L'encéphalomyélite myalgique (EM) est une maladie grave et invalidante plus communément appelée syndrome de fatigue chronique (SFC). Cette affection reste fort méconnue en raison de nombreuses conceptions erronées. Pourtant, dès 1969, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) l'a classée parmi les maladies neurologiques sous le code CIM-10 G93.3. Encéphalomyélite myalgique signifie littéralement inflammation du cerveau et de la moelle épinière accompagnée de douleurs musculaires. De nombreux patients EM souffrent de maux de tête, de vertiges et de maux gastriques. Ils sont susceptibles d'oublier des informations qu'on vient juste de leur communiquer, ils ont de nombreux trous de mémoire et peuvent donc éprouver des difficultés à enregistrer de nouvelles informations. Des efforts tant physiques que mentaux peuvent engendrer un épuisement total. Les patients EM se sentent souvent très malades, comme s'ils avaient la grippe, et peuvent souffrir de nausées, de frissons et de contractions musculaires involontaires après l'effort. Par ailleurs, leur température corporelle n'est pas stable. Ils réagissent violemment au froid ainsi qu'aux chaleurs intenses et sont très frileux. En outre, il n'est pas rare qu'ils souffrent de problèmes intestinaux (constipation, diarrhée, sensations de ballonnement, maux gastriques...). Chez certains patients, la maladie entraîne des problèmes émotionnels, voire une dépression, comme dans toutes les maladies chroniques. Les patients EM doivent lutter contre la méconnaissance de leur affection tant auprès des amis et de la famille qu'auprès du monde médical. En Belgique, environ 30 000 patients souffriraient d'EM / SFC. On ne conclut à des symptômes et à des syndromes tels que l'EM, le SFC ou la fibromyalgie que si toutes les autres possibilités sont épuisées. Nombre de patients atteints de ces affections sont très malheureux. Non seulement le diagnostic apparaît comme une sorte de « solution de secours », par laquelle les médecins doivent en fait reconnaître leurs limites, mais ces syndromes revêtent également une forte connotation psychosomatique, comme en témoigne la politique de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) en la matière : seule la thérapie cognitivo-comportementale et la thérapie d'exercices graduelle sont remboursées. Nombre de ces patients nourrissent la conviction que le monde médical renvoie trop rapidement à de potentiels facteurs psychiques alors que les médecins n'ont pas effectué tous les examens physiques en profondeur, comme un examen endocrinologique rigoureux, un dépistage de carences en vitamines, de troubles digestifs, etc. Les médias annonçaient récemment que les médecins qui se spécialisent et se recyclent en la matière doivent faire face à des oppositions et à des menaces de sanctions. D'où les questions suivantes : 1) Combien de cas d'EM, de SFC et/ou de fibromyalgie a-t-on annuellement diagnostiqués entre 2007 et 2010 ? Comment ce nombre a-t-il évolué et comment la ministre explique-t-elle cette évolution ? 2) Estime-t-elle aussi que l'on pose trop rapidement ces diagnostics et que l'on relie trop ces syndromes à des facteurs psychiques alors que les possibilités d'analyses des causes physiques n'ont pas été épuisées ? 3) Partage-t-elle l'analyse selon laquelle l'EM, le SFC et/ou la fibromyalgie constituent des affections purement somatiques, qui nécessitent par conséquent des examens et un traitement ciblés sur cet aspect ? Comment évalue-t-elle la limitation du remboursement de l'INAMI à la thérapie cognitivo-comportementale et à la thérapie d'exercices graduelle ? 4) Partage-t-elle la demande, émise par de nombreux patients chez qui l'EM, le SFC et/ou la fibromylagie a été diagnostiqué, d'adaptation urgente de la politique en matière de soins de santé dans ce domaine ? Dans l'affirmative, quels sont ses projets ? Dans la négative, sur quels arguments fonde-t-elle cette opinion ? |
ME of myalgische encefalomyelitis is een ernstige invaliderende aandoening, onder leken beter bekend als CVS of chronisch vermoeidheidssyndroom. Het is een aandoening die door vele misvattingen op veel onbegrip stuit. Nochtans werd ME door de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) reeds in 1969 geclassificeerd als neurologische aandoening onder de code ICD10 G93.3. Myalgische Encefalomyelitis betekent letterlijk ontsteking van hersenen en ruggenmerg met spierpijn. Veel ME-patiënten lijden aan hoofdpijn, duizeligheid, buikklachten. Ze kunnen dingen vergeten die men ze zojuist nog had verteld, ze zijn vaak ontzettend vergeetachtig en kunnen daardoor slecht nieuwe informatie in zich op nemen. Niet alleen fysieke maar ook mentale inspanning kan erge uitputting veroorzaken. ME patiënten voelen zich vaak erg ziek, alsof ze griep hebben, ze kunnen last hebben van misselijkheid, rillingen, spierschokken na inspanning en vaak hebben ze een wisselende lichaamstemperatuur. Ze reageren sterk op kou of erge hitte en hebben het snel koud. Ook spijsverteringsproblemen zoals constipatie, diarree, een opgeblazen gevoel en pijn in de buik komen frequent voor. Sommige patiënten hebben door hun ziekte emotionele problemen en soms zelfs depressies, als gevolg van de ziekte, zoals dit met elke chronische ziekte het geval is. ME-patiënten moeten opboksen tegen het onbegrip rondom bij zowel vrienden, familie als de medische wereld. In België lijden naar schatting 30 000 patiënten aan ME / CVS. De diagnose van symptomen of syndromen zoals ME, CVS, fibromyalgie wordt enkel gesteld indien alle andere mogelijkheden zijn uitgeput. Toch blijken vele mensen die met deze ziektebeelden worden geconfronteerd, erg ongelukkig. Niet alleen blijft de diagnose een soort " restoplossing ", waarbij artsen eigenlijk hun grenzen moeten bekennen. Daarnaast dragen deze ziektebeelden een sterk psychosomatisch aureool. Dit blijkt ook uit de wijze waarop het Rijksinstituut voor de ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) hiermee omgaat, namelijk een beperking tot de terugbetaling van cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie. Bij vele van deze patiënten leeft een grote overtuiging dat de medische wereld te snel verwijst naar mogelijke psychische oorzaken, terwijl niet alle fysieke onderzoeken ten gronde werden uitgevoerd, onder andere een doorgedreven endocrinologische analyse, tekort aan vitamines, verteringsstoornissen, en anderen. Recente mediaberichten meldden dat artsen die zich hieromtrent wel specialiseren en bijscholen worden tegengewerkt en met straffen worden bedreigd. Hierover de volgende vragen: 1) Hoeveel diagnoses van ME, CVS en / of fibromyalgie werden er jaarlijks gesteld in de periode 2007-2010? Hoe evolueert dit aantal en hoe duidt de geachte minister deze ontwikkeling? 2) Beaamt zij dat deze diagnoses heel vaak te snel worden gesteld, te sterk worden gelinkt aan psychische oorzaken terwijl de onderzoeken naar fysieke oorzaken niet voldoende werden uitgeput? 3) Volgt zij de analyse dat ME, CVS en / of fibromyalgie een puur lichamelijke aandoening is en dus ook vooral een fysiek gericht onderzoek en dito behandeling nodig heeft? Hoe evalueert zij de beperking van RIZIV-terugbetaling tot cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie? 4) Gaat zij akkoord met de oproep van vele patiënten met een diagnose van ME, CVS en / of fibromyalgie, dat het gezondheidsbeleid hier dringend een aanpassing behoeft? Zo ja, welke plannen koestert zij hieromtrent? Zo niet, met welke argumenten onderbouwt ze deze stelling? |
Le nombre exact de patients en Belgique diagnostiqués
comme souffrant d’un syndrome de fatigue chronique (SFC) ou de
fibromyalgie est inconnu. Les données épidémiologiques
estiment la prévalence de la fibromyalgie entre 2 et 5 %,
et la prévalence du syndrome de fatigue chronique entre 0,4
et 1 %.
Il existe plusieurs définitions du SFC, toutes
formulées par des groupes d’experts, et dont aucune n'a
apporté la preuve de sa valeur ajoutée par rapport aux
autres. Les deux définitions du SFC les plus largement
utilisées sont : la définition internationale proposée
par les Centres for Disease Control (CDC) datant de 1994
(connue sous le nom de « définition de Fukuda »)
et la définition d'Oxford (Royaume-Uni) proposée en
1991. La définition des CDC de 1994 se fonde sur un consensus
international des chercheurs et est actuellement utilisée
dans les Centres de référence en Belgique. Le NICE
(National Institute for Clinical Excellence, UK) a proposé
en 2007 une adaptation des critères diagnostiques des CDC,
sur base d’un consensus d’experts. Toutes les
définitions comprennent, comme critère essentiel de
diagnostic du SFC, une fatigue invalidante persistant pendant au
moins six mois. Le NICE propose de confirmer le diagnostic de SFC
après quatre mois de persistance des symptômes.
Les données scientifiques actuelles soulignent le fait que
le diagnostic du SFC ne peut être posé que sur base des
symptômes cliniques. En l'absence de symptômes
évocateurs, d’autres situations pathologiques doivent
être exclues en se fondant uniquement sur une analyse de sang
et d'urine, incluant certains tests et en excluant d'autres. (Centre
fédérale d'expertise des soins de santé (KCE)
rapport 88B, 2008).
Le Comité scientifique des Maladies chroniques, instauré
au sein de l’Institut national d'assurance maladie-invalidité
(INAMI), a examiné cette problématique et a constaté
que, en Belgique, beaucoup de patients atteints de ce syndrome font
souvent l’objet de bilans cliniques et para-cliniques,
notamment d’examens de biologie clinique, très couteux
dont la pertinence clinique n’est pas scientifiquement
démontrée.
Le syndrome de fatigue chronique est une entité
clinique pour laquelle il n’existe à l’heure
actuelle que peu ou pas de données probantes solides (EBM),
que ce soit pour son diagnostic, son traitement, son étiologie
ou le processus physiopathologique sous-jacent.
Les seules stratégies thérapeutiques, pour
lesquelles des preuves évidentes d'efficacité
existent, sont la thérapie cognitivo-comportementale (CBT
- Cognitive behavioural therapy) et la thérapie par
exercices graduels (GET – Graded exercise therapy).
(KCE rapport 88B, 2008)
Un avis a été demandé au Conseil supérieur
de la Santé (CSS) sur le virus xénotropique de la
leucémie murine (XMRV). Cette demande concerne notamment le
fait d’identifier si celui-ci pourrait être entre autre
associé au SFC. Vu le nombre important de demandes liées
au domaine du sang et de ses dérives, le CSS est actuellement
toujours en train d’étudier la littérature sur
le sujet.
Les patients atteints de fibromyalgie ou du syndrome de
fatigue chronique peuvent actuellement bénéficier
d’une prise en charge multidisciplinaire spécialisée
au sein des centres de référence « Fatigue
ou Douleur Chronique ».
En ce qui concerne les Centres de référence
« Fatigue chronique » ; un projet expérimental
de prise en charge de ces patients par la première ligne de
soins est en cours de concrétisation au sein de l’INAMI.
Concrètement, ce projet repose sur un modèle de prise
en charge des patients SFC basé sur le médecin
généraliste traitant qui travaille en collaboration
étroite, en réseau avec les prestataires de soins de
la 1ère et de la 2ème ligne. Le médecin
traitant a pour mission de poser le diagnostic, d’initier un
premier traitement, de suivre l’évolution du patient et
d’évaluer les résultats du traitement. Il a la
responsabilité de renvoyer son patient aux soins de deuxième
ou de troisième ligne. Un premier traitement (thérapie
psycho-cognitive, kinésithérapie ou autre) est assuré
par des prestataires de soins spécialisés de la 1ère
ligne. Pour ce faire, des directives de diagnostic claires et
précises, basées sur les données scientifiques,
doivent être établies (par les associations
scientifiques, académiques pour la pratique générale,
avec la participation des spécialistes des centres de
référence de la troisième ligne).
La deuxième ligne se compose d’équipes
multidisciplinaires composées de médecins spécialistes
en médecine physique et réadaptation, en médecine
interne, en psychiatrie, en neurologie ou en pédiatrie, de
kinésithérapeutes, de psychologues,…travaillant
de préférence au sein de structures déjà
existantes (centres de médecine physique et réadaptation,
centres de santé mentale, etc.). La mission de la deuxième
ligne est d’assurer la confirmation du diagnostic,
l’élaboration d’un plan de traitement en
concertation avec le médecin généraliste
traitant et le développement des traitements de revalidation.
Les équipes multidisciplinaires de la deuxième ligne
doivent travailler en réseau avec les centres de référence
de la troisième ligne.
Les centres de référence de troisième ligne
sont représentés par des équipes
multidisciplinaires spécialisées dans la prise en
charge des patients souffrant de SFC (médecins spécialistes,
kinésithérapeutes, psychologues et/ ou autres
paramédicaux). Ils soutiennent la 1ère et de la
deuxième ligne (formation, « guidelines »,
mise à disposition de leur expertise, etc.), prennent en
charge les cas les plus lourds et mènent des recherches sur
le SFC.
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Het juiste aantal patiënten in België waarvoor de
diagnose van chronische vermoeidheidssyndroom (CVS) of fibromyalgie
is gesteld, is niet bekend. Op basis van de epidemiologische
gegevens wordt de prevalentie voor fibromyalgie tussen 2 en 5 %
geraamd en voor het chronische vermoeidheidssyndroom tussen 0,4 en
1 %.
Er bestaan verschillende definities voor CVS die door groepen
van experten zijn vastgelegd en waarvan geen enkele definitie een
meerwaarde inhoudt ten aanzien van de andere definities. De twee
volgende definities van CVS worden het meest gebruikt: de
internationale definitie die is voorgesteld door de Centers for
Disease Control (CDC’s) en die dateert van 1994 (bekend
onder de naam “definitie van Fukuda”), en de
Oxford-definitie (Verenigd Koninkrijk) die in 1991 werd voorgesteld.
De definitie van de CDC’s van 1994 berust op een
internationale consensus van de onderzoekers en wordt momenteel
gebruikt in de Belgische referentiecentra. NICE (National
Institute for Clinical Excellence, UK) heeft in 2007 een
aanpassing van de diagnosecriteria van de CDC’s voorgesteld op
basis van een consensus van experten. In alle definities is een
invaliderende vermoeidheid gedurende minstens zes maanden als
essentieel diagnosecriterium opgenomen. NICE stelt voor om de
diagnose van CVS te bevestigen als de symptomen vier maanden
aanhouden.
Met de huidige wetenschappelijke gegevens wordt benadrukt dat de
diagnose van CVS slechts op basis van de klinische symptomen kan
worden gesteld. Als de essentiële symptomen ontbreken, moeten
andere pathologische situaties worden uitgesloten alleen maar op
basis van een bloed- of urineonderzoek dat bepaalde tests insluit en
andere tests uitsluit. (Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE)
rapport 88A, 2008).
Het Wetenschappelijk Comité voor de Chronische Ziekten,
ingesteld bij het Rijksinstitutuut voor ziekte- en
invaliditeitsverzekering (RIZIV), heeft die problematiek onderzocht
en vastgesteld dat er voor heel wat patiënten in België,
die aan dat syndroom lijden, klinische en paraklinische bilans
worden uitgevoerd; dat zijn meer bepaald zeer dure onderzoeken
inzake klinische biologie waarvan de klinische relevantie niet
wetenschappelijk bewezen is.
Het chronische vermoeidheidssyndroom is een klinische
entiteit waarvoor er momenteel weinig of geen betrouwbare solide
gegevens (EBM) bestaan, noch wat betreft de diagnose, de
behandeling, de etiologie, noch op het vlak van het onderliggende
fysiopathologische proces.
De enige therapeutische strategieën waarvoor de evidentie
van de bewijzen van doeltreffendheid bestaat, zijn de cognitieve
gedragstherapie (CBT – Cognitive Behavioural Therapy) en
de graduele oefentherapie (GET – Graded Exercise Therapy).
(KCE rapport 88A, 2008).
Er werd de Hoge Gezondheidsraad (HGR)om een advies gevraagd over
het xenotropic murine leukemia virus-related virus (XMRV). De vraag
behelst met name na te gaan of dat virus met CVS in verband kan
worden gebracht. Gezien de vele vragen op het vlak van bloed en
bloedderivaten bestudeert de HGR nog altijd de literatuur ter zake.
De patiënten die aan fibromyalgie of het chronische
vermoeidheidssyndroom lijden kunnen eveneens een gespecialiseerde
multidisciplinaire behandeling genieten in de referentiecentra voor
“Chronische Vermoeidheid of Pijn”.
In verband met de referentiecentra “Chronische
vermoeidheid”: Een experimenteel project voor de
tenlasteneming van die patiënten door de eerstelijnszorg krijgt
momenteel concrete vorm bij het RIZIV. Concreet gaat dat project uit
van het model van tenlasteneming van de CVS-patiënten door de
behandelend huisarts die in netwerkverband nauw samenwerkt met de
zorgverleners van de eerste en de tweede lijn. De behandelend
geneesheer moet de diagnose stellen, een eerste behandeling starten,
de evolutie van de patiënt volgen en de resultaten van de
behandeling evalueren. Hij is verantwoordelijk voor het
doorverwijzen van zijn patiënt naar de tweede- of
derdelijnszorg. Een eerste behandeling (psychocognitieve therapie,
kinesitherapie, of andere) wordt verstrekt door gespecialiseerde
zorgverleners van de eerste lijn. Daartoe moeten op basis van de
wetenschappelijke gegevens duidelijke en precieze
diagnoserichtlijnen worden opgesteld (door de wetenschappelijke,
academische verenigingen voor huisartsgeneeskunde, met deelname van
de specialisten van de referentiecentra van de derde lijn).
De tweede lijn bestaat uit multidisciplinaire teams die zijn
samengesteld uit geneesheren-specialisten in de fysische geneeskunde
en revalidatie, in de inwendige geneeskunde, de psychiatrie, de
neurologie of de pediatrie, uit kinesitherapeuten, psychologen, …
die bij voorkeur werken in de al bestaande structuren (centra voor
fysische geneeskunde en revalidatie, centra voor geestelijke
gezondheidszorg, enzovoort). De opdracht van de tweede lijn bestaat
uit het bevestigen van de diagnose, het opstellen van een
behandelingsplan in overleg met de behandelende huisarts en het
uitwerken van de revalidatiebehandelingen. De multidisciplinaire
teams van de tweede lijn moeten in netwerkverband samenwerken met de
referentiecentra van de derde lijn.
De referentiecentra van de derde lijn worden vertegenwoordigd
door multidisciplinaire teams die gespecialiseerd zijn in de
tenlasteneming van CVS-patiënten (geneesheren-specialisten,
kinesitherapeuten, psychologen en/of andere paramedische
zorgverleners). Zij ondersteunen de eerste en de tweede lijn
(opleiding, “guidelines”, terbeschikkingstelling
van hun expertise, enzovoort), behandelen de zwaarste gevallen en
verrichten onderzoek over CVS.
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