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20 DÉCEMBRE 1999
Procédure d'évocation
La commission a examiné ce projet de loi au cours de ses réunions des 15, 16 et 20 décembre 1999.
Le projet de loi contient de nombreux articles à caractère technique. Néanmoins, il répond à une vision claire. Il s'inscrit dans la poltique de réalisation d'un État social actif.
La porté exacte des divers articles est largement détaillée dans l'exposé des motifs (doc. Chambre, 50-297/1).
Le projet vise principalement à réaliser les objectifs budgétaires que s'est fixés le gouvernement. Une série de mesures concernent dès lors exclusivement l'exécution des décisions budgétaires. Par ailleurs, ce projet assouplit certaines procédures dans l'assurance maladie, de manière à permettre à tous médecins et INAMI de travailler plus vite et plus efficacement. Il importe, par exemple, pour les médecins que le contrôle a priori du remboursement des médicaments par les médecins-conseils fasse place à des expériences de contrôle a posteriori permettant d'éviter pas mal de paperasserie.
Le projet prévoit aussi l'introduction de corrections automatiques en cas de dépassement budgétaire.
Le projet est divisé en plusieurs chapitres. Le chapitre Ier contient une série de mesures présentant un caractère strictement financier et budgétaire, comme l'adaptation de la norme de croissance réelle qui passe de 1,5 % à 2,5 % l'an, et l'instauration d'un mécanisme de correction automatique en cas de dépassement budgétaire.
Le chapitre II a pour objectif de simplifier une série de procédures, notamment dans le cadre du Fonds spécial de solidarité, ce qui permettra de travailler au cas par cas au profit de patients atteints d'affections très exceptionnelles et graves qui ne sont pas prévues dans la nomenclature. Des arrêtés royaux rendront le Fonds réellement performant.
Le chapitre III comporte des mesures concernant le contrôle et les sanctions. Le chapitre IV règle une série de matières diverses, comme l'extension de la mission légale du Conseil scientifique en vue d'une radioscopie permanente de la nomenclature.
Le débat en commission de la Chambre a été constructif. Plusieurs amendements, même de l'opposition, ont permis d'apporter des modifications tant techniques que politiques au projet, notamment en ce qui concerne le Fonds spécial de solidarité.
Un membre reconnaît que, malgré son contenu très technique, le projet de loi témoigne d'une certaine vision de la politique des soins de santé. Dès les premières lignes de l'exposé des motifs, le projet lui-même précise que la politique des soins de santé est beaucoup plus vaste qu'une simple politique budgétaire. Certains articles de journaux récents ont cité le rapport Peers, qui soulevait la question de savoir si notre politique des soins de santé n'accorde pas trop d'importance aux prestataires de soins et trop peu aux patients. Le souci de l'équilibre budgétaire doit être contrebalancé par le souci du patient. Le projet souligne à raison que le patient doit bénéficier de soins de santé de haute qualité, accessibles et abordables.
Cependant, il est extrêmement difficile pour l'autorité de définir une politique de soins de santé. Le processus décisionnel repose presque intégralement entre les mains des acteurs mêmes du secteur. Que l'on songe aux associations de médecins, aux organismes assureurs, aux organisations hospitalières, etc. L'autorité n'acquiert qu'avec peine quelque emprise sur le système. Le débat sur la suppression des suppléments d'honoraires pour les chambres à deux lits l'a illustré à merveille au cours de la législature précédente. Le Parlement avait la conviction que ces suppléments étaient contraires à toute logique médicale. Ce ne fut pourtant rien moins qu'une sinécure de persuader les acteurs des soins de santé en l'espèce, les syndicats de médecins du bien-fondé de cette position. Ceux-ci y trouvèrent, au contraire, matière à résilier l'accord sur les tarifs. Mais s'il est vrai qu'une politique de soins de santé sérieuse ne peut se faire qu'en accord avec les acteurs du secteur lui-même, cela ne doit pas empêcher l'autorité de la marquer de son empreinte.
La norme de croissance réelle des dépenses passe de 1,5 à 2,5 % par an. Déjà lors de la législature précédente, on s'était rendu compte que la norme de croissance de 1,5 % était pratiquement intenable. La majoration proposée se traduit par une marge budgétaire plus grande, qui était effectivement nécessaire. Pourtant, dans sa rigidité, cette norme de 1,5 % était en un sens un levier permettant de contraindre l'INAMI à prendre des mesures structurelles. Ce levier est aujourd'hui abandonné. En outre, le projet ne fournit aucune information sur l'évolution future de la norme de croissance. Quels sont les facteurs exogènes qui pourraient éventuellement l'influencer ?
De plus, il ressort du rapport de la commission de la Chambre que la ministre est acquise à une planification pluriannuelle de la politique des soins de santé. Or, on ne retrouve pas vraiment de trace d'une telle politique dans le projet. Comment la ministre conçoit-elle concrètement cette planification ?
Un commissaire se réjouit de l'augmentation de la norme de croissance réelle des dépenses de 1,5 % à 2,5 %. L'adaptation de cette norme vise à couvrir l'ensemble des besoins. Il reste cependant des dépenses dans le secteur des soins de santé qui ne sont pas intégrées dans l'assurance obligatoire et qui sont des dépenses de nature incontournable, des dépenses qui ne résultent donc ni de choix spécifiques ou d'exigences particulières du malade ni d'abus éventuels du médecin. L'intervenant cite l'exemple des prothèses et du matériel de viscérosynthèse. L'assurance obligatoire devrait couvrir ce type de frais. Il est important d'affiner l'analyse à ce sujet et d'examiner pourquoi certaines prothèses et certains matériels de viscérosynthèse coûtent plus cher en Belgique que dans les pays limitrophes, alors que ce matériel est exactement de même nature. Il faut viser à intégrer ces dépenses importantes et incontournables dans l'assurance obligatoire, d'une part, et à égaliser les prix de vente en Belgique et dans les pays limitrophes, d'autre part.
Les corrections automatiques en cas de dépassement des objectifs budgétaires partiels existaient déjà précédemment. La formule est à présent étendue à l'hypothèse d'un risque de dépassement significatif des objectifs budgétaires. Aux termes de l'article 5bis en projet, l'application des mécanismes de correction par les médecins ne peut servir de prétexte pour dénoncer les conventions et accords conclus. A-t-on cependant des garanties ? L'expérience nous apprend que les médecins sont très enclins à se servir de cette arme. Les patients en sont bien évidemment les victimes. Pour eux, la sécurité des tarifs pratiqués est essentielle. Le membre déposera un amendement pour garantir que l'application des mécanismes de correction ne soit pas répercutée sur le prix des prestations.
Le prélèvement de 4 % que les entreprises pharmaceutiques paient sur le chiffre d'affaires réalisé l'année précédente est en fait un aveu d'impuissance. En effet, on ne parvient pas à maintenir le budget des médicaments dans certaines limites. Quel sera, selon le ministre, l'impact budgétaire de Pharmanet ?
Une autre question porte sur les causes de la forte propension à prescrire des médicaments. Ce comportement prescripteur ne tire-t-il pas son origine du manque d'informations adressées aux prescripteurs par les autorités ? Les médecins sont assaillis par les représentants des entreprises pharmaceutiques, dont on peut difficilement attendre une information objective. Les autorités parviennent-elles à combler suffisamment cette lacune ? Existe-t-il un lien entre les données réunies par Pharmanet et celles dont dispose le ministère de la Santé publique ? Il pourrait être particulièrement utile de mettre en relation les données de Pharmanet et les données objectives relatives aux médicaments. Au besoin, le membre prendra lui-même une initiative en ce sens.
En ce qui concerne le financement et le fonctionnement des organes d'accréditation, la commission a déjà eu un échange de vues avec M. De Cock, directeur général de l'INAMI. Dans le passé, les médecins étaient très critiques à ce propos. L'audition de M. De Cock a mis en lumière que l'accréditation a fait l'objet d'une correction après une évaluation intermédiaire. L'accréditation et le financement de la formation complémentaire des médecins poursuivent en soi des objectifs fort louables en théorie, même si dans la pratique, les dysfonctionnements ne sont pas rares. Les histoires de « chasse aux cachets » sont devenues monnaie courante. L'article 19 en projet implique sant doute un financement des groupes locaux d'évaluation médicale (GLEM). Comment ce financement sera-t-il organisé concrètement, compte tenu des écarts importants entre les divers GLEM ?
3. Simplification des structures Contrôle
Le Chapitre II comporte une série de mesures de simplification de structures et de procédures. Particulièrement utile est, entre autres, l'assouplissement des procédures du Fonds spécial de solidarité, qui permet du travail sur mesure à l'égard des patients qui souffrent d'affections exceptionnelles que ne règle pas la nomenclature (art. 22 du projet).
Le rapport annuel du reste tout à fait accessible fait ressortir la structure fort complexe de cet organisme. Il va de soi que cette complexité n'améliore pas la transparence du processus décisionnel. S'il faut simplifier des structures, ce sont indubitablement celles de l'INAMI. Cet organisme est caractérisé par un foisonnement de comités. Pareil problème ne peut bien entendu pas être résolu à court terme, mais comment le ministre souhaite-t-il l'aborder ?
Le projet comporte également des mesures de contrôle. On crée un cadre pour des expériences avec un contrôle a posteriori du remboursement des médicaments. C'est là une évolution positive. Le patient ne dispose guère de recours contre un médecin-conseil qui refuserait la prescription d'un médicament déterminé. Le glissement du contrôle a priori vers un contrôle a posteriori ne change rien au problème. Ne conviendrait-il pas de renforcer d'urgence la position du patient ?
Un autre membre fait observer que la réduction automatique des honoraires en cas de dépassement d'un objectif budgétaire est étendue à tous les secteurs, même si ce dépassement n'est le fait que d'un secteur bien déterminé. Est-il logique que l'on se mette de la sorte à pénaliser directement les personnes qui fournissent un effort ?
Le contrôle exercé a posteriori par les mutualités n'engendre-t-il pas une insécurité permanente ? Qui assume en l'espèce la responsabilité ? Il faut veiller à ce que le patient ne devienne pas en fin de compte la victime, parce que le médecin n'oserait plus prescrire certains médicaments de peur d'être santionné par le médecin-conseil.
En ce qui concerne le contrôle, un autre commissaire souligne que l'approche de la santé doit garder une dimension éthique. Le contrôle doit dès lors être effectué par la structure publique, en l'occurence par l'INAMI. Il faut éviter que d'autres structures (mutuelles ou organismes assureurs privés) puissent se substituer aux organismes publics de contrôle, ce qui impliquerait que la structure qui doit effectuer les dépenses serait également chargée d'effectuer le contrôle. La gestion des dépenses de santé serait alors effectuée en fonction d'impératifs de nature économique. Il s'agit ici d'une discussion de problèmes de santé de nature éthique et non de nature économique. Le danger de dérives économiques est extrêmement important. Ce danger peut se traduire par une multiplication des actes de prescriptions ou par une augmentation de la consommation de médicaments. Il peut également mener à une abstention thérapeutique, parce que les dépenses sont estimées trop importantes. Il faut donc insister pour que le contrôle, à l'intérieur des hôpitaux, mais également à l'intérieur des maisons de repos et de soins, reste effectué par un organisme public.
Un dernier intervenant note qu'en ce qui concerne le contrôle a priori ou a posteriori , on fait simplement état du contrôle exercé sur les patients ou les dispensateurs de soins, sans souffler mot du contrôle des organismes assureurs.
4. Conseil scientifique enregistrement de données
Le Conseil scientifique de l'INAMI est chargé d'examiner la nomenclature. C'est une mission importante à la lumière de la simplification. Au cours de la législature précédente, on a débattu longuement de la reconnaissance des médecines complémentaires parallèles. Le patient recherche essentiellement, en faisant appel à ce type de médecine, un dialogue plus intense avec le médecin traitant. On peut espérer que, dans son évaluation de la nomenclature, le Conseil scientifique s'intéressera également à ce genre d'actes portant sur le contenu. À l'heure actuelle, les honoraires des chirurgiens, d'une part, et ceux des médecins gériatriques et des psychiatres, d'autre part, par exemple, divergent beaucoup trop.
Le Conseil scientifique dispose-t-il toutefois du personnel suffisant pour pouvoir remplir cette mission ? À combien de personnes fera-t-on appel pour évaluer la nomenclature ? Si la mission en question est considérée comme suffisamment importante, il faudra probablement engager davantage de personnel.
Enfin, le projet vise également à créer une répartition efficace et une plus grande transparence des résumés cliniques et financiers réunis. En tant que membre du Parlement flamand, l'intervenant a déjà demandé à Mme Vogels, membre du Gouvernement flamand, si les équipes de vérification pouvaient disposer des données enregistrées au niveau fédéral. Il est ressorti de sa réponse que lesdites équipes pouvaient effectivement en disposer, mais on ne sait toujours pas très bien sur quel fondement légal. Il est nécessaire, en vue d'une politique efficace au niveau fédéral et communautaire, que les équipes de vérification puissent disposer des résumés cliniques minimaux. Cela devra se faire, à la limite, sur la base d'un amendement que l'intervenante a déposé.
La réunion des résumés cliniques minimaux et des résumés financiers minimaux peut, elle aussi, causer des problèmes. Maintenant déjà, de nombreux hôpitaux enregistreraient les résumés cliniques minimaux de telle façon qu'ils produisent un rendement maximal en ce qui concerne le financement. Cet effet indésiré ne se manifestera-t-il pas nettement plus lorsque les résumés cliniques minimaux et les résumés financiers minimaux seront réunis ? L'enregistrement des résumés cliniques minimaux ne perdra-t-il pas encore davantage de sa fiabilité ?
Un membre se dit nettement favorable au système de la carte SIS qui, à terme, aura certainement des effets très positifs. Ce système est en effet un moyen de contrôle particulièrement efficace, tant sur le plan de la consommation que sur le plan de la fraude sociale. La carte actuelle est valable cinq ans. À l'expiration de ce délai, le système sera parvenu à maturité et il sera très performant. Concernant la carte suivante, l'on devra toutefois veiller à certains détails pratiques. L'intervenant cite l'exemple de la mise à jour. Certains organismes assureurs et certaines mutualités sont en effet incapables d'effectuer une mise à jour avant le 31 décembre 1999. On peut le comprendre quand on sait qu'il y a plus de 10 millions de cartes SIS en circulation en Belgique et que 8 millions d'entre elles environ devront probablement être mises à jour avant la fin de l'année. En supposant que cette mise à jour nécessite trois minutes par carte, l'opération prendra 24 millions de minutes au total, soit 400 000 heures. C'est donc un système très onéreux pour les organismes assureurs. Certains d'entre eux seraient obligés de procéder en permanence à la mise à jour des cartes du 1er novembre au 31 décembre, à raison de 20 cartes par heure. Il faudrait dès lors imaginer un système performant qui soit moins coûteux en main-d'oeuvre.
L'entrée en vigueur de la carte SIS soulève un problème structurel. Il apparaît que le programme de lecture des cartes de certaines pharmacies doit être adapté. Obliger d'autres secteurs à consentir un effort financier supplémentaire sans contrepartie n'est pas une solution. La question concrète se pose de savoir si la ministre a l'intention d'imposer une date par arrêté royal. Certaines firmes de logiciels attendent en effet la publication d'un arrêté royal pour effectuer la mise à jour. Le pharmacien n'a finalement plus d'échappatoire. Il est la victime des querelles entre les administrations. Aujourd'hui, 95 % des pharmaciens sont déjà équipés d'un lecteur de cartes. Ils sont confrontés maintenant à des problèmes techniques dont ils ne sont aucunement responsables.
Il serait peut-être utile de différer de trois à six mois l'introduction obligatoire de la carte.
Pour ce qui est des dépenses dans le secteur des médicaments, l'intervenant renvoie aux statistiques qui reposent sur des données comparatives concernant les années 1997, 1998, 1999 et 2000, et tenant compte de tous les facteurs de frais (honoraires médicaux, prix de la journée dans le secteur hospitalier, dans le secteur infirmier et dans les maisons de repos). Il ressort de ces données qu'il n'y a pas de variations importantes (1 % au plus). On constate même une diminution de 0,5 % depuis 1998. Il ne faut pas non plus oublier que les augmentations de frais éventuelles sont généralement dues à l'augmentation continuelle du prix unitaire du médicament et non pas à une augmentation éventuelle du nombre de préparations ou de médicaments délivrés, ce nombre semble d'ailleurs diminuer à l'heure actuelle. L'intervenant se réjouit à ce propos qu'il y ait eu une concertation intensive au sujet de la délivrance effective des médicaments. Une solution simple consisterait à faire établir une prescription par préparation remboursée. Les préparations non remboursées pourraient alors être inscrites sur une autre prescription. Ce système présenterait un avantage psychologique, en ce sens que le médecin serait parfaitement conscient du remboursement. Il serait, par ailleurs, réalisable sur le plan administratif, étant donné que la plupart des médecins travaillent déjà avec un ordinateur. La décision définitive de remettre ou non la prescription appartient au patient.
Pour le reste, le membre fait observer que le ministre pourrait réaliser des économies (estimées à 1 milliard) en invoquant des baisses de prix pour les plus grandes unités de consommation. Une concertation avec tous les acteurs (les médecins prescripteurs, l'industrie pharmaceutique et, dans une moindre mesure, les pharmaciens) s'impose.
En ce qui concerne les baisses de prix obligatoires pour les médicaments qui se trouvent depuis longtemps sur le marché, l'intervenant tient à souligner que ces médicaments peuvent toujours être très performants. Les médicaments de substitution proposés par l'industrie sont souvent beaucoup plus chers. Une certaine circonspection est ici de mise.
Un autre intervenant fait remarquer que le délai nécessaire à l'enregistrement et au remboursement de certaines spécialités pharmaceutiques a pour effet que ces médicaments ne sont pas prescrits alors qu'ils devraient l'être. D'autre part, il est également vrai que la consommation de médicaments en Belgique est trop importante en regard de son efficacité par rapport à la santé en général. La prescription et la consommation trop importantes de médicaments a parfois des effets strictement inverses. Sur ce plan, des mesures simples peuvent avoir des effets bénéfiques (formulaires de prescription pour les médicaments remboursables). L'intervenant renvoie à l'augmentation considérable du nombre de prescriptions d'examens de biologie clinique suite à la modification des formulaires. Il est parfois utile de renforcer les actes administratifs.
Il ne faut toutefois pas poursuivre ce raisonnement à outrance. Les conséquences doivent avoir une incidence positive sur les soins de santé.
Un commissaire relève que les trois rapports Jadot ne disent rien de la pharmacie. La carte SIS constituera indubitablement un apport positif en ce qui concerne l'utilisation dans la pratique des produits pharmaceutiques. Cette tâche incombe toutefois non seulement au prescripteur, mais aussi au patient. En effet, de nombreux patients mettent les médecins sous pression. Le texte met en avant la notion de médecine factuelle. L'intervenant considère néanmoins que cette médecine est en contradiction avec le système de l'enveloppe (un montant maximum est fixé pour chaque poste), car des problèmes se posent pour ce qui est de l'utilisation de différents médicaments pour atteindre le même but, localement et globalement.
S'agissant de la nécessité d'un comportement prescripteur adapté, un dernier intervenant fait remarquer qu'il faudrait garantir aux médecins des informations objectives concernant les médicaments. La plupart des médecins n'ont aucune idée du prix du médicament. Pourquoi ne pas inscrire cet élément au programme des étudiants, de sorte que le rapport prix/qualité d'un certain nombre de médicaments soit connu précisément et que l'on échappe aux lobbies du secteur pharmaceutique ? Du reste, pourquoi notre pays ne recourt-il pas aux médicaments génériques ? Cette information objective sur les médicaments pourrait également être fournie par le biais d'un système spécial à tous les médecins qui exercent actuellement (une sorte de Pharmanet bis ).
Pour le reste, l'intervenant évoque l'expérience de la « Medibank », qui existe depuis 10 à 12 ans à Ostende. Il existe en effet des personnes dont les ressources dépassent à peine le minimex et pour lesquelles les médicaments représentent un coût énorme, qu'elles ne peuvent supporter. On pourrait ainsi envisager de subventionner cette expérience, qui applique d'ailleurs des critères très stricts pour prévenir tout abus.
7. Médecine forfaitaire Financement par pathologie Échelonnement
Un membre souligne que la question essentielle qui se pose est celle de savoir si l'on opte pour une médecine plus forfaitaire ou pour une médecine à la prestation. Il va de soi qu'on ne peut pas approfondir cette question dans le cadre de la loi loi-programme à l'examen, mais qu'elle requiert un débat thématique de fond. Ce débat sera la discussion fondamentale de la présente législature et il soulèvera pas mal de problèmes, vu qu'on raisonne actuellement beaucoup en termes de prestations. Par ailleurs, il faudra aussi légiférer effectivement au sujet de l'échelonnement. L'intervenant plaide en faveur du régime du tiers payant pour la première ligne, comme cela se fait déjà pour les centres de santé de quartier.
En ce qui concerne le financement par pathologie, il n'y a aucune raison pour que, par exemple, le traitement d'un carcinome du côlon soit plus coûteux dans un hôpital que dans un autre. Le suivi classique du carcinome du côlon est connu, de même que les examens à faire; tout abus doit être sanctionné. Le financement par pathologie peut ainsi être élargi au-delà des trois secteurs classiques (utilisation préventive des antibiotiques, biologie clinique et radiologie), en laissant la porte ouverte à l'évolution de la médecine et aux nouvelles découvertes scientifiques.
Une autre membre souscrit au point de vue de l'intervenant précédent, à savoir qu'un débat plus large est nécessaire. Elle plaide elle aussi pour une évolution progressive vers un financement plus forfaitaire des soins de santé, avec le financement par pathologie comme étape intermédiaire éventuelle. Le projet s'en tient quant à lui au financement à la prestation.
Un autre intervenant estime qu'en ce qui concerne l'approche forfaitaire et le remboursement à l'acte, il doit être tenu compte de la notion d'acte médical facilement reproductible. Un acte facilement reproductible est un acte qui ne présente pas en soi d'inconfort pour le patient et qui ne présente pas de danger. Il est inutile d'avoir une approche de remboursement forfaitaire par rapport à des actes médicaux qui ne sont pas facilement reproductibles. Par contre, une prise en compte d'une forme de forfaitarisation doit être recherchée pour tout acte médical facilement reproductible, en affinant les effets pervers d'une éventuelle forfaitarisation.
1. Adaptation de la norme de croissance des dépenses qui est portée de 1,5 % à 2,5 % par an (article 4)
Le choix d'une norme de croissance annuelle de 2,5 % est motivé par deux considérations. Pour commencer, il est absurde de se braquer sur une norme de croissance dont on sait déjà qu'elle est trop basse. Ensuite, la majoration proposée correspond au schéma de croissance à long terme d'une économie industrielle. Ce chiffre classique reflète la progression annuelle des revenus à long terme.
Grâce à la liaison de la hausse maximale autorisée des dépenses de soins de santé à ce pourcentage, le rapport entre la prospérité de la collectivité et ses dépenses en matière de soins de santé restera constant. Si l'on maintient une norme de croissance de 1,5 %, la collectivité consacrera, à terme, une part proportionnellement plus faible de ses moyens aux soins de santé. Ce n'est pas une chose évidente. En effet, selon la théorie économique, les soins de santé sont un « article de luxe » auquel on consacre proportionnellement plus de moyens à mesure que le revenu augmente.
Il ne paraît donc pas opportun de retenir une norme de croissance de 1,5 %. L'on ne peut pas mener une politique budgétaire efficace si l'on se réfère à une norme trop étroite dont on sait à l'avance qu'elle ne pourra pas être respectée.
L'argument selon lequel une norme de croissance plus rigide sur le plan budgétaire, de 1,5 % par exemple, pourrait servir de levier pour simplifier les structures de l'INAMI, n'est donc pas défendable. L'adoption d'une telle norme signifierait qu'une société moderne réduit systématiquement ses dépenses de soins de santé en fonction du revenu moyen de la population. Pareille opération irait carrément à l'encontre de la tendance qui consiste au moins à aligner ces deux variables économiques l'une sur l'autre.
C'est pourquoi le projet de loi prévoit un pourcentage d'augmentation de 2,5 %, avec pour corollaire une série de mécanismes stricts de contrôle et de correction qui permettent de maîtriser l'augmentation des dépenses dans le secteur des soins de santé. Ce contrôle des dépenses est nécessaire parce qu'une norme de croissance de 2,5 % reste étroite et servira de levier pour réaliser des économies. En effet, le budget 2000 prévoit une augmentation des moyens à consacrer aux soins de santé alors qu'il faudra réaliser au moins pour 10 millions de francs d'économies.
2. Mécanismes de contrôle et de correction
L'article 4 du projet de loi dispose à cet égard que l'application des mécanismes de contrôle et de correction qui sont instaurés entre autres au niveau du Conseil général de l'assurance soins de santé ne peut pas être utilisée par les médecins ni les mutualités pour dénoncer les conventions qu'ils ont conclues. Cette précision est nécessaire parce que les parties au contrat ont la possibilité, selon le droit commun, de dénoncer ces conventions dans certaines circonstances, par exemple parce que l'autre partie a modifié unilatéralement la nomenclature. En excluant, en vertu d'une loi, l'application automatique d'un mécanisme de correction comme motif de dénonciation, on évite tout malentendu à ce propos entre les parties contractantes.
Les mécanismes de correction visés dans le projet se justifient par le fait que les conventions existantes omettent d'en prévoir un elles-mêmes. Elles restent souvent dans le vague à ce sujet. En outre, ceux qui sont chargés de contrôler l'application de ces mécanismes ne prennent pas leurs responsabilités. Ou bien la commission de convention concernée n'intervient pas lorsque le budget est dépassé, ou bien le comité de l'assurance n'intervient pas. Pour sortir de cette impasse, le projet de loi propose que ce soit le Conseil général de l'assurance soins de santé qui soit responsable en la matière. Pour être honnête, il faut bien avouer que le ministre a bien souvent, par le passé, omis d'intervenir alors qu'il en avait le pouvoir. Le ministre Vandenbroucke souhaite rompre avec le passé sur ce point. Dorénavant, l'organe essentiel sera néanmoins le Conseil général.
Il déplore par conséquent l'amendement nº 7 à l'article 5 de Mme van Kessel et consorts, qui propose de confier cette compétence au comité de l'assurance où il convient de ne pas l'oublier les médecins et les mutualités sont plus fortement représentés. Cet amendement relève à son avis d'un malentendu et il n'existe en la matière aucune divergence de vues fondamentale.
En rendant le Conseil général responsable de la fixation de la réduction, on crée un moyen de pression susceptible d'inciter le comité de l'assurance à intervenir plus rapidement (Cf. la discussion des articles).
L'on a avancé, contre le principe de l'application automatique des mécanismes de correction, qu'elle touche de manière linéaire des personnes qui ne sont pas responsables du dépassement budgétaire.
Deux éléments permettent de le réfuter.
Premièrement, la réduction n'est pas appliquée à l'ensemble du budget des soins de santé. L'article 5 du projet prévoit expressément que le dépassement ou le risque de dépassement doit concerner l'objectif budgétaire annuel partiel. Cela permet de limiter l'application de la mesure de réduction aux secteurs qui connaissent des problèmes.
Il convient de noter que la notion de risque de dépassement significatif n'est pas une notion vague que l'on peut interpréter comme on l'entend. Les conditions que doivent être réunies pour que l'on puisse parler d'un tel risque ont été définies en détail dans un arrêté royal. Dès qu'il ressort de certaines statistiques que l'on va atteindre le niveau d'alerte, un système de signaux s'enclenche, de manière que l'on puisse encore intervenir à temps.
Deuxièmement, l'article 5 du projet dispose que le Conseil général fixe la réduction sur la base d'un rapport de la commission de Contrôle budgétaire, qui énumère entre autres les raisons du dépassement budgétaire.
Le projet de loi ne vise donc nullement à ce que l'on prenne à l'aveuglette des mesures qui s'appliqueraient aussi, de manière linéaire, à des personnes qui ne sont en rien responsables du dépassement budgétaire. Le projet de loi présente suffisamment de garanties à cet égard.
La remarque selon laquelle l'augmentation de la norme de croissance de 1,5 % à 2,5 % ouvre des perspectives budgétaires signifie qu'il n'y a pas assez de moyens pour pouvoir répondre aux nombreux besoins qui existent dans le secteur des soins de santé. Les deux sont indéniablement liés.
Le ministre partage l'avis de plusieurs intervenants selon lequel il convient en tout cas de veiller à ce que l'aide médicale couverte par l'assurance permette de répondre correctement aux besoins.
4. Information et transparence des informations
Dans la démarche qu'il adopte pour régler les problèmes qui se posent dans le secteur des soins de santé, le ministre utilise un certain nombre de clefs essentielles. Une de celles-ci est constituée par l'information et la transparence des informations.
a) Pharmanet
De nombreux débats, par exemple ceux concernant les soins prodigués en milieu hospitalier et le comportement prescripteur des médecins, s'enlisent par manque de données objectives et transparentes permettant de comparer ce que font les différents acteurs aux différents niveaux.
C'est pourquoi le ministre attache beaucoup d'importance aux données de Pharmanet, qu'il veut faire converger. Cela signifie que l'on relierait les données relatives à la prescription des médicaments, les résumés cliniques minimaux, aux données de facturation, les résumés financiers minimaux.
Cette liaison est nécessaire pour deux raisons.
En premier lieu, cela permet d'organiser une « évaluation par les pairs » entre les médecins concernant leur comportement prescripteur, et ce, en se basant sur les données détaillées qui restent anonymes. Comme ces données contiennent des informations relevant de la vie privée, elles doivent être mises à la disposition de façon sûre.
En deuxième lieu, cela permet de réaliser un objectif social. Les patients doivent être protégés contre une augmentation du ticket modérateur pour les médicaments. À cet effet, il faut disposer d'une banque de données grâce à laquelle on peut vérifier ce qui a été prescrit, non seulement de manière globale, mais également par catégorie de médicaments pour les patients individuels.
Si, par exemple, le ministre souhaite mettre les patients à l'abri d'une augmentation du ticket modérateur pour les médicaments absolument indispensables, il doit savoir quel montant ils ont dépensé pour ceux-ci. À cet égard, il s'intéresse à l'expérience Medibank qu'il voudrait suivre de plus près.
Le ministre a l'intention d'inclure le coût des médicaments dans le système de franchise. À cet effet, Pharmanet est indispensable.
Les mesures précitées, élaborées dans le projet de loi, visent à permettre un débat public au sujet du secteur des soins de santé sur la base de données objectives. C'est nécessaire non seulement pour maîtriser les dépenses, mais également pour garantir la qualité des soins de santé.
b) Échange de données entre les organismes de sécurité sociale et les communautés
Le ministre déclare être intéressé par ce genre d'échange de données. Il y a déjà, à l'heure actuelle, un protocole concernant les résumés cliniques minimaux. Les organismes de sécurité sociale rassemblent cependant davantage de données, alors que les communautés disposent d'informations qui intéressent le ministre.
C'est pourquoi le projet de loi prévoit qu'il sera possible, en principe, de communiquer éventuellement aux communautés les résumés cliniques minimaux et les résumés financiers minimaux réunis. Les conditions auxquelles cette communication pourra se faire seront déterminées par arrêté royal.
Dans cet ordre d'idées, le ministre mettra l'échange obligatoire des données à l'ordre du jour de la Conférence interministérielle de la Politique de la santé.
5. Financement des soins de santé
Il est frappant de constater que certains envisagent le problème sous l'angle du paiement forfaitaire, tandis que d'autres choisissent celui du paiement à l'acte.
Pareille dichotomie reflète mal la complexité du débat. Outre l'application de forfaits, il existe en effet différentes autres techniques permettant d'utiliser la nomenclature comme un instrument destiné à assurer des soins de santé de qualité. C'est la raison pour laquelle le ministre souhaite que le Conseil scientifique de l'INAMI réalise une radioscopie de la nomenclature. Le groupement de numéros de la nomenclature, l'introduction d'honoraires dégressifs et une subdivision selon le type de prestations sont des mesures possibles. Par exemple : quelles sont les prestations qui peuvent être répétées et celles qui ne peuvent pas l'être ?
La radioscopie dont il est question est donc un exercice de réflexion fondamental lors duquel on examinerait minutieusement tant les signaux que la nomenclature adresse en fait de prix aux différents acteurs que les méthodes de financement. À cette occasion, il faudrait également rechercher la manière de mieux rémunérer les prestations intellectuelles des auxiliaires médicaux.
Quant à savoir si le Conseil scientifique de l'INAMI est en mesure d'assumer cette tâche, il renvoie au rapport de la commission des Affaires sociales de la Chambre (doc. Chambre, 1999-2000, nº 0297/008, p. 14). Il ajoute que ce conseil est en cours d'installation. Une section pour les patients chroniques sera créée sous peu.
On prépare en outre la création par arrêté royal de la section pour la planification et l'évaluation de la technologie médicale et de la section pour la réévaluation des honoraires.
Pour étayer cette structure et dans l'optique de la radioscopie de la nomenclature, des moyens supplémentaires ont été dégagés en vue de renforcer le rôle des experts.
En ce qui concerne la « forfaitarisation », le ministre met en garde contre le lancement d'un système qui ne serait pas mis à exécution par la suite. Il déplore ainsi que l'on ait renoncé, voici environ deux ans, à la formule annoncée de budget hospitalier global. Comme les hôpitaux croyaient que cette mesure serait mise en place, ils ont réagi en gonflant leur budget au maximum, dans l'espoir de pouvoir prétendre plus tard à une plus grande enveloppe. Tirons-en la leçon : si l'on opte pour une méthode de financement déterminée, il faut effectivement l'instaurer.
6. L'enregistrement de données
En ce qui concerne le problème de l'enregistrement correct des données, le ministre croit se souvenir que le gouvernement précédent était assez réticent à dégager des moyens pour les médecins qui se chargeraient du contrôle des RCM. Il espère bien obtenir à présent les crédits nécessaires à cette fin. La réussite d'une part considérable de sa politique dépend en effet d'une collecte correcte des RCM et des RFM.
7. Le rapport Peers sur les soins de santé en Belgique
À l'initiative de l'ancien premier ministre, Jean-Luc Dehaene, les ministères des Affaires sociales et de la Santé publique et de l'Environnement ont chargé M. Peers de rédiger un rapport sur les soins de santé en Belgique. Le 14 décembre 1999, M. Peers a fourni au ministre une version provisoire de son rapport, qui ne pouvait pas encore matériellement être diffusée. Dès que ce sera le cas, tous les représentants et tous les sénateurs et recevront un exemplaire. Mme Aelvoet, ministre de la Santé publique et de l'Environnement, en a également reçu un exemplaire.
Ils décideront ensemble de la manière dont un débat public pourra être consacré à ce thème. Entre-temps, les premières réactions ont déjà paru dans la presse.
8. Échelonnement des soins de santé et centres de soins de quartier
En ce qui concerne l'échelonnement, le ministre déclare qu'un accord important a été conclu au sujet du dossier médical avec les médecins et les mutuelles. Il espère pouvoir boucler cette question dans un bref délai. Pour cela, il faut d'abord dégager des moyens supplémentaires. Le dossier médical est l'instrument idéal pour fournir les soins de santé primaires. On encouragera aussi l'échange de données, afin de faire de cette première ligne le point focal des soins de santé. Avec la ministre de la Santé publique et de l'Environnement, il a proposé aux médecins d'utiliser le dossier médical, non seulement comme instrument de gestion, mais aussi comme moyen pour améliorer la qualité des soins. En contrepartie, les deux ministres sont disposés à retirer ou à ne pas appliquer certaines dispositions de la réglementation que les médecins jugent trop étatiques. Pour cela, il faut également que les médecins abandonnent la méfiance que leur inspire l'évaluation par les pairs et qu'ils organisent ce contrôle de manière efficace.
La loi en projet donne aux centres de soins de quartier une meilleure place dans les structures et les mécanismes de l'INAMI. Jusqu'ici, ces centres étaient traités en parents pauvres par le comité d'assurance (medicomut). Pour remédier au problème, l'article 19 de la loi en projet contient une disposition en vertu de laquelle le Roi est chargé de veiller à un financement adéquat de ces centres.
9. Le rôle des groupes locaux d'évaluation médicale (GLEM) et des forfaits d'accréditation
Le ministre souhaite, en particulier en ce qui concerne les médicaments, soutenir l'expertise à tous les niveaux. Pour ce faire, le gouvernement ne se contente pas d'investir de manière centralisée dans l'INAMI; il investit également de manière décentralisée chez les médecins, étant entendu qu'à ce niveau, l'évaluation par les pairs du comportement prescripteur et de l'utilisation des médicaments doit fonctionner efficacement. Pour le ministre, cette évaluation peut s'effectuer dans les GLEM, dont le fonctionnement doit toutefois être amélioré. Si on leur demande de veiller à ce que les médicaments soient utilisés de manière rationnelle, il faut aussi leur donner les moyens de le faire. Le problème est que le ministre ne dispose pas d'instruments pour le faire directement par le biais du budget de l'INAMI. Il doit donc recourir à des moyens indirects, notamment en majorant les forfaits d'accréditation et en versant le produit de la majoration aux GLEM. La loi en projet ouvre cette possibilité.
Le ministre espère que le produit de l'utilisation rationnelle des médicaments pourra être réinvesti sur le terrain pour soutenir l'expertise au sein des GLEM, en vue de développer le système du dossier médical.
Pour démontrer l'importance d'une information objective, le ministre renvoie au succès enregistré par le projet prévoyant des médecins informateurs indépendants que Farmaca a mis sur pied en région gantoise : 83 % des médecins appartenant au groupe cible y ont collaboré. Le ministre a l'intention de généraliser cette expérience.
Le ministre est tout à fait d'accord sur l'observation suivant laquelle il est nécessaire de simplifier ces structures. La loi en projet et, en particulier, son chapitre II relatif à la simplification des structures et des procédures, constituent un premier pas dans ce sens.
Le problème de la mise à jour de ces cartes sera réglé en permettant aux assurés d'utiliser les cartes SIS existantes moyennant leur validation aux guichets des mutuelles. L'arrêté royal qui le permet sera bientôt publié au Moniteur belge . L'opération compliquée de la mise à jour n'aura donc pas lieu.
Un membre déclare qu'il y a un problème structurel dans les pharmacies dont les lecteurs devraient être adaptés parce que la carte SIS ne fonctionne pas bien. On a demandé à certaines firmes de logiciels de régler rapidement le problème. Dans l'intervalle, les pharmaciens se trouvent entre le marteau et l'enclume.
Le ministre répond qu'il a averti l'une de ces firmes et que cet avertissement a porté ses fruits. Cela fait plus de deux ans qu'on est confronté à des difficultés concernant la carte SIS et il est grand temps d'intervenir. La plupart des problèmes sont déjà résolus. L'arrêté royal susvisé y contribue.
Le ministre répond par l'affirmative à la question de savoir si, en attendant la validation de la carte SIS après le 1er janvier 2000, on pourra encore utiliser, pendant une période limitée, les vignettes à coller.
13. Contrôle de la livraison effective
Le ministre souligne que, lorsque l'on demande si les médicaments ont été effectivement livrés, l'on ne doit pas penser automatiquement à de la fraude. Il peut y avoir de multiples raisons. Il peut arriver, par exemple, qu'un pharmacien conserve un médicament qui figurait sur la prescription d'un client, mais que ce dernier a omis de venir retirer.
Les pharmaciens proposent, pour essayer de résoudre ce problème, d'obliger les médecins à n'utiliser qu'une seule prescription par médicament. En d'autres termes, il ne pourrait y avoir qu'un seul remboursement par prescription.
Le ministre estime que cette procédure peut aider à résoudre le problème. Malheureusement, elle alourdirait considérablement les tâches administratives et, comme beaucoup de prescriptions sont établies actuellement par ordinateur, elle n'aurait qu'un effet dissuasif limité. À son avis, il faudra prendre d'autres mesures plus radicales.
L'utilisation des codes-barres est le meilleur moyen de contrôler la livraison effective, selon le ministre. L'industrie pharmaceutique a toutefois fait savoir qu'il est très difficile d'apposer ce code sur les emballages. Voilà pourquoi l'on utilisera provisoirement des vignettes.
14. Diminution des prix d'anciens médicaments et de médicaments vendus en grande quantité
Le ministre est partisan de cette diminution de prix. Il estime qu'il faut définir la notion de « vente en grande quantité » en tenant compte de la posologie, c'est-à-dire de la durée possible du traitement selon le conditionnement. L'on octroiera à l'avenir, en fonction de la durée du traitement, une réduction de prix de 10 %, 20 % ou plus. Actuellement, l'on accorde une réduction de prix unique sur la base du nombre d'unités d'un médicament par emballage. L'on est en train d'examiner la manière de mettre cette mesure en oeuvre du point de vue technique. Il va de soi qu'il faudra se concerter à cet égard avec l'industrie pharmaceutique et avec les pharmaciens.
15. Contrôle a posteriori du comportement prescripteur
Le ministre ne cache pas q'un tel contrôle comporte des risques. Le contrôle a priori a toutefois généré une énorme paperasserie tant pour les médecins que pour les médecins-conseils. Ce contrôle sur support papier n'est plus efficace. C'est pourquoi ce projet de loi suit une nouvelle piste en autorisant, à titre expérimental, le contrôle a posteriori . Le ministre est conscient du danger de la chose. Comment éviter un comportement prescripteur arbitraire ? Quelles peines appliquer en cas d'abus ? Aux termes du projet de loi, on apportera une réponse à ces questions, et à d'autres, dans des arrêtés royaux qui définiront en détail la procédure de contrôle. Ce régime doit garantir la sécurité tant des médecins que des patients et il ne peut laisser planer aucune incertitude quant aux sanctions.
C. Questions supplémentaires et répliques
Un membre observe que les Caisses de prévoyance des pharmaciens, médecins et practiciens de l'art dentaire seront confrontées, à partir de l'année prochaine, aux assureurs privés. L'ancien gouvernement envisageait la possibilité pour les caisses d'élargir leur offre de prestations à l'ensemble des professionnels de la santé. Pourquoi cette idée n'a-t-elle pas été reprise dans le présent projet de loi ? Il ne s'agit pourtant pas d'un aspect de caractère politique ?
Le ministre déclare que le monopole des caisses a été supprimé. Il est vrai qu'au cours de la précédente législature, il y a eu une proposition d'élargissement du champ d'action des caisses. Cette idée peut être discutée, bien qu'elle ne figure dans le présent projet de loi. On a en effet voulu concentrer l'effort législatif sur le budget et l'assouplissement des procédures, ce qui paraît le plus urgent à ce moment. Le dossier des caisses de prévoyance sera examiné aussitôt que possible.
La deuxième question concerne l'effort de l'industrie pharmaceutique en ce qui concerne les cotisations supplémentaires. Ces cotisations se justifient au vu des marges de profit et du taux de rentabilité de cette industrie. Comment le gouvernement en est-il arrivé à imposer aux entreprises pharmaceutiques une cotisation de 2 % du chiffre d'affaires réalisé sur les médicaments délivrés en milieu hospitalier ?
Le ministre déclare qu'il y a un appel à l'industrie pharmaceutique de contribuer à une utilisation plus rationnelle des médicaments. La Belgique est confrontée à une paradoxe : d'une part, la consommation de médicaments est nettement plus élevée que dans d'autres pays européens et, d'autre part, la Belgique est souvent en retard quant à l'introduction de nouveaux médicaments. L'industrie pharmaceutique a tout intérêt à essayer d'assainir cette situation en limitant la promotion des médicaments qui ne sont pas efficaces du point de vue de la santé publique. Il ne convient pas de légiférer en la matière. Il faudrait plutôt un code déontologique plus rigoureux en matière de publicité et, de l'avis du ministre, l'industrie est prête à en discuter. L'article 13 du projet transmis par la Chambre comporte une incitation à cet égard : la taxe imposée aux entreprises pharmaceutiques sera augmentée de 4 à 6 % au cas où le budget prévu pour le secteur des médicaments n'atteindrait pas l'objectif fixé. D'autre part, il faut raccourcir les délais et accélérer l'introduction de médicaments innovateurs. On fera également appel à la responsabilité professionnelle des médecins.
Le membre est entièrement d'accord avec cette philosophie. Il faut reconnaître qu'il y a beaucoup de médicaments inutiles. L'industrie pharmaceutique ne peut cependant pas remédier aux délais d'introduction de nouveaux médicaments. Il appartient aux autorités de respecter les délais européens. Ces délais sont respectés par tous les pays à l'exception de la Grèce, de la Belgique et du Luxembourg, qui attend souvent la décision de la Belgique. On pourrait prévoir que le médicament est supposé autorisé au prix demandé par le fabriquant si l'administration n'est pas capable de répondre dans un délai déterminé.
Un membre souligne l'importance de cette médecine et la contradiction qui existe selon lui entre celle-ci et l'approche purement financière de la médecine en termes de budgets et d'enveloppes.
Le ministre estime qu'il ne faut pas nécessairement voir de contradiction entre les deux. La médecine factuelle est une médecine basée sur des connaissances qui ont reçu une validation scientifique et qui sont soumises à une évaluation systématique avec les acteurs concernés. Un tel concept n'est pas incompatible avec l'idée d'une discipline budgétaire stricte qui encourage à suivre pas à pas les progrès de la science médicale et à vérifier comment les connaissances scientifiques les plus récentes peuvent trouver des applications efficaces dans le secteur des soins de santé.
Il y aura cependant toujours une tension entre le désir de pouvoir travailler sans subir le poids des contraintes financières, d'une part, et la réalité des budgets à respecter strictement, d'autre part.
3. Financement des pathologies
Un membre souhaite savoir si le ministre est partisan d'une extension du financement des pathologies. Par exemple, si des recherches scientifiques démontraient qu'il est préférable de faire des examens en vue de détecter la récidive d'un carcinome dans les deux premières années et pas durant les trois années qui suivent, ne serait-il pas indiqué dans ce cas d'adapter la réglementation et le financement de ces examens à ces nouvelles conclusions, compte tenu de l'évolution de la recherche génétique ? Cette méthode permettrait de freiner l'inflation des examens onéreux.
Le ministre répond que la réflexion annuelle sur le budget, des hôpitaux est une bonne occasion de se pencher sur cette question. Pour l'exercice 2000, on n'a fait qu'un exercice relativement limité pour ce budget d'une part, en apportant une série de corrections techniques mineures et, d'autre part, en créant une certaine marge permettant de prendre une série de mesures positives, telles que le traitement des déchets par les hôpitaux.
Pour l'exercice 2001, il souhaite cependant se livrer à un exercice fondamental sur le budget des hôpitaux. Dans ce cadre se pose la question clé de savoir dans quelles mesure on continuera à tenir compte des pathologies. Quelle importance accordera-t-on au financement des pathologies dans les hôpitaux ? Comment ce financement s'insérera-t-il dans la vision de la continuité des soins, tant à l'hôpital qu'en dehors de celui-ci ?
Le ministre ne peut pas encore donner de réponse ferme et définitive à ce sujet. Le financement des pathologies est cependant une importante piste de réflexion.
Un intervenant attire l'attention sur le danger du « managed care » et, dans une perspective plus large, sur le danger que soulèverait un secteur des soins de santé qui ne serait pas géré exclusivement par les pouvoirs publics. Si l'on accepte le principe du « managed care », les assureurs contribueront à définir la politique qui sera menée en matière de soins de santé. Il est à craindre qu'ils ne se laissent guider par des objectifs économiques et des données actuarielles plutôt que par l'intérêt général. Aussi l'intervenant est-il partisan d'une réglementation dans laquelle le contrôle sur les hôpitaux relèverait de la compétence exclusive des pouvoirs publics. Ce sont ces derniers qui sont le mieux placés pour veiller à l'intérêt général.
Le ministre partage l'inquiétude du préopinant. Le risque de voir le secteur des soins de santé glisser vers un secteur des soins de santé à deux vitesses est réel. Pour éviter cette évolution, il convient de prendre deux mesures.
Il faut tout d'abord prévoir un financement adéquat de l'assurance obligatoire collective. Si les pouvoirs publics viennent à faillir sur ce plan, on risque de voir le « managed care » faire son entrée dans notre pays.
Les pouvoirs publics doivent ensuite veiller à la collecte, à la gestion et à la validation des données pertinentes pour les soins de santé, qui proviennent notamment des hôpitaux et de Pharmanet.
5. Contrôle des organismes assureurs
Un membre fait remarquer à cet égard que certaines mutuelles ne sont pas en règle en ce qui concerne leurs fonds de réserve. Le système de financement institué à cet effet présente l'avantage que les mutualités peuvent investir les montants perçus. Ce système présente le désavantage de coûter très cher aux pouvoirs publics, qui doivent emprunter les montants en question.
En outre, il semblerait que le contrôle sur les ASBL des organismes assureurs aille totalement à vau-l'eau.
Le ministre répond que le projet de loi clarifie les choses en ce qui concerne l'affectation des bonus que les organismes assureurs réalisent dans le cadre de leur responsabilisation. Jusqu'à présent, le flou régnait en la matière. Certains organismes portaient les intérêts en compte comme frais d'administration, d'autres pas.
Le but du projet n'est pas de régler le contrôle sur les organismes assureurs. Le ministre ne pense pas que la législation actuelle relative aux mutualités soit mauvaise sur ce plan. Cela ne signifie aucunement qu'il n'y ait absolument aucune erreur. Lorsqu'on constate des erreurs, on doit les signaler aux instances compétentes.
M. Thissen dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-229/2, amendement nº 5) tendant à supprimer le 1º de cet article. Les possibilités de correction lui paraissent en effet trop vastes. Il serait logique que cette disposition ne vise que les responsables du dépassement de l'objectif budgétaire annuel partiel.
Le ministre renvoie à la discussion générale. Le but poursuivi n'est effectivement pas que les logopèdes, par exemple, aient à assumer les conséquences financières d'un dépassement dans le secteur des médicaments. Il est question, dans le texte, d'objectifs budgétaires partiels qui sont évidemment plus affinés que l'enveloppe complète des 500 milliards de l'assurance maladie. Les objectifs budgétaires sont donc définis en termes, par exemple, de spécialités pharmaceutiques, d'honoraires, de kinésithérapie, etc.
Le ministre se rend compte qu'il subsiste des groupes importants au sein de ces sous-secteurs, par exemple dans celui des honoraires. Ce n'est donc pas un hasard si le texte de l'article proposé prévoit que le Conseil général doit se prononcer sur la base d'un rapport décrivant la nature et l'origine du dérapage. C'est toutefois suffisant. Il ne faut pas rester enfermé dans des textes qui participent de bonnes intentions mais n'en sèment pas moins la confusion. Le ministre souhaite que les mécanismes de correction fonctionnent. Il en existait jusqu'à ce jour, mais, ni la Commission de conventions, ni le Comité de l'assurance ne sont jamais intervenus. Quant au ministre, il n'est intervenu que très rarement.
Le ministre s'oppose à cet amendement, bien qu'il comprenne la préoccupation qui le sous-tend.
À la lumière de ces considérations, M. Thissen retire son amendement.
Mme van Kessel et consorts déposent un amendement (doc. Sénat, nº 2-229/2, amendement nº 7). L'auteur principale renvoie à la discussion générale. Elle reconnaît que son amendement se fonde sur l'organigramme de l'INAMI, selon lequel le Comité de l'assurance joue un rôle crucial au niveau de l'objectif budgétaire. Il ressort cependant de l'exposé du ministre qu'il veut surtout responsabiliser le Conseil général.
Compte tenu de ces considérations, l'intervenante retire son amendement.
Mme van Kessel et consorts déposent un amendement (doc. Sénat, nº 2-229/2, amendement nº 8) qui est un amendement subsidiaire à l'amendement nº 7 qui a été retiré précédemment. L'association du Comité de l'assurance à la réduction automatique des honoraires, prix ou autres montants paraît logique. Le raisonnement relatif à la responsabilisation du Conseil général est moins pertinent à cet égard.
Le ministre estime que cet amendement est fondé sur une lecture erronée de la structure proposée. La Commission de contrôle budgétaire établit un rapport concernant le dépassement. Ce rapport est transmis à toutes les instances, à savoir à la Commission de conventions, au Comité de l'assurance et au Conseil général. Les mutuelles et les médecins sont représentés au sein, tant du Conseil général que du Comité de l'assurance. Il y a donc une cascade d'instances qui devraient prendre leurs responsabilités. Trois instances sont responsabilisées successivement. Pour les contraindre à prendre leurs responsabilités, les auteurs du projet ont inscrit, dans celui-ci, une disposition désignant l'instance (le Conseil général) qui doit intervenir. Le ministre espère que cette disposition aura un effet coercitif qui amènera toutes les autres instances, comme le Comité de l'assurance et les Commissions de conventions, à prendre leurs responsabilités, contrairement à ce qui est le cas aujourd'hui. Au cas où elles ne le feraient pas, il appartiendrait au Conseil général d'intervenir et, au cas où celui-ci resterait inactif, l'initiative appartiendrait au ministre. Il y a donc une construction logique que l'amendement a tendance à méconnaître quelque peu.
L'amendement subsidaire nº 8 est rejeté par 9 voix contre 2 et 1 abstention.
Mme van Kessel et consorts déposent un amendement (doc. Sénat, nº 2-229/2, amendement nº 6), tendant à éviter qu'une correction automatique soit appliquée à la suite de l'évaluation des dépenses pour l'année en cours, influencée seulement par les dépenses du dernier trimestre.
Le ministre renvoie à l'arrêté royal sur les « clignotants », qui définit très précisément sur la base de quelles statistiques et de quelle manière on constate qu'il y a un risque significatif de dépassement. Le terme en question n'est donc pas un terme vague. En outre, ce système implique que l'on autorise une marge beaucoup plus large pour ce qui est des données du premier trimestre. L'on prévoit ainsi une marge de sécurité. Enfin, l'on a pris récemment un arrêté royal organisant aussi partiellement les « clignotants » sur une base pluriannuelle. L'on prendra alors pour base une année mobile, étant entendu que le ministre prendra la période actuelle pour base de départ, pour remonter d'un an, et qu'il fera ensuite une comparaison avec une période antérieure, également sur une base annuelle. Les « clignotants » concerneront dès lors des années mobiles, qui chevaucheront les années comptables. Le système en question répond à la préoccupation qui sous-tend l'amendement.
À la suite de ces considérations, Mme van Kessel retire son amendement nº 6.
Mme van Kessel et consorts déposent un amendement (doc. Sénat, nº 2-229/2, amendement nº 9) insérant un article 5bis , qui dispose que l'application des mécanismes de correction ne peut entraîner d'augmentation de la quote-part personnelle du bénéficiaire. Il n'est malheureusement pas exclu, selon l'auteur de l'amendement, que le patient puisse subir des effets négatifs à la suite de l'application des mécanismes de correction automatique.
Le ministre déclare qu'il partage la préoccupation de l'auteur et qu'il ne veut pas imposer de mécanismes permettant de réaliser des économies qui seraient ensuite répercutées à charge des patients. Comme le texte concerne des honoraires, des tarifs et des prix, et qu'il ne parle pas de remboursements, il n'est toutefois pas nécessaire d'y inscrire une disposition expresse. Il n'y a aucun risque de majoration du ticket modérateur.
L'auteur fait observer que le ministre part du principe que les médecins sont dans l'impossibilité de dénoncer les accords.
Le ministre répond que le texte de l'amendement ne protège pas non plus les patients contre la dénonciation d'un accord. L'amendement dit simplement que la quote-part personnelle ne peut pas être majorée. Lorsque les médecins dénoncent un accord, il n'y a pas de majoration de la quote-part personnelle, mais on s'écarte de la convention.
L'auteur souhaite maintenir son amendement. Elle considère que celui-ci offre une garantie au patient en précisant que le ticket modérateur ne peut pas être majoré.
L'amendement nº 9 est rejeté par 9 voix contre 2 et 1 abstention.
Articles 54bis , 54ter et 54quater
Mme van Kessel et consorts déposent des amendements (doc. Sénat, nº 2-229/2, amendements nºs 10, 11 et 12) qui tendent à insérer des articles 54bis à 54quater (nouveaux).
Le but de ces amendements est de garantir un suivi réel du rapport Jadot. Outre une enquête détaillée sur l'application uniforme de la législation, le rapport devra contenir une évaluation des distorsions injustifiées et faire des propositions visant à les éliminer. Les derniers rapports n'abordent pas cet aspect de la question.
Le ministre a comparé le texte de l'amendement avec celui de l'article 16, § 2, actuel et il a constaté que le texte de l'amendement était un peu plus précis. En fait, c'est une question de volonté politique. La question est de savoir si le rapport Jadot débouche effectivement sur une discussion sérieuse et si le gouvernement fédéral intervient au cas où il y aurait des plaintes légitimes concernant le manque d'uniformité de l'application de la loi et des pratiques non uniformes. Il s'agit là d'une question politique.
Le ministre dit être disposé à tout mettre en oeuvre pour redresser les distorsions éventuelles, mais, pour la raison qui vient d'être indiquée, il estime peu judicieux d'insérer une disposition à ce sujet dans la loi.
Les amendements nºs 10, 11 et 12 sont rejetés par 9 voix contre 2 et 1 abstention.
Mme van Kessel et consorts déposent un amendement (doc. Sénat, nº 2-229/2, amendement nº 13). L'auteur estime qu'il est de la plus haute importance que les données RCM et RFM puissent être communiquées également aux communautés. Elle souhaite que cela soit précisé dans la loi, même si le ministre a évoqué un protocole qui autoriserait la communication des RCM.
Le ministre signale que le transfert de données résultant de la mise en relation des résumés financiers minimum et des résumés cliniques minimum est précisément rendue possible par la loi-programme à l'examen. L'article 96 est donc très important. Il y a déjà un protocole en ce qui concerne le résumé clinique minimum. On devrait également conclure un protocole concernant l'échange des données résultant de la conjonction RCM-RFM. Le ministre est disposé à inscrire ce point à l'ordre du jour d'une prochaine conférence interministérielle. L'échange devra toutefois être réciproque, de sorte que l'autorité fédérale puisse également recevoir des données des communautés.
L'amendement nº 13 est rejeté par 9 voix contre 2 et 1 abstention.
Le ministre souligne que le texte de l'article 96 a finalement été modifié par la commission des Affaires sociales de la Chambre des représentants (doc. Chambre, nº 0297/013). Il a été précisé que seules les données visées au deuxième alinéa, à savoir les données qui ne révèlent pas l'identité de personnes physiques, pourront être mises à la disposition de tiers.
Mme van Kessel et consorts déposent un amendement (doc. Sénat, nº 2-229/2, amendement nº 14). L'auteur précise que son amendement fait suite à une discussion qui a été menée en commission des Affaires sociales de la Chambre, où on s'est inquiété du mécanisme automatique par lequel l'employeur perd immédiatement son immunité contre les actions en indemnisation lorsque l'inspection a émis un avertissement. Il importe que le juge ait également la possibilité de prendre position en la matière, en quelque sorte pour protéger l'employeur.
Le ministre reconnaît que ce problème a déjà été soulevé en commission des Affaires sociales de la Chambre. Le mécanisme proposé contient cependant suffisamment de garanties qui font que l'automatisme prévu par le projet ne s'enclenche pas sans raison valable. Il faut que l'employeur ait commis une erreur. Si l'amendement est adopté, on aura à faire à des retards considérables. De plus, il y a un précédent; ce même mécanisme existe déjà dans le secteur des maladies professionnelles.
L'amendement nº 14 est rejeté par 9 voix contre 2 et 1 abstention.
Mme van Kessel et consorts déposent un amendement (doc. Sénat, nº 2-229/2, amendement nº 15), visant à supprimer cet article.
L'auteur de l'amendement renvoie à un entretien avec plusieurs présidents de CPAS, des mandataires locaux, qui sont très mécontents de cet article. En mai 1999, l'ancienne coalition gouvernementale avait promis d'augmenter les traitements des mandataires locaux, en partant du principe qu'il fallait les responsabiliser. On était aussi convenu que les pensions qui prendront cours à partir du 1er janvier 2001 seraient calculées sur la base de nouvelles échelles barémiques, plus favorables. L'intervenante souhaiterait que cet accord soit respecté. Elle renvoie également aux observations du Conseil d'État, qui fait état d'une nouvelle discrimination (doc. Chambre, nº 297/001, p. 148, art. 104). Le système de la péréquation risque de s'effriter.
Le ministre comprend le mécontentement d'un certain nombre de mandataires locaux. Il n'est pas indécent de vouloir défendre son intérêt personnel. La loi du 4 mai 1999 vise à revaloriser le mandant des élus locaux et à réévaluer les traitements à partir du 1er janvier 2001. Grâce au système de la péréquation, les pensions s'en trouvent également majorées. La loi était toutefois formulée de telle façon qu'une personne qui avait reporté la date à laquelle elle prenait sa retraite bénéficiait également de la réévaluation, même si sa pension ne prenait cours qu'après le 1er janvier 2001. Cela créerait une discrimination par rapport à une personne ayant la même activité politique mais qui n'aurait pas reporté la date de sa mise à la retraite. De plus, le texte était imprécis. L'article 107 sert à clarifier les choses et à réaliser l'égalité la plus pertinente. En outre, il n'y a aucune obligation d'appliquer le principe de péréquation valable pour les fonctionnaires de façon identique aux mandataires locaux.
Un membre renvoie aux pensions des ouvriers mineurs.
L'amendement nº 15 est rejeté par 9 voix contre 2 et 1 abstention.
Mme van Kessel et consorts déposent un amendement (doc. Sénat, nº 2-229/2, amendement nº 16), visant à insérer un article 129bis concernant le retard du paiement, par des personnes de droit public, des cotisations de sécurité sociale.
Le ministre renvoie à plusieurs observations qui ont été faites précédemment à cet égard et estime l'amendement superflu.
L'amendement est rejeté par 9 voix contre 1 et 1 abstention.
Mme van Kessel et consorts déposent un amendement (doc. Sénat, nº 229/2, amendement nº 17), visant à insérer un article 137bis concernant une répartition aussi objective que possible des moyens du Fonds des équipements et services collectifs, plus particulièrement en ce qui concerne l'accueil des enfants.
Le ministre pense qu'il n'est pas souhaitable de prévoir pareille clef de répartition dans une loi. On constate d'ailleurs que de nouveaux projets sont développés en Flandre, ce qui redressera automatiquement la situation.
L'amendement est rejeté par 9 voix contre 1 et 1 abstention.
Le ministre donne un aperçu schématique des mesures qu'il propose pour pallier les lacunes dans certaines dispositions ayant trait à l'aide sociale et plus particulièrement à l'intégration de personnes sans ressources dans le circuit du travail et à l'introduction d'un système généralisé d'hébergement des demandeurs d'asile durant la première période de leur présence sur le territoire à charge des pouvoirs publics ou leurs mandataires.
Le ministre fait remarquer qu'il s'agit de mettre en vigueur dès le 1er janvier 2001 des dispositions introduisant la nouvelle catégorie 5 dans le régime de l'allocation pour l'aide aux personnes âgées. Cette mesure était prévue pour le 1er juillet 2000, mais pour des raisons de mise en oeuvre des procédures informatiques, il est plus opportun d'instaurer le système à une date postérieure à celle prévue initialement par la loi du 25 janvier 1999 portant des dispositions sociales.
Le ministre indique que cet article, comme les articles 120 et 124, a comme objectif d'élargir le terrain d'application de l'article 60, § 7, de la loi organique des CPAS.
Il s'agit en l'occurrence de permettre aux allocataires du minimum de moyens d'existence d'obtenir l'équivalent de ce minimex et d'acquérir une expérience professionnelle, et ce jusqu'à la fin du contrat, qui peut dépasser le délai d'attente pour pouvoir accéder à certaines allocations sociales.
Cet article 60 sera désormais aussi applicable à certains projets à temps partiel ou de courte durée.
L'accent est donc mis sur l'insertion dans le circuit du travail.
Un membre constate que selon le texte proposé, le Roi fixe la subvention en cas d'occupation à temps plein. Sera-ce une subvention forfaitaire ou proportionnelle ?
Le ministre répond qu'il s'agira d'un subside proportionnel au temps de travail presté.
Un autre membre demande à quoi correspond 100 % de subvention.
Le ministre indique qu'il s'agit du montant du minimex.
Le ministre déclare que cet article vise à garantir que l'aide sera effectivement fournie par les CPAS ou par l'institution qui est prévue dans le plan de répartition, et qu'elle le sera en nature.
Une membre émet des objections à l'encontre de cette réforme parce qu'elle pense que beaucoup de CPAS ne pourront pas s'y conformer.
Les contacts qu'elle a eus avec des présidents de CPAS lui ont appris qu'il y avait beaucoup de réticence vis-à-vis de l'aide en nature, surtout dans les petites communes, et principalement en matière d'hébergement. Dans beaucoup de communes, il n'y a tout simplement pas de logements disponibles.
Il y a en outre la question de l'ignorance de la langue, qui crée surtout des problèmes dans les écoles. Une visite qu'elle a faite au cours de la législature précédente dans une école de Kapellen que fréquentaient des enfants étrangers venant du centre ouvert là-bas, lui a certes permis de constater que l'on y travaillait avec beaucoup de bonne volonté et que l'on obtenait de bons résultats. Le système fonctionnait, mais uniquement en raison des efforts considérables consentis par les enseignants.
Elle se demande si les CPAS sont suffisamment armés pour résoudre ces problèmes et s'ils pourront y arriver avec une contribution de 1 100 francs par personne et par jour.
Le ministre est convaincu que le régime fonctionnera et il assure le membre que les informations nécessaires seront fournies à tous les services concernés. Dès à présent, des lettres ont été envoyées pour informer tous les intéressés de la manière dont il conçoit cette nouvelle forme d'aide.
Par ailleurs, dès janvier 2000, des exposés seront donnés dans les provinces à l'occasion de journées d'étude organisées sous les auspices des gouverneurs. Y seront invités les fonctionnaires de toutes les instances concernées (tant fédérales que locales), les bourgmestres et les présidents de CPAS.
L'opération est calquée sur le modèle des centres de la Croix-Rouge.
Le CPAS doit pouvoir organiser des centres similaires, comme le fait la Croix-Rouge.
Et tout comme pour les centres de la Croix-Rouge, une subvention des 100 francs par jour et par personne doit suffire pour les centres des CPAS.
Le but est donc d'aider les communes et les CPAS à franchir le pas en les accompagnant et en les informant au mieux.
Un autre membre demande comment le ministre déterminera si un CPAS renvoie ou non indûment les étrangers à d'autres communes.
Le ministre est convaincu qu'un tel contrôle est possible. Il a déjà connaissance de toute une série de CPAS aiguillant systématiquement les réfugiés ailleurs.
Il n'a pas l'intention d'organiser une chasse aux sorcières contre les CPAS, mais bien d'infliger des sanctions s'il constate une mauvaise volonté manifeste.
Un précédent intervenant se demande si la désignation des CPAS qui doivent organiser des centres, ne se fera pas d'une façon trop arbitraire.
Le ministre fait observer que selon l'esprit de cet article, qui ne fait que traduire en un texte légal une situation qui existe déjà, les demandeurs d'asile bénéficient à un premier échelon des soins octroyés par la Croix-Rouge dans un de ses centres.
Si ces centres ne suffisent pas, il leur est désigné un CPAS, qui essaye de les installer de façon équivalente.
Dans une troisième phase, ils ont droit à l'accueil financier de la part du CPAS, et doivent s'installer de leur façon.
C'est cette dernière étape que l'on veut éviter, tandis que la deuxième va être continuée. Si besoin est, le CPAS pourra faire appel à la sous-traitance pour l'hébergement. Il pourra ainsi libérer un certain nombre d'assistants sociaux au profit d'autres tâches.
Il insiste très fortement sur le fait que toute cette conversion des modalités d'aide par les CPAS se passera de façon contractuelle, sur une base tout à fait volontaire.
L'intervenante suivante demande si le texte implique que le CPAS devra s'entendre avec la Croix-Rouge pour fournir l'aide en nature.
Le ministre affirme que cette coopération est facultative. Par exemple, le CPAS de Roulers a passé des accords avec la Croix-Rouge en vue de mettre 40 places à disposition dans l'une de ses maisons.
L'intervenante juge la technique de la sous-traitance plausible, mais elle s'interroge sur sa faisabilité.
Elle renvoie à la situation qui se pose dans des villes comme Lier, où il n'y a pas de logements disponibles. Même pour les sociétés de logement social, il y a déjà de longues listes d'attente. Le logement va poser un grave problème.
Le ministre ne le nie pas, mais il affirme que le logement est un problème général dans un pays comme la Belgique et qu'il n'est pas lié uniquement à l'installation des demandeurs d'asile.
Il faut également admettre que, dans ce domaine, on a réalisé des performances importantes dans le passé.
En dépit de la croissance rapide du nombre de demandeurs d'asile, on est parvenu à trouver un logement dans des centres ouverts pour 4 500 d'entre eux.
L'intervenante signale qu'il y a des fluctuations importantes dans l'afflux des demandeurs d'asile et que certains centres risquent de ne pas être rentables du fait d'une occupation insuffisante.
Le ministre doute qu'il y ait encore une sous-occupation.
Il reconnaît que l'accueil nécessaire est par définition difficile à fournir. C'est pourquoi l'on propose une combinaison des deux systèmes, à savoir les centres de la Croix-Rouge et ceux des CPAS.
La capacité a été doublée à court terme et le nouveau système permettra de l'accroître encore.
Le ministre signale que cet article règle l'entrée en vigueur du nouveau système de l'article 118.
Le ministre explique que cet article s'inscrit dans la ligne de l'article 117. Il précise les formes possibles d'occupation dans le régime de l'article 60, § 7, de la loi organique des CPAS, notamment l'occupation dans les institutions publiques ou para-publiques (par exemple les hôpitaux au chapitre XII de la loi précitée), toutes ces institutions appartenant au secteur socio-culturel.
Un membre fait observer qu'à en croire le ministre, l'on va bientôt pouvoir trouver un emploi à tout le monde.
Le ministre indique que l'on ne peut certes pas mettre tout le monde au travail. Il ne faut par contre pas minimaliser cet effort : il y a actuellement 4 000 bénéficiaires de contrats sous l'article 60, § 7, de la loi sur les CPAS. Le but est d'augmenter ce chiffre jusqu'à atteindre 10 000 personnes.
Par ailleurs, il ne faut pas perdre de vue que le but premier ne sera plus de remplir une période d'attente, mais principalement de fournir à l'intéressé une expérience de travail.
Cette opération cadre parfaitement avec le programme européen pour l'emploi.
Le but est dorénavant de sortir des gens de la voie sans issue du minimex.
Le préopinant demande au ministre s'il a déjà procédé à une évaluation des mesures en cours, avant d'en introduire d'autres.
Si la balance entre les bénéficiaires de l'article 60 et ceux qui en retirent un emploi subséquent, est négative, il ne faut pas donner l'impression qu'on résout le chômage. Ceci est dû entre autres au fait que ces initiatives ne procurent que très peu de formation.
Le ministre indique que la proportion a été établie, et que celle-ci démontre que l'on obtient actuellement un taux de mise au travail subséquent de 30 %, sans accompagnement.
Il mise toutefois sur un taux de 45 % avec les nouvelles mesures, qui prévoient une valorisation de la formation.
Schématiquement parlant, il explique qu'auparavant l'on ne pouvait pas apporter son minimex au privé, mais uniquement la prime de formation, tandis que maintenant le privé recevra le minimex entier. Il faut qu'en compensation, le privé offre une certaine formation.
Il faut se rendre compte que ceci est un pas en avant pour le minimexé. La seule difficulté consistera à convaincre le privé sous ces conditions. En fait, il s'agit d'une porte ouverte, qui permet un meilleur avenir pour les démunis.
Cet article règle, selon le ministre, le détachement au privé, en solutionnant les problèmes de droit social.
Il ne s'agit ici que du règlement formel d'une pratique qui existe déjà dans les faits.
Le ministre explique que cet article prévoit des sanctions pour les CPAS des communes qui incitent systématiquement des candidats réfugiés à quitter le territoire de ces communes et à aller s'installer ailleurs, alors qu'ils ont été désignés par le plan de répartition pour les accueillir.
M. Thissen dépose 4 amendements (doc. Sénat, nº 2-229/2, amendements nºs 1 à 4) tendant à améliorer le texte de cet article. La critique de l'auteur porte sur l'arbitraire de l'État dans le choix du CPAS sanctionné, l'amalgame opéré entre les CPAS et leurs agents, même si ceux-ci agissent en dehors du cadre de leur mission, l'amalgame entre communes et CPAS, alors qu'il s'agit d'institutions distinctes et enfin la libellé imprécis (« d'une autre manière ») des faits pouvant donner lieu à sanction.
Le ministre dit connaître ces critiques, qui émanent de fait de l'UVCB. Il est d'avis qu'il doit maintenir sa vision. En fait, les critiques de l'UVCB ne portent pas sur le fond, mais uniquement sur la formulation. Le ministre s'est laissé inspirer, lors de la rédaction du projet, de textes et de notions existants, afin de ne pas créer des problèmes d'interprétation en insérant des notions inconnues.
L'auteur admet qu'on puisse diverger d'opinion sur une formulation, mais prétend qu'il faut admettre que des textes soient évolutifs.
Le ministre doit, selon lui, en tout état de cause préciser la portée de son texte.
Le ministre prétend que son exposé et ses explications faits à la Chambre des représentants ont abordé ces questions à suffisance et qu'il n'a rien à y ajouter.
Un membre dit avoir des problèmes avec le principe de l'aide en nature sans exception.
Il ne faut pas sous-estimer l'aspect culturel attaché au respect des valeurs de la famille chez les étrangers. Le fait pour eux de pouvoir consacrer ne fût-ce qu'une infime partie de l'argent auquel ils ont droit en Belgique, en tant que soutien à ceux qui sont restés au pays d'origine, valorise ce sentiment d'appartenance et de solidarité.
Il insiste pour qu'on tienne compte de cet élément culturel. En enlevant cette possibilité aux demandeurs d'asile, l'on encourage en fait le travail au noir.
Le ministre souligne que cette proposition ne règle que les premiers mois de séjour. Il ne faut donc pas surestimer l'incidence de cette mesure sur divers phénomènes, comme la solidarité familiale.
Une fois que la demande d'asile a été déclarée recevable, les demandeurs se retrouvent dans le système du minimum de moyens d'existence. Ils peuvent alors disposer librement de leur argent.
L'objectif de cette mesure est triple :
a) prévoir un accueil convenable lors de l'arrivée;
b) éviter que des rabatteurs et des rapaces ne fassent des profits exagérés au détriment des réfugiés en leur extorquant des loyers trop élevés;
c) leur laisser le temps de chercher un logement à leur aise, au départ d'un centre, aidés en cela par des personnes compétentes qui connaissent le marché.
Cela fait déjà quatre ans qu'ils sont accueillis dans des centres fédéraux. S'y ajoutent à présent les centres des CPAS.
Cela doit être considéré comme un accueil de première ligne formant un tout.
Le système demeure inchangé, mais il sera plus décentralisé.
L'intervenant demande si le CPAS peut encore intervenir dans ce système pour payer la garantie locative.
Le ministre répond que la nécessité de payer une garantie locative n'intervient pas à ce stade. Ce n'est le cas que si la recevabilité de la demande d'asile est acquise.
Les amendements nºs 1 à 4 sont rejetés par 9 voix contre 3.
Le ministre explique que cet article règle l'application du principe contenu à l'article 22.
Le ministre explique que cet article adapte la loi du 2 avril 1965 relative à la prise en charge des secours à l'article 60, § 7, modifié, de la loi sur les CPAS.
D'après le ministre, cet article a pour objectif de permettre la création d'une « Commission consultative fédérale de l'aide sociale ».
En créant cette commission, on vise à combler le vide qui existait dans le domaine des organes consultatifs.
Après la communautarisation des CPAS, on a institué, dans les deux communautés, des conseils consultatifs chargés d'informer le ministre des points de vue des institutions, des associations, etc., concernées par les problèmes liés aux compétences des CPAS.
Les pouvoirs publics fédéraux sont toutefois restés compétents pour certaines matières résiduelles, comme le secteur des soins prodigués aux réfugiés. On crée maintenant ladite commission consultative fédérale pour permettre au ministre fédéral compétent en la matière de disposer également d'un groupe de personnes à consulter.
L'ensemble du projet de loi a été adopté par 9 voix contre 1 et 1 abstention.
Le présent rapport a été approuvé à l'unanimité des 10 membres présents.
| La rapporteuse, | Le président, |
| Ingrid van KESSEL. | Theo KELCHTERMANS. |