gezondheidszorg, zodat wij tegenover een adequate organisatie ook voldoende middelen kunnen zetten. Daarna moeten wij het debat voeren over aanvullende en privť-verzekeringen. Dat is de volgorde van de discussie.

De heer Jan Remans (VLD). - Ik ben minister Vandenbroucke zeer dankbaar voor zijn uitvoerig antwoord.

-Het incident is gesloten.