Question écrite n° 5-8226

de Elke Sleurs (N-VA) du 20 février 2013

à la vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales

Le forfait pour médicaments en milieu hospitalier

médicament
établissement hospitalier
coût de la santé

Chronologie

Requalification de : demande d'explications 5-3006

Question n° 5-8226 du 20 février 2013 : (Question posée en néerlandais)

Depuis le 1er juillet 2006, les hôpitaux aigus (avec au moins un service C, D et/ou E) appliquent un système de remboursement forfaitaire des spécialités pharmaceutiques administrées par séjour, indépendamment de la consommation réelle.

L'encodage du Résumé clinique minimum (RCM) est important pour le calcul du forfait relatif aux spécialités pharmaceutiques. Il est, par conséquent, nécessaire d'encoder correctement le RCM et d'évaluer précisément le niveau de gravité APR-DRG (pas de surévaluation systématique du niveau de gravité).

On peut, pour certaines pathologies comme la leucémie, effectuer un choix entre les traitements curatif ou palliatif. En ne prenant plus en compte le type de traitement, on risque de systématiquement désavantager les hôpitaux pratiquant des traitements intensifs et complexes comme les cliniques universitaires.

J'aimerais obtenir une réponse aux questions suivantes :

1) De quels contrôles le RCM fait-il l'objet et à quelle fréquence ?

2) De quelle manière le système actuel peut-il empêcher de tels abus (surévaluation systématique du niveau de gravité) ?

3) Avez-vous l'intention d'optimaliser le système à l'avenir ?

4) Avez-vous l'intention d'établir une distinction entre les traitements curatifs et palliatifs pour calculer le forfait ?

Réponse reçue le 5 mars 2013 :

1) Les données hospitalières minimales (RHM) et des données infirmières minimales (RIM) sont transmises au Service public fédéral (SPF) via Portahealth. En ce qui concerne l’ICD-9-CM (=International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification), - encodage pour les diagnostics et les interventions – tous les hôpitaux sont audités une fois par an par un médecin du SPF sur le contenu des données dans le dossier du patient. Un rapport est fait mais aucune sanction directe n’est encore liée aux résultats.

2) Sur la base des codes de l’ICD – 9 – CM, le SPF calcule le Diagnosis Related Groups (DRG) par séjour. Ce n’est donc pas l’hôpital qui fixe le degré de gravité mais bien l’algorithme de la version 15 APR-DRG (All Patient Refined Diagnosis Related Groups) qui est utilisé jusqu’à présent. Grâce à un audit bien ciblé, avec davantage d’analyses, on est en mesure de s’attaquer aux abus.

3) Des analyses réalisées par la Structure Multipartite sur 14 APR-DRG définis comme à caractère 100 % oncologiques ont démontré qu'il n'existait pas de biais systématique en faveur ou en défaveur des hôpitaux qui avaient une activité importante dans ces pathologies. Une optimalisation du système de la forfaitarisation des médicaments n'est donc pas sur cette base nécessaire.

4) Le « forfait médicaments » se base sur les APR-DRG (pathologies) qui tiennent compte notamment des traitements réalisés. Une distinction explicite entre traitement curatif et traitement palliatif pour le calcul du forfait n’est pas à l’ordre du jour. Ni le groupe de travail du Comité de l’Assurance qui traite les contestations, ni le groupe de travail de la Structure Multipartite qui évalue cette forfaitarisation (notamment dans ses aspects méthodologiques) n’ont jamais été à l’origine d’une telle proposition.