SÉNAT DE BELGIQUE BELGISCHE SENAAT
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Session 2014-2015 Zitting 2014-2015
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30 avril 2015 30 april 2015
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Question écrite n° 6-637 Schriftelijke vraag nr. 6-637

de Christine Defraigne (MR)

van Christine Defraigne (MR)

à la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique

aan de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid
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Sénologie - Mammographie - Modification de la nomenclature - Raisons - Conséquences néfastes sur le dépistage du cancer Senologie - Mammografie - Wijziging van de nomenclatuur - Redenen - Negatieve gevolgen voor de opsporing van kanker 
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cancer
prévention des maladies
assurance maladie
diagnostic médical
kanker
voorkoming van ziekten
ziekteverzekering
medische diagnose
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30/4/2015Verzending vraag
(Einde van de antwoordtermijn: 4/6/2015)
7/7/2015Antwoord
30/4/2015Verzending vraag
(Einde van de antwoordtermijn: 4/6/2015)
7/7/2015Antwoord
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Question n° 6-637 du 30 avril 2015 : (Question posée en français) Vraag nr. 6-637 d.d. 30 april 2015 : (Vraag gesteld in het Frans)

Une réflexion est en cours à propos des problèmes posés par la modification de la nomenclature en mammographie et sa mise en œuvre potentielle en 2015. Cette modification me semble problématique, voire même dangereuse pour les femmes de Belgique.

Notre pays a un taux très élevé de cancers du sein : il s'agit donc de les dépister le plus rapidement possible afin de les traiter et ne pas laisser la tumeur grossir. Il me semble donc particulier que le dépistage de masse devienne l'unique filière de dépistage. En effet, le mammotest, qui remplacerait la procédure actuelle, ne nécessite plus la présence d'un médecin, ni d'échographie.

L'échographie permet pourtant d'observer les plus infimes détails - et permet également de détecter le cancer. Le mammotest, quant à lui, n'est pas aussi précis.

De plus, le médecin répond aux questions de la patiente et prend en compte le versant psychologique, ce qui ne sera alors plus le cas. L'accompagnement du patient, la qualité des soins et le respect du patient sont la priorité de la ministre wallonne de la Santé, Éliane Tillieux.

Les frais des tests additionnels, pour les femmes qui désirent un examen complet, seront à charge des patientes. Les questions à propos de la sécurité sociale et les remboursements INAMI sont de la compétence du gouvernement fédéral.

Enfin, l'ensemble des tests, et non uniquement le mammotest, est effectué dans une optique préventive au cancer du sein chez la femme. Les Communautés, quant à elles, sont également compétentes en matière de prévention.

1) Pourquoi mettre en place un tel système ?

2) Le coût ne va-t-il pas en décourager plus d'une à faire ces examens ?

3) Ne va-t-on pas observer un taux en augmentation de cancers non dépistés rapidement, et qui nécessiteront donc une procédure de soin plus longue ?

4) De plus, ce mammotest n'est pas significativement plus économique, au vu notamment des complications potentielles. Pourquoi envisager un tel changement ?

 

Er wordt momenteel nagedacht over de gevolgen van de eventuele doorvoering in 2015 van een nomenclatuurwijziging inzake mammografie. Die kan volgens mij voor problemen zorgen of zelfs gevaar opleveren voor vrouwen in België.

Het aantal gevallen van borstkanker in ons land is zeer hoog: ze moeten dus zo vroeg mogelijk worden opgespoord zodat ze tijdig behandeld kunnen worden. Daarom verbaast het mij dat een screeningsmammografie de enige opsporingsmethode zou worden. De screeningsmammografie zou in de plaats komen van de huidige procedure en daar zou geen dokter of echografie meer aan te pas komen.

Met een echografie kan je evenwel zeer kleine letsels waarnemen en kan kanker ook opgespoord worden. Een screeningsmammografie daarentegen is lang niet zo betrouwbaar.

Een dokter beantwoordt de vragen van de patiënt en heeft ook aandacht voor psychologische aspecten, wat voortaan niet meer zou gebeuren. De begeleiding van de patiënt, de kwaliteit van de zorg en het respect voor de patiënt zijn prioritair voor Waals minister van Volksgezondheid Eliane Tillieux.

Vrouwen die een volledig borstonderzoek wensen, zullen de kosten voor de bijkomende tests zelf moeten dragen. De sociale zekerheid en de terugbetaling door het RIZIV vallen onder de bevoegdheid van de federale regering.

Alle onderzoeken, niet enkel de screeningsmammografie, worden uitgevoerd met het oog op de preventie van borstkanker bij vrouwen. De Gemeenschappen zijn ook bevoegd voor preventie.

1) Waarom wordt een dergelijk systeem ingevoerd?

2) Zullen vrouwen vanwege de kosten niet minder geneigd zijn om die onderzoeken te laten uitvoeren?

3) Zal het aantal gevallen van borstkanker die niet vroegtijdig werden opgespoord, en die dus een langere behandeling zullen vergen, daardoor niet stijgen?

4) De screeningsmammografie is niet merkelijk goedkoper, omdat ernstige verwikkelingen mogelijk zijn. Waarom wordt er dan zo'n ommezwaai overwogen?

 
Réponse reçue le 7 juillet 2015 : Antwoord ontvangen op 7 juli 2015 :

L’honorable membre trouvera ci-après la réponse à sa question.

1) La nomenclature relative à la mammographie et l’échographie du sein n’a pas été modifiée jusqu’à présent.

L’accord médico-mutualiste 2015 prévoit que le Conseil technique médical (CTM) fera une proposition d’adaptation de la nomenclature de la mammographie (diagnostique) générant une économie, ce qui permettra de promouvoir la digitalisation de la mammographie. Cela sera effectué en concertation avec les Communautés et par le biais d’une campagne d’information.

Le CTM a entamé des discussions à ce sujet dans ses groupes de travail, mais n’a pas encore formulé de proposition concrète. La proposition faite en 2010 n’est plus d’actualité.

2) Je ne suis pas au courant d’une intention d’augmenter les coûts de l’examen du dépistage justifié, pour les femmes pour qui un tel examen est recommandé.

Au contraire, en exécution du Plan national Cancer 2008-2010 (« Initiative 4 : Amélioration du dépistage et du diagnostic précoce du cancer du sein »), le Comité de l‘assurance de l’Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) a approuvé une proposition visant le groupe des femmes ayant un risque très élevé de cancer du sein. Le Comité de l'assurance a proposé que pour ce groupe de femmes, les examens de dépistage soient gratuits, quel que soit leur âge.

3) Actuellement, il est prévu dans la nomenclature, une prestation pour le dépistage du cancer du sein. Le libellé de cette prestation , « le mammotest », est : « Mammographie des deux seins, dans le cadre d’un examen de masse organisé par une autorité ».

L’organisation du programme de dépistage de masse relève de la compétence des Communautés. Ce « dépistage organisé » vise en effet les femmes âgées entre cinquante et soixante-neuf ans et est gratuit une fois tous les deux ans.

Une échographie des seins complémentaire est effectuée quand, après une deuxième lecture du « mammotest », au moins deux radiologues le conseillent. La deuxième lecture est très importante afin d’'éviter tant les résultats « faux négatifs » que les « faux positifs » et par là même, les examens supplémentaires inutiles et stressants.

On sait qu’en Belgique, la mammographie, dite « diagnostique », est souvent utilisée pour « le dépistage opportuniste », sans deuxième lecture , et qu’elle est souvent accompagnée d’une échographie, même sans indication spécifique (le dit « bilan sénologique »). Comme il n’est à l’heure actuelle pas possible de faire – sur base de la nomenclature – la distinction entre une mammographie à but diagnostique et une mammographie de « dépistage opportuniste », il est difficile d’évaluer la qualité de la dernière approche.

Il est dès lors impossible de répondre à votre question à savoir, si l’on risque oui ou non d’augmenter le nombre de résultats « faux négatifs » par une adaptation de la nomenclature. La deuxième lecture est un moyen, bien documenté dans la nomenclature, d’éviter les « faux négatifs ».

De plus, je voudrais souligner qu’il convient de nuancer la critique selon laquelle le dépistage organisé est inefficace et la conclusion que le dépistage opportuniste serait meilleur. Des débats sont menés actuellement par rapport à l’efficacité d’un dépistage organisé. Au cours de ces débats, plusieurs questions ont été évoquées concernant la validité de la preuve qui sert à celui-ci. Mais ces considérations s’appliquent alors, ou a fortiori, au dépistage opportuniste / bilan sénologique pour lequel finalement aucune preuve directe n’existe quant à son efficacité. Si aucune preuve n’existait sur l’efficacité du dépistage organisé et le fait que son bilan pour le patient n’est pas toujours positif, cela vaudrait certainement pour le dépistage opportuniste. Il n’y a pas de raison de considérer que ce serait meilleur dans le cas d’un dépistage opportuniste.

Je fais référence dans ce cadre, aux quatre études du Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE) qui ont été effectuées concernant le dépistage du cancer du sein. Ces études sont aujourd’hui publiées :

– rapport KCE 129 (2010) - Dépistage du cancer du sein entre quarante et quarante-neuf ans ;

– rapport KCE 172 (2012) - Dépistage du cancer du sein : comment identifier les femmes exposées à un risque accru - Quelles techniques d'imagerie utiliser ? ;

– rapport KCE 176 (2012) - Dépistage du cancer du sein entre septante et septante-quatre ans ;

– rapport KCE 216 (2014) - Dépistage du cancer du sein : messages en support d’un choix informé.

4) Quant à votre dernière question, je fais référence à ma réponse précédente.

Pour conclure, obtenir un dépistage optimal, de qualité, pour les femmes qui en ont besoin est dans l’intérêt de toutes les femmes.

Il faut non seulement veiller à l’utilisation justifiée de moyens financiers publics, mais aussi, assurer l’accès aux examens de dépistage pour ceux qui, sur base de leur profil de risque, en bénéficieront.

Het geachte lid vindt hieronder het antwoord op haar vragen.

1) De nomenclatuur met betrekking tot de mammografie en de echografie van de borst is tot op heden niet gewijzigd.

In het Nationaal Akkoord geneesheren - ziekenfondsen 2015 is opgenomen dat voor de (diagnostische) mammografie een voorstel tot nomenclatuuraanpassing zal worden uitgewerkt door de Technisch Geneeskundige Raad (TGR) dat een besparing genereert wat moet toelaten om de digitalisering van de mammografie te bevorderen. Dit zal gepaard gaan met een overleg met de Gemeenschappen en een informatiecampagne.

De TGR heeft hierover in zijn werkgroepen de besprekingen aangevat, maar heeft nog geen concreet voorstel gedaan. Het voorstel van 2010 is niet meer actueel.

2) Er is mij geen intentie bekend om de kosten te verhogen voor een verantwoord opsporingsonderzoek voor de vrouwen waarvoor een dergelijk onderzoek is aangewezen.

Integendeel, in uitvoering van het Nationaal Kankerplan 2008-2010 (initiatief 4 : verbetering van opsporing en vroegtijdige diagnose van borstkanker) werd inmiddels een voorstel goedgekeurd door het Verzekeringscomité van het Rijksinstituut voor ziekte en invaliditeitsverzekering (RIZIV) voor de groep vrouwen met een sterk verhoogde risico op borstkanker. Het Verzekeringscomité stelt daarin voor dat voor deze groep van vrouwen onderzoeken voor vroegopsporing ongeacht de leeftijd gratis zullen zijn.

3) Op dit ogenblik is er in de nomenclatuur een verstrekking voorzien voor borstkankerscreening, de omschrijving van deze verstrekking, de « mammotest » is : « Mammografie van beide borsten, in het kader van een door een overheid georganiseerd bevolkingsonderzoek ».

De organisatie van dit bevolkingsonderzoek behoort tot de bevoegdheid van de Gemeenschappen. De georganiseerde screening richt zich inderdaad tot vrouwen tussen vijftig en negenenzestig jaar en is gratis éénmaal per twee jaar.

Een bijkomende echografie wordt pas na de tweede lezing uitgevoerd indien minstens twee radiologen dit aanraden. De tweede lezing is in dit kader zeer belangrijk. Het is namelijk belangrijk dat vals negatieve resultaten worden vermeden, evenals vals positieve die leiden tot bijkomende onderzoeken die nutteloos zijn en stresserend.

We weten dat in België de mammografie, de « diagnostische », vaak wordt gebruikt voor « opportunistische screening », zonder tweede lezing en vaak samen met een echografisch onderzoek, ook zonder specifieke indicatie (het « senologisch bilan » waarvan sprake).

Aangezien het op dit ogenblik niet mogelijk is om op basis van de nomenclatuur een onderscheid te maken tussen een mammografie voor diagnostiek of voor « opportunistische screening » is het moeilijk om de kwaliteit van de tweede benadering te evalueren.

Het is dan ook niet mogelijk om te antwoorden op uw tweede vraag of een aanpassing van de nomenclatuur al dan niet zal leiden tot een toename van het aantal « vals negatieve » resultaten. De tweede lezing is, in de literatuur goed gedocumenteerd, een middel om deze « vals negatieven » te vermijden.

Bovendien wens ik te benadrukken dat men de kritiek dient te nuanceren die zegt dat georganiseerde screening niet effectief zou zijn evenals de conclusie dat « opportunistische screening » beter zou zijn. Er wordt momenteel gedebatteerd over de effectiviteit van georganiseerde screening. In deze debatten worden verschillende vragen gesteld over de validiteit van het bewijs daarvoor. Echter, dan gelden die vragen evenzeer of nog meer voor de opportunistische screening, waar eigenlijk geen enkel direct bewijs bestaat over de effectiviteit. Als er geen bewijs zou zijn dat georganiseerde screening effectief is en dat de balans voor de patiënt niet altijd positief is, geldt dat zeker voor de opportunistische screening. Er is geen reden om aan te nemen dat deze balans beter zou zijn bij opportunistisch screening.

Ik verwijs in dit kader naar vier studies van de Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE) rond vroegopsporing van borstkanker die werden uitgevoerd. Ze zijn inmiddels gepubliceerd :

– KCE rapport 129 (2010) - Opsporing van borstkanker tussen veertig en negenenveertig jaar ;

– KCE rapport 172 (2012) - Borstkankerscreening : hoe vrouwen met een verhoogd risico identificeren - Welke beeldvorming gebruiken ? ;

– KCE rapport 176 (2012) - Opsporing van borstkanker tussen zeventig en vierenzeventig jaar ;

– KCE rapport 216 (2014) - Borstkankeropsporing: boodschappen ter ondersteuning van een geïnformeerde keuze.

4) Wat uw laatste vraag betreft, verwijs ik naar het vorige antwoord.

Tenslotte is het verwezenlijken van een optimale, kwaliteitsvolle vroegopsoring bij die vrouwen die het nodig hebben in het belang van alle vrouwen.

Hierbij moet er niet alleen over gewaakt worden dat publieke middelen zo optimaal mogelijk worden aangewend, maar bovendien dient ook de toegang tot onderzoeken voor die vrouwen die er baat bij hebben, op basis van hun risicoprofiel, te worden verzekerd.