SÉNAT DE BELGIQUE BELGISCHE SENAAT
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Session 2012-2013 Zitting 2012-2013
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5 février 2013 5 februari 2013
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Question écrite n° 5-8019 Schriftelijke vraag nr. 5-8019

de Cécile Thibaut (Ecolo)

van Cécile Thibaut (Ecolo)

à la vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales

aan de vice-eersteminister en minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, belast met Beliris en de Federale Culturele Instellingen
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Enfants nés grands prématurés - Limite de viabilité - Réanimation - Pratiques dans les hôpitaux - Ligne de conduite éventuelle Zeer vroeg geboren kinderen - Ondergrens van levensvatbaarheid - Reanimatie - Praktijken in de ziekenhuizen - Eventuele gedragslijn 
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maternité
établissement hospitalier
bioéthique
droit à la santé
soins de santé
moederschap
ziekenhuis
bio-ethiek
recht op gezondheid
gezondheidsverzorging
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5/2/2013 Verzending vraag
27/6/2013 Antwoord
5/2/2013 Verzending vraag
27/6/2013 Antwoord
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Question n° 5-8019 du 5 février 2013 : (Question posée en français) Vraag nr. 5-8019 d.d. 5 februari 2013 : (Vraag gesteld in het Frans)

L'évolution des techniques médicales permet aujourd'hui de repousser la viabilité des naissances prématurées. Pour les néonatologistes, en ce qui concerne la prématurité dite " moyenne " (supérieure à trente-deux semaines d'âge gestationnel), les techniques développées permettent la survie de l'enfant dans des conditions dites normales dans plus de 95 % des cas.

Entre vingt-huit semaines (ou vingt-sept selon les praticiens) et trente-et-une semaines d'âge gestationnel, les néonatologistes parlent de " grande prématurité ". En dessous, commence " la prématurité extrême " et malheureusement la question de la limite de viabilité. La question du nombre de semaines de grossesses à partir duquel la réanimation d'un grand prématuré doit être envisagée est à ce titre une question importante.

J'ai pu constater que des pratiques divergentes sont effectives en fonction des institutions hospitalières. Certains établissements exercent des traitements très invasifs, réaniment en cas d'arrêt cardiaque dès vingt-cinq semaines de grossesse et ce, sans envisager les impacts possibles, parfois simplement par défi de faire avancer la science.

D'autres services évitent toute forme d'acharnement thérapeutique pour les prématurés extrêmes en dessous de vingt-sept semaines d'âge gestationnel. Même si le manque d'informations harmonisées sur le développement des enfants nés grands prématurés n'aide pas à déterminer la limite à envisager, il me semble nécessaire de proposer une ligne de conduite aux praticiens.

1) Pouvez-vous dresser un état des lieux des pratiques actuellement effectives dans nos hôpitaux ?

2) Envisagez-vous de proposer une ligne de conduite aux praticiens sur les limites où le grand prématuré est jugé viable en tenant compte de son développement futur ?

3) Dans l'affirmative, quelles sont les dispositions que vous prévoyez de mettre en place ?

 

Dankzij de evolutie van de medische technieken kan de levensvatbaarheidsgrens van premature kinderen worden verlegd. Volgens neonatologen kunnen dankzij de ontwikkelde technieken bij een gemiddelde vroeggeboorte (meer dan 32 weken zwangerschap) 95% van de kinderen in normale omstandigheden overleven.

Tussen 28 (of 27 volgens de mensen uit de praktijk) en 31 weken zwangerschap spreken de neonatologen over 'zeer vroeggeborenen'. Daaronder hebben ze het over 'extreem vroeggeborenen' en komt jammer genoeg de levensvatbaarheidsgrens ter sprake. Een belangrijk aspect is hier het probleem van het aantal weken zwangerschap vanaf wanneer een reanimatie van een zeer vroeg geboren kind moet worden overwogen.

Ik heb vastgesteld dat er uiteenlopende praktijken zijn, afhankelijk van het ziekenhuis. Bepaalde instellingen gebruiken heel invasieve behandelingen en reanimeren in geval van een hartstilstand vanaf vijfentwintig weken zwangerschap en dit zonder rekening te houden met de mogelijke gevolgen, soms gewoon in het belang van de wetenschap.

Andere diensten vermijden elke vorm van therapeutische hardnekkigheid bij zeer vroeg geboren kinderen na een zwangerschapsduur van minder dan zevenentwintig weken. De afwezigheid aan eenduidige informatie over de ontwikkeling van zeer vroeggeborenen maakt het niet eenvoudig om de grens vast te leggen, daarom lijkt me een gedragslijn voor artsen noodzakelijk.

1) Kunt u een actuele stand van zaken geven over de praktijken in onze ziekenhuizen?

2) Zult u de artsen een gedragslijn voorstellen omtrent de grenzen waarbinnen zeer vroeggeborenen als levensvatbaar worden beschouwd, rekening houdend met de toekomstige ontwikkeling van het kind?

3) Zo ja, welke maatregelen zult u nemen?

 
Réponse reçue le 27 juin 2013 : Antwoord ontvangen op 27 juni 2013 :

La prématurité extrême (de 22 à 25 semaines) représente une situation médicale complexe et très particulière sur le plan des perspectives médicales, psychologiques, sociétales ou éthiques. Sur le plan médical, les limites de la prise en charge thérapeutique en cas de prématurité extrême sont controversées et le débat reste ouvert. Bien que l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) fixe la ‘limite de la viabilité’ à 22 semaines ou 500 grammes, la survie de ces bébés extrêmement prématurés s’accompagne de séquelles souvent significatives et pose la question de l’administration des soins intensifs chez ces nouveau-nés. Dans la littérature, la période pendant laquelle une réanimation est optionnelle (« grey zone ») est située actuellement entre 22 et 25 semaines. Ces limites sont susceptibles d’évoluer. De plus, les approches statistiques, basées sur les études épidémiologiques, génèrent une vision simpliste du problème en le réduisant à des limites d’âge gestationnel (en semaines de grossesse) ou de poids. Des études récentes ont en effet démontré que la durée de la grossesse ne constitue qu’un des facteurs pronostiques de mortalité et de morbidité. D’autres facteurs de risque comme l’infection (chorioamniotite), l’administration anténatale de corticoïdes à la mère, le sexe du nouveau-né, le retard de croissance in utero et bien d’autres éléments entrent en ligne de compte, au même titre que l’âge gestationnel. Il s’agit donc d’une problématique médicale complexe qu’il convient d’appréhender au cas par cas, si possible par une équipe périnatale multidisciplinaire compétente. Dans cette optique, le collège de médecins pour la mère et le nouveau-né recommande un transfert en milieu spécialisé (Centre périnatal régional P*, disposant d’une maternité intensive ‘Section MIC’ et d’un service pour la néonatologie intensive ‘NIC’) à partir de 25 semaines de grossesse. Les décisions à prendre sont complexes et lourdes de conséquences pour le long terme. Elles doivent être élaborées au cours d’un dialogue continu entre médecins, soignants et parents afin de prendre les mesures les plus adéquates dans le meilleur intérêt de l’enfant. La réflexion éthique relative aux prises de décisions d’initiation ou d’arrêt des soins devrait se baser sur les mêmes principes que ceux en vigueur plus tard dans l’existence : les principes d’autonomie, d’innocuité, de bénéfice et de justice doivent servir de guide aussi pour les prématurés.  

1-2-3) Dans le contexte exposé ci-dessus, je n’ai pas la conviction que dresser un état des lieux des pratiques soit la mesure adéquate à prendre : dans ce domaine médical très controversé, en constante évolution, où les décisions sont prises au cas par cas en concertation avec la famille, il me semble normal d’observer une variation des pratiques. Pour prendre les décisions qui s’imposent en connaissance de cause, médecins et parents ont besoin de données épidémiologiques fiables sur le devenir de ces enfants. Le Collège de médecins pour la mère et le nouveau-né, section néonatologie, enregistre déjà l’évolution intra hospitalière des nouveau-nés de moins de 1 500 grammes et/ou de moins de 32 semaines hospitalisés en NIC. Un budget de deux millions d’euros a été libéré auprès de l’Institut national d’Assurance maladie-invalidité pour organiser un suivi standardisé pour ces nouveau-nés. Enfin, j’ai dégagé des moyens via le financement hospitalier pour permettre aux experts du collège et du groupement belge des néonatologues de créer un instrument standardisé de screening, d’enregistrement et de suivi des nouveau-nés prématurés en Belgique. Il s’agit ici de développer des trajets de soins et de suivi spécifiques sur la base d’une analyse de risques. C’est dans ce sens que je compte travailler.

Extreme vroeggeboorte (van 22 tot 25 weken) is een complexe en zeer specifieke medische situatie wat de medische, psychologische, maatschappelijke of ethische perspectieven betreft. Op medisch vlak zijn de grenzen van de therapeutische behandeling in geval van extreme vroeggeboorte controversieel, en het debat blijft open. Hoewel de WHO de ‘grens van de levensvatbaarheid’ vastlegt op 22 weken of 500 gram, gaat het voortbestaan van deze extreem vroeggeboren baby’s gepaard met vaak significante gevolgen en rijst de vraag of die pasgeborenen intensieve zorg moeten krijgen. In de literatuur ligt de periode tijdens dewelke reanimatie optioneel is (« grey zone ») momenteel tussen 22 en 25 weken. Die grenzen kunnen evolueren. Bovendien zorgt de statistische aanpak, gebaseerd op epidemiologische onderzoeken, voor een simplistische visie op het probleem door het te beperken tot grenzen inzake zwangerschapsduur (aantal weken zwangerschap) of gewicht. Uit recente onderzoeken is immers gebleken dat de zwangerschapsduur slechts een van de prognostische factoren is voor sterfte en ziekte. Andere risicofactoren zoals infectie (chorioamnionitis), de prenatale toediening van corticoïden aan de moeder, het geslacht van de pasgeborene, de groeiachterstand in de baarmoeder en heel wat andere elementen komen in aanmerking, net zoals de zwangerschapsduur. Het is dus een complexe medische problematiek die geval per geval moet worden bekeken, zo mogelijk door een competent multidisciplinair perinataal team. Vanuit dat standpunt is het College van artsen voor de moeder en de pasgeborene voorstander van een overbrenging naar een gespecialiseerde dienst (regionaal perinataal centrum P*, dat beschikt over een intensieve materniteit of ‘MIC-afdeling’ en over een dienst voor intensieve neonatologie of ‘NIC’) vanaf 25 weken zwangerschap. De te nemen beslissingen zijn complex en zwaar wat de gevolgen op lange termijn betreft. Ze moeten tot stand komen tijdens een voortdurende dialoog tussen artsen, zorgverleners en ouders teneinde de meest geschikte maatregelen te treffen in het beste belang van het kind. Ethisch overleg over de beslissing om zorg op te starten of stop te zetten, zou gebaseerd moeten zijn op dezelfde principes als die die later in het leven gelden : autonomie, onschadelijkheid, voordeligheid en rechtvaardigheid moeten ook voor vroeggeborenen als leidraad dienen. 

1-2-3) In de hierboven uiteengezette context ben ik er niet van overtuigd dat het opstellen van een overzicht van de praktijken de juiste maatregel is die moet worden genomen: op dit zeer controversiële medische gebied dat voortdurend evolueert en waarbij beslissingen geval per geval in overleg met de familie genomen worden, lijkt het mij normaal om een variatie aan praktijken te onderzoeken. Om de nodige beslissingen weldoordacht te nemen, hebben artsen en ouders nood aan betrouwbare epidemiologische gegevens over de toekomst van die kinderen. Het College van artsen voor de moeder en de pasgeborene, afdeling neonatologie, registreert reeds de evolutie van pasgeborenen van minder dan 1 500 gram en/of minder dan 32 weken die in de NIC-dienst van het ziekenhuis opgenomen zijn. Er werd een budget van twee miljoen euro vrijgemaakt bij het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) om een gestandaardiseerde opvolging voor die pasgeborenen te organiseren. Tot slot heb ik via de ziekenhuisfinanciering middelen vrijgemaakt waardoor de experts van het College en van de Belgische vereniging van neonatologen een gestandaardiseerd instrument zullen kunnen creëren voor de screening, de registratie en de opvolging van vroeggeborenen in België. Het komt erop aan om op basis van een risicoanalyse specifieke trajecten voor zorg en opvolging uit te werken. In die richting wil ik werken.