Une étude publiée récemment a confirmé ce que des gynécologues supposaient depuis déjà longtemps, à savoir que les mères qui choisissent d'accoucher à la maison courent un risque significativement plus élevé de perdre leur bébé au cours de l'accouchement. Le danger est grand. Des bébés nés prématurément dans un hôpital, même en cas de « grossesse à haut risque », ont plus de chance de survivre que les nouveaux-nés d'une « grossesse à faible risque » pour laquelle la mère a choisi d'accoucher à domicile.

Nos voisins du Nord sont favorables à l'accouchement à domicile. Près d'un tiers des femmes néerlandaises accouchent à la maison. Il n'est dès lors pas surprenant que la mortalité néonatale soit 30% plus élevée aux Pays-Bas qu'en Belgique. Chez nous, dans la pratique, cet usage n'est pas encore entré à ce point dans les mœurs, bien que de plus en plus de femmes flamandes, wallonnes et bruxelloises choisissent d'accoucher à domicile.

En ce qui concerne le niveau flamand, M. Vandeurzen, ministre flamand du Bien-être, a réagi à cette étude en disant qu'un accouchement à domicile en Région flamande entraînait moins de risques. Il faut remarquer que cette statistique ne fait aucune distinction entre les grossesses à haut risque et les grossesses à faible risque.

C'est pourquoi je souhaiterais obtenir une réponse aux questions suivantes :

1)  Y a-t-il une différence entre la mortalité périnatale en cas de grossesses à haut risque et la mortalité périnatale lors d'un accouchement à domicile ? Quelles sont les différences entre les régions ?

2) Selon la ministre, des conditions doivent-elles être respectées en matière d'hygiène et sur le plan médical lors des accouchements à domicile ?

3) Des infections néonatales se produisent-elles plus fréquemment lors d'accouchements à domicile en Flandre, en Wallonie et à Bruxelles ?

Vous mentionnez vraisemblablement deux articles récents qui jettent le doute sur la sécurité de la pratique d’accouchement à domicile d’une part, et sur le système d’échelonnement des soins périnatals aux Pays-Bas, d’autre part (Am J Obstet Gynecol 2010; 203:243.e1-8., BMJ, 2010 ; 341 :c5639).

La situation en Belgique est, comme vous le savez, très différente et non comparable à celle des Pays-Bas.

Le taux de mortalité périnatale imputable à des complications lors d’un accouchement à domicile n’expliquerait qu’en partie le taux de mortalité périnatale plus élevé que l’on enregistre aux Pays-Bas. Pour les accouchements en milieu hospitalier également, les Pays-Bas ont le taux de mortalité périnatale le plus élevé d’Europe (1/100). D’autres facteurs d’influence pourraient aussi expliquer ces taux plus élevés de mortalité périnatale.

En Belgique, comme vous le savez, les taux d’accouchements hors hôpital sont inférieurs à 1 % (voir données chiffrées plus précises ci-dessous). Ces chiffres ne permettent pas de faire la distinction entre les accouchements programmés à domicile ou en maison de naissance sous la surveillance d’une sage-femme ou d’un médecin (accouchements à terme et à bas risque), et les accouchements inopinés dans un contexte d’urgence qui surviennent souvent dans un contexte plus défavorable.

L’accouchement à domicile sous la surveillance d’une sage-femme reste une pratique marginale, bien qu’en légère augmentation ces dix dernières années. Cette pratique est strictement réglementée et limitée aux grossesses et aux accouchements physiologiques ou dépourvus de risque (voir arrêté royal du 1er février 1991 relatif à la profession de sage-femme, modifié le 8 juin 2007, Moniteur belgedu 20 juillet 2007).

S’il y a des indications pathologiques ou des risques probables, de quelque nature que ce soit, la sage-femme doit diriger la future mère vers un gynécologue. Pour optimaliser la sélection et l’adressage, les sages-femmes se basent entre autres sur la Liste revue d’indications obstétricales de Kloosterman. Elles se fondent également sur les données probantes et/ou les consensus existants ainsi que sur les directives en matière de bonne pratique clinique pour prendre leur décision.

Le diplôme de sage-femme est obtenu après une formation spécifique conforme aux exigences européennes en la matière.

Les mesures d’hygiène à mettre en œuvre dans le cadre d’un accouchement à domicile sont les suivantes :

1. les mesures d’hygiène universelles;

2. les mesures spécifiques pour l’accouchement, la prise en charge du nouveau-né, les soins à la mère, etc.;

3. la stérilisation du matériel;

4. les mesures d’hygiène relatives à la biberonnerie, à la préparation et à la conservation stériles des préparations lactées pour les biberons.

La compréhension et l’acquisition de la connaissance des mesures d’hygiène font partie des modules de base de la formation « bachelier sage-femme ».

Je ne dispose pas de données chiffrées à propos des infections post-partum contractées à la suite d’un accouchement à domicile.

D’après les données disponibles au niveau de l’Institut Scientifique de Santé publique (voir données plus précises ci-dessous), on n’observe pas en Belgique de mortalité ou de morbidité statistiquement supérieure en cas d’accouchement à domicile. Néanmoins, le petit nombre de ces accouchements rend les comparaisons statistiques difficilement interprétables. Il convient donc de rester prudent et de poursuivre les enregistrements périnatals épidémiologiques existants

Données chiffrées générales

Depuis 1987, la mortalité périnatale a diminué en Belgique, passant de 10,0/1 000 naissances à 6,2/1 000 naissances en 2007 (tableau 1). Depuis 1999, ce chiffre est resté quasiment stable. Il oscille entre 6,0 et 6,5/1 000 naissances.

En 2007, la mortalité périnatale était de 6,1 en Région flamande, de 6,6 en Région bruxelloise et de 6,2/1 000 naissances en Région wallonne (Tableau 2). Sachant que les intervalles de confiance des différentes régions se chevauchent, on peut dire qu’il n’y a pas de différence significative entre les régions en question. Tel était déjà le cas en 1987.

Les données fournies dans les tableaux 1 et 2 proviennent du site web interactif SPMA (Standardized Procedures for Mortality Analysis):

http://www.wiv-isp.be.epidemio/spma

Cause du décès

Ce site web montre également que la principale cause de décès pour la mortalité périnatale (1987-1997) en Région flamande et wallonne est, le plus souvent, représentée par les pathologies liées à la grossesse (ICD-9 651, 760-763, 766, 767, 771-778 – le code 771 renvoyant aux infections spécifiques de la période périnatale (nombre négligeable)), alors qu’en Région bruxelloise, ce sont la prématurité-la dysmaturité (ICD-9 764, 765) qui constituent la principale cause de décès, et ce par comparaison avec les causes de décès suivantes: anomalies congénitales (ICD-9 740-759), anoxie-RDS (ICD-9 768-770), mort subite du nourrisson (ICD-9 798), autres (ICD-9 1-650, 652-739, 800-999) et pathologies mal définies (ICD-9 779-797, 799).

Nous n’avons pas calculé le taux de mortalité périnatale pour les grossesses à haut risque et l’accouchement en milieu hospitalier, faute de disposer d’une définition officielle ou d’une définition claire généralement admise de la notion de “grossesse à haut risque”.

Accouchements en dehors du milieu hospitalier

Depuis 1997, le taux de femmes n’accouchant pas à l’hôpital est passé de 0,5 % à 0,8 % en 2007. C’est en Région flamande que ce taux est le plus élevé (1,2 %), suivie par la Région bruxelloise (0,4 %) et la Région wallonne (0,3 %). Comme on le voit, ce taux est trois à quatre fois plus élevé en Flandre que dans les deux autres régions.

La mortalité périnatale lors d’accouchements en dehors du milieu hospitalier (6,9/1 000 naissances) (Tableau 4) correspond à la mortalité périnatale générale (6,7/1 000 naissances) enregistrée en 2007 en Belgique. Si l’on examine plus spécifiquement la distribution de la mortalité périnatale lors des accouchements en dehors du milieu hospitalier entre les différentes régions (Tableau 4), on constate que c’est en Région wallonne que ce taux est le plus élevé (24,6/1 000 naissances); en Région flamande, il est dix fois plus bas (2,4/1 000) et est même nul en Région bruxelloise. Il importe toutefois de rester prudent lorsque l’on interprète ces données chiffrées, car il s’agit de nombres très limités.

Table 1: Perinatal mortality rate (per 1 000 all births), Belgium 1987-2007

Table 2: Perinatal mortality rate (per 1 000 all births) by region, Belgium 2007

Table 3: Perinatal mortality rate (per 1000 all births)

by main cause of death and region, Belgium 1997

Table 4: Perinatal mortality rate (per 1000 all births) among deliveries outside the hospital by region, Belgium 2007