Le cancer touche tous les groupes de la population mais le cancer du col de l'utérus frappe surtout les femmes jeunes âgées de trente-cinq à cinquante ans. Dans l'Union européenne (UE), 34.000 cas nouveaux et 16.000 décès sont signalés chaque année et la fréquence la plus élevée s'observe dans les États qui ont adhéré récemment à l'Union (Arbyn, M., e.a., « Burden of cervical cancer in Europe: estimates for 2004 », Ann Oncol., 2007 ; 18(10) : 1708-15). En 2006, le Registre belge du cancer a enregistré 604 cas de cancer invasif du col de l'utérus. Le taux de mortalité n'est pas connu précisément car l'origine exacte (col de l'utérus ou corps de l'utérus) n'est pas toujours mentionnée dans la déclaration de décès. On estime que, dans notre pays, entre 200 et 300 femmes meurent chaque année du cancer du col de l'utérus. Ce cancer est provoqué par une infection persistante par des types de papillomavirus humains (HPV) à haut risque, un virus qui est surtout transmis par voie sexuelle. Une prévention bien organisée permet de ramener cette forme de cancer à un niveau peu élevé.

Il existe des tests permettant de dépister le virus, ainsi que des vaccins prévenant l'infection. Les tests HPV sont remboursés en Belgique en cas de frottis atypique (afin de vérifier qui a besoin d'examens complémentaires) et après un traitement d'un cancer du col de l'utérus à un stade précoce (pour vérifier si le traitement a été efficace).Toutefois, il existe également aujourd'hui une grande probabilité que les tests HPV puissent être utilisés pour le dépistage primaire. L'étude de grands échantillons hasardisés a montré que le dépistage HPV est plus efficace que le dépistage au moyen d'un examen cytologique. La littérature indique une plus forte réduction de la CIN3 (néoplasie cervicale intraépithéliale, le signe avant-coureur d'un cancer invasif du col de l'utérus) à l'aide d'un dépistage HPV qu'à l'aide d'un dépistage cytologique. Les échantillons étudiés en Italie (Ronco, Lancet Oncol., 2010) et en Suède (Naucler, NEJM, 2007) font même apparaître une diminution de l'incidence du cancer du col de l'utérus (Arbyn, Lancet Oncol., 2009). Une étude de grande envergure menée en Inde a même permis de conclure à une réduction significative de la mortalité due au cancer du col de l'utérus dans le groupe dépisté à l'aide d'un test HPV mais pas dans le groupe dépisté au moyen d'un test cytologique (Sankar, NEJM, 2009).

Plus récemment, différentes autres études ont confirmé qu'un diagnostic de HPV posé à l'aide d'un test per primam est plus efficace et même plus rentable en termes de coûts que le test cytologique où les résultats faussement négatifs varient de 20 à 40 %, procurant aux femmes un apaisement trompeur (Ronco, G., e.a., « Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and cervical intraepithelial neoplasia: a randomized controlled trial », Lancet Oncol., 2010 ; 11(3) : 249-57).

Aux États-Unis, on recommande le double dépistage (HPV et cytologique) (Wright, Obstet. Gynecol., 2004). Les échantillons récents montrent toutefois qu'un test cytologique supplémentaire n'apporte quasiment aucun gain de sensibilité mais bien une perte de spécificité et un surcoût considérable en comparaison avec le seul test HPV. C'est pourquoi, en Europe, on tend plutôt à réaliser le dépistage en utilisant uniquement le test HPV, le test cytologique étant effectué pour trier les femmes présentant un résultat positif pour le HPV (Arbyn, Lancet Oncol., 2009).

Le dépistage ne peut porter ses fruits que si la participation et la qualité sont optimales. Cela vaut tant pour l'information et la convocation de la population cible que pour la qualité des tests de dépistage et, là où cela est nécessaire, le suivi (Sawaya, G.F., « Cervical cancer screening-new guidelines and the balance between benefits and harm », N. Engl. J. Med., 2009 ; 361(26) : 2503-5). Une gestion bien coordonnée est à cet égard une nécessité. Par le passé déjà, les gynécologues ont remis en question la prévention du carcinome cervical (voir site web de la Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie : point de vue de 2007 sur le dépistage du cancer du col de l'utérus). Les directives actuelles de l'Union européenne (UE) datent de 2008 et recommandent encore le dépistage cytologique comme premier choix de test de dépistage (à réaliser à intervalle de trois à cinq ans à partir de l'âge de 25-30 ans jusqu'à l'âge de 60-64 ans). L'accent est mis sur une bonne organisation et sur un contrôle de la qualité, du processus et des répercussions.

L'Institut scientifique de santé publique (ISP) est aujourd'hui chargé d'actualiser les directives européennes dans ce domaine.

Que constatons-nous aujourd'hui dans notre pays ? Environ deux cinquièmes des femmes âgées de 25 à 60 ans n'ont pas fait effectuer de frottis au cours des trois dernières années. En revanche, les femmes dépistées le sont trop souvent, en général tous les ans. En 2009, il a été décidé de rembourser les frottis de dépistage uniquement tous les deux ans mais le dépistage généralisé n'est toujours pas organisé.

Le Plan belge « Cancer » adopté durant la précédente législature prévoyait l'organisation, en collaboration avec les communautés, d'un dépistage du cancer du col de l'utérus basé sur les directives de l'UE. Ce plan prévoyait en outre une prolongation du remboursement partiel des vaccins contre le HPV jusqu'à l'âge de 18 ans, initiative qui a été concrétisée.

Actuellement, la situation est la suivante :

- pour le dépistage du cancer du col de l'utérus :

Pour l'instant, il n'existe pas encore de programme de dépistage du cancer du col de l'utérus. L'Europe recommande pourtant à ses États membres d'organiser également un tel dépistage. L'autorité flamande soutient encore les initiatives de certaines provinces. En Wallonie et à Bruxelles, le dépistage se fait à l'initiative du médecin ou du patient. Des conventions relatives à un programme de dépistage du cancer du col de l'utérus figurent dans le protocole d'accord du 28 septembre 2009 et des budgets sont prévus pour 2011 ;

- pour la vaccination contre le HPV :

Dans toute la Belgique, les vaccins contre le HPV sont désormais partiellement remboursés pour les filles âgées de 12 à 18 ans. Cette vaccination opportuniste n'atteint qu'une petite partie du groupe cible (Simoens, e.a., Eurosurveillance, 2009; Arbyn, GOI, 2010). Une vaccination gratuite contre le HPV organisée dans les écoles assurerait une couverture beaucoup plus large (par exemple, la vaccination scolaire contre l'hépatite B pour les enfants de douze ans atteint 90 % du groupe cible). Hélas, la vaccination contre le HPV dans les écoles n'est organisée que dans la Communauté flamande et pas dans les autres régions du pays. Il s'agit, dans la Communauté flamande, d'une campagne structurée de vaccination qui s'inscrit dans le cadre du calendrier de vaccination. Le remboursement découle d'un protocole d'accord : l'Institut d'assurance maladie-invalidité (Inami) finance les deux tiers des vaccins. Les calendriers de vaccination des communautés sont identiques, excepté pour la vaccination contre le HPV qui n'est prévue qu'en Flandre. Dans la Communauté française, comme dans le reste du pays, la vaccination est remboursée par l'Inami mais uniquement sur demande individuelle. Il n'existe pas de programme. Le vaccin destiné à la vaccination scolaire peut être acheté à un prix très intéressant (de 20 à 25 euros par dose) alors que dans le circuit opportuniste, il coûte 120 euros par dose au Trésor public et 11 euros par dose à l'intéressé. Le programme de vaccination est donc économique pour le patient.

Je souhaiterais obtenir une réponse aux questions suivantes.

1) Où en est la mise en œuvre du protocole d'accord pour un dépistage organisé du cancer du col de l'utérus ?

2) Quel est le point de vue de la ministre sur l'évidence scientifique de la plus grande efficacité du dépistage au moyen d'un test HPV qu'à l'aide des tests cytologiques ?

3) N'est-il pas indiqué, pour les raisons susmentionnées, d'étendre le dépistage organisé à la Communauté française et à la Communauté germanophone qui accordent actuellement la préférence à un programme de dépistage du cancer de l'intestin ?

4) Que propose la ministre pour améliorer la coordination entre les institutions ayant développé une expertise dans le dépistage du cancer du col de l'utérus et la vaccination contre le HPV ? De quelles institutions s'agit-il concrètement ?