Belgische Senaat

ZITTING 1997-1998

21 APRIL 1998

Wetsvoorstel tot wijziging van het koninklijk besluit van 30 januari 1989 houdende vaststelling van aanvullende normen voor de erkenning van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten alsmede tot nadere omschrijving van de ziekenhuisgroeperingen en van de bijzondere normen waaraan deze moeten voldoen en van het koninklijk besluit van 25 april 1997 houdende nadere omschrijving van de associatie van ziekenhuizen en van de bijzondere normen waaraan deze moet voldoen

(Ingediend door de heer D'Hooghe)

TOELICHTING

In het Belgisch Staatsblad verschenen op 18 juni 1997 en op 7 maart 1998 een aantal koninklijke besluiten die ziekenhuizen ertoe moeten aanzetten te gaan samenwerken en te komen tot taakverdeling en onderlinge afspraken.

1. Zo werd onder andere op 18 juni 1997 een koninklijk besluit gepubliceerd met het doel het begrip « associatie » nader te omschrijven, alsook de bijzondere normen vast te leggen waaraan een associatie moet voldoen om erkend te worden. Aldus kreeg een derde samenwerkingsvorm tussen ziekenhuizen gestalte, naast de reeds bestaande samenwerkingsvormen, zijnde de groepering en de fusie.

Daar waar het concept van de groepering qua inhoud eerder beperkt is, vormt daarentegen een fusie een zeer complex gebeuren met een alomvattend karakter; het maakt een beperkte en gedifferentieerde samenwerking tussen diensten van verschillende ziekenhuizen onmogelijk.

De identiteit van minstens één partner in de fusieoperatie gaat verloren.

De nieuwe samenwerkingsvorm « associatie » beantwoordt derhalve aan een behoefte en heeft als meerwaarde dat deze meer flexibel te hanteren is en ook naar vorm eenvoudiger is. De associatie maakt het mogelijk dat verschillende ziekenhuizen uit een regio samenwerken met betrekking tot de gemeenschappelijke exploitatie van één of meer zorgprogramma's, ziekenhuisdiensten, -functies, -afdelingen, medische diensten, medisch-technische diensten of technische diensten. De associatie vormt een mogelijk antwoord op de formele en inhoudelijke beperkingen en belemmeringen van de twee andere samenwerkingsvormen.

Zeer in het bijzonder vermeldt het verslag aan de Koning van het koninklijk besluit van 25 april 1997 dat « voor de kwaliteit van de zorg in een bepaalde ziekenhuisdienst het activiteitsvolume determinerend is. De kritische activiteitsmassa, noodzakelijk om een dienst rendabel te laten functioneren, kan niet steeds door één ziekenhuis alleen bereikt worden. De noodzaak van een gemeenschappelijke, specifieke en functionele samenwerking dringt zich op, zonder dat daarom een fusie of een groepering nodig of wenselijk is. Hier kan de associatie een valabel alternatief zijn en een antwoord bieden op de vraag naar nieuwe en aangepaste samenwerkingsvormen-op-maat tussen ziekenhuizen, met andere woorden : samenwerking op duidelijk afgebakende gebieden.

De associatie biedt het voordeel dat de ziekenhuizen, in plaats van concurrerende diensten op te richten, hun middelen kunnen bundelen om zo beter aan de behoeften van de bevolking binnen hun attractiezone, te beantwoorden ».

2. In het Belgisch Staatsblad van 7 maart 1998 verscheen een koninklijk besluit van 21 januari 1998 tot wijziging van het koninklijk besluit van 30 januari 1989 houdende vaststelling van aanvullende normen voor de erkenning van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten alsmede tot nadere omschrijving van de ziekenhuisgroeperingen en van de bijzondere normen waaraan deze moeten voldoen. Dit koninklijk besluit beoogt de samenwerking tussen ziekenhuizen te bevorderen en wijzigt derhalve een aantal bestaande normen. Eveneens worden een aantal specifieke normen, met vervaldatum 1 juli 1998, inzake minimale bedcapaciteit en minimaal activiteitsniveau vastgelegd : het betreft kraaminrichtingen en pediatriediensten. Een bestaande kraaminrichting, waarvan het activiteitsniveau ligt tussen 275 en 400 bevallingen per jaar, kan echter op de vestigingsplaats blijven functioneren indien het ziekenhuis een fusie realiseert vóór 1 juli aanstaande. In een gelijkaardige regeling wordt voorzien voor pediatriediensten, die over minder dan 15 bedden aan 70 % bezettingsgraad beschikken, maar evenwel meer dan 10 bedden hebben aan dezelfde bezettingsgraad. In die gevallen wordt de oplossing voor deze twee diensten in het koninklijk besluit van 21 januari 1998 alleen geregeld via de samenwerkingsvorm « fusie », daar waar de doelstellingen van deze normering ­ met name een voldoende activiteit te ontwikkelen in materniteit en pediatrie om de kwaliteit van de geneeskunde te verzekeren ­ in de filosofie van de associatieregeling precies in deze laatste samenwerkingsvorm het best gerealiseerd worden; wij verwijzen trouwens naar wat hierboven werd geciteerd uit het verslag aan de Koning bij het koninklijk besluit van 25 april 1997.

3. Het zij nuttig de tendenzen te onderkennen die in de ziekenhuissector leven omtrent de verdere evolutie inzake erkenningen, financieringswijze, aanpassingsvermogen in functie van maatschappelijke en demografische ontwikkelingen, samenwerkingspatronen, ...

Zowel studies opgemaakt door deskundigen, adviezen verstrekt door adviesraden op federaal en gemeenschapsniveau, als recente wetgeving, wijzen in de richting van concepten die gebaseerd zijn op programma's en activiteiten binnen de ziekenhuizen, en dus ook op het aangaan van samenwerkingsrelaties vanuit een zorginhoudelijk en doelmatigheidsoordeel.

3.1. Zo worden programma's ontwikkeld op basis van pathologiegroepen, eventueel verder onderverdeeld naar leeftijdscategorieën. Dit blijkt ook uit een koninklijk besluit van 25 april 1997 (Belgisch Staatsblad van 30 april 1997) tot reorganisatie van de gezondheidszorgen ter uitvoering van een aantal bepalingen uit twee kaderwetten van 26 juli 1996; in bedoeld koninklijk besluit wordt het begrip « zorgprogramma » opgenomen in de ziekenhuiswetgeving. Het verslag aan de Koning vermeldt « dat volgens de aard van de pathologie en de zorgbehoefte van de patiënt er meerdere coherente pakketten van patiëntenzorg kunnen worden onderscheiden als programma's voor patiëntenzorg. Naast de basisprogramma's voor frequent voorkomende problemen die alle ziekenhuizen kunnen aanbieden, kunnen ook gespecialiseerde programma's voor bijzondere doelgroepen gedefinieerd worden, die niet in alle ziekenhuizen kunnen aanwezig zijn. »

Het is evident dat programma's, waarvan de karakteristieken overeenkomen met een aantal hoofdactiviteiten die thans gebeuren binnen de huidige kraaminrichtingen en pediatriediensten ­ met name de medische zorgverlening voor moeder en kind ­ tot de basisprogramma's zullen behoren. Merken wij op dat onze wetgeving vandaag (terecht) bevallingen toelaat in thuissituaties en aan huisartsen de bevoegdheid verleent om prestaties inzake bevalling/geboorte te leveren; het zou derhalve volledig ongerijmd zijn mocht deze medische zorgverlening rond moeder en kind worden opgenomen in een gespecialiseerd zorgprogramma.

Maar uitgerekend ook bij deze disciplines moeten kwaliteit, geografische en sociale toegankelijkheid hoofddoelstellingen zijn.

Bij deze ziekenhuiszorg bestaat de behoefte die dicht bij de mensen te organiseren. Vanuit die invalshoek lijkt het ons duidelijk dat in de associatieregeling moet voorzien worden om de ziekenhuissector toe te laten deze kwalitatieve zorg voldoende geografisch gespreid te organiseren. Herinneren wij aan de motivering voor de associatieregeling, opgenomen in het verslag aan de Koning (Belgisch Staatsblad van 18 juni 1997) : « Voor de kwaliteit van de zorg in een bepaalde ziekenhuisdienst is het activiteitsvolume determinerend. De kritische activiteitsmassa, noodzakelijk om een dienst rendabel te laten functioneren, kan niet steeds door één ziekenhuis alleen bereikt worden. De noodzaak van een gemeenschappelijke, specifieke en functionele samenwerking dringt zich op, zonder dat daarom een fusie of een groepering nodig of wenselijk is. Hier kan de associatie een valabel alternatief zijn en een antwoord bieden op de vraag naar nieuwe en aangepaste samenwerkingsvormen-op-maat tussen ziekenhuizen, met andere woorden samenwerking op duidelijk afgebakende gebieden. De associatie biedt het voordeel dat de ziekenhuizen, in plaats van concurrerende diensten op te richten, hun middelen kunnen bundelen om zo beter aan de behoeften van de bevolking binnen hun attractiezone, te beantwoorden. »

3.2. Ook de Vlaamse Adviesraad voor de erkenning van de verzorgingsvoorzieningen (VAR) kwam in een advies, uitgebracht op 20 januari 1998, betreffende de materniteit van een ziekenhuis tot deze conclusie.

In dit concrete geval erkende de VAR het vertrek van een arts uit bedoeld ziekenhuis als een feitelijke verklaring voor de daling van het aantal bevallingen in de referentieperiode.

De VAR moest vaststellen dat het koninklijk besluit van 30 januari 1989, zoals gewijzigd bij koninklijk besluit van 21 januari 1998, in deze feitelijke verklaringsgrond niet voorziet als een juridisch argument. Bijgevolg kon de VAR niet anders dan de intrekking van de erkenning van bedoelde materniteit adviseren.

In de context van onderhavig wetsvoorstel is de slotpassage verhelderend. Over de materniteit van deze stad schrijft de VAR dat het voorstel tot intrekking van de erkenning niet wegneemt dat uit het dossier de zinvolheid van een degelijke materniteit aldaar blijkt. Verder concludeert de raad : « Tevens adviseert de VAR om voor de toekomst de reglementering te versoepelen, in die zin dat een associatie een zinvol alternatief zou kunnen zijn om voor onderbezette diensten een daadwerkelijke samenwerking en netwerkvorming te realiseren ».

3.3. Adviseert de VAR in algemene termen de associatie als een zinvol alternatief in de wetgeving op te nemen teneinde onderbezette diensten een daadwerkelijke samenwerking en netwerkvorming te laten realiseren, dan beperkt onderhavig wetsvoorstel zich tot deze disciplines die bij uitstek in een basisprogramma zouden moeten opgenomen worden, met name de disciplines betreffende de klassieke activiteiten in kraaminrichtingen en pediatriediensten. Dit voorstel benadrukt ook het belang van de samenhang van de zorgverlening in materniteitsdiensten (M) en pediatriediensten (E). Vandaar dat de voorgestelde wijzigingen aan de twee koninklijke besluiten zowel de M-diensten als de E-diensten betreffen. Deze samenhang werd ook ondertekend door een werkgroep van de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen naar aanleiding van de behandeling van een nota met betrekking tot het programma moeder-pasgeborene.

In het kader van het concept van zorg voor moeder en pasgeborene, is het evident dat bij elke materniteit een neo-natologische dienst moet verzekerd worden. Deze functie moet instaan voor de opvang, behandeling, verzorging van prematuren en pasgeborenen met problemen.

Een M-dienst kan uiteraard niet functioneren zonder deze complementaire en onontbeerlijke opvangstructuur. Het is een pediater, gespecialiseerd in neo-natologie, die verantwoordelijk is voor deze dienstverlening. De aanwezigheid van een E-dienst bij een M-dienst met zijn pediaters garandeert een continuïteit van zorgen, ook voor de neo-natologische functie.

4. Gelet op de adviezen van de Raad van State is de wetgever bevoegd om koninklijke besluiten te wijzigen.

Artikelsgewijze toelichting

Artikel 2

Teneinde toe te laten dat een kraaminrichting, die een activiteitsniveau heeft tussen 275 en 400 bevallingen per jaar, zou kunnen verder geëxploiteerd worden op de bestaande vestigingsplaats moet paragraaf 2 van artikel 20 van het koninklijk besluit van 30 januari 1989 houdende vaststelling van aanvullende normen voor de erkenning van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten alsmede tot nadere omschrijving van de ziekenhuisgroeperingen en van de bijzondere normen waaraan deze moeten voldoen, worden aangepast.

Een gelijkaardige aanpassing is in paragraaf 3 van artikel 20 van hetzelfde koninklijk besluit noodzakelijk voor de pediatriediensten met een activiteitsniveau overeenkomstig een bedcapaciteit gelegen tussen 10 bedden aan 70 % bezettingsgraad en 15 bedden aan dezelfde bezettingsgraad.

Artikel 3

Om de ziekenhuizen, die over een materniteit of een pediatriedienst beschikken met een activiteitsniveau zoals in de toelichting van artikel 2 omschreven, toe te laten de exploitatie van deze M- of E-dienst verder te zetten op de bestaande vestigingsplaats door het afsluiten van een associatie, volstaat het niet alleen het koninklijk besluit van 30 januari 1989 aan te passen. Ook dient het koninklijk besluit van 25 april 1997 houdende nadere omschrijving van de associatie van ziekenhuizen en van de bijzondere normen waaraan deze moeten voldoen, te worden aangepast, wil men de continuïteit van de exploitatie op de bestaande vestigingsplaats waarborgen. De regel bij een associatie is immers dat elk onderdeel dat het voorwerp uitmaakt van een associatie op één enkele vestigingsplaats moet gebracht worden binnen de twee jaar na het afsluiten van de associatieovereenkomst.

WETSVOORSTEL

Artikel 1

Deze wet regelt een aangelegenheid als bedoeld in artikel 78 van de Grondwet.

Art. 2

In artikel 20 van het koninklijk besluit van 30 januari 1989 houdende vaststelling van aanvullende normen voor de erkenning van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten alsmede tot nadere omschrijving van de ziekenhuisgroeperingen en van de bijzondere normen waaraan deze moeten voldoen, worden de volgende wijzigingen aangebracht :

1º in de §§ 2 en 3, worden telkens de woorden « of een associatie » ingelast tussen de woorden « beschikt vóór 1 juli 1998 een fusie » en de woorden « realiseert met het oog op ... »;

2º de tweede en derde zin van § 2 worden vervangen als volgt :

« In voorkomend geval zal, indien het activiteitsniveau van die kraaminrichting lager is dan 275 bevallingen, de kraaminrichting van het ziekenhuis dat tot fusie of associatie overging, ten laatste twee jaar na de ondertekening van de fusie- of associatieovereenkomst, een homogene dienst op één vestigingsplaats moeten vormen. Deze gefusioneerde of geassocieerde kraaminrichting zal moeten beantwoorden aan alle vigerende erkenningsnormen en normen inzake activiteitsniveau. »;

3º de tweede en derde zin van § 3 worden vervangen als volgt :

« In voorkomend geval zal, indien die pediatriedienst over minder dan 10 bedden beschikt, de pediatriedienst van het ziekenhuis dat tot fusie of associatie overging, ten laatste twee jaar na de ondertekening van de fusie- of associatieovereenkomst, een homogene dienst op één vestigingsplaats moeten vormen.

Deze dienst van het gefusioneerd of geassocieerd ziekenhuis zal moeten beantwoorden aan alle vigerende erkenningsnormen en normen inzake activiteitsniveau. »

Art. 3

Artikel 6, § 3, van het koninklijk besluit van 25 april 1997 houdende nadere omschrijving van de associatie van ziekenhuizen en van de bijzondere normen waaraan deze moet voldoen, wordt vervangen als volgt :

« § 3. Met toepassing van de in § 1, eerste lid, bedoelde uitzondering kunnen de functie ziekenhuisapotheek, de functie klinische biologie en de dienst voor medische beeldvorming, alsook de kraaminrichtingen (kenletter M) en de pediatriediensten (kenletter E) zich op meerdere vestigingsplaatsen bevinden. In dat geval moet met toepassing van de in § 2 bedoelde uitzondering, elke hiervoor opgesomde dienst of functie, slechts gezamenlijk aan de opgelegde erkenningsnormen voldoen. »