4-1083/1 | 4-1083/1 |
22 DECEMBER 2008
Dit voorstel van resolutie streeft ernaar het probleem van osteoporose in zijn totaliteit aan te pakken.
Het gaat immers om een ziekte die niet alleen een preventieve maar ook een curatieve verzorging vergt.
Osteoporose is « une atteinte systémique du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une détérioration microarchitecturale, responsable d'une fragilité osseuse accrue et d'un accroissement du risque fracturaire » (1) .
Breuken ten gevolge van osteoporose treffen voornamelijk de pols (fractuur van Pouteau Colles), de wervelkolom (wervelverzakking) en het proximale uiteinde van het dijbeen (breuk van de femurhals) (2) .
Heel wat mensen lijden aan deze ziekte.
In België zorgt zij voor ongeveer 15 000 heupfracturen per jaar en in de Europese Gemeenschap voor 1 heupfractuur elke 30 seconden.
Deze cijfers zullen tegen 2050 met 7 moeten worden vermenigvuldigd als niet de nodige maatregelen worden getroffen (3) .
Men schat dat tegen 2050 het aantal femurhalsfracturen wereldwijd zal verdriedubbelen, van 1,7 miljoen in 1990 naar 6,3 miljoen in 2050 (4) .
Voor osteoporose bestaan meerdere risicofactoren.
De belangrijkste risicofactor is de leeftijd. De meeste mensen die aan deze ziekte lijden zijn ouder dan 50. Het zijn ook meestal vrouwen die door osteoporose worden getroffen. Geschat wordt dat 1 vrouw op 3 en 1 man op 5 aan osteoporose lijdt (5) . Het feit dat voornamelijk vrouwen door deze ziekte worden getroffen zou te wijten zijn aan de veranderende beenstructuur na de menopauze. Het risico op breuken wordt hoger.
Volgens het rapport van 26 mei 2005 van het Comité voor de evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering over de doelmatige behandelingen voor de preventie van breuken ten gevolge van osteoporose, spelen vroegere spontane fracturen ook een rol (6) . Het feit dat iemand na de menopauze één of meerdere breuken gehad heeft wordt verbonden met een verhoogd risico op breuken.
Het bestaan van wervelfracturen op RX verhoogt ook het risico op nieuwe breuken.
Familiale antecedenten (heupfractuur bij de moeder), een laag lichaamsgewicht, een zittend leven en het gebruik van corticosteroïden verhogen eveneens het risico op breuken.
Ook roken en een fors alcoholverbruik (algemeen aangenomen meer dan twee glazen per dag voor een vrouw en meer dan vier glazen per dag voor een man) worden genoemd.
Wij wijzen er ten slotte op dat bepaalde van de genoemde risicofactoren bij een Kaukasische vrouw lijden tot nagenoeg een verdubbeling van de kans op een breuk vóór het einde van haar leven.
Aangezien deze ziekte een groot aantal personen treft, heeft zij niet alleen aanzienlijke gevolgen voor de betrokken personen maar ook voor de maatschappij.
In 30 tot 80 % van de gevallen lijdt een heupbreuk tot een definitief verlies van de zelfstandigheid, zodat mensen die vóór de breuk vaak nog zelfstandig konden leven, nadien moeten worden opgenomen.
Op economisch vlak leveren heupbreuken België jaarlijks een financiële last op van meer dan 150 miljoen euro en de demografische voorspellingen hebben het over een mogelijke verzevenvoudiging tegen 2050 als niet de nodige preventieve maatregelen worden genomen (7) .
De ziekte komt voornamelijk voor in Europa en Noord-Amerika.
Door de veroudering van de bevolking zal het fenomeen alleen nog maar toenemen.
Men moet ook rekening houden met het feit dat deze demografische evolutie, die zich uitbreidt, ook zal leiden tot meer oudere mensen in Azië, Afrika (in de Magreblanden, de Arabische landen — Egypte — of bij de Euraziatische bevolking van Zuid-Afrika) en in Zuid-Amerika.
Het betreft dus een groot probleem van volksgezondheid. Ieder land moet zijn verantwoordelijkheid opnemen in de strijd tegen deze sluipende ziekte.
Om te beginnen moeten maatregelen worden genomen op het vlak van de preventie.
Osteoporose is vaak nog weinig bekend binnen de gezondheidsberoepen, bij de zieken en bij het grote publiek (8) . Het zou dus nuttig zijn de conclusies van de studies te verspreiden om het groot publiek en de gezondheidsdiensten beter bewust te maken van osteoporose, zodat ook de vroegtijdige opsporing van de risicofactoren wordt verbeterd.
Er zouden ook bredere informatiecampagnes moeten komen die uitleg geven over osteoporose en over de risicofactoren.
De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft in een verslag uitgebracht door een groep wetenschappers, de vraag van preventie en beheer van osteoporose opgeworpen.
In dit verslag (9) wordt benadrukt dat « les programmes de santé publique, qui tous devraient favoriser la prévention, mettront l'accent sur deux approches.
Une stratégie de prévention de l'ostéoporose, bien adaptée également à la prévention d'autres maladies non transmissibles, soulignera l'importance de la nutrition (dans le cas présent d'un apport suffisant en calcium, en vitamine D et en protéines), de l'exercice physique impliquant une mise en charge du squelette (aérobic), du maintient d'un indice de Quételet adapté, de l'abstinence tabagique et de la limitation de la consommation d'alcool; elle insistera aussi sur l'importance d'une exposition modérée à la lumière solaire;
Les programmes devront en outre identifier les personnes à risque de fractures, en fonction de l'âge, du sexe, de le densité minérale osseuse, des antécédents de fractures et de l'exposition une bonne partie de la vie à l'alcool, au tabac et aux corticoïdes; en outre, ils introduiront des stratégies visant chez ces personnes à éviter les chutes ou à diminuer leur impact [...] ».
Met name wat de voeding betreft wijzen wij op het feit dat er een groot tekort aan vitamine D bestaat bij de Belgische vrouwen in de menopauze die aan osteoporose lijden, ook bij personen die vitamine D-supplementen hebben gekregen (10) .
Volgens ons moet osteoporose veel systematischer worden aangepakt in het kader van maatregelen die worden genomen door de bevoegde overheden om gezonde voeding en fysieke activiteit te promoten.
Maatregelen voor een gezonde voeding en meer lichaamsbeweging moeten natuurlijk worden toegejuicht om redenen van algemene volksgezondheid (hart- en vaatziekten, obesitas, ...), maar deze maatregelen kunnen geenszins in de plaats komen van de doelgerichte opsporing.
De opsporing van osteoporose gebeurt gewoonlijk via de zogenaamde botdensitometrie. De botmineraaldichtheid wordt gemeten zodat personen met een hoger risico kunnen worden opgespoord en het probleem kan worden behandeld.
Botdensitometrie bestudeert de massa calcium in het bot. Zij gaat ook na of er een tekort aan calcium is.
Vroegtijdige opsporing maakt de toepassing van preventieve maatregelen en het uitwerken van een geschikte behandeling voordat er sprake is van een breuk mogelijk.
Ter vergelijking wijzen wij erop dat het verband tussen een lage botdensiteit en het risico van een breuk minstens even groot is als de relatie tussen verhoogde cholesterol en het risico op een hartinfarct of als de relatie tussen hoge bloeddruk en het CVA (cerebro vasculair accident)-risico.
Om osteoporose efficiënt te bestrijden moet dus de botdensitometrietest worden gepromoot.
De terugbetaling van deze test zou meer mensen ertoe aanzetten de test te ondergaan, zeker in de minderbedeelde milieu's.
Een systematische terugbetaling van deze test zou de maatschappij echter vrij veel geld kosten.
In 1997 heeft de toenmalige regering budgettaire besparingen doorgevoerd.
Zij heeft toen beslist de botdensitometrie uit het pakket van terugbetaalbare prestaties te halen via een koninklijk besluit van 18 februari 1997 (Belgisch Staatsblad van 19 maart 1997).
Er werd toen ook nagedacht over een uitzondering voor onderzoeken uitgevoerd door bepaalde specialisten op basis van een aantal vooraf gedefinieerde indicaties. Deze uitzondering is er echter nooit gekomen omdat er onenigheid bestond over de voorwaarde voor een terugbetaling.
Sedertdien is de herintroductie van de botdensitometrie in de nomenclatuur niet meer overwogen.
In het licht van de aangehaalde argumenten voor een algemene aanpak van osteoporose en aangezien het gaat om een groot probleem van volksgezondheid, moet worden nagedacht over een mogelijke terugbetaling van de botdensitometrietest. Aangezien een systematische terugbetaling van deze test de maatschappij te veel geld zou kosten, moet worden nagedacht over een aantal voorwaarden waaronder deze test kan worden terugbetaald.
Er bestaan twee « scholen » die genoeg besparingen zouden kunnen opleveren, de ene die pleit voor een systematische opsporing vanaf 65 jaar en de andere die pleit voor een vroegere opsporing, maar bij patiënten met tenminste één klinische risicofactor.
Wij wijzen hier ook op een studie (11) die bedoeld was om in te schatten hoe efficiënt een campagne voor de opsporing van osteoporose was die werd gevoerd in de provincie Luik bij vrouwen tussen 50 en 69 jaar en om verschillende strategieën aan te bevelen om de campagne efficiënter te maken.
Uit de studie blijkt met name dat de efficiëntie van de opsporingscampagne vrij dicht ligt bij de hoogste referentiewaarde volgens welke een strategie efficiënt kan worden genoemd. De aanbevelingen van deze studie om de efficiëntie van de campagne te verhogen zijn het toespitsen van de opsporing op personen met één of meerdere risicofactoren, om een Dual Energy X-Ray Absorptiometry (DXA) te veralgemenen voor alle personen die positief werden bevonden bij een opsporing met ultrasonen, om iedereen te behandelen die bij de DXA positief bleek en om de patiënten bij de behandeling beter te volgen.
Het evaluatiecomité heeft zich in zijn verslag van 26 mei 2005 ook gebogen over de terugbetaling van de botdensitometrie.
In dit verslag (12) wordt met name benadrukt dat « BMD-meting als screening voor behandelingen niet zinvol is. Het is te duur en te weinig sensitief.[...] Het komt er dus op aan om vooraf te bepalen bij wie het nuttig is een BMD te bepalen, namelijk bij deze personen waar de voorafkans op een fractuur hoog is : case-finding. Hoe meer risicofactoren aanwezig zijn, hoe groter de voorafkans op een fractuur en hoe zinvoller om een botmeting uit te voeren.[...] Er is een indicatie tot botmeting indien door aanwezigheid van één of meerdere risicofactoren een verhoogde fractuurkans aannemelijk is en er een behandeling wordt overwogen. In deze gevallen is het dus zinvol om een BMD uit te voeren en het zou dan ook niet onlogisch zijn dat in terugbetaling van dit onderzoek in deze omstandigheden voorzien wordt ».
Men moet ook weten dat in Frankrijk de voorwaarden voor de terugbetaling van een botdensitometrie zijn bepaald (13) . Een terugbetaling van osteodensitometrie (botabsorptiometrie) kan onder bepaalde voorwaarden bij een eerste of tweede onderzoek. De voorwaarden die in Frankrijk bepaald zijn voor de terugbetaling van een botdensitometrie kunnen uiteraard nuttig zijn bij de bespreking van wat in België terzake mogelijk is.
Het is dus belangrijk dat wordt nagedacht over een terugbetaling van een botdensitometrie op basis van voorwaarden die vastleggen wat men « case-finding » noemt. Deze « case-finding » zou worden vastgelegd op basis van het bestaan van één of meerdere risicofactoren. Hierover moet absoluut worden nagedacht.
Er moeten dus zeker preventieve maatregelen komen, maar men moet ook weten dat er curatieve behandelingen bestaan.
Hier kunnen we het bestaan vermelden van een aantal soorten medicijnen.
De meest voorkomende medicijnen zijn de bisfosfonaten, die de botresorptie tegengaan.
In België bestaan er ook zogenaamd selectieve « oestrogeenreceptor-modulatoren » (raloxifen), die de botafbraak tegengaan.
Voor personen met ernstige osteoporose bestaan er ook medicijnen die de botvorming stimuleren. Het gaat dan om het bijschildklierhormoon.
Ten slotte bestaat er ook nog strontiumranelaat, dat botvorming stimuleert en botafbraak tegengaat.
Wij wijzen er ook op dat, opdat deze medicijnen worden terugbetaald, moet worden aangetoond dat iemands botdensiteit laag is (vastgesteld via densitometrie) of dat iemand een breuk heeft opgelopen.
Aangezien vrouwen het meest worden getroffen door osteoporose is het effect van de verschillende behandelingen voornamelijk gekend bij vrouwen.
Dan blijft dus de vraag over de toepassing van behandelingen bij mannen met osteoporose.
Daarom heeft het evaluatiecomité zich gebogen over doelmatige behandelingen voor de preventie van breuken ten gevolge van osteoporose bij mannen (14) .
Het Comité heeft ook benadrukt dat met name wat betreft de bifosfonaten, « het effect van de verschillende behandeling bij mannen afzonderlijk zou moeten gebeuren ».
Studies over osteoporose worden immers voornamelijk uitgevoerd bij vrouwen. Er zijn bijna geen studies over deze ziekte bij mannen.
Studies over de efficiëntie van behandeling bij mannen met osteoporose moeten dus worden gestimuleerd, ook al worden mannen minder getroffen dan vrouwen.
Osteoporose is een ziekte waarvoor zowel preventieve als curatieve maatregelen nodig zijn. Een globale aanpak van osteoporose is absoluut noodzakelijk. Dat betekent dus dat er niet alleen preventie- en opsporingsplannen moeten komen, maar ook dat verzorging moet worden geboden aan mensen met deze ziekte en met de complicaties die eruit voortvloeien (afhankelijkheid, ...). Ten slotte is ook het gedeelte onderzoek naar de ziekte zowel als naar de verschillende mogelijke behandelingen belangrijk.
Een allesomvattend beleid hieromtrent voeren is niet gemakkelijk aangezien verschillende bestuursniveaus hiervoor bevoegd zijn.
De federale Staat is voornamelijk bevoegd op het vlak van de verzorging, terwijl de gemeenschappen bevoegd zijn inzake preventie.
Er moet dus overleg komen om een algemeen, coherent efficiënt beleid te kunnen voeren.
Dit grote probleem van volksgezondheid moet aan bod komen in het kader van een interministeriële conferentie.
Aangezien hierover dringend overleg moet worden gepleegd zou het goed zijn dat dit punt op de agenda staat van de volgende interministeriële conferentie die zal worden gehouden over de problemen inzake volksgezondheid.
Ik heb hierover op 3 december 2004 de minister van Volksgezondheid een vraag gesteld over het overleg tussen de gemeenschappen die bevoegd zijn voor de preventie (Senaat, schriftelijke vraag, nr. 3-1761, Vragen en Antwoorden, nr. 3-33, blz. 2344). Hij heeft mij geantwoord dat hij openstond voor ieder overleg met de gemeenschappen inzake preventie maar dat het aan de gemeenschappen was om daartoe het initiatief te nemen.
Op een vraag gesteld op 31 mei 2007 heeft de minister van de Franse Gemeenschap die bevoegd is inzake gezondheid geantwoord dat er nog steeds geen interministeriële werkgroep is samengesteld (Parl. Com. française, Questions et Réponses, nº 8 (2006-2007), blz. 94).
Dit overleg tussen de verschillende bevoegdheidsniveaus moet er dus dringend komen opdat een coherent beleid kan worden gevoerd inzake preventie en behandeling van osteoporose.
| Christine DEFRAIGNE. Margriet HERMANS. Christiane VIENNE. Anne DELVAUX. Dominique TILMANS. |
De Senaat,
A. Overwegende dat osteoporose een ziekte is die in zijn geheel moet worden aangepakt;
B. Overwegende dat heel wat mensen worden getroffen door deze ziekte;
C. Overwegende dat er meerdere risicofactoren voor osteoporose bekend zijn, namelijk de leeftijd, het feit dat iemand een vrouw is, vroegere spontane fracturen, familiale antecedenten, een laag lichaamsgewicht, een zittend leven, het gebruik van corticosteroïden, roken en een fors alcoholverbruik;
D. Overwegende dat deze ziekte vaak aanzienlijke gevolgen heeft, niet alleen voor de betrokken persoon, maar ook voor de maatschappij;
E. Overwegende dat de veroudering van de bevolking het aantal personen dat lijdt aan osteoporose alleen nog maar zal doen toenemen;
F. Overwegende dat het om een groot probleem van volksgezondheid gaat;
G. Overwegende dat ieder land zijn verantwoordelijkheid moet opnemen in de strijd tegen deze sluipende ziekte;
H. Overwegende dat zowel preventieve als curatieve maatregelen moeten worden genomen;
I. Overwegende dat het nodig is bredere informatiecampagnes op te zetten om het grote publiek en de gezondheidsdiensten beter te informeren over osteoporose, zodat ook de vroegtijdige opsporing van risicofactoren wordt verbeterd;
J. Overwegende dat de problematiek van osteoporose systematischer moet worden bekeken in het kader van maatregelen die door de bevoegde overheden worden genomen om gezonde voeding en lichaamsbeweging te stimuleren;
K. Overwegende dat de uitwerking moet worden bevorderd van een opsporingsprocedure via de botdensitometrie;
L. Overwegende dat vroegtijdige opsporing via botdensitometrie de toepassing van preventieve maatregelen en het uitwerken van een geschikte behandeling voordat er sprake is van een breuk, mogelijk maakt;
M. Overwegende dat de terugbetaling van deze test de vroegtijdige opsporing van de ziekte vergemakkelijkt, voornamelijk in de minderbedeelde milieus;
N. Overwegende dat de terugbetaling van deze test de maatschappij vrij veel geld zou kosten;
O. Overwegende dat er toch moet worden nagedacht over de mogelijke terugbetaling van deze test voor personen met één of meerdere risicofactoren om zo te bepalen wat men de « case-finding » noemt;
P. Overwegende dat de voorwaarden die in Frankrijk worden gesteld voor de terugbetaling van botdensitometrie nuttig kunnen zijn bij de bespreking van wat in België terzake mogelijk is;
Q. Overwegende dat er momenteel meerdere behandelingen bestaan om osteoporose te bestrijden;
R. Overwegende dat het effect van de verschillende behandelingen voornamelijk bekend is bij vrouwen, aangezien zij in de eerste plaats worden getroffen door osteoporose;
S. Overwegende dat ook de vraag moet worden gesteld naar de toepassing van behandelingen bij mannen met osteoporose;
T. Overwegende dat studies over de efficiëntie van behandeling bij mannen met osteoporose moeten worden gestimuleerd, ook al worden mannen minder getroffen dan vrouwen;
U. Overwegende dat een algemeen beleid inzake osteoporose moet worden uitgewerkt;
V. Overwegende dat osteoporose op de agenda zou moeten staan van de volgende interministeriële conferentie inzake gezondheid, aangezien verschillende bestuursniveaus terzake bevoegd zijn.
Vraagt de regering, in samenwerking met de gemeenschappen :
1. informatiecampagnes uit te werken om het grote publiek en de gezondheidsdiensten beter te informeren over osteoporose;
2. na te denken over de terugbetaling van de botdensitometrietest voor personen bij wie er één of meerdere risicofactoren bestaan en zo vast te stellen wat men « case-finding » noemt;
3. het uitvoeren van studies te stimuleren over de efficiëntie van behandelingen bij mannen met osteoporose;
4. de kwestie van osteoporose op de agenda van de volgende interministeriële conferentie voor de gezondheid te zetten.
5 november 2007.
| Christine DEFRAIGNE. Margriet HERMANS. Christiane VIENNE. Anne DELVAUX. Dominique TILMANS. |
(1) J.Y. Reginster, J.P. Devogelaer, « Traitement de l'ostéoporose postménopausique en 2004 », Rev. Méd. Liège, 2004, vol 59,no 11, p. 633.
(2) J.Y. Reginster, J.P. Devogelaer, op. cit., p. 633.
(3) Laurence Dardenne, « La vie s'allonge, l'ostéoporose ronge », in La Libre Belgique van 18 oktober 2006.
(4) Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), persbericht WHO/58, 11 oktober 1999.
(5) Cijfers afkomstig van de website www.osteofound.org.
(6) Comité voor de evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen, Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, « Doelmatige behandelingen voor de preventie van breuken ten gevolge van osteoporose », consensusvergadering, 26 mei 2005, Juryrapport, blz. 12.
(7) J.Y. Reginster, J.P. Devogelaer, op. cit., p. 634.
(8) WHO, persbericht van de WHO/58, 11 oktober 1999.
(9) Verslag van een wetenschappelijke groep van de WHO, Genève, 7-10 april 2000, « Prevention and Management of osteoporosis », Wereldgezondheidsorganisatie, EB 114/13, 13 april 2004.
(10) Audrey Neuprez, Olivier Bruyère, Julien Collette, en Jean-Yves Reginster, « Vitamin D Inadequacy in Belgian Postmenopausal Osteoporotic Women », BMC Public Health, 2007, nr. 7, blz. 64.
(11) Mickaël Hilingsmann, Olivier Buyère en Jean-Yves Reginster, Évaluation économique de l'efficience de la campagne de dépistage de l'ostéoporose menée en Province de Liège, Ulg, augustus 2007.
(12) Comité voor de evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen, Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, op. cit., blz. 12.
(13) Journal officiel van 30 juni 2006, beslissing van 29 juni 2006 van de Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie.
(14) Comité voor de evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen, Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, op. cit., blz. 18-20.