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Question écrite n° 4-2324

de Margriet Hermans (Open Vld) du 12 janvier 2009

à la vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique

Trouble déficitaire de l'attention-hyperactivité (TDAH) - Médicament Strattera - Suicide des jeunes - Risque

jeune
médicament
thérapeutique
suicide
maladie du système nerveux

Chronologie

12/1/2009Envoi question (Fin du délai de réponse: 12/2/2009)
5/2/2009Réponse

Réintroduction de : question écrite 4-1859

Question n° 4-2324 du 12 janvier 2009 : (Question posée en néerlandais)

Il y a beaucoup d'émoi aux Pays-Bas au sujet de la diffusion partielle du rapport Strattera Risk Benefit Assessment. L'industrie pharmaceutique bloquerait la diffusion de ce rapport. Le médicament est prescrit en cas de trouble déficitaire de l'attention-hyperactivité (TDAH). L'auteur demande que l'on recherche des alternatives au traitement du TDAH et des troubles apparentés chez les enfants et les jeunes.

C'est pourquoi je pose les questions suivantes :

1) La ministre est-elle au courant de la diffusion partielle du rapport Strattera Risk Benefit Assessment et des sérieures implications qui en découleraient en ce qui concerne le suicide chez les jeunes utilisant quotidiennement ce remède.

2) Est-elle au courant du fait que la partie du rapport déjà diffusée contient des chiffres alarmants à l'égard du nombre d'utilisateurs du Stratter qui ont un comportement suicidaire ou se sont effectivement suicidés?

3) A-t-elle connaissance, dans notre pays, de cas de suicides de jeunes où le Strattera aurait éventuellement joué un rôle ? Dans l'affirmative, peut-elle expliquer cela en détails pour ce qui concerne les chiffres ? Dans la négative, n'estime-t-elle pas qu'il est indiqué d'effectuer une étude proactive?

4) Dispose-t-elle ou a-t-elle connaissance d'autres études montrant que le Strattera a de graves effets secondaires, parmi lesquels un risque élevé de suicide ? Dans l'affirmative, peut-elle expliquer cela en détails ?

5) Chez combien d'enfants le TDHA est-il diagnostiqué ?

6) Combien d'enfants prennent-ils du Strattera ou une variante de même composition et peut-elle citer les autres variantes de même composition ?

7) Peut-on indiquer quels sont les effets secondaires du Strattera selon la notice d'utilisation et dans quelle mesure ils se produisent ?

8) Existe-t-il un protocole ou une directive pour le diagnostic et le traitement du TDHA et des troubles apparentés ? Dans l'affirmative, que contiennent-il ? Dans la négative, pourquoi pas et n'est-il pas indiqué de promulguer une directive ?

9) Ses services mènent-ils une étude sur les conséquences nocives du Strattera? Estime-t-elle que les pouvoirs publics ont une responsabilité à cet égard ? Dans l'affirmative, laquelle ?

Réponse reçue le 5 février 2009 :

1) Le département « vigilance » de l’Agence Fédérale des Médicaments et des Produits de Santé (AFMPS) a été averti de la divulgation partielle du « Preliminary Assessment Report – Strattera (atomoxétine) – Risk Benefit Assessment » via un « Rapid Alert » début 2006, envoyé par l’Agence des Médicaments britannique MHRA (le Royaume Uni est l’état de référence pour Strattera et rédige les rapports d’évaluation pour ce médicament). Les « Rapid Alerts » et les « Non-urgent Information » sont utilisées pour informer les états membres, la Commission européenne et l’Agence des Médicaments européenne de données de pharmacovigilance et ce, avec une urgence appropriée.

Le rapport d’évaluation dont il est question plus haut portait sur une réévaluation de la balance bénéfice/risque de Strattera. Ce point a été également discuté lors du « Pharmacovigilance Working Party ». Ce groupe de travail de pharmacovigilance européen, dans lequel l’AFMPS est également représenté, évalue parmi d’autres problèmes, les situations relatives à de la pharmacovigilance sur base de rapports d’évaluation spécifiques établis par les autorités nationales.

Sur base du rapport d’évaluation, établi par le Royaume Uni, le groupe de travail de pharmacovigilance a conclu que la balance bénéfice/risque de Strattera restait positive, mais que l’information du produit relative à la phase d’initiation du traitement devait être reformulée de façon plus stricte ; le traitement de l’ADHD devant être initié par un spécialiste de cette maladie. Par ailleurs, il a conclu que, outre l’avertissement de possibilité de comportement suicidaire, il était nécessaire d’ajouter à l’information du produit des avertissements supplémentaires relatifs aux patients présentant un risque accru de convulsions et une prédisposition de troubles du rythme cardiaque.

2) Le risque accru de comportement suicidaire était déjà connu. La réévaluation précitée de la balance risque/bénéfice de Strattera a été faite suite à l’introduction de nouvelles données d’études cliniques effectuées par le détenteur de l’autorisation de mise sur le marché. Ces études ont montré un risque accru de comportement suicidaire (4 sur 1 000 personnes sous atomoxétine par rapport à aucun cas sous placebo). Suite à ces résultats, un avertissement a été incorporé dans la notice de Strattera. La notice mentionne également que les médecins doivent suivre scrupuleusement leurs patients afin de détecter l’apparition éventuelle d’un comportement suicidaire, d’hostilité ou de labilité émotionnelle.

3 + 9) Depuis la mise sur le marché belge de Strattera, le Centre Belge de Pharmacovigilance de l’AFMPS a reçu 17 notifications d’effets indésirables, parmi lesquelles 3 cas d’idées suicidaires et un cas de tentative de suicide.

Strattera fait l’objet d’un suivi proactif. Il existe, en effet, un Plan de gestion de risque (Risk Management Plan ou RMP). En effet, depuis novembre 2005, toutes les firmes pharmaceutiques ont l’obligation d’introduire, pour tout nouveau médicament, un plan de gestion de risque (RMP) en même temps que la demande d’enregistrement. Dans ce plan, des spécifications de sécurité sont données constituant une énumération de ce qui est et de ce qui n’est pas connu des risques du médicament lors de la phase de développement. Afin de répondre à des lacunes éventuelles, la firme doit formuler des propositions précises afin de minimiser les risques connus ou prévisibles et ce y compris un planning de l’exécution de ce plan de gestion de risque (RMP). Dans le cadre du RMP de Strattera, plusieurs études sont en cours et/ou prévues.

Par ailleurs, la « vigilance proactive » est un des domaines d’excellence de l’AFMPS. Dans le cadre des activités de vigilance proactive, les professionnels de la santé sont très attentifs aux effets indésirables pouvant apparaître après la prise de médicaments contenant un nouveau principe actif (projet « black triangle » - pendant les trois premières années après la commercialisation d’un médicament). En effet, pour ce type de médicaments il est très important de collecter des données afin de mieux déterminer leur profil de sécurité. Strattera fait partie de ces médicaments (« black triangle »).

En outre, l’AFMPS a démarré le projet de « pharmacovigilance active » ; il a été demandé, à un groupe de médecins et pharmaciens, de notifier, de façon systématique, certains types d’effets indésirables et notamment ceux apparaissant dans certaines populations sensibles telles que les enfants.

4) Dans le cadre du plan de gestion de risque précité (RMP), quelques études sont en cours qui doivent examiner de plus près les risques identifiés (entre autres la sécurité cérébro-vasculaire, la croissance et le développement). Si de nouvelles données de sécurité sont mises en évidence lors de ces études, le porteur de l’autorisation de mise sur le marché devra les communiquer aux instances de santé compétentes.

5) La fiche de transparence « Prise en charge de l’ADHD » du Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique mentionne que l’ADHD est un des troubles de comportement le plus fréquemment diagnostiqué chez l’enfant et l’ adolescent. Compte tenu du fait que les critères de diagnostic utilisés en recherche épidémiologique varient fortement, il y a des différences importantes dans la prévalence rapportée (4-26%). La majorité des estimations chez les enfants de 6 à 12 ans se situent entre 5 et 10 %.

6) Les seuls chiffres dont nous disposons sont les chiffres de vente dans les pharmacies de ville. Aucune donnée sur le nombre de patients n’est disponible, vu que Strattera ® n’est pas remboursé. Étant donné les différentes présentations (dosages et conditionnements) disponibles, seule une extrapolation est possible, sur base du nombre total de capsules vendues, qui conduit à plus ou moins 1 000 patients traités en 2008.

Ceci ne tient évidemment pas compte des traitements éventuellement arrêtés après quelques boites ni de la possibilité que certains patients prennent plus d’une capsule par jour, la posologie étant basée sur le poids du patient.

7) Le Répertoire Commenté des Médicaments du Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique mentionne que l’insomnie, l’instabilité émotionnelle et l’anorexie sont les effets indésirables les plus fréquents des stimulants centraux parmi lesquels il y a l’atomoxétine et le méthylphénidate. Des convulsions, un comportement compulsif et des réactions psychotiques sont des effets indésirables moins fréquents, mais graves et surtout en cas de surdosage. Pour l’atomoxétine, des troubles hépatiques graves et des comportements suicidaires ont également été notifiés. Les effets indésirables apparus dans les études cliniques et post-marketing sont mentionnés dans la notice. Pour les effets indésirables notifiés lors des études cliniques, la notice mentionne également la fréquence de leur apparition.

8) Il y a plusieurs directives européennes et américaines relatives à la prise en charge de l’ADHD. La notice de Strattera mentionne que le diagnostic doit être établi selon les critères du DSM-IV. Les critères de diagnostic des affections mentales sont publiés par l’“American Psychiatric Association” dans un manuel de référence international qui est à sa quatrième révision ; “The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” ou DSM-IV.

Par ailleurs, une approche thérapeutique globale est recommandée par la notice de Strattera.