| SÉNAT DE BELGIQUE | BELGISCHE SENAAT | ||||||||
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| Session 2012-2013 | Zitting 2012-2013 | ||||||||
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| 5 juin 2013 | 5 juni 2013 | ||||||||
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| Question écrite n° 5-9237 | Schriftelijke vraag nr. 5-9237 | ||||||||
de Elke Sleurs (N-VA) |
van Elke Sleurs (N-VA) |
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à la vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales |
aan de vice-eersteminister en minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, belast met Beliris en de Federale Culturele Instellingen |
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| L'attitude du service du contrôle administratif de l'INAMI relative aux recouvrements réalisés par les mutuelles | De houding van de dienst voor administratieve controle van het RIZIV inzake de terugvorderingen uitgevoerd door ziekenfondsen | ||||||||
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| assurance maladie remboursement prestation sociale Institut national d'assurance maladie-invalidité |
ziekteverzekering aflossing sociale uitkering Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering |
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| Requalification de : demande d'explications 5-3567 | Requalification de : demande d'explications 5-3567 | ||||||||
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| Question n° 5-9237 du 5 juin 2013 : (Question posée en néerlandais) | Vraag nr. 5-9237 d.d. 5 juni 2013 : (Vraag gesteld in het Nederlands) | ||||||||
Le Service de Contrôle Administratif (SCA) est un service d'inspection de l'INAMI. Une de ses missions de base consiste à contrôler les mutuelles et leur fonctionnement. Ce service abrite dès lors une direction spécialement chargée du 'contrôle des organismes assureurs'. S'il s'avère que les organismes assureurs n'appliquent pas correctement la loi, le service peut obliger les mutuelles à se mettre en règle et il peut imposer des sanctions en cas d'infraction administrative. Ainsi, le service peut, par exemple, constater qu'une mutuelle a effectué de manière répétée des paiements à tort. Je suis particulièrement intéressée par la manière dont le service et son comité se sont positionnés en ce qui concerne la matière visée à l'article 17 de la Charte de l'assuré social. Celui-ci prévoit qu'un montant qui a été versé à tort à un assuré social ne peut plus être récupéré si le paiement est dû à une faute ou erreur de l'organisme de paiement. Dans la pratique, il s'est avéré que les mutuelles poursuivaient tranquillement cette pratique. Après un arrêt de la Cour de cassation en 2008, la loi du 14 juillet 1994 a été modifiée, une récupération ne pouvant avoir lieu 'que' dans un délai d'un an. Je souhaiterais obtenir une réponse aux questions suivantes : 1) Pouvez-vous me donner un aperçu des travaux du Service sur ce plan ? Le Service a-t-il constaté que des versements indus avaient été effectués à maintes reprises ? Quelle suite a-t-il réservée à ce constat ? 2) Comment le Service de Contrôle Administratif a-t-il réagi durant la période allant de l'entrée en vigueur de la Charte de l'assuré à la décision de la Cour de cassation ? - Ce Service a-t-il obligé les organismes assureurs à effectuer les récupérations s'il s'agissait de montants qui avaient été versés du fait d'une erreur de la mutuelle ? - Dans l'affirmative, les décision du SCA ont-elles été contestées par les organismes assureurs ? 3) Comment le Service de Contrôle Administratif a-t-il réagi durant la période qui a suivi l'arrêt de la Cour de cassation ? - Ce service a-t-il obligé les organismes assureurs à effectuer les récupérations s'il s'agissait de montants qui avaient été versés du fait d'une erreur de la mutuelle ? - Dans l'affirmative, les décisions du SCA ont-elles été contestées par les organismes assureurs ? |
De Dienst voor Administratieve Controle (DAC) is een inspectiedienst binnen het Riziv. Eén van de kerntaken van deze dienst bestaat in de controle van de ziekenfondsen en hun werking. Er is binnen de dienst dan ook een directie specifiek bevoegd voor de 'controle op de verzekeringsinstellingen'. Indien blijkt dat de verzekeringsinstellingen de wet niet correct toepassen, kan de Dienst de ziekenfondsen verplichten om zich in regel te stellen en bovendien kan de dienst sanctionerend optreden in geval van administratieve inbreuken. Zo kan de dienst bijvoorbeeld vaststellen dat een ziekenfonds herhaaldelijk ten onrechte betalingen heeft verricht. Ik ben dan ook bijzonder geïnteresseerd in de wijze waarop de Dienst en zijn Comité zich heeft opgesteld met betrekking tot de materie betreffende artikel 17 van het Handvest van de Sociaal Verzekerde. Hierin wordt bepaald dat een bedrag dat ten onrechte is uitbetaald aan een sociaal verzekerde niet meer teruggevorderd kan worden indien de uitbetaling te wijten is aan een fout of vergissing van de uitbetalingsinstelling. In de praktijk bleek dat de ziekenfondsen deze praktijk ongehinderd voortzetten. Na een arrest van het Hof van Cassatie in 2008 werd de wet van 14 juli 1994 gewijzigd, waardoor er 'slechts' kon teruggevorderd worden binnen een termijn van 1 jaar. Graag had ik een antwoord op de volgende vragen: 1) Kan u mij een beeld geven van de werkzaamheden van de Dienst op dit vlak? Stelde de Dienst vaak vast dat er herhaaldelijk ten onrechte betalingen werden verricht? Welk gevolg werd hieraan gegeven? 2) Wat was de houding van de Dienst voor Administratieve Controle gedurende de periode vanaf de inwerkingtreding van het Handvest tot de uitspraak van het Hof van Cassatie? - Verplichtte deze Dienst de verzekeringsinstellingen om terug te vorderen indien het ging om bedragen die louter door een fout van het ziekenfonds werden uitbetaald? - Zo ja, werden deze beslissingen van de DAC dan betwist door de verzekeringsinstellingen? 3) Wat was de houding van de Dienst voor Administratieve Controle gedurende de periode vanaf het arrest van het Hof van Cassatie? - Verplichtte deze Dienst de verzekeringsinstellingen om terug te vorderen indien het ging om bedragen die louter door een fout van het ziekenfonds werden uitbetaald? - Zo ja, werden deze beslissingen van de DAC dan betwist door de verzekeringsinstellingen? |
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| Réponse reçue le 17 janvier 2014 : | Antwoord ontvangen op 17 januari 2014 : | ||||||||
En premier lieu, je tiens à rappeler que le Comité du Service du Contrôle Administratif (CCA) a été supprimé par la loi du 19 décembre 2008 (Moniteur belge du 31 décembre 2008). 1. Le service « Contrôle des organismes assureurs » est chargé de contrôler les mutualités. Les attachés experts techniques/ inspecteurs sociaux du service effectuent des contrôles dans les mutualités pour vérifier l’application correcte de la réglementation des soins médicaux et indemnités. Quand le CCA constate des prestations non justifiées qui sont à charge de l’assurance maladie, on demande aux organismes assureurs de procéder au remboursement de ces soins médicaux ou/et indemnités. Pour ces cas, les circonstances spécifiques du dossier doivent à chaque fois être examinées pour pouvoir faire une distinction entre les cas avec intention frauduleuse ou non. 2. Le CCA examine cas par cas les conditions de l’application des différents délais d’expiration en fonction des dispositions en vigueur à ce moment-là telles que prévues à l’article 174 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994. Pendant la période de l’entrée en vigueur de la Charte jusqu’au prononcé de la cour de cassation, il n’y avait aucune contestation concernant le délai d’expiration de deux ou cinq ans en rapport avec l’article 17 de la Charte de l’assuré social. 3. Ce qui est susmentionné est valable pour les différents délais d’expiration : deux ans et/ou cinq ans. Dès le 10 janvier 2009 jusqu’à la date de l’arrêt de la cour constitutionnelle, soit le 24 mai 2012, l’article 174 de la loi coordonnée prévoyait aussi un délai d’expiration de un an. À ce jour, vingt-cinq conflits entre l’Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) et les organismes assureurs liée au délai d’expiration d'un an ont étés enregistrés. |
In eerste instantie, wens ik u eraan te herinneren dat het Comité van de Dienst voor Administratieve Controle (DAC) afgeschaft werd door de wet van 19 december 2008 (Belgisch Staatsblad van 31 december 2008). 1. De dienst “controle van de verzekeringsinstellingen” is belast met de controles in de ziekenfondsen. De attachés sociaal inspecteur/ technisch deskundigen van de dienst voeren bij de ziekenfondsen controles uit om de correcte toepassing van de reglementering inzake geneeskundige verzorging en uitkeringen na te gaan. Wanneer de DAC ten onrechte verleende prestaties vaststelt die ten laste vallen van de ziekteverzekering, wordt aan de verzekeringsinstellingen de opdracht gegeven om over te gaan tot terugvordering van deze geneeskundige zorgen en /of uitkeringen. Voor deze gevallen dienen telkens de specifieke omstandigheden van het dossier onderzocht te worden om een onderscheid te kunnen maken tussen de gevallen met mogelijke frauduleuze intentie of zonder. 2. De DAC onderzoekt geval per geval de voorwaarden voor de toepassing van de verschillende verjaringstermijnen in functie van de op dat moment geldende bepalingen zoals voorzien in artikel 174 van de gecoördineerde wet. 14 juli 1994. Gedurende de periode vanaf de inwerkingtreding van het Handvest tot de uitspraak van het Hof van Cassatie waren er geen betwistingen inzake de twee- of vijfjarige verjaringstermijn in relatie met artikel 17 van het Handvest van de sociaal verzekerde. 3. Het hierboven vermelde is geldig voor de verschillende verjaringstermijnen: twee jaar en/of vijf jaar. Vanaf 10 januari 2009 tot de datum van het Arrest van het Grondwettelijk Hof, zijnde 24 mei 2012 voorzag artikel 174 van de gecoördineerde wet eveneens een verjaringstermijn van een jaar. Tot op heden zijn er vijfentwintig betwistingen tussen het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeits-verzekering (RIZIV) en de verzekeringsinstellingen met betrekking tot de eenjarige verjaringstermijn geregistreerd. |