2-19 | 2-19 |
De heer Jan Remans (VLD), rapporteur. - Het uitgebreide verslag van onze werkzaamheden is eenparig aangenomen door de commissie voor de Sociale Aangelegenheden. Er wordt van mij wellicht niet verwacht dat ik deze hele tekst voorlees, maar ik wil de gelegenheid wel te baat nemen om enkele opmerkingen te maken die ik gedeeltelijk ook al in de commissie heb gemaakt.
De nieuwe regering wil werken aan een voor iedereen toegankelijke en betaalbare gezondheidszorg . Bij gebrek aan moed hebben vorige regeringen schade toegebracht aan de gezondheidszorg. Ziek zijn en zeker chronisch ziek zijn is heel duur geworden. Vorige jaren had het beleid inzake de gezondheidssector meer weg van een crisismanagement dan van een echt beleid. Prioritair was het onder controle houden van de uitgaven. Dat gaf aanleiding tot een wirwar van teksten en taksen, van voorheffingen en ristorno's, gegoten in een wetgeving die dermate complex was dat ze vaak onuitvoerbaar bleek te zijn wegens de techniciteit ervan en wegens het administratieve kluwen.
Minister Vandenbroucke maakte de jongste maanden indruk op alle actoren van de gezondheidszorg omdat hij een stringent budgettair beleid wil voeren. De groeinorm verhogen van 1,5% naar 2,5% is realistisch, maar deze verhoging biedt weinig extra budgettaire ruimte, want die ruimte is reeds ingenomen door de overschrijdingen van de vorige begroting. Om de strikte budgettaire doelstelling van 500,7 miljard frank te realiseren, volgt de minister nog een paar denksporen uit de oude tijd: de klassieke heffingen, het uitbreiden van de volume-prijscontracten, de herziening van de geneesmiddelenprijzen. Overigens neemt hij maatregelen om de budgetgrens strenger te bewaken, correctiemechanismen in te bouwen en, zoals hij zelf zegt, de hakbijl in kosten buiten de marges te zetten. De VLD begrijpt dat het noodzakelijk is om voor het begrotingsjaar 2000 nog een beroep te doen op de klassieke maatregelen om het financiele evenwicht te bewaren.
Met de nieuwe regering werkt de minister ook aan een beleid dat de gezondheidszorg moet sturen in de richting van een meer rationele organisatie en van een doelmatiger gebruik van de middelen. In de memorie van toelichting bij het ontwerp verklaart de minister de diverse actoren actief bij de beslissingen te willen betrekken, de samenwerking tussen de actoren te willen stimuleren en de informatie over zorgprocessen adequaat en transparant te zullen gebruiken. De minister en elk van de actoren zullen hun verantwoordelijkheid op zich nemen. De VLD vraagt uitdrukkelijk om nu een aanvang te maken met structurele veranderingen.
Ten eerste kosten de versnippering van de bevoegdheden en het gebrek aan coördinatie handenvol geld aan de gezondheidszorg. Het beleid inzake ziekenhuizen is verspreid over 11 ministeries. De plethora aan organen is eerder een verarming dan een verrijking. Ik hoop dan ook dat de minister van deze zittingsperiode zal gebruik maken om te komen tot een grondige doorlichting en een verstandige sanering van al deze advies- en beslissingsorganen. We zouden wel graag van de minister vernemen of hij al een handelwijze heeft uitgedacht om deze vereenvoudiging uit te voeren. Zo wordt geld uitgespaard.
Ten tweede moeten de procedures worden vereenvoudigd. Dit is noodzakelijk voor de patiënt. Op het ogenblik is de vereenvoudiging van de procedures met betrekking tot de tenlastelegging van revalidatie en met betrekking tot het Bijzonder Solidariteitsfonds ongetwijfeld de belangrijkste sanering. Het werken met categorieën van specifiek uitzonderlijke aandoeningen en een daaraan gekoppelde aangepaste nomenclatuur zal voor vele patiënten een praktische vereenvoudiging meebrengen.
Ten derde wordt een permanente evaluatie van de nomenclatuur in het vooruitzicht gesteld. De gezondheidszorg in de ziekenhuizen komt de laatste tijd meer en meer in een slecht daglicht te staan. Er is heel wat heisa ontstaan over de honorariasupplementen. Resultaten van een onderzoek van het Onafhankelijk Ziekenfonds tonen aan dat in bepaalde ziekenhuizen op een bijzonder royale wijze met algemene geneesmiddelen wordt omgesprongen. Instellingen die verkeerd of te veel factureren of te veel presteren om te kunnen overleven, zijn nefast voor de maatschappij. De herziening van de ziekenhuiswetgeving staat niet expliciet in het regeerakkoord vermeld, maar een aantal duidelijke principes zoals pathologiefinanciering wel. De minister heeft in de Senaatscommissie voor de Sociale Aangelegenheden gesproken over de mogelijkheden om de minimale financiële gegevens te koppelen aan de minimale klinische gegevens. Het is tijd om in de ziekenhuisfinanciering klare wijn te schenken.
Het budget voor geneesmiddelen wordt elk jaar zwaar overschreden. Hiervoor worden verschillende redenen gegeven. De farmaceutische sector heeft de voorbije jaren echter een grote vooruitgang geboekt en ook in de komende decennia kunnen we nog vooruitgang verwachten, bijvoorbeeld in de biogenetica. Hierdoor zullen de budgetten van andere deelsectoren, zoals de ziekenhuisopnames, drastisch kunnen worden verminderd.
De socio-economische en de demografische factoren, zoals de vergrijzing, verhogen de kosten van de huidige geneeskunde. De technologische vooruitgang is niet noodzakelijk een kostengenererende factor, ze kan ook kostenbesparend werken. De nieuwe regering staat voor de uitdaging om van de medische vooruitgang gebruik te maken teneinde de gezondheidszorg betaalbaar te maken. Dit veronderstelt echter wel dat op een gezondheidseconomische wijze met de middelen wordt omgegaan en dat de minister het aandurft om binnen de begroting voor de gezondheidszorg met budgetten te schuiven.
Ik verklaar mij nader aan de hand van enkele voorbeelden, zowel op individueel patiëntenvlak als op organisatorisch vlak. Een vrachtwagenchauffeur met een gekende artrose en een goede algemene gezondheid krijgt een acute lumbago. In de eerste week hoeft hij geen radiologie, CT-scan, skeletscintigrafie of laboratoriumtests te ondergaan. Een plafonneerder met schouderpijn moet niet eerst wekenlang thuis blijven vooraleer hij een adequate behandeling krijgt. Bij een tijdige diagnose en lokalisatie van de tendinitis kan een lokale infiltratie met een corticoïde worden toegepast, zodat geen ontstekingsremmers moeten worden gegeven en een maagzweer kan worden vermeden. Hierdoor is een gastroscopie niet nodig.
Ik geef nog een structureel en organisatorisch voorbeeld. Met ambulante diagnoses en behandelingen worden hoge ligdagprijzen in een ziekenhuis vermeden. Wat zal onder dit beleid gebeuren met de 6 000 extramurale artsen-specialisten?
Ze verbeteren fundamenteel de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van de geneeskundige verzorging. Of wordt alles gesteld in het kader van het "hospitalocentrisme"? Microchirurgie en lokale anesthesie kunnen gebeuren tijdens een dagopname, waarvan de kostprijs beperkt is. Waarom de vergoeding voor bepaalde prestaties niet afstemmen op de kostprijs van de prestaties bij een dagopname? De ziekenhuizen moeten daar dan zelf de gepaste conclusies uit trekken. Het ontbreekt ons vandaag aan de nodige instrumenten om verschillen in kosten en baten te berekenen tussen ambulante en residentiële verzorging, tussen geneesmiddelen onderling - oude en nieuwe -, tussen het voorschrijven van geneesmiddelen en het toepassen van kinesitherapie of chirurgie, tussen dagopnamen, met follow-up, en ziekenhuisopnamen.
In zijn beleidsbrief inzake sociale zekerheid, die ik met veel interesse gelezen heb, reikt de minister met zijn evidence-based medicine een oplossing aan voor het probleem dat ik hier schets. Wellicht biedt deze methode een voldoende wetenschappelijke basis om bij nieuwe medische verstrekkingen of producten de medische meerwaarde en eventuele substitutieverschijnselen te detecteren.
Het beleid kan niet een goede gezondheid garanderen, maar wel goede gezondheidszorg, toegankelijk en betaalbaar voor iedereen. Er is geen discussie tussen voor- en tegenstanders van sociale veiligheid, maar er is wel discussie over de vraag hoe we het systeem zullen betalen.
Mevrouw Ingrid van Kessel (CVP). - De bespreking van de sociale programmawet geeft ons de gelegenheid om ook even in te gaan op het gezondheidsbeleid in het algemeen. Het ontwerp is bijzonder technisch. Gezondheidsbeleid is meer dan een louter budgettair beleid. De patiënt moet centraal staan, hij heeft recht op een kwalitatief hoogstaande verzorging, die toegankelijk en betaalbaar is. Uit de vergelijking van ons gezondheidsbeleid met dat van de ons omringende landen blijkt dat we er goed voorstaan. In Nederland is er zorgschaarste en bestaan er lange wachtlijsten. Daarvan is bij ons geen sprake. Wij hebben een heel toegankelijk gezondheidsbestel. We moeten er wel voor zorgen dat het betaalbaar blijft. In vergelijking met Nederland scoren wij op dat gebied heel goed. In Engeland staat de overheid nog voor een veel grotere uitdaging: de wachtlijsten daar zijn voor ons onvoorstelbaar. De uitdaging voor de toekomst is dus dat we de patiënt een kwalitatief aanbod blijven garanderen dat toegankelijk en betaalbaar is voor iedereen.
In de programmawet wordt de groeinorm voor de uitgaven opgetrokken van 1,5 naar 2,5 % . In de vorige regeerperiode bleek trouwens al dat de 1,5%-norm onhoudbaar was. We betreuren echter dat we naar aanleiding van het optrekken van die groeinorm geen grondiger debat hebben kunnen voeren over het gezondheidsbeleid dat toch een geïntegreerd beleid moet zijn. Als we toegankelijkheid en betaalbaarheid willen blijven garanderen, moeten maatschappelijke keuzes worden gemaakt.
Het gezondheidsbeleid vereist het maken van maatschappelijke keuzen. Er moet een antwoord komen op de vraag welk gezondheidsbeleid we willen en welke financiële middelen we hiervoor moeten inzetten. Het optrekken van de groeinorm vormt volgens mij een unieke gelegenheid om dit debat te voeren in Kamer en Senaat.
Een geïntegreerd gezondheidsbeleid moet gestoeld zijn op een samenhangende visie op langere termijn. Daarbij moet de patiënt centraal staan, wat betekent dat de gezondheidszorg meer vraag- dan aanbodsgericht moet zijn. De Senaat lijkt mij het geschikte forum om over die visie te discussiëren.
Met deze programmawet worden de automatische correctiemechanismen functioneerbaar gemaakt. Dat is een goede zaak. In het verleden kon bij partiële begrotingsoverschrijdingen ook een correctiemechanisme worden toegepast. Maar nu kunnen bij het risico op een begrotingsoverschrijding de automatische correctiemechanismen gehanteerd worden. Zoals ik al zei, mag dat niet ten koste van de patiënt gebeuren. In de commissie heb ik terzake naar garanties gevraagd. De toepassing van het correctiemechanisme mag voor de arts geen argument zijn om het tarievenakkoord op te zeggen. De patiënt moet immers weten welk honorarium een arts hem zal aanrekenen. We hebben in de commissie dan ook een amendement ingediend waardoor de toepassing van de correctiemechanismen niet ten koste van de patiënt kan gaan.
Dan wil ik nog iets zeggen over de geneesmiddelen-problematiek. Bij overschrijding van het budget past ook deze regering een heffing van 4% toe. Dat is een uiting van onmacht, zoals ik al in de commissie zei. Omdat we er niet in slagen het geneesmiddelenbudget onder controle te houden, wordt er een stukje afgehakt, bij gebrek aan alternatief. Dankzij het Farmanet-systeem, dat eindelijk in een eerste versnelling is geraakt - en hopelijk volgt de tweede nu snel -, worden artsen bewust gemaakt van hun voorschrijfgedrag dat ze nu bovendien ook kunnen toetsen in de lokale kwaliteitsgroepen van artsen.
Wat ik in deze programmawet niet terugvind is een regeling voor de geneesmiddeleninformatie. De overheid zou daar werk moeten van maken. De wachtkamers van vele dokters hangen vol blitse advertenties en de Artsenkrant staat er ook bol van. In de wachtkamers hangt vaak het bericht dat de vertegenwoordigers van de farmaceutische firma's het doktersbezoek niet mogen storen en bepaalde uurroosters moeten respecteren. Het loopt soms de spuigaten uit met de bezoeken van die vertegenwoordigers. Volgens mij heeft de overheid de opdracht om de artsen, los van de farmaceutische sector, over de bestaande geneesmiddelen te informeren.
De minister heeft in de commissie verwezen naar het Pharmaca-project in Gent. Dat kan niet snel genoeg naar een ruimer project worden uitgebreid, want er is grote nood aan objectieve geneesmiddeleninformatie.
Inzake de vereenvoudiging van de structuren juich ik onder andere twee zaken toe. Er is ten eerste de vereenvoudiging van de procedure bij het Bijzonder Solidariteitsfonds. In het verleden moesten patiënten met uitzonderlijke ziektebeelden een veel te lange procedure doorlopen. Ten tweede is er de toetsing a posteriori voor de bijzondere geneesmiddelen. Vroeger moesten de patiënten voorafgaandelijk bij de adviserend geneesheer gaan, nu gebeurt de evaluatie na gebruik.
De regering heeft met deze programmawet wel de kans gemist om een eerste stap te doen naar de vereenvoudiging van de RIZIV-structuren. Het RIZIV is haast een parlement op zich. Het telt 150 organen, wat het voor de overheid moeilijk maakt om op dat gezondheidsbeleid een stempel te drukken. Er moet daar ernstig gegroepeerd en vereenvoudigd worden, zodat de samenwerking met de overheid en ook de besluitvorming gemakkelijker worden.
De Wetenschappelijke Raad, een orgaan van het RIZIV, krijgt door deze programmawet een ruimere opdracht. In de commissie hebben we gevraagd of er daaraan ook een ruimer budget wordt gekoppeld zodat die raad effectief in staat is om zijn opdrachten met betrekking tot de evaluatie van de nomenclatuur uit te voeren. Ik hoop dat die evaluatie van de nomenclatuur zal leiden tot een verschuiving in de honoreringen, met meer aandacht voor de intellectuele prestaties. In de vorige zittingsperiode, ik was toen volksvertegenwoordiger, is er uitvoerig gedebatteerd over de alternatieve geneeskunde. Wat mij daarbij vooral opviel, was dat de personen die tot de alternatieve geneeskunde hun toevlucht nemen, vooral aangesproken worden door de tijd die de beoefenaars van die geneeswijzen voor de gesprekken met hun patiënten uittrekken. Ik hoop dat de Wetenschappelijke Raad met dat aspect rekening houdt in zijn conclusies en dus een betere verloning voor de intellectuele prestaties zal aanbevelen.
Wij hebben in de commissie drie amendementen ingediend met de bedoeling de sociale wetgeving in België overal op dezelfde manier te doen toepassen. De amendementen werden verworpen, maar we zullen ze in plenaire vergadering opnieuw indienen. Zonder me te veel veel illusies te maken, zal ik die amendementen nog even toelichten.
Een amendement ging over de adequate opvolging van het vierde rapport-Jadot, dat binnenkort klaar is. De minister heeft de politieke wil uitgesproken om met de conclusies ervan rekening te houden. De politieke wil is één zaak, maar we hadden er de voorkeur aan gegeven dat de algemene raad van het RIZIV met deze sociale programmawet de opdracht zou krijgen om zelf voorstellen te formuleren. Het rapport-Jadot mag geen vrijblijvende oefening zijn. Er moeten gevolgen aan gegeven worden.
Ons tweede amendement strekte ertoe een verdeelsleutel in te voeren voor het Fonds voor collectieve uitrusting en diensten om zo de sociale wetgeving overal op gelijke wijze toe te passen. In het verleden hebben we al gezien dat de middelen van het FCUD onevenwichtig verdeeld waren tussen Wallonië en Vlaanderen. Destijds werd dat bijgestuurd door vanuit Vlaanderen meer projecten in te dienen, maar we denken dat het goed zou zijn voor het FCUD vooraf een verdeelsleutel vast te leggen om te komen tot een gelijke verdeling van de middelen voor buitenschoolse kinderopvang.
Ons laatste amendement betrof de correcte afhandeling van de RSZ-achterstallen, waarvan we in het jaarverslag van de RSZ kennis hebben genomen. We stelden voor deze achterstallen aan te zuiveren met een afhouding die ambtshalve gebeurt op de middelen die vanuit de Schatkist aan publiekrechtelijke overheden worden gestort.
Jammer genoeg werden onze drie amendementen in de commissie niet aangenomen.
Tot slot nog een opmerking. In de commissie hebben we een paar keer gevraagd naar de visie van de minister op de financiering van de gezondheidszorg in de toekomst. Zo vroegen wij wat hij vond van een evolutie naar een meer forfaitaire financiering? Uiteraard kunnen we niet eenvoudigweg overstappen van de huidige prestatiefinanciering met haar hele nomenclatuursysteem naar een louter forfaitaire financiering. Dat is overigens ook niet iets wat we in het kader van een sociale programmawet kunnen afhandelen. Toch denk ik dat we dit debat niet uit de weg mogen gaan en dat de Senaat hiervoor het ideale forum is. We moeten ons eens grondig bezinnen over de vraag welke gezondheidszorg en welke financiering we willen. Willen we een systeem dat gedeeltelijk met prestatiefinanciering en gedeeltelijk forfaitair werkt? Willen we een pathologie-financiering? Ook over de relatie met de gemeenschappen moet er een debat komen. Zoals de heer Remans al aanhaalde, zijn de gemeenschappen in het gezondheidsbestel absoluut betrokken partij. De heer Moreels heeft dit thema in de commissie voor de Sociale Aangelegenheden aangekaart en voorgesteld dit debat in de Senaat te houden, maar op die vraag is nog geen definitief antwoord gekomen. Ik vind de Senaat in elk geval een uitstekend forum hiervoor, maar veronderstel dat de heer Moreels hierop zelf ook wel zal ingaan.
M. Jacques Santkin (PS). - Ce dossier contient une série de dispositions très techniques. Je serai donc plus bref que lors de mon intervention relative au projet de loi en vue de la promotion de l'emploi. L'objectif poursuivi par le gouvernement consiste à rendre l'organisation de la politique des soins de santé davantage rationnelle et solidaire, tout en augmentant l'efficacité des moyens mis en _uvre.
Le groupe socialiste estimait essentiel que l'exécution des décisions prises lors du conclave budgétaire vise une meilleure intervention et la responsabilisation de tous les acteurs concernés dans l'intérêt des patients. La norme de croissance réelle des dépenses est portée de 1,5 % à 2,5 % par an. Il s'agit d'un élément positif car elle est ainsi fixée à un «niveau réaliste», selon l'expression utilisée par M. Remans. Sous la législature précédente, nous sommes revenus régulièrement sur cette préoccupation, désormais rencontrée par le gouvernement. Nous notons aussi avec satisfaction l'instauration d'un mécanisme de correction automatique applicable en cas de dépassement de l'objectif budgétaire partiel, et cela après que les commissions compétentes de l'INAMI auront eu la possibilité d'effectuer elles-mêmes les ajustements nécessaires
Nous saluons le maintien de la taxe sur le chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique et sa prorogation éventuelle dans l'hypothèse où l'objectif budgétaire serait mis en péril. Toutefois, nous considérons qu'il serait judicieux d'envisager par ailleurs des mesures structurelles. Le gouvernement attend à ce propos les propositions concrètes du secteur. En ce qui nous concerne, nous serons attentifs à l'évolution de ce dossier.
L'enveloppe spécifique, assortie d'un mécanisme de récupération et de correction en cas de dépassement, prévue pour certains groupes de spécialités pharmaceutiques, emporte également notre entière adhésion. La possibilité de financer les structures d'accréditation, le renforcement des compétences sur le terrain, l'utilisation rationnelle des médicaments, la peer review et l'évaluation de la qualité sont autant de progrès significatifs pour lesquels nous plaidions depuis de nombreuses années. Le chapitre II du projet accorde une grande attention à l'assouplissement des procédures, notamment en ce qui concerne le fonds spécial de solidarité. Cette réforme permettra de traiter cas par cas les dossiers des patients atteints de maladies graves qui, à ce jour, ne figurent pas dans la nomenclature.
Nous constatons également avec satisfaction que le conseil scientifique de l'INAMI sera bientôt opérationnel et qu'un examen approfondi de la nomenclature des prestations de santé pourra enfin avoir lieu.
Les efforts de simplification au profit des personnes fragilisées ont également retenu notre attention. Ainsi, il sera désormais possible d'adapter les règles en matière d'octroi d'allocations d'incapacité de travail en cas de déclaration tardive. En outre, les règles relatives à l'intervention majorée de l'assurance au bénéfice de chômeurs de longue durée sont précisées, notamment en cas d'incapacité de travail temporaire.
Je n'ai certainement pas l'intention d'énumérer toutes les dispositions contenues dans ce projet. Je tiens cependant à insister sur le chapitre consacré à l'intégration sociale et plus particulièrement sur les mesures relatives aux minimexés, très positives à mes yeux. En effet, désormais, les bénéficiaires du minimex pourront travailler à temps partiel, en vue d'acquérir une expérience professionnelle; par ailleurs, le secteur de l'économie sociale leur sera ouvert. C'est là une préoccupation ancienne partagée par de nombreux sénateurs.
Le ministre a également précisé qu'il souhaitait porter à dix mille le nombre de bénéficiaires du minimex exerçant un emploi. L'objectif nous paraît intéressant. Nous verrons s'il peut être atteint dans un avenir relativement proche.
Le groupe socialiste soutient la mesure visant l'introduction d'une base légale pour le financement des groupes locaux d'évaluation médicale, les organes organisant l'accréditation ainsi que la possibilité de déterminer la manière dont une partie de l'intervention forfaitaire accordée aux médecins pourra être utilisée.
Enfin, et je terminerai sur ce point, je tiens à préciser que la mise en place d'une procédure stricte permettant d'appliquer la diminution automatique des honoraires, prix ou autres montants en cas de risque de dépassement d'un objectif budgétaire, relève de la même logique que celle consistant à dynamiser le Conseil scientifique ou d'autres organes de l'INAMI.
Bref, et en quelques mots - l'assemblée l'aura compris -, le projet en examen tend notamment à réduire la surconsomma-tion médicale, à réaliser des économies sans rationnement, grâce à l'utilisation optimale des moyens disponibles.
Pour toutes ces raisons, et principalement pour celle évoquée en dernier lieu, le groupe socialiste apportera son soutien aux mesures proposées en votant ce texte.
De heer Réginald Moreels (CVP). - Mevrouw van Kessel formuleerde zowel algemene als gedetailleerde opmerkingen. Ik heb zowel de voorzitter van de commissie voor de Sociale Aangelegenheden als de voorzitter van de Senaat gevraagd volgend jaar een Staten-generaal voor de volksgezondheid bijeen te roepen. De Senaat is als reflectiekamer de ideale instelling daartoe. Ik hoop dat de minister van Sociale Zaken en de minister van Volksgezondheid daarop zullen ingaan. Een Staten-generaal vergt natuurlijk een duidelijk voorbereide agenda en voorafgaand overleg met de kabinetten. Alle actoren, ook de patiënten, moeten daarbij worden betrokken. In nationale of internationale conferenties wordt immers vaak gesproken over degenen die niet aanwezig zijn. Dit was onlangs nog het geval in Seattle, waar de minder ontwikkelde landen niet op het appel waren Als de nadruk wordt gelegd op een debat over de rechten van de patiënten dan moeten de Vlaamse en Belgische patiëntenverenigingen alleszins vertegenwoordigd zijn.
Minister Vandenbroucke is iemand met een visie. Ik wil er zijn aandacht op vestigen dat in dit debat rekening moet worden gehouden met de jaren 2010 tot 2015. De uitvindingen en de technologie evolueren razend snel en volgens de statistieken zullen er in de periode 2010-2015 ernstige problemen rijzen op het vlak van tewerkstelling, vergrijzing van de bevolking en gezondheidszorg. De Kamer kan bij de gesprekken worden betrokken, maar ik meen dat de Senaat de ideale plaats is om zo een Sraten-Generaal bijeen te roepen. Laten wij samen, over de verschillende regeerperioden en over de verkiezingenen heen, een "kurierenplan" opstellen voor de toekomst. Uit angst stemmen te verliezen durven politici sommige taboes nooit doorbreken, ontwikkelen nagenoeg geen visie en zijn te veel met strategieën bezig.
Een aantal punten staan nu reeds vast. Forfaitaire geneeskunde en prestatiegerichte geneeskunde moeten niet als tegengesteld worden beschouwd. Bij een "forfaitairisering" van de geneeskunde kunnen intermediaire stappen worden gedaan. Zo zijn er onder meer, zoals de heer Mahoux zei, de herhaalbare en de niet-herhaalbare medische prestaties en de positieve discriminatie van degenen die een vaste huisarts hebben en de echelonnering in de gezondheidszorg respecteren.
De vraag blijft of we in de toekomst zullen evolueren naar individuele prestaties of naar forfaitaire geneeskunde. Ikzelf heb twintig jaar in het vak gestaan en weet dat het taboe moet worden doorbroken zonder over te gaan naar het Engels systeem, dat de minister wel bekend is, waarbij lange wachtlijsten ontstaan. Daar is het probleem dat de artsen zich verschuilen in privé-praktijken zodat er een geneeskunde met twee snelheden ontstaat, wat natuurlijk spijtig is. Het systeem op zich is niet slecht, maar men vindt altijd redenen om zich in een parallel systeem te nestelen.
Ik meen ook dat de echelonnering in de toekomst aan belang zal winnen. In discussies met partnerlanden heb ik het systeem van gezondheidszorg in eerste, tweede en derde lijn verdedigd. In België bestaat de echelonnering in feite niet en kunnen mensen vrijuit specialisten raadplegen zonder eerst naar een huisarts te zijn geweest.
Het medisch dossier vormt nu alvast een eerste aanzet tot `fidelisering', het stimuleert patiënten, artsen en andere gezondheidswerkers om de echelonnering overal in de gezondheidszorg toe te passen. Ik ben het daar volkomen meer eens. Ik signaleer de minister enkel nog dat er in België ook nog duizenden specialisten werken zonder enige band met een ziekenhuis. Horen die bij de eerstelijnsgezondheidszorg, omdat zij een zelfstandige praktijk uitoefenen en niet in een instituut werken? Of horen ze eerder thuis in een tweede of derde echelon?
Ten slotte hebben we nog vragen bij enkele specifieke punten.
Wat betreft de reële groeinorm van 2,5 procent voor de uitgaven, zegt de minister dat de commissie voor de Begrotingscontrole bij overschrijding of het risico daarop door de evolutie van de vlottende honoraria, de correctiemechanismen van artikel 5 niet lineair, maar selectief zal toepassen. Dat is positief. Het wetsontwerp geeft echter niet aan of ook rekening zal worden gehouden met de evolutie van de technologie en de wetenschap. In de chirurgie bijvoorbeeld kan de uitbouw van de laparoscopische chirurgie een tijdelijke overschrijding van het budget teweegbrengen, maar na twee à drie jaar het aantal short stay-hospitalisaties doen toenemen en de dagvergoedingen van de ziekenhuizen doen dalen. Ook in andere sectoren van de gezondheidszorg komt het voor dat de evolutie van de wetenschap pas na zekere tijd een positieve impact heeft op de uitgaven. Is daarmee rekening gehouden in het ontwerp?
Voor mij blijft het ook een grote vraag, zelfs na de toelichting in de commissie van vorige week, hoe de controle a posteriori van het voorschrijfgedrag, de rechten van de patiënt beter kan garanderen. Wordt diens positie niet eerder verzwakt? Mij lijkt dat gevaar alleszins heel reëel wanneer de behandelingstermijn achteraf langer uitvalt dan verwacht.
Ik hoop dat we op al deze punten uitvoerig kunnen ingaan op de Staten-generaal die voor volgend jaar is gepland.
Mme Magdeleine Willame-Boonen (PSC). - J'interviens dans ce débat en lieu et place de mon collègue René Thissen retenu en séance du Parlement de la Communauté française. Comme vous le savez, les sénateurs de communauté éprouvent parfois des difficultés à assumer les nombreuses facettes de leurs fonctions.
Je m'attarderai sur deux points qui me semblent essentiels.
D'abord, en matière de soins de santé, je ne peux que souscrire à l'engagement de l'actuel gouvernement visant à la fois à préserver les acquis et à prévoir une marge de man_uvre afin de répondre d'une manière adéquate aux nouveaux besoins.
Je soutiens en effet pleinement l'objectif avoué du gouvernement actuel d'offrir au patient «des soins de grande qualité accessibles et financièrement abordables à l'endroit qui s'y prête le mieux», pour reprendre les termes utilisés dans la note de politique générale de notre ministre des Affaires sociales et des Pensions. C'est cet objectif d'universalisation de l'accès aux soins de santé qu'a toujours poursuivi le gouvernement sous la précédente législature. On peut toutefois douter de la réelle volonté du gouvernement d'atteindre cet objectif avancé.
L'élément le plus concret en ce qui concerne l'assurance soins de santé que l'on retrouve dans le projet de loi portant des dispositions sociales est la volonté de revoir à la hausse la norme de croissance des 1,5 % actuels à 2,5 %. Toutefois, ce faisant, on est encore bien loin de la réalité. Depuis 1995, on admet une norme de 1,5 %, mais hors inflation et hors facteurs exogènes. Cette norme a eu un réel effet modérateur des dépenses: de 1995 à 1998, les dépenses de soins de santé ont crû en moyenne de 3,2 % en termes réels, ce qui est nettement moins qu'au cours de la période 1985-1989 - 6,2 % - et 1990-1992 -7,3 %.
Si la norme adoptée de 2,5 % inclut inflation et facteurs exogènes, on peut donc sérieusement douter des intentions du gouvernement, puisqu'une norme de croissance réelle fixée à 2,5 % est encore inférieure à la croissance moyenne des dépenses entre 1990 et 1998 -3,8 %.
Au budget 2000, les dépenses en soins de santé ne devraient pas dépasser 500,7 milliards. Ce montant est totalement irréaliste. Le Comité de l'assurance de l'INAMI avait proposé un objectif budgétaire de 506,7 milliards, montant auquel devait s'ajouter un milliard de francs pour les maladies chroniques. Réduire ce chiffre à 500,7 milliards impose une économie de 7,5 milliards. Toutes les mutualités pensent que ces 500 milliards ne permettront pas de rencontrer les besoins prévus, et moins encore les besoins nouveaux. En tout cas, cela n'implique pas nécessairement une diminution de la prise en compte de facteurs exogènes, dont la somme est d'ores et déjà estimée à quelque 8 à 9 milliards de francs belges.
C'est par ailleurs surtout d'économies et de mesures de rationalisation dont il est question dans le projet de loi que nous sommes amenés à voter aujourd'hui. La première ambition de nos ministres des Affaires sociales et de la Santé publique réside surtout, semble-t-il, dans la réalisation de l'objectif budgétaire. La plupart de ces mesures d'économie avaient d'ailleurs été initiées sous l'ancien gouvernement. Je pense aux mécanismes de contrôle et de correction en cas de dépassement des objectifs budgétaires partiels, à la création de la Commission de planification de l'offre médicale, au lancement de Pharmanet, aux blocages et réductions de prix de certains médicaments, à l'adaptation de certains tarifs de remboursement, à la promotion des médicaments génériques, au renforcement des contrôles des services de tarification, au prélèvement de 4 % sur le chiffre d'affaires des industries pharmaceutiques.
Quant aux mesures positives, je ne peux que me réjouir de dispositions telles que l'augmentation des subventions pour les soins palliatifs, le financement des centres de jour pour personnes âgées, l'amélioration de l'encadrement des maisons de repos et de soins et l'assouplissement des procédures dans le cadre notamment du Fonds spécial de solidarité, ce qui permettra de rencontrer les besoins de patients atteints d'affections exceptionnelles et graves qui n'entrent pas dans la nomenclature.
Le ministre dit vouloir atteindre l'égalité de traitement du patient quel que soit l'endroit où les soins sont dispensés. Il s'agit encore d'un objectif auquel je souscris entièrement. Des moyens supplémentaires sont prévus pour l'extension du dossier médical global. L'hospitalisation de jour et les soins transmuros, de même que les soins à domicile pour les patients chroniques et les réseaux, sont stimulés.
Ici encore, la plupart de ces mesures sont des prolongements d'initiatives prises sous le précédent gouvernement. C'est en effet sous l'ancienne législature que furent réalisées des mesures telles que la réforme et l'assouplissement des règles en matière d'assurabilité, qui a permis d'étendre la couverture des soins à l'ensemble de toute la population ou encore l'extension du régime préférentiel aux bénéficiaires de régimes d'assistance.
Diverses mesures particulières sont citées en faveur des malades chroniques, mesures qui avaient, elles aussi, été entamées sous l'ancien gouvernement, par exemple l'instauration du double forfait de 10.000 francs en faveur des malades chroniques et des incontinents. En ce qui concerne les malades chroniques, il y a lieu également de noter tout le travail réalisé par la commission des Affaires sociales du Sénat sur ce dossier en fin de législature, autour de la proposition de résolution du sénateur D'Hooghe sur l'accessibilité aux soins de santé en faveur des malades chroniques.
Hormis donc l'augmentation limitée de la norme de croissance du budget devenue intenable, la politique du gouvernement en matière de soins de santé semble s'inscrire dans la droite ligne de celle menée dans le courant de ces dernières années. En tout cas, on ne parle plus - et c'est heureux - de la privatisation de l'assurance soins de santé, idée pourtant naguère si chère à notre actuel premier ministre, faut-il le rappeler.
On peut même regretter l'absence de mesure visant à garantir un meilleur accès pour tous aux soins de santé. Ainsi, il aurait été souhaitable, par exemple, d'entamer une réflexion en vue de tendre vers une universalisation du droit aux soins de santé et vers une meilleure harmonisation des régimes salariés et indépendants. Par ailleurs, on ne trouve pas un mot sur l'individualisation des droits à la sécurité sociale. Pour assurer une plus grande égalité de fait entre les femmes et les hommes et pour adapter la sécurité sociale à l'évolution des modèles familiaux, mon parti propose en effet d'entamer un mouvement d'individualisation des droits dans la sécurité sociale, et ce en particulier dans les domaines de l'assurance chômage et des pensions, tout en veillant à prévoir des dispositions transitoires pour ne pas détériorer la situation des femmes bénéficiant de droits dérivés.
En ce qui concerne le volet Intégration sociale et Economie sociale, le PSC a déposé en commission des Affaires sociales quatre amendements visant à améliorer la rédaction de l'article 122 du projet. Cet article prévoit des sanctions pour le CPAS d'une commune qui incite systématiquement des candidats réfugiés à quitter le territoire de cette commune et à aller s'installer ailleurs, alors que ladite commune a été désignée par le plan de répartition pour les accueillir. Nous persistons à croire que la rédaction imprécise de cet article opère un amalgame entre les CPAS et leurs agents, même ci ceux-ci agissent en dehors du cadre de leur mission, et entre les communes et les CPAS, alors même qu'il s'agit d'institutions distinctes, et surtout ne libelle par correctement les faits qui peuvent donner lieu à sanction, laquelle, il n'est pas inutile de le rappeler, implique une réduction à 0% du remboursement de l'aide sociale octroyée par le CPAS concerné. Cet article, tel qu'il est rédigé, ne protège par les CPAS de sanctions arbitraires de la part de l'État fédéral.
En conclusion, je peux affirmer que je défends pleinement les objectifs poursuivis en matière de politique de santé publique par l'actuel gouvernement. Il me semble cependant que le gouvernement ne s'est pas donné les moyens budgétaires pour réussir cette politique de soins de santé de qualité accessibles pour tout un chacun, à tel point que nous en venons à douter de la volonté politique réelle d'atteindre ces objectifs. Il n'y a, en tout cas, pas eu la volonté politique de faire bénéficier un tant soit peu la sécurité sociale et, en particulier les soins de santé, des marges budgétaires dégagées par la reprise économique et la haute conjoncture. Il reste à espérer que les mesures d'économie préconisées ne se répercutent pas en définitive sur le patient et que notre politique de santé publique reste une politique ciblée sur les besoins du patient.
En ce qui concerne les mesures prises dans le cadre du volet Intégration sociale et Economie sociale, nous plaidons pour une collaboration maximale avec les CPAS et pour le respect de leurs méthodes de travail, lesquelles visent l'intégration sociale et l'autonomie de la personne, ce qu'une aide matérielle ne peut assurer. Tout arbitraire doit être évité tant dans la désignation des CPAS, qui doivent organiser des centres, que dans l'application des sanctions à l'égard des CPAS.
- La discussion générale est close.