|
|
Opérations bariatriques - Remboursement (Interventions chirurgicales en cas d'obésité)
assurance maladie
chirurgie
maladie de la nutrition
| 14/1/2008 | Envoi question (Fin du délai de réponse: 14/2/2008) |
| 27/2/2008 | Réponse |
Réintroduction de : question écrite 4-80
La « International Federation for the Surgery of Obesity »(IFSO) prévoit que l’on entre en ligne de compte pour le remboursement d’une opération bariatrique aux conditions suivantes :
– avoir un poids supérieur à 45 kg au-dessus du poids normal en fonction du sexe et de la taille ;
– avoir un IMC (indice de masse corporelle) supérieur à 40, voire à 35 si l’on constate la présence d’une affection liée à l’obésité (par exemple, diabète ou syndrome d’apnée du sommeil) ;
– avoir déjà testé suffisamment d’autres techniques d’amaigrissement ;
– avoir entre 18 et 65 ans ;
– avoir des problèmes de santé dus à l’obésité ;
– ne pas avoir de troubles psychiatriques ou de problèmes liés à la drogue ;
– être en mesure de comprendre pleinement les dangers et exigences de l’intervention ;
– ne pas envisager une grossesse dans les deux ans suivant l’intervention.
Il y a une certaine flexibilité au niveau de ces conditions. Certains patients de moins de 12 ans ont déjà subi l’intervention. Parfois, un IMC compris entre 30 et 35 est déjà suffisant pour permettre le remboursement si le patient souffre également d’autres maladies ou affections qui présentent des risques pour la santé.
La loi belge n’est pas plus sévère en soi mais bien les conditions de remboursement. De plus, le montant remboursé a déjà été diminué par rapport à la situation antérieure. Les conditions de remboursement prévues dans la loi belge sont les suivantes :
– avoir un IMC supérieur à 40 ;
– avoir entre 18 et 60 ans ;
– avoir suivi pendant au moins un an un traitement par un régime documenté sans obtenir de résultat stable ;
– une concertation bariatrique multidisciplinaire doit avoir été effectuée au préalable, concertation à laquelle participent conjointement et au moins, outre le médecin spécialiste en chirurgie, un médecin spécialiste en médecine interne porteur d’un titre professionnel particulier en endocrinologie-diabétologie, et un médecin spécialiste en psychiatrie, ou un psychologue clinique. Le rapport de cette concertation explicitant l’indication opératoire doit être signé par les trois participants des disciplines précitées. Le rapport de la concertation ainsi que les données relatives au traitement par régime se retrouvent dans le dossier médical.
Si l’on satisfait aux conditions, une intervention coûte environ 1.500 euros. Si l’on n’y satisfait pas, les coûts varient entrent 4.500 et 7.500 euros. En cas de complication, les coûts augmentent encore.
De nombreux patients qui ont vraiment besoin de subir cette intervention, sont de ce fait exclus.
1. Sur quoi les arguments en faveur du remboursement se basent-ils dans le système actuel ?
2. A-t-on une idée – sur la base de statistiques antérieures – du nombre de personnes dont il s’agirait ? Autrement dit, combien de personnes entrent-elles en ligne de compte sur la base des critères actuels ?
3. Combien de personnes entreraient-elles en ligne de compte – sur la base de statistiques antérieures – si l’on appliquait les critères IFSO ?
4. Quel serait le surcoût compte tenu du fait que la morbidité et la mortalité de toute une série de patients obèses diminueraient de façon substantielle, ce qui serait donc à déduire de ce coût ?
5. Les conditions de remboursement telles que prévues dans la législation belge ne peuvent-elles être assouplies et adaptées dans le sens de celles proposées par l’IFSO ?
1. Dans le passé, les interventions bariatriques étaient portées en compte sous des numéros de prestation qui n'étaient à l'origine pas destinés à cette indication. Il n'y avait pas de normalisation, ce qui a entraîné ça et là des abus. Il n'y avait pas du tout d'intervention pour l'anneau gastrique. Les nouveaux numéros spécifiques apportent plus de transparence. En même temps, des conditions sont imposées afin de pouvoir attester ces prestations.
2. Je ne dispose pas de statistiques concernant le nombre d'assurés qui ont un indice de masse corporelle (IMC) 40 ou plus ni des valeurs IMC pour lesquelles des interventions étaient effectuées dans le passé.
3. Je ne dispose pas davantage de données sur le nombre d'assurés qui ont un IMC 35. Comme vous l'affirmez, les critères IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity)sont flexibles et les comorbidités pas plus que leur degré de gravité ne sont spécifiés. Il est dès lors impossible d'estimer le nombre de candidats potentiels.
4. Vu ce qui précède, je ne peux pas davantage répondre à cette question. Étant donné le grand nombre de variables et d'inconnues et les résultats certainement changeants selon que l'on examine le problème à court, moyen ou long terme, je présume que personne ne pourrait donner une réponse fiable.
5. Une adaptation de la nomenclature est préparée afin que les interventions pour un IMC 35 avec le diabète comme comorbidité soient remboursées. Une large indication pour un IMC 35 sans précision quant à la comorbidité, telle qu'elle est proposée par l'Association professionnelle des chirurgiens bariatriques n'est actuellement pas à l'ordre du jour.