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Question écrite n° 5-6410

de Louis Ide (N-VA) du 5 juin 2012

à la vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales

Institut national d'assurance maladie-invalidité - Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM) - Projets d'évaluation - Méthodologie - Impact

Institut national d'assurance maladie-invalidité
coût de la santé
assurance maladie

Chronologie

5/6/2012Envoi question
6/8/2012Réponse

Question n° 5-6410 du 5 juin 2012 : (Question posée en néerlandais)

La direction Évaluation du service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM) de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) réalise des projets dits d'évaluation. Ceux-ci visent à responsabiliser les prestataires de soins et à limiter les coûts de l'assurance santé obligatoire.

Je souhaiterais obtenir un aperçu des projets qui ont été lancés au cours de la période de 2007 à 2011, de la méthodologie utilisée et de leur impact final.

Réponse reçue le 6 aôut 2012 :

En réponse à votre question, je peux vous communiquer en annexe la liste, ainsi que les synthèses, des Projets d’évaluation terminés par le Service d’Évaluation et de Contrôle Médicaux de l’l’Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) au cours de la période 2007- 2011.

Étant donné son caractère de pure documentation, il n'y a pas lieu de l'insérer au Bulletin des Questions et Réponses, mais elle peut être consultée au Greffe du Sénat (Service des Questions parlementaires).

Évaluation

2007

Potentiels évoqués moteurs (PEM)

Suivi des modifications du « degré de dépendance physique »

Quinolones

Mesure d’impact Résection transurétrale de la prostate (RTUP)

Mesure d’impact : Échographie urinaire complète (EUC)

Cystostomie

Interventions laparoscopiques

2008

La prescription de Sandostatine®

Évaluation de cinq prestations en rapport avec les soins intensifs

Échographies du bassin féminin (EBF) versus échographies transvaginales (ETV)

Le dossier infirmier dans la pratique

Dispositifs médicaux (biomatériaux, stents, implants, …)

2009

Médicaments du chapitre IV : Humira®, Elidel®, Protopic

Mesure d’impact Chirurgie du canal carpien

Conformité des attestations de soins en urologie

Mesure d’impact échographie urinaire complète (mise à jour)

Dilatations carotidiennes

Tests de la fonction pulmonaire

Cardiologie interventionnelle dans des hôpitaux non agréés

Anesthésie lors des opérations de la cataracte

2010

Potentiels évoqués en neurologie

Projet comptage des cellules endothéliales en ophtalmologie : mesure d'impact

Projet échographies gynécologiques : mesure d'impact

PET-scan : Tomographie par émission de positrons

2011

Clichés panoramiques dans l’art dentaire

Plavix® : procédure de remboursement pour un médicament du chapitre IV

Attestation des examens diagnostiques en médecine nucléaire

Services des urgences : budget des consultations

2007

Potentiels évoqués moteurs (PEM)

Contexte

Un potentiel évoqué moteur est une réponse électrique produite dans un muscle ou dans un nerf moteur par la stimulation électrique ou magnétique. Le PEM est un test diagnostique et figure dans la NPS à l’article 22 (physiothérapie) et à l’article 20, § 1er, f (neuropsychiatrie).

Pourquoi ?

Suite à une série de dossiers concernant la surconsommation de PEM, l’attestation de cette prestation a globalement diminué. L’analyse des données chiffrées récentes a permis de supposer qu’il subsistait une minorité de médecins continuant à trop attester cette prestation.

Méthodologie

Analyse du cube de données pour la période de juillet 2003 à juin 2004 :

L’étude de la littérature révèle :

Résultats et actions

La comparaison des résultats de l’analyse des données par rapport à la bonne pratique médicale (GMP) qui a été dégagée de l’étude de la littérature a entraîné une campagne de sensibilisation. À cet effet, une notification a été envoyée à 36 médecins faisant partie du top 25 des prestations aux patients ambulatoires et/ou hospitalisés. Cette lettre contient une brève explication relative à la répartition (chaque médecin ne reçoit que la répartition pour sa propre spécialisation) de l’attestation du PEM ainsi qu’aux pathologies pour lesquelles un PEM n’est pas indiqué. L’article 73 de la loi AMI y est aussi brièvement rappelé. On espère que cette lettre générera une économie de 443 590 euros.

Une mesure de l’impact est prévue pour l’automne 2008.

Suivi des modifications en matière de degré de dépendance physique

Contexte

462 611 220 euros d’un montant de 728 898 000 euros en honoraires pour les praticiens de l’art infirmier comptabilisé en 2005 ont été dépensés en toilettes et forfaits. Un peu plus de 17 000 praticiens de l’art infirmier ont attesté cette prestation.

Pourquoi?

L’étude se propose de répondre aux questions suivantes :

Un nouveau formulaire est-il complété et envoyé au médecin-conseil en cas de modification du degré de dépendance physique ? Et en cas de diminution du degré de dépendance ? Ces modifications figurent-elles dans le dossier infirmier, non seulement au niveau des échelles de Katz mais aussi dans le planning et dans l’évaluation des soins dispensés ?

Méthodologie

Les échelles de Katz de vingt praticiens de l’art infirmier ont été demandées et analysées dans deux provinces. Les échelles de Katz et les dossiers infirmiers ont ensuite fait l’objet d’une comparaison.

Résultats et actions

  1. Communications spontanées de modifications (suite ou non à une prolongation) des scores dans l’échelle de Katz : 35 dossiers avec hausse, 20 avec diminution.

  2. Le nombre de contrôles effectués par le médecin-conseil est limité :

3. Les données dans le dossier infirmier sont insuffisantes pour motiver les scores dans l’échelle de Katz. 

Conclusion

  1. La communication spontanée d’une modification des scores dans l’échelle de Katz n’est pas limitée à leur augmentation.

  2. Le nombre d’interventions du médecin-conseil est limité et conduit, dans la plupart des cas, à une diminution des scores.

  3. La problématique du dossier infirmier dépasse le cadre des scores attribués dans l’échelle de Katz et fera l’objet d’une étude distincte (05011).

Quinolones

Contexte

Les quinolones constituent une classe d’antibiotiques onéreux pour des indications limitées et spécifiques.

En 2002, notre pays occupait la troisième place du classement européen relatif à l’utilisation des quinolones.

Pourquoi ?

L’utilisation inappropriée d’antibiotiques joue un rôle important dans le développement de la résistance bactérienne et grève le budget des soins de santé : en 2005 : 25 millions d’euros (1/5 du budget alloué aux antibiotiques).

L’objectif final de l’étude est de sensibiliser les médecins généralistes et de les inciter à ne prescrire les quinolones qu’après avoir réfléchi s’ils sont appropriés à la pathologie, en se basant sur les principes d’une bonne pratique médicale (GMP).

Méthodologie

L’étude effectuée est une évaluation de la qualité du comportement de prescription de quinolones des médecins généralistes : comparer le diagnostic communiqué par le médecin généraliste aux indications pour les quinolones (BAPCOC Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee)

Dans une bonne pratique médicale (GMP), les quinolones sont rarement indiquées pour le traitement de 1re ligne en cas d’infection des voies respiratoires supérieures, de bronchite, de gastro-entérite et d’infections des voies urinaires sans complications.

Résultats et actions

L’étude révèle que, dans 70 % des cas, les quinolones (surtout de la génération la plus récente) sont inadéquatement prescrites. Le comportement prescripteur inapproprié est largement répandu et ne se rencontre pas uniquement dans des cas exceptionnels déviants.

Les résultats de l’étude ont été diffusés par l’intermédiaire du Comité SECM et Médicomut. Les 3450 médecins généralistes qui avaient fait au moins 10 prescriptions en mars 2006 ont tous reçu les résultats de l’étude.

La première mesure intermédiaire de l’impact a révélé

Une mesure complète de l’impact en 2009 suivra.

Mesure d’impact TURP

Contexte

Suite à l’étude TURP réalisée en 2003, le SECM a demandé à plusieurs hôpitaux d’adapter leur facturation afin de garantir une facturation conforme à la nomenclature. Il leur a en outre demandé de réagir face à l’utilisation peu sélective ou inadéquate de certaines prestations/certains médicaments qui ne sont pas indiqués dans le cadre d’une résection transurétrale de la prostate.

Pourquoi ?

Fin 2005, une mesure d’impact a été entamée afin de s’assurer que les hôpitaux contactés se soient bien conformés aux recommandations.

Méthodologie

Résultats et actions

La campagne a permis de réaliser une réduction des dépenses théorique de 561 450 euros, sur une période d’un an et demi. Tout porte à croire que le changement de comportement perdurera sur une période plus longue et que la réduction des dépenses sera récurrente.

Nous avons constaté lors d’une mesure a posteriori qu’un certain nombre d’hôpitaux n’ont pas réagi de manière convaincante au courrier. Il s’agissait à chaque fois de problèmes d’inefficacité. Aucun hôpital n’a réagi de manière insuffisante au problème de non-conformité. Le SECM continuera à analyser ces hôpitaux et entreprendra des actions opportunes afin de corriger ces écarts.

Mesure d’impact «échographies urinaires complètes» (EUC)

Contexte

Les 79 dispensateurs de soins qui ont attesté plus de 100 échographies urinaires complètes et qui possédaient un pourcentage = EUC/(ABD+EUC) de plus de 80 % au cours de la période du 1er juillet2003 au 30 juin2004 inclus, en ont été informés par écrit le 24 juin 2005.

Pourquoi ?

Nous avons constaté dans les dossiers d’enquêtes du SECM qu’un pourcentage élevé des prestations « échographies urinaires complètes » n’avaient en fait pas été attestées pour le système urinaire mais qu’elles avaient été indûment attestées pour l’« abdomen total ».

Méthodologie

Nous avons comparé les données de facturation EUC des 4 mois qui ont précédé le courrier du 24.6.2005 avec celles des 4 mois qui ont suivi ce courrier.

Résumé des résultats

Pour les 79 dispensateurs de soins destinataires du courrier.

ABD= écho foie + pancréas + reins

Manifestement, il y a eu moins d’attestations d’EUC, et ce au profit essentiellement des échographies du foie.

Conclusion

D’après les estimations, le glissement des EUC vers les échographies ABD permet une diminution annuelle d’attestations pour une valeur d’environ 700 000 euros.

Cystostomie

Contexte

En 2003, nous avons procédé à une évaluation de l’usage abusif du numéro de nomenclature « cystostomie » dans le cadre du projet TURP. Le projet cystostomie s’inscrit dans le prolongement de la mesure d’impact TURP (05/012).

L’usage abusif concerne l’attestation du code 260374/85 « Cystostomie », remboursé à un taux plus élevé - code qui était réservé à la cystostomie opérative ouverte - pour la réalisation d’une cystostomie percutanée, au lieu du code 355375/86 « Ponction vésicale », remboursé à un taux moins élevé.

Pourquoi ?

Ce projet vise à évaluer et à corriger l’utilisation de la cystostomie en dehors d’une résection transurétrale de la prostate.

Méthodologie

L’analyse a été effectuée sur des documents P du deuxième semestre de 2005 avec extrapolations sur trois semestres.

Résultats et actions

Lors de la campagne de prévention TURP de 2003, dix hôpitaux attestaient la cystostomie percutanée sous le code « cystostomie ». Ces hôpitaux ont reçu un avertissement. Nous les avons par ailleurs sommés d’attester correctement la prestation.

Il ressort d’une première réévaluation en 2004 que la plupart des hôpitaux ont bien réagi en adaptant leur mode d’attestation.

Il ressort en outre de l’analyse des données de 2005 que l’attestation abusive était encore largement répandue mais que les hôpitaux qui avaient reçu un avertissement dans le cadre de la campagne TURP n’attestaient plus guère de cystostomies.

Le code « cystostomie » a été supprimé dans la nomenclature. Un nouveau code spécifique pour la cystostomie percutanée y a été introduit, avec une valeur de remboursement intermédiaire.

Interventions laparoscopiques

Contexte

Examiner des interventions chirurgicales pour lesquelles aucun numéro spécifique n’existe en cas d’approche laparoscopique. Les codes figurent dans les articles 13 et 14 de la NPS et les montants sont mentionnés dans les articles 14 et 15.

Pourquoi ?

Le projet « Chirurgie bariatrique » a révélé que certains dispensateurs de soins attestent une laparoscopie supplémentaire en cas d’intervention laparoscopiques, ce qui n’est pas autorisé selon la nomenclature.

Méthodologie

Une analyse a été faite des données SHA 2003/2004sem1 et 2004/2005sem1. Les résultats ont été analysés par dispensateur et par hôpital. Le dépassement d’un montant de 2 000 euros par dispensateur de soins sur une période d’un an et demi constituait le critère de sélection.

Résultats et actions

Une proposition d’adaptation de la NPS a été formulée à l’attention du CTM.

109 dispensateurs de 49 hôpitaux ont reçu un courrier à titre préventif contenant des informations individuelles et détaillées sur leurs prestations. Les règles de facturation y ont été rappelées et un suivi est prévu.

2008

La prescription de Sandostatine®

Contexte

L’octréotide (Somatuline®, Somatuline PR®, Sandostatine®, Sandostatine LA®, Somatostatine®) est une hormone analogue à l’hormone naturelle somatostatine. Elle inhibe la production de différents types d’hormones.

L’indication principale est l’inhibition de production d’hormones en cas de tumeurs. Une deuxième indication spécifique est l’inhibition de la diarrhée en cas de SIDA. Ce médicament très onéreux (son prix peut atteindre 1 500 euros) est remboursé en catégories A et B, moyennant un ticket modérateur de 10 à 15 euros en catégorie B.

Pourquoi?

Nous soupçonnions en Flandre orientale un remboursement fréquent de ce médicament très onéreux en catégorie B pour des indications non enregistrées.

En province de Limbourg, il a été démontré que ce produit était attesté dans le cadre d’études cliniques pour des indications non enregistrées.

La dépense liée à ce médicament s’élevait en 2006 à plus de 15 millions d’euros.

Méthodologie et résultats

1. Une analyse du comportement prescripteur a été effectuée sur la base des données de tarification 2006.

Le comportement prescripteur était très dispersé : il y avait pratiquement autant de médecins prescripteurs que d’assurés.

2. Analyse des données SHA 2004/ 1er sem. 2005.

3. Étude de terrain : demande d’informations par voie de consultation écrite.

L’indication a été recherchée chez 130 médecins qui n’ont délivré qu’une seule prescription de Sandostatine à effet prolongé à 139 patients ainsi que chez 15 médecins qui avaient au moins 7 patients en traitement.

4. Étude de la littérature

Les indications enregistrées ne sont pas toujours étayées par l’évidence scientifique. Par ailleurs, il existe également des indications non enregistrées qui bénéficient pourtant d’une évidence scientifique suffisante.

Actions

Renvoi au Contrôle de 1 assuré avec des prescriptions extrêmement nombreuses et des 8 médecins qui n’ont pas collaboré à la consultation écrite.

La Commission de remboursement des médicaments sera informée:

Évaluation de cinq prestations relatives aux Soins intensifs

Contexte

Analyse de la tarification correcte de cinq prestations fréquemment effectuées dans le cadre des Soins intensifs :

Pourquoi ?

Un projet d’évaluation antérieur et des enquêtes individuelles ont révélé que ces prestations n’étaient pas toujours correctement attestées.

Méthodologie

Les séjours hospitaliers pour lesquels les prestations en question ont été (ou probablement été) indûment attestées, ont été recherchés dans les données AIM et SHA.

Résumé des résultats

36 hôpitaux pratiquant une attestation erronée ont été détectés. Il s’agissait au total d’un montant de 1 153 084 euros pour une période d’un an. 11 hôpitaux déviants ont été soumis à un contrôle, les 25 autres ont reçu une lettre de prévention (qui a été envoyée en décembre 2008). 

Échographies du bassin féminin versus échographies transvaginales

Contexte

Des dossiers d’enquête du SECM ont révélé que certains gynécologues attestent systématiquement des Echographies du bassin féminin (EBF) réalisées en fait comme des échographies transvaginales (ETV).

Le remboursement d’une EBF est 9,19 euros supérieur au remboursement d’une ETV.

Pourquoi ?

L’utilisation inadéquate de l’EBF et de l’ETV engendre un surcoût pour l’assurance maladie estimé à 700 000 euros par an.

Méthodologie

L’étude a été menée sur la base de données de facturation de la période du 1er juillet 2004 au 30 juin 2005 inclus. Un rapport EBF/ (EBF+ETV) a été fixé pour chaque gynécologue. La littérature scientifique nationale et internationale a été consultée et les directives applicables ont été examinées.

Résumé des résultats et actions

L’étude démontre que la manière d’attester de la majorité des 1 097 gynécologues est compatible avec les directives des organisations internationales et nationales établies qui recommandent en premier lieu une ETV. Il apparaît toutefois qu’une partie des gynécologues attestent de préférence (ou exclusivement) des EBF.

Un courrier personnalisé contenant les données de leurs propres prestations a été envoyé aux 312 gynécologues qui, dans leur manière d’attester, présentaient le plus petit apport d’ETV par rapport au total (EBF+ETV). La lettre attire leur attention sur les directives en la matière et apporte des précisions concernant l’application correcte de la nomenclature.

Les résultats de l’étude ont également été communiqués au groupe d’étude d’accréditation, au Comité paritaire pour la gynécologie et au GLEM de gynécologie.

À la suite de l’envoi de courriers personnalisés, le SECM a reçu 20 réactions : 2 gynécologues étaient d’accord avec la position du SECM, 15 ont confirmé les résultats présentés et 3 ont réagi au nom de leur association professionnelle. Le Service a répondu à toutes les réactions. L’association professionnelle ABSyM a entre-temps envoyé une circulaire à tous les gynécologues contestant la position du SECM. Le Service a envoyé une réponse à l’ABSyM.

Le service a également informé le Conseil technique médical (CTM) des résultats de l’étude. Une proposition d’adaptation de la nomenclature et des tarifs y afférents est en cours de traitement.

Une mesure d’impact est prévue en 2009 qui analysera l’évolution de l’attestation des ETV et EBF tant au niveau des dispensateurs de soins ayant reçu un courrier personnalisé qu’au niveau budgétaire.

Le dossier infirmier dans la pratique

Contexte

Le dossier infirmier est un instrument majeur qui permet de garantir et d’objectiver la qualité des soins. La nomenclature des prestations de santé fixe les conditions relatives à la gestion de ce dossier (entre autres). La tenue d’un dossier infirmier complet y est mentionnée comme condition de remboursement.

Dans le passé, le comité du SECM a toujours retenu comme grief le caractère incomplet des dossiers infirmiers. Tous les remboursements de soins dispensés à un assuré dont le dossier infirmier n’est pas en ordre peuvent donc être récupérés sur une période de maximum 2 ans.

Dans le cadre de son travail de contrôle, le SECM a constaté que les dossiers infirmiers ne remplissent généralement pas les conditions fixées dans la nomenclature.

Objectif de l’étude

  1. Objectiver dans quelle mesure les conditions de la nomenclature relatives au dossier infirmier sont respectées.

  2. Se faire une idée des problèmes éventuels liés à l’application de ces obligations sur le terrain.

  3. Formuler éventuellement des suggestions en matière de politique à suivre.

A l’occasion de cette étude, la présence et la qualité des prescriptions médicales ont également fait l’objet d’une vérification.

Méthodologie

50 infirmiers ont été sélectionnés dans le groupe des praticiens de l’art infirmier du Brabant flamand actifs en matière de soins infirmiers à domicile et qui, en 2004, ont perçu au moins 2.000 euros de revenus AMI (n = 1 744). Sur la base des données des organismes assureurs, 619 de leurs patients ont été sélectionnés.

Lors d’une visite, chacun des praticiens de l’art infirmier a été informé personnellement au sujet de l’étude et une liste de questions générales portant sur la pratique de l’art infirmier lui a été transmise.

Pour chaque période de soins (= soins spécifiques avec dates de début et de fin, n = 1 471) observée en 2004 chez les patients en question, on a vérifié si les conditions fixées dans la nomenclature avaient été remplies.

Chaque dossier a également été évalué globalement, de deux manières : dans sa globalité et en fonction des cinq critères principaux suivants : planning, évaluation, identification du prescripteur, identification des soins dispensés et identification du dispensateur de soins.

Résultats/discussion

Dans 10 % des cas, il n’y avait pas de dossier. Sur l’ensemble des dossiers évalués, 5 % d’entre eux seulement étaient complets.

Les données des patients étaient mentionnées dans 96 % des dossiers évalués ; l’identification du dispensateur de soins et l’identification des prestations figuraient dans 54 % des cas. Quant au planning général et à l’évaluation, ils figuraient dans 50 % des cas.

Pour 10,4 % des périodes de soins où une prescription est nécessaire, le contenu de la prescription n’était pas mentionné dans le dossier. Plus de la moitié des mentions présentes étaient incomplètes.

Seulement 10 % des dossiers remplissaient les 5 critères principaux. Moins de la moitié des dossiers (43 %) remplissaient au moins 3 critères. Le critère  Évaluation » a obtenu le plus mauvais score (20 %).

Il ressort du questionnaire que – point surtout important pour les pratiques de groupe – la réglementation n’est pas toujours précise quant au lieu de conservation du dossier, au responsable qui complète ce dossier et au responsable administratif final. Le double enregistrement pour le patient diabétique et le patient palliatif est également jugé inutile.

Les rares mentions d’anamnèses et de diagnostics infirmiers et le fait que le dossier ne soit généralement pas (< 35 %) conservé au domicile du patient soulèvent des questions quant à la contribution effective du dossier à la continuité des soins (pratique de groupe) et à la communication d’informations à d’autres dispensateurs de soins (médecin généraliste, équipe de soins palliatifs,…).

Le rapport contient des recommandations tels que :

Les résultats du rapport et les recommandations ont été communiqués au Comité SECM et au Service de Soins de Santé, à l’attention de la Commission de Convention des infirmiers.

Au sein du SECM il a été convenu une approche uniforme pour le contrôle des irrégularités du dossier infirmier, en attendant une correction de la réglementation.

Dispositifs médicaux

Contexte

Vérifier dans les données SHA si les dispositifs médicaux (matériaux bio, stents, accessoires, implants,…) sont correctement tarifés en examinant le lien avec l’intervention de base.

Pourquoi ?

Les dispositifs médicaux constituent un poste de dépenses important de l’AMI. Jusqu’à présent, seule une attention limitée y avait été prêtée. Cette partie de la nomenclature est aussi en pleine évolution. Des prestations y sont régulièrement adaptées.

Méthodologie

Pour une large sélection de dispositifs médicaux, nous avons vérifié si la prestation de base escomptée était présente. Par exemple : la prestation chirurgicale « placement d’une prothèse de genou » est-elle présente dans la tarification d’une prothèse de genou ?

Résumé des résultats

En raison du retard survenu à la suite de problèmes de qualité au niveau des données mais aussi de la réalisation d’autres missions prioritaires, ces constatations ne sont plus à jour. Par ailleurs, la nomenclature a fait l’objet d’adaptations fréquentes. Dès lors, certaines déviances ne sont plus pertinentes.

Exemples d’erreurs de volumes (chaque fois chez un seul assuré) :

289 x attestation de cell-saving (52 233 euros)

104 x attestation de matériel d’uréthéroscopie (14 823 euros)

15 x attestation d’électrode de pacemaker (8 569 euros)

80 x attestation de plaque d’ostéosynthèse pour visage (6.610 euros)

4 x tarification de prothèse de genou dans le cadre d’une intervention unilatérale ( .295 euros)

4 x tarification de prothèse interne dans le cadre d’une intervention unilatérale (9 295 euros)

2009

Humira®, Elidel®, Protopic®, frais d’administration variables

Contexte

L’équipe a examiné si les OA faisaient respecter correctement les dispositions relatives aux qualifications requises du prescripteur pour certains médicaments du chapitre IV.

Pourquoi ?

Dans le cadre des « frais d’administration variables », le SECM s’est fixé comme objectif d’examiner et de suivre chaque année certains sujets. Les sujets s’inscrivent dans le cadre du « contrôle primaire » effectué par les OA.

Méthodologie

Les données pour Humira®, Protopic® et Elidel® proviennent de la banque de données Pharmanet des premier et second trimestres 2006, et ont été comparées au fichier de référence des dispensateurs de soins de l’INAMI. Des analyses ont été réalisées à ce sujet. Pour les prescripteurs qui, possédant plusieurs qualifications, figuraient dans la banque de données, toutes les prescriptions ont été considérées comme conformes si au moins une des qualifications répondait aux conditions. Les tableaux répartissent les prescriptions conformes et non conformes pour chaque OA selon les paramètres suivants:

Rapport est fait par OA et par médicament : dans quelle mesure des médicaments ont été remboursés malgré une prescription délivrée par un dispensateur de soins « non compétent » ?

Résultats et actions

Les résultats de cette étude ont été communiqués à l’Office de contrôle des mutualités dans le cadre des frais d’administration variables

Mesure d’impact de la chirurgie du canal carpien

Contexte

Une campagne de sensibilisation a été menée en mars 2006 à l’attention des dispensateurs de soins au sujet de la chirurgie du canal carpien. Une étude avait démontré que le numéro plus onéreux, libellé « Neurolyse intrafasciculaire », était attesté dans 62 % des cas. La littérature médicale révèle que cette technique n’apporte aucune plus-value par rapport à une simple libération du canal carpien. La chirurgie du canal carpien est une des interventions les plus courantes réalisée par bon nombre de chirurgiens.

Pourquoi ?

Vérifier si cette campagne a eu un effet.

Méthodologie

L’impact macro-économique (suivi de 18 mois) et l’impact au niveau du dispensateur de soins (suivi de 9 mois) ont été vérifiés.

Résumé des résultats

Impact macro-économique : le pourcentage de neurolyses est passé de 62 % à 33 %. Les dépenses ont de ce fait diminué de 2 137 413 euros par rapport à la période précédant la campagne (suivi de 18 mois). Il s’agit d’un calcul minimaliste qui ne tient pas compte de la tendance à la hausse qui existait au préalable.

Impact micro-économique : si nous considérons qu’une diminution du nombre de neurolyses de moitié est le minimum nécessaire à un changement de comportement, nous pouvons dès lors dire que deux tiers des hôpitaux concernés se sont adaptés. Si nous rabaissons la barre et considérons une diminution de plus de 25 % comme le minimum, alors 80 % des hôpitaux ont manifesté un changement de comportement.

Conclusion

La campagne relative à la chirurgie du canal carpien a eu un effet manifeste, aussi bien au niveau macro-économique que micro-économique.

Les personnes n’ayant pas répondu seront renvoyées au service de contrôle.

Attestations conformes en urologie

Contexte

Les infractions aux règles des champs opératoires (Art. 15, §3) ont été examinées pour des interventions aux testicules, à la vessie, au pénis, aux reins et pour des résections endoscopiques. L’étude s’est en outre focalisée sur l’élargissement de l’urètre, les calculs urétéraux, la cystoscopie et la radioscopie.

Pourquoi?

Des dossiers d’enquête du SECM ont révélé que certaines prestations d’urologie réalisées dans le même champ opératoire sont systématiquement cumulées.

Méthodologie

Outre le constat de cumuls, la NPS a été consultée pour savoir quelles prestations peuvent être réalisées dans le même champ opératoire.

Sur la base des données de facturation SHA et HDA disponibles jusqu’à avril 2006, les groupes de spécialistes attestant ces prestations sélectionnées ont été identifiés.

La réglementation de l’article 15, §§ 3 et 4, et les questions concernant la règle interprétative ont été réexaminées.

Des analyses ont été faites pour les orchidopexies, les épididymectomies, les phimosis, les élargissements de l’urètre, les calculs urétéraux et la radioscopie.

Résultats et actions

Au total, sur une période de 4 mois, 1 615 prestations cumulées ont été constatées chez 264 des 1 047 médecins.

44 dispensateurs de soins ont été sélectionnés pour un ou plusieurs items et sont responsables de 880 prestations cumulées.

Le Service a décidé d’envoyer une lettre à titre préventif, accompagnée d’une lettre personnalisée en fonction des cumuls constatés.

Mesure d’impact échographies urinaires complètes (mise à jour)

Cadre

En 2005, une campagne de sensibilisation a été menée parmi les gastroentérologues/ internistes au sujet de l’attestation correcte d’échographies abdominales/urinaires. Certains médecins portaient systématiquement en compte une échographie urinaire (reins, vessie, etc.) en lieu et place d’une échographie abdominale (foie, vésicule biliaire, pancréas, etc.). Le numéro de nomenclature pour une échographie urinaire complète a une valeur de remboursement supérieure à celle du numéro de nomenclature de l’échographie abdominale. En juin 2005, 79 gastroentérologues/internistes ayant attesté plus de 80 % d’échographies urinaires (et un minimum de 100 tests) ont été informés par écrit au sujet de leur comportement déviant et ont été sommés de se conformer à la nomenclature. Une première mesure d’impact à court terme (quelques mois de suivi) a permis de constater un effet manifeste de la campagne sur le comportement et une réduction du nombre d’échographies urinaires.

Le projet en question constitue une mise à jour de la mesure d’impact qui a été effectuée : l’effet de la campagne sera analysé sur une plus longue période (suivi de 3 ans).

Pourquoi ?

Il faut vérifier si l’effet de la campagne se maintient à plus long terme (3 ans).

Méthodologie

Nous avons comparé les données de facturation d’échographies abdominales/urinaires 3 ans après la campagne avec les données de facturation enregistrées 2 ans avant la campagne (époque où les numéros de nomenclature pour l’échographie abdominale ont été instaurés). Nous avons calculé le nombre mensuel d’échographies et l’évolution des dépenses.

Résumé des résultats

Le graphique suivant présente le nombre mensuel d’échographies abdominales et urinaires (« EUC ») effectuées par des gastroentérologues/internistes pendant la période qui a précédé et suivi la campagne. En juin 2005, nous avons constaté une diminution manifeste du nombre d’examens urinaires et une utilisation accrue du numéro de nomenclature pour échographie abdominale moins onéreux, ce qui était l’objectif visé de la campagne. Le résultat demeure stable au cours de la période de suivi de 3 ans.

La diminution des coûts a également été calculée. À la suite de la campagne, nous avons observé une diminution des dépenses pour un montant de 3 050 568 euros qui s’explique par la diminution des attestations d’échographies urinaires au profit des échographies abdominales (suivi de 3 ans, de juillet 2005 à juin 2008).

Conclusion

La campagne de sensibilisation menée parmi les gastroentérologues/internistes à propos de l’attestation correcte d’échographies abdominales/urinaires produit manifestement ses effets à long terme. La diminution du nombre d’échographies urinaires demeure également stable sur une plus longue période de 3 ans.

L’impact financier de la campagne au terme d’un suivi de 3 ans est estimé à 3 050 568 euros.

Dilatations carotidiennes

Contexte

Dans le cas où une intervention sur la carotide est indiquée, l’endartérectomie carotidienne c.-à-d. la chirurgie ouverte demeure le traitement standard.

La dilatation carotidienne n’est indiquée que dans des cas peu fréquents qui répondent à des critères très stricts. En dehors de ces indications limitées, les dilatations carotidiennes occasionnent selon la littérature plus de thromboses cérébrales qu’elles n’en préviennent. (rapport KCE n° 13, 2005).

C’est la raison d’une politique de remboursement restrictif de l’ assurance maladie : le matériel de dilatation et le(s) stent(s) ne sont pas remboursés en cas de dilatation carotidienne sauf si le Collège des Médecins Directeurs (CMD) estime que l'opération est nécessaire et impossible à réaliser par voie ouverte à cause d'un problème anatomique (par exemple un cou irradié dans le passé)

Or, l’analyse de ces interventions est rendue impossible à partir des données de facturation par le fait que le libellé ne fait aucunement mention de la localisation si ce n’est qu’il ne s’agit pas d’une artère coronaire.

Pourquoi

Le but de cette étude était d’une part d’estimer le nombre de dilatations carotidiennes réalisées en Belgique et d’autre part de vérifier si l’interdiction de porter en compte le matériel de dilatation et les stents dans cette indication était effectivement respectée.

Méthodologie

L’utilisation des données SHA 12 à 14 couplées aux Résumés Cliniques Minimum (RCM) nous a permis d’identifier les séjours avec dilatation carotidienne.

Résumé des résultats

L’étude révèle que 594 dilatations carotidiennes ont été réalisées en 2004, 671 en 2005 et 686 en 2006 et ce dans 61 à 65 hôpitaux sur 115, avec une variabilité importante.

Cette technique semble être utilisée en Belgique par un grand nombre de dispensateurs et pour des indications trop larges, contrairement aux recommandations publiées. En effet, le CMD n’a émis entre 2002 et 2008 que 55 avis favorables. En France, en 2007, la HAS (Haute Autorité de Santé) estimait à 100 par an le nombre d’actes répondant aux critères.

D’autre part, l’analyse des résultats démontre que le matériel de dilatation et des stents sont portés en compte de manière non conforme lors de ces séjours pour un montant total de 507 614 euros en 2006.

Actions

Utilisation efficace des tests de la fonction pulmonaire

Contexte

La nomenclature prévoit le remboursement de divers tests de la fonction pulmonaire tels que la spirométrie, le test de broncho-dilatation, la détermination de résidus, le test de capacité de diffusion ou encore la mesure de la résistance. À la mi-2007, le KCE a publié, à la demande de notre Institut, des directives relatives à l’utilisation de ces tests . Il ressort de ces directives que ces tests doivent être utilisés de manière sélective, en fonction des troubles et des symptômes du patient. La répétition de ces tests doit aussi pouvoir avoir lieu de manière judicieuse, en fonction du contexte clinique et diagnostique.

Pourquoi ?

Vérifier si ces directives sont appliquées et, le cas échéant, y remédier.

Méthodologie

Une étude a été réalisée afin de vérifier quels étaient les médecins qui effectuaient systématiquement une batterie de tests ou effectuaient des tests spécialisés de manière routinière.

Résumé des résultats

Sur les 499 pneumologues ou internistes qui effectuent régulièrement des tests de la fonction pulmonaire, 426 n’ont pas appliqué conformément les directives du KCE. Soit chez plus de la moitié de leurs patients, ils ont effectué une batterie de 4 tests alors que, selon le KCE, 3 tests maximum suffisent, soit ils ont effectué un examen spécialisé de manière routinière.

En février 2009, les spécialistes concernés ont reçu un courrier à ce sujet et ont été invités à confronter leur pratique aux directives et à adapter leur comportement. Leur profil de soins était joint à ce courrier.

Conclusion

Une grande partie des spécialistes n’effectuent pas les tests de la fonction pulmonaire conformément aux directives du KCE. Une campagne de sensibilisation a été menée au début de l’année 2009. Une mesure d’impact est prévue en 2010.

Cardiologie interventionnelle dans des hôpitaux non agréés

Cadre

L’AMI rembourse uniquement les actes de cardiologie interventionnelle, tels que l’angioplastie coronaire transluminale percutanée (PTCA), qui sont effectués dans des hôpitaux agréés à cet effet par le SPF Santé publique. Ces hôpitaux doivent être agréés pour le programme B2 qui englobe le cathétérisme interventionnel.

Certains hôpitaux disposent uniquement d’un agrément B1 . Ils ne peuvent effectuer que des cathétérismes diagnostiques tels que la coronarographie. Ils ne peuvent pas effectuer de procédures interventionnelles.

Pourquoi ?

Vérifier, sur la base des informations disponibles, si des hôpitaux qui sont uniquement agréés pour le cathétérisme diagnostique (B1) effectuent également des prestations interventionnelles (B2).

Méthodologie

Les données SHA disponibles au début de l’année 2007 ont été analysées (elles comportent une synthèse des factures hospitalières de patients hospitalisés ; la cardiologie interventionnelle a généralement lieu en milieu hospitalier). Les données SHA contiennent aussi bien des informations concernant l’hôpital où l’assuré séjourne que des informations concernant le lieu où une prestation est effectuée. Il s’agit généralement du même lieu mais, dans certains cas, pour des prestations de haute technologie par exemple, un patient hospitalisé peut être transféré pendant quelques heures vers un autre hôpital en vue d’un examen spécial ou d’une procédure particulière. Ce peut être le cas pour la cardiologie interventionnelle. Cette situation a également été analysée dans l’étude.

Résumé des résultats

L’analyse révèle que 2 hôpitaux agréés B1 attestent des prestations interventionnelles sans agrément. Les données SHA montrent clairement que le lieu de la procédure n’a pas été agréé pour la cardiologie interventionnelle. Pour ces 2 hôpitaux, il s’agit respectivement de 18 et 32 prestations effectuées au cours d’une période d’environ 4 mois.

Dans 2 autres hôpitaux agréés B1, on trouve des indications selon lesquelles la cardiologie interventionnelle est effectuée sans agrément. C’est ce qui peut être déduit de discordances constatées au niveau des lieux où les prestations sont effectuées. Dans ces 2 hôpitaux, il s’agit respectivement de 80 et 162 procédures effectuées au cours d’une période d’environ 4 mois.

Si nous extrapolons ces données déviantes de ces 4 hôpitaux sur une durée d’un an, nous totalisons 876 PTCA. Les dépenses qui en découlent (honoraires de procédure et frais d’équipements) sont estimées à 2 497 116 euros.

Action

Une circulaire a été envoyée aux hôpitaux en juin 2008, leur rappelant la réglementation en la matière et les sommant d’appliquer cette réglementation correctement.

Anesthésie lors des interventions de cataracte

Cadre

Dans le rapport d’audit 2007/12 (SSS – Actuariat), il était constaté entre 2006 et 2007 une augmentation inexpliquée de 50 % des codes d’anesthésie 200093-200104, d’un montant de 15 millions d'euros. Une 1ère analyse a mis en évidence que cette augmentation était liée au code 246912-246923 (Extraction extra-capsulaire du cristallin par une méthode de fragmentation au moyen d'ultrasons, de laser ou d'une autre méthode similaire, y compris l'implantation éventuelle d'une lentille).

Ce code a été introduit en 2007 avec maintien des codes existants pour l’extraction du cristallin. Suite à l’évolution des techniques opératoires, il y a eu un glissement des anciens codes vers les nouveaux.

La valeur plus haute du nouveau code (N505 – le code plus ancien valant N450) a entraîné le franchissement d’un seuil en ce qui concerne l’anesthésie, ce qui explique en grande partie l’augmentation constatée.

Objectif

Méthodologie

Les données de facturation des O.A. (janvier à mai 2007) ont été analysées. Au total, cela représentait 132 197 interventions de cataracte, portées en compte dans 109 hôpitaux par 481 ophtalmologues, avec l’intervention de 1 098 anesthésistes.

Résultats

88 % de l’augmentation des codes d’anesthésie en 2007 sont expliqués par le code d’extraction extra-capsulaire du cristallin par une méthode de fragmentation.

98,73 % des interventions de cataracte sont associées à la facturation de codes d’anesthésie, par un anesthésiste, ou par l’ophtalmologue.

Il existe une variabilité importante entre les hôpitaux quant aux types d’anesthésies portées en compte : anesthésie par l’ophtalmologue ou par l’anesthésiste.

Cette variabilité est difficile à expliquer, surtout à la lumière des conceptions actuelles qui recommandent l’instillation dans l’œil d’un anesthésique local et réservent l’anesthésie générale dans des indications limitées.

La différence de remboursement entre les 2 prestations d’anesthésie est d’environ 295 euros.

Il ressort également des données qu’une aide opératoire est facturée dans 38% des interventions de cataracte.

Un certain nombre d’inadéquations ont été relevées dans la nomenclature concernée.

Les résultats de cette étude ont été transmis au SSS et ont donné lieu à des propositions d’actions (mesures budgétaires temporaires, suivies par des actions structurelles sur la nomenclature d’ophtalmologie et d’anesthésiologie, discussions sur les aides opératoires). 

2010

Mesure d’impact Comptage des cellules endothéliales

Contexte

En 2003 et 2004, 40 % des ophtalmologues effectuant des extractions du cristallin (EC) n’ont jamais attesté de comptage de cellules endothéliales (CCE). Les 60 % restants effectuant des EC ont attesté un CCE dans environ 80 % de leurs EC. Cette variabilité dans la pratique a conduit à une étude approfondie.

Le 20 mars 2006, un courrier a été adressé à 135 ophtalmologues qui en 2004 avaient attesté chacun au moins 100 CCE. Ce courrier portait sur l’attestation routinière ou systématique de la prestation CCE dans la perspective d’une extraction du cristallin.

Pourquoi ce projet ?

Mesurer l’impact du courrier du 20 mars 2006.

Méthodologie

Les données de facturation CCE/EC de 381 ophtalmologues enregistrées pendant les six mois (de avril à septembre) qui ont suivi l’envoi du courrier du 20 mars 2006 ont été comparées avec celles de la même période de l’année 2005.

Résumé des résultats

Pour l’ensemble des 381 ophtalmologues, nous enregistrons une baisse de 2 557 prestations CCE (-111 287 euros) malgré une augmentation du nombre d’extractions du cristallin de 1 834.

La plupart des 135 ophtalmologues ont diminué le nombre de CCE : pour ce même semestre 2006, nous enregistrons une baisse de 3 539 CCE (-153 389 euros) par rapport à 2005, malgré une augmentation des EC de 3 207. Pour bon nombre d’ophtalmologues, malgré une augmentation en chiffres absolus des EC et des CCE, la proportion de CCE par rapport aux EC a quand même diminué (diminution du rapport CCE/CE).

L’incidence budgétaire escomptée est estimée, pour la période de 18 mois, entre 558 930 et 803 794 euros, selon qu’il est ou non tenu compte de la tendance à la hausse récemment enregistrée.

Conclusion

La plupart des ophtalmologues ont diminué leur nombre de CCE malgré une augmentation de leurs EC. Il subsiste néanmoins un grand groupe d’ophtalmologues dont la consommation de CCE dévie de ce qu’on peut attendre dans le cadre d’une bonne pratique médicale.

Il a été décidé de lancer une nouvelle campagne de sensibilisation.

Pour les prestataires récalcitrants une approche via le contrôle sera envisagée.

Potentiels évoqués en neurologie

Pourquoi ce projet ?

Nous avons constaté que la réglementation relative à la présence physique (NPS, art. 1er) lors de l’exécution d’un potentiel évoqué (PE) n’était pas respectée. Ce phénomène largement répandu valait la peine d’être examiné au niveau national. La nomenclature relative aux PE était vague et aspécifique. Les dépenses en PE représentent environ 17 millions d’euros, Event-related potentials (ERP) - type VCN - (attestés sous le code EEG) non inclus.

Méthodologie

Étant donné que l’évaluation de la présence physique requiert un contrôle sur le terrain, celui-ci a été réalisé. Par la même occasion, les actes médicaux effectués dans le cadre des PE ont également été investigués.

Un échantillon de 389 dossiers de patients de 49 médecins a été analysé durant une seule période de diagnostic, sur la base d’un questionnaire.

Les problèmes réalité et conformité suivants ont été répertoriés : présence physique, division de l'examen en plusieurs séances, répétitivité et cumul.

Les actes médicaux ci-dessous ont également été répertoriés :

Etude de la littérature

Elle a démontré que les données reconnues pour l’utilisation des PE sont très limitées :

Actions

L’aspect réalité-conformité, particulièrement la division artificielle des PE, a été pris en considération par l’équipe CENEC et a abouti au dossier IP005. À l’initiative de l’équipe Evaluation, l’aspect « Good Medical Practice » a été proposé comme projet d’étude au KCE dans le cadre du programme annuel de 2008. En 2009, le rapport 109B a été publié : « La valeur de l’EEG et des potentiels évoqués dans la pratique clinique ». Au terme de l’étude du rapport KCE, un plan d’action global sera développé avec, entre autre, une campagne de sensibilisation sur l’utilisation des PE, des propositions de changement de nomenclature et une mesure d’impact.

Campagne de sensibilisation PE

Le 10 décembre 2010, le SECM a envoyé une lettre à 324 médecins (neurologues et neuropsychiatres), sélectionnés sur base de leur profil d’activité, et plus particulièrement leur taux de PE (ajouté en annexe de la lettre).

La lettre fait référence au recommandations formulées par le Centre Fédéral d’Expertise dans son rapport 109B.

Le service annonce également son intention de poursuivre ce sujet dans le futur.

Mesure d'impact de la campagne de sensibilisation « échographie gynécologique »

Contexte

En 2007, le SECM a mené une campagne de sensibilisation concernant l’exécution adéquate de l’échographie gynécologique. Le thème de la campagne peut être exposé comme suit : il existe deux techniques permettant de réaliser une échographie gynécologique :

La première technique est remboursée dans la nomenclature sous le numéro 469490/-501 (Libellé de la nomenclature: « Échographie bidimensionnelle avec protocole écrit et support iconographique issu d’un traitement digital des données quel que soit le nombre d’échogrammes : Du bassin féminin »).

La deuxième sous le numéro 469593/-604 (Libellé de la nomenclature: « Échographie bidimensionnelle avec protocole écrit et support iconographique issu d’un traitement digital des données quel que soit le nombre d’échogrammes : Échographie trans-vaginale »).

La rémunération de la technique trans-abdominale est supérieure à celle de la technique trans-vaginale : 30,50 euros contre 20,61 euros. Si les deux examens sont effectués, un seul peut être porté en compte. Dans la pratique, il s’agira bien souvent de l’échographie trans-abdominale étant donné que la prestation est mieux rémunérée.

La technique trans-abdominale est la technique la plus ancienne et n’est, selon les données médicales actuellement reconnues, indiquée que dans des situations exceptionnelles. La technique trans-vaginale est considérée comme la technique standard. En raison d’une plus haute fréquence de scanning et d’une plus courte distance jusqu’à l’organe à examiner, l’image est plus précise que lors d’une échographie trans-abdominale.

Pourquoi ?

Une étude menée par le Service a démontré que certains gynécologues ont tarifié un nombre inhabituel d’examens trans-abdominaux. Il s’agissait probablement de praticiens qui n’ont pas tenu compte des données médicales actuellement reconnues.

Méthodologie

Ce constat a donné lieu à la campagne de sensibilisation lancée en avril 2007. 312 gynécologues présentant un pourcentage d’échographies trans-abdominaux supérieur à 33 % et un nombre minimum de 100 examens par an ont reçu un courrier. Leur attention a été attirée sur le contraste entre leur pratique médicale et les recommandations scientifiques.

Une mesure de l’impact a été effectuée en 2010. On y montre l’évolution des échographies gynécologiques sur les deux années qui ont suivi la campagne.

Résultats et actions

Un effet manifeste a pu être observé. Le nombre relatif d’échographies trans-abdominales a été réduit de moitié : 28 % avant la campagne, 14 % après la campagne. Une économie de 3 040 037 euros a pu être réalisée pendant les deux années qui ont suivi la campagne.

La mesure de l’impact au niveau individuel a montré que la plupart des dispensateurs de soins ont modifié leur manière d’attester : sur les 312 gynécologues ayant reçu un courrier, 61 ont réduit leur nombre total d’examens en passant à moins de 100 examens par an.

L’évolution du pourcentage d’échographies trans-abdominales a été calculée pour les 251 gynécologues restants :

Sur proposition du Service, la nomenclature a été améliorée et le remboursement des deux techniques a été harmonisé. Depuis le 1er juin 2010, il n’y a qu’un seul numéro et un seul tarif pour l’échographie gynécologique, quelle que soit la technique utilisée.

PET-scan : Tomographie par émission de positrons

Note : enquête réalisée en commun avec la Cellule d’enquêtes nationales (CENEC)

Contexte

Dans le cadre d’un projet d’évaluation et de recherche sur l’attestation des examens de médecine nucléaire de l’article 18, § 2, de la NPS, nous avons tenté de répondre à quelques questions pertinentes sur les PET scanners et les examens effectués à l’aide de ces appareils. Nous voulions plus précisément savoir où ces appareils se trouvaient et quels hôpitaux pouvaient présenter un agrément pour un service de médecine nucléaire abritant ces PET scanners. Nous avons estimé le nombre total d'examens PET scans réalisés en 2008 et étudié la manière dont ces tests avaient été attestés dans les différents hôpitaux.

Base légale

L’article 18, § 2, de la NPS et les règles interprétatives y afférentes précisent les deux numéros de code qui peuvent être utilisés pour attester un examen PET scan, à savoir 442971-982, numéro de code « officiel » pour les indications mentionnées sous ce numéro et 442595-606, numéro qui peut être attesté pour d’autres indications.

L’isotope utilisé pour les examens PET scans, généralement le FDG, est attesté à l’aide du pseudocode 699215-226 et est rattaché au code 442971-982.

Pour pouvoir être agréé, un service de médecine nucléaire où un PET scanner est installée doit satisfaire aux dispositions des articles 54 et suivants de la loi relative aux hôpitaux et à d'autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008. Les articles 54 à 60 fixent les conditions d’agrément des services médico techniques. Ces services sont agréés par les Communautés.

La loi du 27 mai 2005 relative à la maîtrise du budget des soins de santé et portant diverses dispositions en matière de santé mentionne également en son chapitre IV les articles relatifs aux PET scanners. L’article 11 de cette même loi fixe les compétences en la matière pour les médecins-inspecteurs ou les contrôleurs du SECM.

Ces compétences sont reprises dans l’article 64 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994.

Méthodologie de travail

Fin 2009, le SECM a rendu visite aux 20 hôpitaux dont on pouvait supposer, sur la base d’informations externes (notamment les rapports du KCE sur ce sujet) qu’ils disposaient d’un PET scanner. Il y a recueilli les déclarations des médecins nucléaristes (en chef). Il a rédigé un PV de constat s’il a constaté qu’un PET scanner non agréé était installé/exploité ou qu’un deuxième appareil avait été installé dans un service agréé. Les dossiers relatifs aux examens PET scans attestés au mois de juin 2008 ont été réclamés à ces services de médecine nucléaire. Les données utiles qui ont pu être extraites de ces documents ont été répertoriées et analysées.

Résultats

25 PET scanners, répartis entre 20 centres, sont opérationnels. Les examens effectués à l’aide de ces appareils sont portés en compte à l’assurance maladie. 7 hôpitaux possèdent un PET scanner non agréé. Dans 5 hôpitaux, plus d’un appareil est installé alors que l’agrément ne vaut que pour un appareil. La majorité des appareils sont des appareils PET/CT multimodaux.

Les examens PET scans sont attestés sous différents numéros de code. Les deux principaux numéros sont le numéro de code PET « officiel » 442971-442982 et le code « alternatif » 442595-442606. Ce dernier est utilisé en médecine nucléaire pour attester différents examens : examens PET scans ne correspondant pas aux indications officielles, examens PET scans effectués à l’aide d’appareils non agréés et bon nombre d’autres examens de médecine nucléaire (pas des examens PET scans). Par conséquent, il est impossible de connaître exactement le nombre total d'examens PET scans effectués chaque année et de procéder à une évaluation scientifique. Le Service estime que le nombre d’examens varie entre 42 000 et 44 780.

Globalement, les examens PET-scans sont attestés un peu plus souvent sous le code alternatif, c’est à dire hors indication (leur nombre est estimé à 20 620) que sous le code officiel (19 378 examens). S’y ajoutent environ 2 000 tests attestés sous un autre code « atypique ».

Le radio isotope FDG est également attesté sous différents numéros de code, en fonction de l’hôpital et de la nature du PET scanner utilisé (agréé ou non).

Le nombre d’examens effectués à l’aide d’un PET scanner augmente fortement chaque année. Le coût global moyen à charge de l’assurance maladie pour un PET scanner est estimé à 477,68 euros. Les fortes disparités entre hôpitaux (de 318,87 euros à 718,68 euros) peuvent en partie s’expliquer par les grandes variations dans l’attestation du FDG, l’isotope utilisé, et par la combinaison avec des examens CT scans.

Le montant total remboursé pour les examens PET scans varie entre 19 025 000 et 20 302 000 euros. Ce chiffre est sous estimé puisqu’il ne tient compte ni des suppléments prévus sous le code 442971 – 442982, ni des éventuels honoraires de consultation et forfaits de jour.

Suites du projet

Le SECM a transmis à la ministre les constatations relatives à l’installation et à l’exploitation de PET scanners non agréés et surnuméraires ainsi qu’un rapport final. Dans ce rapport, il formule une série de recommandations en vue de l’adaptation de la réglementation et de la nomenclature. D’autres enquêtes sur les examens PET-scans sont envisagées.

2011

Clichés panoramiques dans l’art dentaire

Contexte

Le cliché panoramique ou orthopanto(mo)gramme (OPG) de la dentition est une radiographie de l’ensemble des dents sur un seul cliché. Cette prestation est remboursée une seule fois par assuré et par année civile (sauf autorisation préalable du médecin-conseil). Le numéro de code de nomenclature correspondant est fréquemment utilisé par les dentistes et les stomatologues.

Chaque année, on observe une augmentation importante

Cette augmentation s’observe surtout chez les licenciés en sciences dentaires (LSD). 33 % des dentistes actifs n’ont jamais facturé de prestation OPG. La moitié des prestations OPG est facturée par 700 dentistes sur 4 730.

But

L’objectif était de trouver une explication à l’augmentation progressive du nombre de prestations OPG remboursées.

Méthodologie

Nous avons enquêté sur les indications utilisées par les licenciés en sciences dentaires et les raisons de la répétition de ces actes. Nous avons limité l’étude aux LSD qui, en 2008, avaient attesté au moins 50 OPG tout en ayant au total moins de 10% de prestations d’orthodontie.

Dans les données de facturation de ces derniers au cours du premier semestre 2009, un échantillon de 20 OPG par LSD a été sélectionné de manière aléatoire, soit 5 500 prestations au total. Ces dentistes ont reçu, pour chaque OPG attestée, un questionnaire standard relatif aux indications de cette prestation OPG et de l’éventuelle prestation OPG précédente. Au total, nous avons obtenu des informations concernant 5 436 prestations OPG.

Ces indications ont été comparées avec celles contenues dans les directives internationales.

Résultats

1 972 prestations OPG ont été effectuées lors du premier contact avec le patient.

Les indications très fréquentes sont :

Dans plus de la moitié des cas, plus d’une indication a été évoquée (jusqu’à 6).

Les indications pour l’ensemble des prestations OPG ont été évaluées à l’aune des « guidelines » adoptées à l’échelon international :

pour 21,78 % des OPG, l’indication mentionnée était en conformité avec les « guidelines »

pour 56,20 % des OPG, cela n’était pas le cas

dans 20,85 % des cas, l’indication n’a pas pu être définie de façon univoque

et dans 1,16 % des cas, aucune information n’était disponible.

Le même profil d’indications s’observe chez quasi tous les licenciés en sciences dentaires. Une seule différence : une légère augmentation des indications « non conformes aux guidelines » lorsque le volume total des prestations OPG augmente.

2 116 prestations OPG constituaient une répétition de prestations OPG précédentes, effectuées pour une grande part dans les deux années antérieures et pour un tiers avec des indications totalement identiques (dont 88 % « non-conformes aux guidelines »).

Par extrapolation, le montant remboursé en 2009 peut être estimé à 11 millions d’euros pour les OPG « non-conformes aux guidelines » et à 3,5 millions d’euros pour la répétition après un ou deux an(s) (dont 1 million pour des indications identiques).

Actions possibles

Plavix® : procédure de remboursement pour un médicament du chapitre IV

Contexte

Depuis 2001, le clopidogrel est remboursé sous conditions pour le traitement préventif d’affections athéromateuses.

Entre août 2006 et novembre 2009, les critères de remboursement étaient les suivants :

Le remboursement dépend de l’approbation préalable de la demande du prescripteur par le médecin-conseil (MC). L’obligation de joindre les justificatifs à la demande a été remplacée en 2006 par un engagement du prescripteur de tenir ces documents à la disposition du médecin-conseil.

But

Pour la période 2002 – 2006 les dépenses pour le clopidogrel ont connu une des plus grandes augmentations. Le but de cette étude était de détecter à quelle réalité médicale cette augmentation correspondait.

Méthodologie

Les demandes de remboursement de mars 2007 (3 838 demandes) ont été demandées aux organismes assureurs. Un échantillon pondéré a été sélectionné (n=748). Les justificatifs nécessaires correspondants ont été demandés aux prescripteurs. Ces informations ont été reçues pour 709 demandes.

L’analyse des formulaires de demandes et des données de dossiers a été réalisée.

Résultats

Évaluation administrative des demandes

Conformité des demandes

Au total, 49 % des demandes n’étaient pas conformes (=indication fautive et/ou motivation insuffisante). Ce pourcentage est de

Traitement administratif des demandes par le médecin-conseil (MC)

Le MC a demandé des informations complémentaires, médicales (choix du critère) ou non médicales pour respectivement 9 (=1,2 %) et 126 (=18 %) demandes. Malgré cette information supplémentaire, les données nécessaires pour pouvoir juger correctement de la demande de remboursement au moment de la décision par le MC faisaient défaut dans 11 % des demandes de données non médicales et dans 27 % de données médicales (choix de critère).

Huit fois (=1%) un rapport médical a été demandé, dont une seule fois pour une demande complétée correctement.

Décision du médecin-conseil (MC)

La concordance entre la décision du MC et l’appréciation suivant notre étude est de 54 %.

91 % de demandes non conformes ont été admises.

Implications

Le pourcentage de clopidogrel indûment délivré est de 41,6 % dans l’échantillon et de 38 % de la population totale (après extrapolation). Cela correspond pour 2007 à une dépense indue estimée à 18 045 000 euros.

Conclusions et recommandations

Cette étude démontre que le contrôle actuel sur le remboursement du clopidogrel ne fonctionne pas.

Critère d’admission

Les critères d’admission sont complexes : même le SECM n’a pu trancher quant à la conformité de 2,7 % des demandes (ces demandes ont été classées parmi les demandes conformes).

Adaptation des critères

Il a fallu plus de trois ans avant que les critères (compétence de la CRM et du ministre) ne soient adaptés aux derniers développements médicaux publiés en 2006 dans l’étude Charisma.

Simplification administrative

Attestation des examens diagnostiques en médecine nucléaire

Contexte

Les examens diagnostiques radionucléaires (ou examens d’imagerie médicale nucléaire) permettent de visualiser la morphologie ou le fonctionnement d’organes en administrant de petites quantités de substances radioactives.

Une combinaison de différents codes de nomenclature est utilisée pour attester ces examens :

En 2009, 238 médecins spécialistes en médecine nucléaire ont attesté ces examens. Le même nombre a porté en compte des honoraires de consultation. Ces examens nucléaires libellés à l’art. 18, §2, de la nomenclature des prestations de santé (NPS) ont été attestés pour un montant total de 129 683 591 euros.

Les codes de la nomenclature ne sont pas spécifiques :

Pour un code déterminé qui est utilisé, il existe différents textes. Par exemple :

o le code 442411-422 ayant comme libellé « scintigraphie d'un organe, d'un système ou d'une partie du corps » est en pratique utilisé pour attester 30 tests différents, parfois en combinaison avec d’autres codes

Par conséquent, les codes attestés ne permettent de savoir, ni de quel examen il s’agit, ni de quel organe.

Il faut se référer au protocole pour savoir quel examen spécifique a été effectué et s’il a été attesté correctement. Il n’est pas possible de procéder à une analyse statistique et scientifique du nombre exact et du type d’examens en se basant sur les données de facturation.

But de l’étude

L’étude avait pour objectif de réaliser un état des lieux de la pratique et de l’attestation en matière d’examens diagnostiques de médecine nucléaire sur base des protocoles.

Méthodologie

De la facturation de juin 2008, cinquante attestations ont été sélectionnées pour chacun des 105 hôpitaux ayant attesté des tests nucléaires : elles ont été choisies au prorata des différents codes de nomenclature attestés au cours de ce mois par l’hôpital.

Pour chaque assuré repris dans cet échantillon, on a ajouté les autres examens nucléaires effectués au cours de ce mois de juin.

De 50 à 98 examens ont ainsi été rassemblés pour chaque hôpital.

Des informations (sur l’organisation du service, la méthode de facturation, les procédures de travail et les renseignements cliniques) ont été recueillies auprès des médecins(-chefs) nucléaristes des hôpitaux concernés et tous les services de médecine nucléaire ont été visités fin 2009.

Les formulaires de demande ainsi que les documents iconographiques, les graphiques et les protocoles des examens sélectionnés ont été demandés et analysés.

Les PET-scans ayant fait l’objet d’une étude précédente (08/006), ils ne sont plus abordés dans la présente analyse.

Résultats

5 950 examens de médecine nucléaire effectués dans 105 hôpitaux ont été étudiés.

Les examens ont été demandés par 209 médecins spécialistes en médecine nucléaire. 48 d’entre eux travaillent dans deux hôpitaux, trois travaillent dans trois hôpitaux.

Près de la moitié des examens sont des examens du squelette. Ils sont suivis par les scintigraphies cardiaques et pulmonaires.

3 % des examens sont effectués en vue d’une intervention chirurgicale.

Les différents tests se répartissent de manière assez différente d’un hôpital à l’autre.

Un formulaire de demande a presque toujours été produit pour ces tests, alors qu’il n’est pas obligatoire. Dans 93,5 % des cas, des données cliniques étaient mentionnées sur ces demandes.

Le formulaire varie d’un hôpital à l’autre en ce qui concerne le nombre et le type d’examens mentionnés. Parfois, le demandeur peut uniquement choisir parmi une offre limitée alors que dans d’autres cas, plus de cent tests sont mentionnés sur le formulaire. Quelques formulaires de demande sont conçus d’une manière telle qu’ils incitent le médecin demandeur à cocher dans la plupart des cas, voire dans tous les cas, le test combiné SPECT/CT.

Dans la plupart des cas, la question diagnostique est très sommaire et vague. Parfois, elle est totalement absente.

Dans 96,3 % des cas, des documents iconographiques étaient disponibles.

Pour certains examens spécifiques attestés à l’aide du code 442610-621 (Test scintigraphique fonctionnel), il manque des graphiques, des tableaux ou des images paramétriques pour moins de 20 % des examens. C’est surtout le cas pour les examens pulmonaires et les scintigraphies du ganglion sentinelle.

Les hôpitaux ne respectent pas les dispositions de la NPS en matière de mention obligatoire du type de test sur les attestations.

Dix numéros de NPS ont été utilisés pour l’ensemble des tests de médecine nucléaire.

Le code 442610-621 (Test scintigraphique fonctionnel) est le plus fréquemment attesté pour une scintigraphie osseuse trois phases mais aussi pour 41 autres examens. Le code 442595-606 (test fonctionnel comportant deux examens tomographiques) est attesté non seulement pour les PET-scans, mais aussi pour les scintigraphies du corps entier avec détails SPECT (42 % des cas) et pour les scintigraphies myocardiques au repos / à l’effort en une journée (10 % des cas) et encore, dans une moindre mesure, pour 23 autres examens.

On note une très grande disparité entre hôpitaux en ce qui concerne le nombre de codes différents attestés. Ainsi la plupart des hôpitaux attestent rarement, voire jamais, le code le mieux remboursé 442595-606 (test fonctionnel comportant deux examens tomographiques) alors que quelques autres hôpitaux l’attestent fréquemment à très fréquemment (dans 80 % des cas). Beaucoup d’hôpitaux attestent le code 442411-422 (scintigraphie en mode planaire) pour 20 à 30 % des examens. D’autres hôpitaux ne l’attestent jamais.

Plus de 25 % des examens ont été attestés avec le code 442396-400 (examen tomographique). Suivent le code 442610-621 (test fonctionnel) utilisé dans 22 % des cas et le code 442514-525 (examen tomographique lors d'une scintigraphie du corps entier) utilisé pour 15,9 % des examens. Le code 442411-422 (scintigraphie en mode planaire) n’est utilisé que pour 11,3 % des examens. Ces codes sont utilisés soit seuls, soit en combinaison avec d’autres.

Les codes 442455-466 (scintigraphie du corps entier) et 442514-525 (examen tomographique lors d'une scintigraphie du corps entier) sont attestés dans plus de 90 % des cas pour une scintigraphie du corps entier et une scintigraphie du corps entier avec détails SPECT.

Le code 442632-643 (test thyroïdien fonctionnel avec scintigraphie) correspond lui aussi dans 90 % des cas à la scintigraphie thyroïdienne effectuée.

Pour les examens de la thyroïde des codes spécifiques sont prévus. On pourrait s’attendre à ce que ces examens soient attestés comme tels. Or souvent d’autres codes généraux sont attestés dans ce cas.

Plus un code de nomenclature est spécifiquement défini, plus il est attesté de manière uniforme pour les tests visés.

L’attestation diffère parfois d’un hôpital à l’autre, tant pour la scintigraphie que pour l’isotope utilisé, alors que le type d’examen et l’indication sont identiques.

Ce constat est valable dans une large mesure pour les examens pulmonaires pour lesquels une scintigraphie de ventilation/perfusion pulmonaire est attestée de six manières différentes par exemple. Ce constat a aussi été fait pour les examens de la thyroïde, les examens effectués pour détecter une infection et les examens en cas de pathologie oncologique. Concernant les examens myocardiques, l’indication est souvent unique mais l’exécution et l’attestation diffèrent souvent.

L’augmentation d’examens combinés SPECT/CT en médecine nucléaire pose des problèmes pour l’attestation.

Certains hôpitaux disposant d’un appareil multimodal SPECT/CT attestent très fréquemment ce test combiné pour un grand nombre d’indications et d’organes différents.

Dans ces cas là, l’attestation dépend apparemment plus de l’appareil utilisé que d’une indication médicale.

À ce jour, ces examens doivent être attestés au sein de la nomenclature de la médecine nucléaire pour la partie SPECT et par le radiologue pour la partie CT à condition que des protocoles séparés aient été rédigés pour ces deux parties d’examen.

Pour ces examens combinés SPECT/CT, certains hôpitaux attestent un code de nomenclature plus élevé (442595-606 N 435 par exemple) ou plusieurs codes cumulés. Dans le cadre de cette étude, nous n’avons pas recherché s’ils utilisaient en outre un code pour un examen CT.

Discussion

À cause de tous ces éléments, les examens de médecine nucléaire ne sont pas attestés de manière uniforme, ce qui engendre des différences de prix considérables pour l’assurance maladie.

Comme la demande d’examen de médecine nucléaire n’est pas obligatoire, le spécialiste en médecine nucléaire peut lui-même décider si un examen sera effectué et, si oui, quel examen sera effectué et attesté pour une même question diagnostique. On ignore ce qui détermine le choix d’une tomographie ou d’un test fonctionnel plutôt que d’une scintigraphie en mode planaire.

Le système actuel de codification de l’INAMI pour les isotopes utilisés à des fins diagnostiques n’est pas assez transparent pour savoir quel isotope spécifique est utilisé pour un test donné.

Pour certains examens spécifiques attestés à l’aide du code 442610-621 (Test scintigraphique fonctionnel), le libellé du code peut être interprété diversement. Pour le poumon par exemple, effectuer un rapport gauche/droit est il suffisant pour pouvoir attester un test fonctionnel ? Deux mesures successives suffisent elles pour parler d’examen fonctionnel ?

Une hausse annuelle du montant pour les examens de médecine nucléaire est constatée. Elle est principalement due à l’augmentation de l’utilisation du code 442514-525 (examen tomographique lors d’une scintigraphie du corps entier) et du code 442595-606 (test fonctionnel comportant deux examens tomographiques). Ce dernier code est aussi attesté pour les PET-scans.

Propositions en vue d’une attestation plus adéquate et uniforme des examens nucléaires

Instauration, dans la NPS, d’un seul code par examen spécifique permettant au médecin nucléariste de décider lui-même quelle technique ou quel protocole doivent être appliqués. Par exemple pour :

Dans la nomenclature, une cinquantaine de codes spécialement libellés pourraient remplacer la quinzaine de tests non spécifiques qui existent actuellement.

Afin d’uniformiser l’attestation des produits radiopharmaceutiques, on pourrait opter :

Les examens effectués au moyen de dispositifs multimodaux constituent un problème spécifique : le remboursement d’un examen relevant de plusieurs spécialisations devant chacune se conformer à des exigences particulières n’est pas adapté, en termes d’organisation et d’attestation, à l’évolution actuelle des techniques d’imagerie médicale. Une solution pourrait être : un seul code par test, où figurent tant l’examen nucléaire que l’examen CT.

Le fait de rendre obligatoire un formulaire de demande accompagné d’une liste limitative des examens par type de test pourrait également contribuer à une attestation transparente et uniforme.

Comme pour les autres techniques d’imagerie médicale, ce document devrait être établi par le médecin responsable du traitement du patient. Dans ce document, il serait demandé au médecin nucléariste de confirmer ou non le diagnostic. La demande comprendrait par ailleurs une indication du type d’examen souhaité ainsi que la motivation clinique de la demande.

Services des Urgences : budget des consultations

Contexte

Le 1er juillet 2007 est mise en application une nouvelle nomenclature relative aux consultations réalisées dans les services d’urgence.

Une analyse des actuaires constate un dépassement des montants prévus pour 2008 :

Prévisions Chiffres 2008 Dépassements

Nombre de prestations 2,4 millions 1,9 million

Budget global* 11,4 millions euros 37,4 millions euros 26 millions euros

Coût total** 43 millions euros 59,5 millions euros 16,5 millions euros.

*Le budget global représente le surcoût estimé de la nouvelle nomenclature compte tenu des consultations attestées auparavant aux urgences.

**Le coût total englobe toutes les consultations aux urgences (des médecins de permanence et des spécialistes appelés).

Le dépassement est occasionné entre autre par

Lors de l’accord médico-mutualiste 2011 une grande variabilité dans l’attestation des prestations d’urgence en milieu hospitalier est constatée et une évaluation est demandée au SECM.

But de l’étude

Le but de cette étude était de comparer les hôpitaux entre eux, et d’essayer de comprendre les différences constatées.

Méthodologie

Sur base des « documents P » de 2008, 2009 et 2010, ont d’abord été analysés pour chaque hôpital :

La facturation de 21 hôpitaux a ensuite été demandée pour le mois de septembre 2010. Les paramètres précédents ont été étudiés, ainsi que les actes effectués aux urgences.

Résultats

Grande variabilité entre les hôpitaux dans

Discussion

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