Le Service de Contrôle Administratif (SCA) est un service d'inspection de l'INAMI. Une de ses missions de base consiste à contrôler les mutuelles et leur fonctionnement. Ce service abrite dès lors une direction spécialement chargée du 'contrôle des organismes assureurs'. S'il s'avère que les organismes assureurs n'appliquent pas correctement la loi, le service peut obliger les mutuelles à se mettre en règle et il peut imposer des sanctions en cas d'infraction administrative. Ainsi, le service peut, par exemple, constater qu'une mutuelle a effectué de manière répétée des paiements à tort.

Je suis particulièrement intéressée par la manière dont le service et son comité se sont positionnés en ce qui concerne la matière visée à l'article 17 de la Charte de l'assuré social. Celui-ci prévoit qu'un montant qui a été versé à tort à un assuré social ne peut plus être récupéré si le paiement est dû à une faute ou erreur de l'organisme de paiement. Dans la pratique, il s'est avéré que les mutuelles poursuivaient tranquillement cette pratique. Après un arrêt de la Cour de cassation en 2008, la loi du 14 juillet 1994 a été modifiée, une récupération ne pouvant avoir lieu 'que' dans un délai d'un an.

Je souhaiterais obtenir une réponse aux questions suivantes :

1) Pouvez-vous me donner un aperçu des travaux du Service sur ce plan ? Le Service a-t-il constaté que des versements indus avaient été effectués à maintes reprises ? Quelle suite a-t-il réservée à ce constat ?

2) Comment le Service de Contrôle Administratif a-t-il réagi durant la période allant de l'entrée en vigueur de la Charte de l'assuré à la décision de la Cour de cassation ?

- Ce Service a-t-il obligé les organismes assureurs à effectuer les récupérations s'il s'agissait de montants qui avaient été versés du fait d'une erreur de la mutuelle ?

- Dans l'affirmative, les décision du SCA ont-elles été contestées par les organismes assureurs ?

3) Comment le Service de Contrôle Administratif a-t-il réagi durant la période qui a suivi l'arrêt de la Cour de cassation ?

- Ce service a-t-il obligé les organismes assureurs à effectuer les récupérations s'il s'agissait de montants qui avaient été versés du fait d'une erreur de la mutuelle ?

- Dans l'affirmative, les décisions du SCA ont-elles été contestées par les organismes assureurs ?

En premier lieu, je tiens à rappeler que le Comité du Service du Contrôle Administratif (CCA) a été supprimé par la loi du 19 décembre 2008 (Moniteur belge du 31 décembre 2008).

1. Le service « Contrôle des organismes assureurs » est chargé de contrôler les mutualités. Les attachés experts techniques/ inspecteurs sociaux du service effectuent des contrôles dans les mutualités pour vérifier l’application correcte de la réglementation des soins médicaux et indemnités.

Quand le CCA constate des prestations non justifiées qui sont à charge de l’assurance maladie, on demande aux organismes assureurs de procéder au remboursement de ces soins médicaux ou/et indemnités. Pour ces cas, les circonstances spécifiques du dossier doivent à chaque fois être examinées pour pouvoir faire une distinction entre les cas avec intention frauduleuse ou non.

2. Le CCA examine cas par cas les conditions de l’application des différents délais d’expiration en fonction des dispositions en vigueur à ce moment-là telles que prévues à l’article 174 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994. Pendant la période de l’entrée en vigueur de la Charte jusqu’au prononcé de la cour de cassation, il n’y avait aucune contestation concernant le délai d’expiration de deux ou cinq ans en rapport avec l’article 17 de la Charte de l’assuré social.

3. Ce qui est susmentionné est valable pour les différents délais d’expiration : deux ans et/ou cinq ans. Dès le 10 janvier 2009 jusqu’à la date de l’arrêt de la cour constitutionnelle, soit le 24 mai 2012, l’article 174 de la loi coordonnée prévoyait aussi un délai d’expiration de un an.

À ce jour, vingt-cinq conflits entre l’Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) et les organismes assureurs liée au délai d’expiration d'un an ont étés enregistrés.