3-1018/1 | 3-1018/1 |
7 FEBRUARI 2005
In Belgiė komt een plotse hartstilstand voor bij 10 000 inwoners per jaar. Dat betekent dat er een incidentie is van 1 per 1 000 per jaar.
In normale omstandigheden slaat het hart in een regelmatig ritme (de hartspier trekt bij een volwassene in normale omstandigheden 60 tot 80 keer per minuut samen en ontspant zich weer) om zuurstofrijk bloed naar alle delen van het lichaam te vervoeren. Dit ritme wordt gestuurd via elektrische impulsen die de afzonderlijke delen van de hartspier in een ordelijke sequentie doen samentrekken.
In sommige omstandigheden kan er een verstoring van deze elektrische impulsen ontstaan, waardoor er een plotselinge hartstilstand kan optreden. In de meeste gevallen van plotse hartstilstand betreft het een ventrikelfibrillatie : verschillende spiergroepjes trekken ongecontroleerd samen : het hart « trilt » waardoor de normale pompwerking uitvalt. Lichaamscellen worden niet meer van zuurstof voorzien, met weefselnecrose tot gevolg. Deze fibrillatie houdt aan totdat de zuurstofreserves in de hartspier zelf onvoldoende worden. Daarna staat het hart volledig stil.
Ventrikelfibrillatie komt voor bij 80 % van de hartstilstanden, vooral bij patiėnten met ischemische hartziekten. Het is voornamelijk freēuent in de vroege stadia van hartinfarct. Ventrikelfibrillatie, eventueel voorafgegaan door ventrikeltachycardie, treedt op bij 80 tot 90 % van de patiėnten die overlijden ten gevolge van een plotselinge hartstilstand buiten het ziekenhuis.
De behandeling van deze fibrillatie bestaat uit de toediening van een elektrische schok. Hoe sneller deze kan worden toegediend na de start van de fibrillatie, hoe groter de kans op succes. Zolang er geen defibrillatie wordt toegepast, zal de amplitude van de fibrillatiegolf progressief verminderen tot het hart in asystolie gaat. Hoe vlugger men het ongecontroleerde ritme van de fibrillatie kan herstellen door behandeling met een « defibrillator », hoe meer overlevingskansen het slachtoffer heeft.
Zonder defibrillatie daalt de overleving na een hartstilstand door ventrikelfibrillatie met 7 tot 10 % per minuut.
Door zo snel mogelijk een automatische defibrillator aan te leggen kan men het hartritme detecteren. In geval van een ventrikelfibrillatie is een snelle defibrillatie immers een noodzaak.
In 2000 werden de Internationale richtlijnen voor reanimatie gepubliceerd door ILCOR (het Internationaal Liaison Committee on Resuscitation met als belangrijkste organisaties, de European Resuscitation Council en de American Heart Association). Hierin wordt de reanimatieprocedure opgedeeld in een aantal elkaar opvolgende, kritische perioden die zo snel en efficiėnt mogelijk in elkaar moeten overgaan. Het gaat in deze « overlevingsketen » om vier belangrijke schakels :
— snel alarmeren van ambulancehulp;
— snel beginnen met de basisreanimatie (CPR = Cardiopulmonaire Resuscitatie);
— vroeg defibrilleren;
— snel beginnen met de gespecialiseerde reanimatiehandelingen.
Om de kansen op overleving te doen stijgen, moeten alle schakels afzonderlijk en in samenhang worden geėvalueerd en verbeterd. Uit onderzoek is gebleken dat twee belangrijke determinanten vooral invloed hebben op het eindresultaat, namelijk de tijd tussen het moment van de bewusteloosheid, ademstilstand en hartstilstand van de betrokkene en het begin van de basisreanimatie én de tijd tussen hetzelfde moment en de defibrillatie.
De tijd om een defibrillator naar een slachtoffer te brengen, was een zwakke schakel in de overlevingsketen. Om die reden ontwikkelde men kleinere, lichtere en meer automatische defibrillatoren. Dit automatisme is gebaseerd op de technologie gebruikt bij implanteerbare defibrillatoren, die het hartritme analyseren en met een grote betrouwbaarheid een ventrikelfibrillatie herkennen. In de Verenigde Staten en ook op verschillende plaatsen in Europa zijn deze automatische defibrillatoren meer en meer beschikbaar voor het grote publiek, bijvoorbeeld in vliegtuigen.
Bij de automatische externe defibrillatoren moet de gebruiker enkel de elektroden aansluiten op de borstkas van het slachtoffer. Het toestel analyseert het hartritme en bepaalt of een ventrikelfibrillatie aanwezig is. Enkel in dat geval laadt het toestel zichzelf op en dient het automatisch de schok toe. Bij sommige toestellen wordt aan de gebruiker gevraagd om een knop in te drukken, waardoor de schok wordt toegediend; bij andere wordt de schok automatisch toegediend.
In de huidige reglementering is defibrillatie voorbehouden aan medisch geschoolden. In principe is alleen een geneesheer gemachtigd de elektrische defibrillatie van het hart te verrichten (1). Bij delegatie door een arts mag ook een verpleegkundige « cardiopulmonaire resuscitatie met technische hulpmiddelen » verrichten (2).
Deze bepalingen dateren uit de tijd dat vooral manuele defibrillatie gebeurde. Hierbij moet de hulpverlener het hartritme interpreteren, de diagnose stellen van fibrillatie en de beslissing nemen om een schok toe te dienen.
De vraag rijst nu of wij het bedienen van de automatische externe defibrillator moeten voorbehouden aan medisch geschoolden. Meer en meer wordt door internationale wetenschappelijke instanties gepleit om het toestel ook te laten bedienen door niet-medici.
Vandaag wordt algemeen aanvaard dat ambulanciers, mits ze een opleiding hebben gevolgd, defibrillatoren mogen gebruiken.
Op 17 november 1990 gaf de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren een advies aan een universitair ziekenhuis met betrekking tot de mogelijkheid om een vroegtijdige semi-automatische defibrillatie te laten uitvoeren door ambulanciers :
« Het toevertrouwen van de reanimatieapparatuur en -technieken aan ambulanciers doet op deontologisch vlak het algemeen probleem rijzen van het toevertrouwen van medische handelingen aan medewerkers. Het toevertrouwen van medische handelingen vindt overigens meer en meer plaats en heeft soms betrekking op handelingen die zeer technisch zijn en risico's inhouden voor de patiėnt.
Wij menen dat de volgende beginselen nageleefd dienen te worden :
— Het toevertrouwen van de medische handelingen dient plaats te vinden op beslissing van een bevoegd geneesheer of medisch team, die zich zorgvuldig gebogen heeft over het wetenschappelijk belang ervan alsmede over de eventuele risico's en voor- en nadelen voor de patiėnt. De geneesheer of het team moeten op ieder ogenblik in staat zijn hun standpunt hieromtrent, en bijgevolg ook het toevertrouwen van de medische handelingen, te herzien.
— De verantwoordelijke geneesheren moeten het onderricht en de opleiding die de medewerkers nodig hebben voor de medische handelingen uitwerken. Het onderricht en de opleiding moeten gegeven worden door geneesheren of ten minste onder het reėel toezicht van geneesheren.
— De uiteindelijke verantwoordelijkheid voor de medische handelingen die gesteld worden door de medewerkers, ligt bij een welbepaalde geneesheer die over het nodige gezag en de nodige middelen beschikt om regelmatig controles uit te oefenen. De controle kan waargenomen worden door een medische instantie waaraan de verantwoordelijke geneesheer verbonden is of waarin hij opgenomen is.
Indien deze voorwaarden vervuld worden, zien wij geen enkel bezwaar op deontologisch vlak. »
De Nationale Raad bevestigde zijn advies op 20 januari 2001.
Ondertussen heeft de automatische externe defibrillator zijn intrede gedaan.
In antwoord op de vraag van mevrouw Yolande Avontroodt antwoordde de bevoegde minister dat men op dit ogenblik in ons land bezig is met het invoeren van de automatische externe defibrillator bij de ambulanciers. Op dit ogenblik is slechts 50 % van de ambulances uitgerust.
De minister wees erop dat voorzien is in een opleiding en in de aanpassing van de opleidingssyllabus voor ambulanciers. Hij stelde eveneens dat in geen geval het toestel door niet-opgeleide omstaanders op patiėnten mag worden aangewend.
Daarin verschilt hij in belangrijke mate van mening met gezaghebbende organisaties als de European Society of Cardiology en de Europese Reanimatieraad.
Bij het nemen van de beslissing of leken al dan niet de automatische externe defibrillator mogen hanteren, is het belangrijk te beseffen dat het toestel zelf het hartritme interpreteert en daarna zelf beslist om al dan niet een schok toe te dienen. Dit wordt ook bevestigd in een internationale aanbeveling van de European Society of Cardiology en de Europese Reanimatieraad : « Automated external defibrillation does not require establishing a clinical diagnosis and therefore it should be lifted from the list of actions « reserved to doctors ». Slow implementation is mainly the result of limited perception of the importance of early defibrillation programmes and by traditions and reluctance to « de-medicalise the act of defibrillation » (Priori et al. European Heart Journal en Resuscitatition 2004).
De Gezondheidsraad van Nederland stelde het volgende : « De commissie meent dat de automatische uitwendige defibrillator een nieuwe technologische verworvenheid is die, ook bij toepassing door leken, zó veilig is dat het wenselijk is om defibrillatie met de automatische externe defibrillator in de Wet BIG (Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) niet meer als voorbehouden handeling aan te merken. De commissie verwacht dat hierna ook de verwarring over de interpretatie van de wet zal verdwijnen. »
Op basis daarvan kondigde minister Els Borst een wetswijziging aan waardoor defibrillatie niet langer uitsluitend door artsen zal mogen gebeuren, maar eveneens door leken. In afwachting van de wet « is in verband met de reeds genoemde gewenste duidelijkheid met de Inspectie voor de Gezondheidszorg de afspraak gemaakt, dat geen handhaving inzake deze voorbehouden handeling zal plaatsvinden ». Daarmee heeft de minister een gedoogbeleid ingevoerd in afwachting van de nodige wetswijzigingen.
De indieners stellen voor om de bestaande reglementaire bepalingen waarbij defibrillatie wordt voorbehouden aan geneesheren en verpleegkundigen, op te heffen. Wat de verdere regelgeving betreft, verwijzen ze naar het koninklijk besluit van 18 maart 1999 betreffende de medische hulpmiddelen. Dat besluit steunt op de richtlijn 93/42/EEG van de Raad van 14 juni 1993 betreffende medische hulpmiddelen, gewijzigd door artikel 21, punt 2, a), b) en g), van de richtlijn 98/79/EG van het Europees Parlement en de Raad van 27 oktober 1998 betreffende medische hulpmiddelen voor in-vitrodiagnostiek. Het besluit is van toepassing op elk instrument, toestel of apparaat dat kan worden aangewend voor de diagnose, preventie, bewaking, behandeling of verlichting van ziekten en bijgevolg eveneens op de automatische externe defibrillatoren. De voorwaarden voor het in de handel brengen en de ingebruikneming van medische hulpmiddelen, alsook de procedures voor conformiteitsbeoordeling, kwaliteitscontrole en -bewaking worden op zeer gedetailleerde wijze in het besluit omschreven. Aldus bepaalt het onder meer duidelijk de veiligheidsprincipes, de informatie die de fabrikant moet leveren in de gebruiksaanwijzing, de te nemen voorzorgsmaatregelen, het toezicht op de naleving van de veiligheidsprincipes door de fabrikant, enz.
Zonder zich uit te spreken over de noodzaak of wenselijkheid om op openbare plaatsen automatische externe defibrillatoren te plaatsen, willen de indieners er bij de minister wel op aandringen de ambulances systematisch uit te rusten met automatische externe defibrillatoren en erover te waken dat de ambulanciers de nodige scholing krijgen.
In het algemeen vragen de indieners de bevolking te sensibiliseren om een EHBO-opleiding te volgen en het gebruik van de automatische externe defibrillator op te nemen in deze opleiding.
Ten slotte kan in het kader van de opleidingen een zekere fasering worden ingevoerd, waarbij om evidente redenen voorrang wordt verleend aan de ambulanciers en hulpdiensten zoals Rode Kruisvrijwilligers. Later kan de aandacht inzake opleiding zich toespitsen op personen die veel in contact komen met burgers (politie, luchthavenpersoneel, treinbegeleiders, ...) en familieleden van personen met hartproblemen.
| Annemie VAN DE CASTEELE. Patrik VANKRUNKELSVEN. Jacques GERMEAUX. |
Artikel 1
Deze wet regelt een optioneel bicamerale aangelegenheid.
Artikel 2
Dit artikel heft de bestaande reglementaire beperking op waarbij defibrillatie voorbehouden wordt aan geneesheren.
Artikel 3
Dit artikel heft de bestaande reglementaire beperking op waarbij defibrillatie mag worden verricht door verpleegkundigen bij delegatie door een arts.
| Annemie VAN DE CASTEELE. Patrik VANKRUNKELSVEN. Jacques GERMEAUX. |
Artikel 1
Deze wet regelt een aangelegenheid als bedoeld in artikel 78 van de Grondwet.
Art. 2
In bijlage 1, artikel 13, § 1, van het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, vervallen de woorden « 1256 212111 212122 Elektrische defibrillatie van het hart in geval van circulatiestilstand en/of elektrostimulatie van het hart door uitwendige hartprikkelaar, inclusief de elektrocardio-grafische controle, buiten de ingrepen met open thorax en de verstrekkingen 229110-229121, 229132-229143, 229154-229165, 229176-229180 N 96 ».
Art. 3
In bijlage 1, hoofding 1.1 (Ademhalingsstelsel) van het koninklijk besluit van 18 juni 1990 houdende vaststelling van de lijst van de technische verpleegkundige prestaties en de lijst van de handelingen die door een geneesheer aan beoefenaars van de verpleegkunde kunnen worden toevertrouwd, alsmede de wijze van uitvoering van die prestaties en handelingen en de kwalificatievereisten waaraan de beoefenaars van de verpleegkunde moeten voldoen, vervallen de woorden « Cardiopulmonaire resuscitatie met technische hulpmiddelen ».
18 november 2004.
| Annemie VAN DE CASTEELE. Patrik VANKRUNKELSVEN. Jacques GERMEAUX. |
(1) Koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, artikel 13, afdeling reanimatie, § 1 « Worden beschouwd als verstrekkingen waarvoor de bekwaming is vereist van geneesheer, specialist voor inwendige geneeskunde, voor cardiologie, voor pneumologie, voor gastro-enterologie, voor reumatologie, voor pediatrie, voor anesthesiologie, voor heelkunde, voor neurochirurgie, voor orthopedie, voor plastische heelkunde, voor urologie of neurologie : Elektrische defibrillatie van het hart in geval van circulatiestilstand en/of elektrostimulatie van het hart door uitwendige hartprikkelaar, inclusief de elektrocardiografische controle, buiten de ingrepen met open thorax en de verstrekkingen 229110-229121, 229121-229143, 229154-229165, 229176-229180 ».
(2) Koninklijk besluit van 18 juni 1990, Bijlage 1. Lijst van technische verpleegkundige prestaties die door beoefenaars van de verpleegkunde mogen worden verricht met toepassing van artikel 21ter, § 2, van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967, B2, « Cardiopulmonnaire resuscitatie met technische hulpmiddelen », Belgisch Staatsblad, 26 juli 1990, p. 14685.