Belgische Senaat

BUITENGEWONE ZITTING 2010

1 OKTOBER 2010

Wetsvoorstel ter veralgemening van de derdebetalersregeling

(Ingediend door mevrouw Marleen Temmerman en de heer Frank Vandenbroucke)

TOELICHTING

Ziekte en gezondheid zijn ongelijk gespreid in de maatschappij

Er zijn verscheidene sociologische factoren die een impact hebben op de ongelijkheid inzake gezondheid : inkomen, werk, opleidingsniveau, huisvesting, de omgeving en de effecten daarvan op de leefstijl. In gezinnen die laag scoren voor deze parameters komen meer gezondheidsgevaren en -problemen voor dan in gezinnen die hoger gerangschikt staan.

Uit een recente studie van de Koning Boudewijnstichting (KBS) blijkt dat de gezondheidskloof tussen sociale groepen nog verder toeneemt. Het is duidelijk aantoonbaar dat hoger opgeleiden langer leven dan lager opgeleiden. Zo blijkt uit de cijfers dat een vrouw van 25 jaar zonder opleiding 18 jaar minder gezonde levensjaren voor de boeg heeft dan haar hooggeschoolde leeftijdsgenote (1) .

Andere studies tonen aan dat een laag geboortegewicht 1,5 keer vaker voorkomt bij arbeiders en 1,6 keer meer bij werklozen dan bij bedienden of zelfstandigen. Ook de kindersterfte ligt significant hoger : 60 % hoger bij arbeiders en 70 % bij werklozen in vergelijking met bedienden. Astma, zo blijkt uit de gezondheidsenquête van 1997, komt bij kinderen tussen 3 en 14 jaar tweemaal meer voor bij bedienden dan bij kaderleden, 2,85 maal meer bij gekwalificeerde arbeiders en 3,14 maal vaker bij niet-gekwalificeerde arbeiders.

Adolescenten (14 tot 18 jaar) uit de zwakkere sociale klassen zijn minder vaak ingeënt tegen polio, tetanus en mazelen. Zowat een vierde van de adolescenten uit de zwakkere klassen is niet correct gevaccineerd tegen tetanus en meer dan een derde krijgt de vierde dosis van het poliovaccin niet. De kans dat kinderen uit die klassen niet gevaccineerd zijn tegen een welbepaalde aandoening is 1,5 tot 4 keer hoger dan voor kinderen uit de hogere sociale klassen. Uit een studie van de CM blijkt dat kinderen uit gezinnen met een hoger inkomen gemiddeld tweemaal meer op tandartsbezoek gaan dan kinderen uit lage-inkomensgezinnen (2) .

Uit een onderzoek over gezondheidsongelijkheid blijken ook de verschillen op gezondheidsvlak tussen de 20 % laagste fiscale inkomens en de 20 % hoogste. De studie toont duidelijk aan dat er binnen de Belgische bevolking belangrijke sociale ongelijkheden bestaan op het vlak van gezondheid (3) .

Tabel 1 : Gezondheidsindicatoren en sociale klasse

Ook de geestelijke gezondheid verschilt sterk. Mensen in armoede voelen zich minder goed, kampen meer met depressies, angsten en slaapproblemen. De mentale kostprijs van armoede is enorm.

Armoede wordt overgedragen van de ene generatie op de andere. Daarom is het vermijden van alle vormen van achterstand in arme gezinnen prioritair. We stellen vast dat allerlei kleine en grote ziekten en aandoeningen bij kinderen (bijvoorbeeld : lui oog, tandbederf, scheve voet, astmatische aandoeningen ...) niet of laattijdig worden aangepakt. Daardoor starten deze kinderen hun leven met een gezondheidsachterstand die in veel gevallen niet meer goed te maken is.

We betalen onze gezondheidszorg steeds meer uit eigen budget (out-of-pocket)

De oorzaken van ongelijkheid inzake ziektes en ziektepreventie bij de Belgische bevolking zijn divers. Een belangrijke oorzaak is dat gezondheidszorg moeilijk te betalen blijft voor sociaal kwetsbare gezinnen, en ook steeds meer een belangrijke last wordt voor mensen met een gemiddeld inkomen. Aangezien lagere inkomensgroepen meer met ziekte hebben af te rekenen, gaat er ook relatief en absoluut meer van hun huishoudgeld naar gezondheidszorg.

De data verschillen per studie maar de conclusie is eensluidend : we betalen de jongste jaren onze gezondheidszorg steeds meer uit eigen budget (out-of-pocket) en we scoren op dit vlak niet goed op internationaal niveau. Hieronder de resultaten van drie studies :

De nationale uitgaven in de gezondheidszorg, 7^e editie, Assuralia, maart 2010

De eigen bijdrage van de patiënt omvat de uitgaven die niet door de overheid worden gefinancierd en die niet worden terugbetaald door de private verzekeraar of door het ziekenfonds in het kader van een aanvullende verzekering. We stellen vast dat het aandeel van de patiënt blijft groeien (19,5 % in 2008 tegenover 18,8 % in 2007). Het gaat om :

— de officiële remgelden (maximumfactuur is reeds afgetrokken van de remgelden);

— de out-of-pocketuitgaven (ereloonsupplementen, niet-terugbetaalbare geneesmiddelen, ...).

Out-of-pocket, remgelden en private verzekeringen samen bedroegen in 2008 24,1 %. Daarmee behoort België bij de duurste landen in Europa, naast Spanje en Zwitserland.

Wealthcare of healthcare ?, Itinera Institute, 2010/29, April 2010

De toename van de privé-uitgaven (onder de vorm van remgelden en privéverzekeringen) in België : in 1997 stelden zij slechts 23 % van de totale gezondheidszorguitgaven voor, vandaag 28 %. Deze trend zet zich door naar boven.

OECD Health Data 2010 — Version : June 2010

De Belg betaalt relatief veel uit eigen budget in vergelijking met andere landen.

Tabel 2 : Out-of-pocketuitgaven in het Westen

Maar steeds meer mensen vinden het moeilijk om hun gezondheidszorg nog te kunnen betalen ...

Half juli 2010 werden de resultaten van de meest recente Belgische gezondheidsenquête (2008) gepubliceerd. Het blijkt dat 14 % van de ondervraagden medische zorg, tandverzorging, geneesmiddelen, een bril of mentale zorg uitstellen omdat ze die niet kunnen betalen. Bij de vorige enquête in 1997 was dat maar 9 %. In Brussel blijk maar liefst 1 op de 4 mensen zorgverlening uit te stellen om financiële redenen (26 %), in Vlaanderen gaat het om 11 %.

Tabel 3 : Gezinnen die medische kosten moesten uitstellen om financiële redenen. Bron : KBS-studie 2010)

Verder bevestigt de bevraging dat steeds meer mensen (een op drie gezinnen) het momenteel moeilijk hebben om de gezondheidskosten in het huishoudbudget in te passen. Veelal gaat het om oudere mensen, die door de bank genomen meer zorg nodig hebben. Maar ook de huishoudsamenstelling speelt een belangrijke rol. Zo ondervinden momenteel meer dan de helft van de eenoudergezinnen moeilijkheden om hun gezondheidszorg nog te betalen.

Samengevat : er bestaat een duidelijke gezondheidskloof tussen arm en rijk in onze samenleving. De belangrijkste oorzaak is het feit dat gezondheidszorg duurder wordt, en dat patiënten in ons land steeds meer « out-of-pocket » moeten betalen. Op die manier komen mensen in armoede vaak in een onomkeerbare spiraal terecht : hun armoede maakt ziek en hun ziekte maakt arm. Of anders gesteld : armoede ondermijnt de gezondheid en een slechte gezondheid kan tot armoede leiden.

Betaalbaarheid van de gezondheidszorg

Weliswaar bestaan er belangrijke ondersteunende regelingen om de betaalbaarheid van de gezondheidszorg te verbeteren, zoals de veralgemeende toegang tot de ziekteverzekering, de verhoogde tegemoetkoming en de Omnio, het vangnet van de maximumfactuur, het forfait voor chronisch zieken.

Het systeem van forfaitaire geneeskunde in bepaalde praktijken en wijkgezondheidscentra biedt een antwoord op diverse ondersteuningsnoden maar zij bereiken slecht 1,5 % van de bevolking, terwijl het aantal mensen dat betaalbaarheidsproblemen heeft bij gezondheidszorguitgaven een veelvoud daarvan is. Er zijn dus aanvullende beleidsacties nodig.

Kosten bij de zorgverstrekker vormen een hoge drempel voor mensen met een laag inkomen; patiënten moeten immers eerst het hele bedrag voorschieten. De derdebetalersregeling is hiervoor nu al de geschikte oplossing. Patiënten betalen de zorgverstrekker enkel het remgeld.

Zowel het middenveld ...

Sinds het Algemeen Verslag over de Armoede van 1995 wordt de uitbreiding van de derdebetalersregeling naar de ambulante zorg gevraagd. In resolutie 44 van het jaarrapport 2005 van het Steunpunt tot bestrijding van armoede, bestaansonzekerheid en sociale uitsluiting wordt deze eis herbevestigd (4) .

In 2008 vroeg Welzijnszorg een automatisch recht op de derdebetalersregeling in de eerstelijnszorg voor iedereen met een laag inkomen. Nu moeten de mensen dit voordeel zelf vragen en kan de zorgverstrekker daar wel of niet op ingaan. Welzijnszorg eist dat de derdebetalersregeling een automatisch toegekend recht wordt voor mensen met een laag beschikbaar inkomen (5) .

In 2010 pleitten organisaties als « Vlaams Netwerk van verenigingen waar armen het woord nemen » en het « Verbruikersateljee, » verenigd rond de Decenniumdoelen om armoede aan te pakken, nog uitdrukkelijk voor een veralgemeende invoering van de derdebetalersregeling.

De Decenniumdoelen Armoede 2017 vermelden : « Derdebetalersregeling invoeren in de eerstelijnszorg. Voor wie moet leven van een laag inkomen kunnen medische zorgen vergoed worden via de derdebetalersregeling : de patiënt betaalt enkel het remgeld terwijl het deel ten laste van de verplichte ziekteverzekering rechtstreeks wordt vereffend met het ziekenfonds. Probleem bij de huidige regeling is dat de toepassing ervan wordt overgelaten aan de vrije keuze van de arts. Om te vermijden dat patiënten medische kosten uit eigen zak moeten voorschieten of uit- en afstellen, is het noodzakelijk dat niet alleen het forfaitair betalingssysteem in de zorg ruimer wordt toegepast maar ook dat op termijn de derdebetalersregeling in de eerstelijnszorg voor iedereen zonder meer wordt toegepast. Nu geldt deze eis prioritair voor alle lagere inkomensgroepen en chronisch zieken, voor kinderen en jongeren. ».

... als de overheid erkennen het nut van de derdebetalersregeling

Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Laurette Onkelinx, heeft aangekondigd dat ze de mogelijkheden van een uitbreiding van de derdebetalersregeling voor de huisartsen zal onderzoeken (6) , dit op vraag van het Syndicaat Vlaamse Huisartsen, die hopen op deze wijze ook hun eigen veiligheidsrisico te beperken aangezien ze dan niet meer met grote sommen geld op zak hun huisbezoeken afronden. Ook willen zij zo de financieel zwakkeren helpen en een concurrentienadeel van de eerstelijnszorg ten opzichte van de ziekenhuizen wegwerken. In haar algemene beleidsnota stelt de minister dat ze de derdebetalersregeling nu reeds wil laten toepassen tijdens het weekend om te vermijden dat een geneesheer te veel contant geld op zak heeft (7) .

In het Nationaal akkoord geneesheren-ziekenfondsen 2009-2010 is opgenomen dat de Nationale Commissie Geneesheren-Ziekenfondsen (NCGZ) een werkgroep opdracht zal geven voorstellen te formuleren met betrekking tot de uitbreiding en versterking van het systeem van de socialederdebetaler, de elektronische overmaking van facturatiegegevens en de snellere betaling door de verzekeringsinstellingen aan de huisartsen. In hetzelfde akkoord is afgesproken dat de NCGZ binnen een globale planning op niveau van het RIZIV haar werkzaamheden zal verderzetten met betrekking tot de elektronische facturering van ambulante verstrekkingen met toepassing van de derdebetalersregeling. Daarbij zal de mogelijkheid worden onderzocht de derdebetalersregeling via elektronische facturering ook mogelijk te maken voor verstrekkingen die thans zijn uitgesloten.

Het akkoord 2009-2010 bepaalt eveneens dat de facultatieve derdebetalersregeling toegankelijk is voor de geneesheren, op hun verzoek, die niet tot het akkoord zijn toegetreden voorzover zij aan het Nationaal Intermutualistisch College te kennen geven dat zij onder dezelfde voorwaarden als de geneesheren met akkoord de tarieven van het akkoord zullen toepassen voor de verstrekkingen die gedekt zijn door de derdebetalersregeling.

De verzekeringsinstellingen verbinden zich ertoe een gemeenschappelijke en eenvoudige procedure te ontwikkelen om een snelle uitbetaling van de verschuldigde honoraria te verzekeren. Op termijn zal deze procedure in het kader van het project « My Carenet » worden geïntegreerd. De NCGZ raadt aan om voor alle rechthebbenden op de voorkeurregeling die een document van hun verzekeringsinstelling voorleggen waaruit blijkt dat ze recht hebben op die regeling, de derdebetalersregeling toe te passen voor de raadplegingen en bezoeken.

Voorstellen die op basis van het Nationaal akkoord geneesheren-ziekenfondsen 2009-2010 (punt 7.2.2 en punt 14.2) in werkgroepen werden geformuleerd

— Verzekeren van een optimale toegankelijkheid van de zorg voor bepaalde groepen patiënten.

Daarom moet men de overstap maken naar een verplicht systeem waarbij de arts de toepassing sociaal betalende derde niet meer kan weigeren indien de patiënt het vraagt. Op termijn zal moeten worden onderzocht of een systeem van automatisch recht geen betere oplossing is en minder stigmatiserend werkt in hoofde van de patiënt (indien de gegevens elektronisch kunnen worden uitgewisseld).

— Administratieve vereenvoudiging van het huidige systeem sociaal betalende derde in hoofde van de arts.

Artsen hebben in de huidige wetgeving verschillende redenen om weigerachtig te staan tegenover de sociaal betalende derde. Ze willen de bijkomende administratieve rompslomp vermijden, zijn niet zeker of hun patiënt wel « in regel » is en ze moeten langer wachten op hun honorarium. Anderzijds brengt het feit dat vele artsen reeds een beroep doen op een extern tarificatiebureau een zekere nuancering aan in deze problematiek.

De huidige wettelijk voorziene termijn bedraagt dertig dagen na het einde van de maand van ontvangst van de getuigschriften. De arts mag maximaal eenmaal per maand getuigschriften indienen.

Deze betalingstermijn zou aanzienlijk worden ingekort indien :

1. de artsen meerdere malen per maand hun getuigschriften mogen aanbieden;

2. voor de getuigschriften die worden aangeboden in sociaal betalende derde er een vrijstelling geldt van inschrijving in het inkomfacturenboek (= verplichting voor de facturen in het kader van betalende derde.)

Bijkomende problemen

— Identificatie doelgroep : welk instrument ?

Op dit ogenblik is het (nog) niet mogelijk om gegevens rond het statuut van de patiënt (namelijk patiënt behoort tot doelgroep van sociaal betalende derde) elektronisch uit te wisselen met de huisarts. De SIS-kaart kan wel worden opgeladen met een dergelijke indicatie, maar de artsen beschikken niet over een SIS-kaartlezer. Op middellange termijn zal dus moeten gezocht worden naar een oplossing via e-health/My Carenet. (Het consulteren van de verzekerbaarheidsgegevens van een patiënt is voor de arts natuurlijk enkel relevant in het kader van de toepassing betalende derde). In een overgangsperiode kan gewerkt worden met papieren documenten. Het grootste aandeel van de leden in sociaal betalende derde zijn leden met VT- of Omnio-statuut. Voor deze leden moet de ziekenfondsklever volstaan. Voor de overige doelgroep zou men kunnen werken met een eenvoudig attest vanuit het ziekenfonds dat maximaal éénmaal per kalenderjaar wordt afgeleverd.

— Identificatie doelgroep : up-to-date houden van gegevens.

Zowel de ziekenfondsklever als het afgeleverde attest riskeert niet (meer) overeen te stemmen met de actuele verzekerbaarheidsgegevens op het ogenblik van de consultatie bij de arts. Men zou daarom van het recht op toepassing van de sociaal betalende derde een jaarrecht kunnen maken. Wijzigingen aan het statuut van de patiënt gedurende het lopende jaar hebben dan geen invloed op het recht op toepassing sociaal betalende derde, noch op het terugbetalingstarief.

Conclusie : al jarenlang wordt aangedrongen op een uitbreiding van de derdebetalersregeling, door diverse actoren. Sinds geruime tijd worden werkgroepen belast met onderzoek naar een uitbreiding van de derdebetalersregeling en worden goede voornemens en raadgevingen geformuleerd. In werkelijkheid is er echter weinig of niets gewijzigd aan de regeling van de jaren '80.

Vergelijking met andere landen

In feite is de derdebetalersregeling iets wat men in vele landen (Canada, Duitsland, Nederland, Scandinavische landen, ...) automatisch toepast. De terugbetaling is in feite een verouderde vorm van betaling van prestaties in de geneeskundige sector. Dit is evenwel niet het geval voor landen als België, Frankrijk, Luxemburg en gedeeltelijk Nederland waar het restitutiestelsel gehanteerd wordt : de patiënt betaalt eerst het volledige bedrag aan de zorgverstrekkers waarna de verzekeringsinstelling de kosten terugbetaalt op basis van het ontvangen getuigschrift na aftrek van het persoonlijk aandeel (remgeld) (8) . De situatie in ons land is dus eerder uitzonderlijk.

Zeker bij langdurige en chronische medische zorgen lopen deze voorschotten op de erelonen hoog op. De bestaande maatregelen (verhoogde tegemoetkoming, maximumfactuur) grijpen hier niet op in omdat zij enkel uitwerking hebben op het remgeld. Het budget van gezinnen met lage inkomens laat niet of amper toe om dergelijke bedragen voor te schieten, zeker als het gaat over veelvuldige bezoeken op een korte termijn. Door de betalingsproblemen die dan optreden komt de continuïteit van de medisch zorg in het gedrang.

Derdebetalersregeling : huidige maatregelen

De derdebetalersregeling is een systeem dat het voorschieten van onkosten door de patiënt voorkomt. Bij de toepassing van dit instrument spelen zowel sociale, administratieve als budgettaire beweegredenen. De derdebetalersregeling is geregeld bij koninklijk besluit van 10 oktober 1986 tot uitvoering van artikel 53, § 1, negende lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994. De idee achter het besluit van 10 oktober 1986 is om de derde betaler te verbieden voor alle verstrekkingen die het rechtstreekse gevolg zijn van een initiatief van de patiënt, dit om hem beter bewust te maken van de kostprijs van de verstrekkingen. Het oogmerk is hier dus om het aantal adviezen, raadplegingen en bezoeken binnen de perken te houden (9) .

De derdebetalersregeling kan door de zorgverstrekker toegepast worden in zover de verstrekkingen niet aan bijzondere bepalingen onderworpen zijn (zie de rubrieken hieronder).

Er zijn vier verplichte toepassingen van de « regeling betalende derde » (artikel 5 (10) ) (11)  :

1. De verzekeringstegemoetkoming in de verpleegdagprijs en de hiermee gelijkgestelde verstrekkingen;

2. De verzekeringstegemoetkoming in de kosten van alle geneeskundige verstrekkingen die verleend worden tijdens een hospitalisatie;

3. De verzekeringstegemoetkoming in de kosten van de verstrekkingen inzake klinische biologie, verleend aan niet in een ziekenhuis opgenomen rechthebbenden en bedoeld in de artikelen 3, § 1, A, II en C, I, 18 § 2, B, e) en 24 van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, en in artikel 2, § 2, van het koninklijk besluit van 24 september 1992 tot vaststelling van de nadere regelen betreffende de forfaitaire honoraria voor sommige verstrekkingen inzake klinische biologie, verleend aan niet in een ziekenhuis opgenomen rechthebbenden, alsmede de onderaanneming van deze verstrekkingen, als die verstrekkingen zijn uitgevoerd in laboratoria voor klinische biologie waarvoor de verzekeringsinstellingen de bedragen van de verzekeringstegemoetkomingen als waarborg inhouden overeenkomstig het koninklijk besluit van 17 februari 1995 tot vaststelling van de voorwaarden en de nadere regelen overeenkomstig welke de verzekeringsinstellingen met toepassing van artikel 61 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, bedragen van de verzekeringstegemoetkomingen voor verstrekkingen verleend in de laboratoria voor klinische biologie die aan het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering bedragen verschuldigd zijn, als waarborg kunnen inhouden;

4. De verzekeringstegemoetkoming in de kosten van de verstrekkingen 450192 en 450214 in het kader van de georganiseerde mammografische borstkankerscreening zoals bedoeld in artikel 17, § 1, 1ºbis, van de bijlage bij het voornoemde koninklijk besluit van 14 september 1984.

In sommige gevallen bestaat er een verbod op de toepassing van de derde betaler (artikel 6, eerste lid), met name voor volgende kosten :

1. De kosten van alle geneeskundige verstrekkingen bedoeld in hoofdstuk II van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering (raadplegingen, bezoeken en adviezen van geneesheren);

2. De overeenkomstig de bepalingen van artikel 50 van de voornoemde gecoördineerde wet vastgestelde reiskosten;

3. De kosten van de geneeskundige verstrekkingen vermeld onder de nummers 0401-301011 en 0404-301033 in artikel 5, § 2, van de bijlage bij het vorenbedoelde koninklijk besluit van 14 september 1984 (raadplegingen en consulten bij tandartsen);

4. De kosten van de geneeskundige verstrekkingen, vermeld onder de codenummers die zijn opgenomen in de rubriek « Preventieve behandelingen » in artikel 5, § 2, van de bijlage bij het voornoemd koninklijk besluit van 14 september 1984;

5. De kosten van de geneeskundige verstrekkingen, verleend aan niet in een ziekenhuis opgenomen rechthebbenden en vermeld onder de titel « Radiografieën » in artikel 5, § 2, van de bijlage bij bovengenoemd koninklijk besluit van 14 september 1984;

6. De kosten van de geneeskundige verstrekkingen, verleend aan niet in een ziekenhuis opgenomen rechthebbenden en vermeld onder de titel « Conserverende verzorging » in artikel 5, § 2 van de bijlage bij bovengenoemd koninklijk besluit van 14 september 1984, behalve indien die verstrekkingen worden verleend aan rechthebbenden die jonger zijn dan 18 jaar.

Er zijn een aantal uitzonderingen op dit verbod, waardoor de derdebetalersregeling toch mogelijk wordt voor de in het voorgaande lid vermelde verstrekkingen (artikel 6, tweede lid).

Om te beginnen zijn er de uitzonderingen verbonden met de voorziening :

1. Wanneer de patiënten verzorging toegediend krijgen die door het ziekenfonds forfaitair betaald wordt aan de zorgverstrekker in wijkgezondheidscentra. De derdebetalersregeling is in dit geval verplicht. Er zijn wel uitzonderingen indien de patiënt geneeskundige verzorging krijgt die per behandeling betaald wordt.

2. Verzorging toegediend in geestelijke gezondheidscentra, centra voor gezinsplanning en seksuele voorlichting en opvangcentra voor drugsverslaafden.

3. Verzorging toegediend in voorzieningen gespecialiseerd in de verzorging van kinderen, bejaarden of personen met een handicap die er 's nachts verblijven (zoals een erkend ROB of RVT, een medisch-pediatrisch centrum, een revalidatiecentrum).

4. Verzorging toegediend in het kader van een huisartsenwachtdienst.

Andere uitzonderingen gelden in hoofde van de rechthebbende en zijn personen ten laste :

1. Verzorging toegediend aan personen die in de loop van de behandeling overlijden of in coma liggen;

2. Verzorging toegediend aan personen die zich in een financiële noodsituatie bevinden (12) ;

3. Verzorging aan personen voor de periode waarin zij recht hebben op de verhoogde verzekeringstegemoetkoming;

4. Verstrekkingen aan personen die een bruto belastbaar inkomen hebben dat lager is dan het jaarbedrag van het leefloon en op grond daarvan vrijgesteld zijn van bijdrageplicht;

5. Verstrekkingen toegediend aan personen die sedert minstens zes maanden volledig werkloos zijn;

6. Verzorging toegediend aan de persoon die recht heeft op de verhoogde kinderbijslag.

7. Voor het gebruik van het globaal medisch dossier en van de diabetespas is er een jaarlijkse vergoeding waarvoor de patiënt om de derdebetalersregeling kan verzoeken en de arts die vervolgens niet mag weigeren.

8. Verstrekkingen tandheelkunde aan rechthebbenden tot de achttiende verjaardag; de patiënt kan om de derdebetalersregeling verzoeken; indien de arts aanvaardt moet hij de conventietarieven toepassen (13) .

De geneesheer of tandarts richt een aanvraag tot toetreding tot de derdebetalersregeling aan het Nationaal Intermutualistisch College dat de aanvraag onderzoekt en op basis daarvan aanvaardt of weigert. Dit geldt dan voor alle patiënten en voor alle verstrekkingen waarvoor geen verbod geldt. De uitzonderingen opgenomen onder artikel 6, tweede lid, kunnen toegepast worden door alle geneesheren en tandartsen en de verstrekker kan er voor elke patiënt afzonderlijk over beslissen. Andere zorgverstrekkers (verpleegkundigen, kinesisten, logopedisten, ...) kunnen gebruikmaken van de mogelijkheden om de derdebetalersregeling toe te passen, opgenomen in de respectieve contracten tussen verzekeringsinstellingen en zorgverstrekkers.

Probleemanalyse van de huidige derdebetalersregeling

De bestaande regeling heeft een aantal opvallende gebreken :

1. Een fundamentele moeilijkheid is dat het, met uitzondering van de verplichte toepassing, bepaald in artikel 5, steeds de zorgverstrekker is die beslist of hij deze regeling toepast of niet (14) .

De ambulant verzorgde patiënt heeft dus, op enkele uitzonderingen na, in de huidige regeling geen recht op de derdebetalersregeling ook al leeft hij van een inkomen dat het voorschieten van het remgeld niet of amper toelaat. Voor de rechthebbenden uit lage-inkomensgezinnen vermeld in artikel 6, tweede lid, 5º tot 7º, kan de derdebetalersregeling toegepast worden voor de verstrekkingen waarvoor normaal een verbod geldt maar ook in dit geval enkel indien de zorgverstrekker dit beslist.

2. De patiënt moet zelf de inlichtingen inwinnen over de mogelijkheid om bij een bepaalde zorgverstrekker het voordeel van de derdebetalersregeling te verkrijgen, wat eveneens voor obstakels zorgt door een gebrek aan beschikbare informatie, communicatieve beperkingen van de patiënt, administratieve hindernissen.

3. De gebrekkige toepassing van het huidige systeem heeft vóór gevolg dat nog steeds een aantal rechthebbenden moeten (blijven) betalen waardoor de toegang tot ambulante zorg gehypothekeerd blijft.

4. Het huidige systeem van derde betaler blijft beperkt tot een specifieke groep van « rechthebbenden » en blijft uitgesloten voor de rest van de bevolking.

5. De complexitiet van het systeem betekent een zware administratieve last voor de zorgverstrekkers waarvoor ze niet financieel gecompenseerd worden. Anderzijds lopen ze wel het risico op een boete van 25 tot 250 euro als ze fouten maken bij de administratieve verwerking, bijvoorbeeld als ze de documenten voor de derbetalersregeling te laat afleveren.

Gevolg : lage toepassingsgraad

Uit gegevens van het RIZIV blijkt dat in 2003 slechts 6 % van het totaal terugbetaald bedrag voor raadplegingen, bezoeken, adviezen en verplaatsingen werd vergoed via derde betaler voor ambulante patiënten (15) . Voor tandverzorging werd in 2003 14,8 % van het door het RIZIV terugbetaald bedrag via de derdebetalersregeling vergoed. Uit een onderzoek van de Onafhankelijke Ziekenfondsen blijkt dat bij slechts 11 % van de leden bij de tandverzorging de derde betaler ingeroepen werd (16) . Een gering deel (3 %) riep hiervoor een financiële noodtoestand in. Slecht 39 % van de tandartsen die patiënten, aangesloten bij MLOZ, behandeld hebben, paste ten minste één keer de derde betaler toe. Bovendien werden er ook regionale en provinciale verschillen vastgesteld. De toepassing door de tandartsen van de derde betaler gaat in dalende lijn naarmate hun anciënniteit toeneemt.

Meer recente gevens (RIZIV, juni 2010) wijzen uit dat het aantal artsen dat prestaties inde via derde betaler, steeg van 29 935 in 2004 tot 30 937 in 2008, een toename met 3,5 %. (zie tabel 3). Bij de tandartsen was er zelfs een achteruitgang met 6 à 7 % : in 2004 namen 5 113 tandartsen hun toevlucht tot de derde betaler, vier jaar later waren dat er nog maar 4 779 (zie figuur). We kennen blijkbaar niet het aantal ingediende aanvragen.

Zowat een jaar geleden signaleerden enkele tariferingskantoren namelijk plots een spectaculaire toename van het gebruik van de derde betaler. Die toename was voor een deel op rekening te schrijven van een verdubbeling van het aantal onbetaalde doktersrekeningen, waardoor meer artsen hun toevlucht tot het systeem namen (de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen laat niet toe om de verstrekkingen die gerealiseerd zijn in het kader van een wachtdienst te identificeren).

Tabel 4 : Toepassing derdebetalersregeling bij geneesheren en tandartsen (2004-2008)

Thuisverpleegkundigen hanteren in 95 % van de gevallen de derdebetalersregeling. Bij specialisten gebeurt het zelden wat betreft de ambulante verstrekkingen; in ziekenhuizen gelden specifieke regelingen. Kinesitherapeuten hebben weinig mogelijkheden om de derde betaler toe te passen door de afspraken met de verzekeringsinstellingen. De impact van de derdebetalersregeling is momenteel dus erg beperkt.

De pilootprojecten « Regel Betalende Derde »

De pilootprojecten « Regel Betalende Derde » die werden opgestart in Gent, regio Waasland, Antwerpen en Luik toonden aan dat het promoten van de derdebetalersregeling op basis van overleg en praktische ondersteuning (uitwerken van een procedure en efficiënte informatieverstrekking) een positieve impact heeft op de toegankelijkheid van de gezondheidszorg.

Aan de basis van de projecten lagen een aantal vaststellingen. Vooreerst ervoeren sommige huisartsen dat een groeiend aantal patiënten betalingsmoeilijkheden ondervinden. Zij vertonen hierdoor de neiging een consultatie uit of af te stellen. Ook zagen ze dat patiënten zich eerder tot spoeddiensten wenden, omdat daar geen directe betaling vereist is.

Het project in Gent leidde ertoe dat het aantal huisartsen dat de derdebetalersregeling toepast bijna verdubbelde, van 6,8 % naar 12,2 %. Het aantal patiënten waarvoor de derdebetalersregeling werd toegepast kende meer dan een verviervoudiging. Er was vooral een sterke stijging voor de patiënten met een verhoogde tegemoetkoming, vooral dan de gepensioneerden en invaliden.

Voorstel : een automatisch recht op de derdebetalersregeling

De derdebetalersregeling kan een belangrijke bijdrage leveren tot toegankelijkheid van de gezondheidszorg en de afbouw van de gezondheidskloof tussen arm en rijk. Uit vele onderzoeken blijkt dat het feit dat men geld « out-of-the-pocket » dient te betalen, een wezenlijke rem betekent op de toegang tot de zorg, zelfs wanneer er een hoge mate van terugbetaling is. In het World Health Report 2008 « Primary Health Care : now more than ever ! », worden « out-of-the-pocket »-payments als een belangrijke remmende factor tot universele zorg genoemd.

De verhoogde tegemoetkoming en vooral de maximumfactuur zorgen ervoor dat gezinnen geen te hoge remgelduitgaven hebben. Maar het verplicht voorschieten van de terugbetaalbare bedragen aangerekend voor de meeste ambulante verstrekkingen kan gezinnen in moeilijkheden brengen. Nu al is de derdebetalersregeling een principieel en wettelijk voorziene maatregel waarvan echter weinig gebruik wordt gemaakt. Oorzaak hiervan zijn wettelijke en administratieve hindernissen, de complexiteit van de maatregel, het gebrek aan informatie bij alle betrokken partijen, de beperkte mondigheid van patiënten en hun vrees door hun vraag gestigmatiseerd te worden als financieel onbemiddeld. Om dit te voorkomen wensen de indieners van de derdebetalersregeling een recht te maken. Om de administratieve toegankelijkheid van de regeling te verhogen is het absoluut noodzakelijk dat we overstappen naar de automatische toekenning van het voordeel.

De verplichte toepassing verhindert een mogelijk element van concurrentie tussen zorgverstrekkers wat eveneens de aantrekkelijkheid van het systeem ten goede komt.

Een veralgemeende derdebetalersregeling, laat onmiddellijk opvolging toe van de prestatieprofielen en spoort ook onmiddellijk eventuele misbruiken op.

Om de transparantie van het systeem te verhogen vinden de indieners het aangewezen dat bij de toepassing de zorgverstrekkers verplicht worden een patiëntenfactuur af te leveren. Het Verzekeringscomité krijgt de bevoegdheid om de modaliteiten van de patiëntenfactuur vast te leggen (op voorstel van de betrokken overeenkomsten- of akkoordencommissie). Dit wordt ook bij wet geregeld.

Modaliteiten

De verplichte derdebetalersregeling geldt voor alle verstrekkingen. Indien het toepassingsbereik beperkt zou worden tot bijvoorbeeld de raadplegingen en huisbezoeken worden de technische verrichtingen uitgesloten alhoewel dat de duurste verstrekkingen zijn.

De indieners pleiten ervoor dat door gerichte informatiecampagnes, administratieve eenvoud, efficiënte controles en informatisering de derdebetalersregeling meer aanvaardbaar en interessanter wordt gemaakt voor zorgverstrekkers. Er moet ook een regeling komen voor de versnelde uitbetaling door de verzekeringsinstelling bij toepassing van de derdebetalersregeling aan de zorgverstrekker die nu beduidend langer moet wachten op zijn ereloon dan bij de gewone terugbetaling. Daartoe dient in een volgende fase de regelgeving voor de ziekenfondsen aangepast te worden om de verzekeringsinstellingen in staat te stellen de uitbetaling te vervroegen. In het koninklijk besluit van 27 april 2007 tot wijziging van het koninklijk besluit van 10 oktober 1986 tot uitvoering van artikel 53, § 1, negende lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, is de toepassing van de derde betaler in de huisartsgeneeskunde gewijzigd zodat het systeem sneller kan verlopen en ook tijdens de wachtdienst mogelijk wordt.

Technisch dient dit elektronisch te worden doorgevoerd : met de verdwijning van de SIS-kaart, en de opname van de sociale gegevens op de chip van de identiteitskaart tegen 2013 zal een enorme administratieve vereenvoudiging doorgevoerd worden. Een van de belangrijkste informatiserings- en moderniseringsprojecten van het RIZIV voor de periode 2010-2012 is MyCareNet, een netwerk waarbij zorgverleners en verzekeringsinstellingen administratieve en financiële gegevens uitwisselen. Tot nu bestond zo'n netwerk enkel tussen ziekenhuizen en verzekeringsinstellingen.

Het nieuwe netwerk stelt zorgverleners in staat om zicht te krijgen op de rechten van patiënten. Daardoor zullen bijvoorbeeld mensen met een Omnio-statuut waarbij personen met een laag gezinsinkomen een hogere terugbetaling van de ziektekosten krijgen, vlotter van hun rechten kunnen genieten.

Een ander gevolg van het nieuwe netwerk is dat de SIS-kaart in 2013 kan afgeschaft worden. Identificatie in de apotheek zou tegen dan gebeuren via de elektronische identiteitskaart.

Een tweede belangrijke project is het zogenoemde Recip-e, waarbij zorgverleners elektronische voorschriften uitschrijven.

Door al deze informatiseringen vermindert het zinloos werk dat momenteel door heel veel bedienden gebeurt (manueel opstellen van overzichtslijsten, verifiëren van documenten, ...).

Overgangsmaatregelen

Omwille van praktische uitvoerbaarheid in het kader van de RIZlV-reglementering en werking, en om de zorgverstrekkers en verzekeringsinstellingen in de mogelijkheid te stellen zich aan de nieuwe regels aan te passen, bouwen we een aantal overgangsmaatregelen in die lopen tot 2014 :

1. Vanaf 2011 kunnen alle rechthebbenden op eigen initiatief de derdebetalersregeling vragen bij de zorgverstrekker, die niet mag weigeren. Deze bepaling wordt toegevoegd aan artikel 4 van het koninklijk besluit van 10 oktober 1986 tot uitvoering van artikel 53, § 1, negende lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.

2. Gelijktijdig wordt het verbod van de toepassing van de derdebetalersregeling afgeschaft. Dit betekent dat zorgverstrekkers steeds op eigen initiatief de derdebetalersregeling kunnen toepassen. Daarvoor worden de geldende beperkingen, opgenomen in artikel 4bis van hetzelfde koninklijk besluit, opgeheven.

De doelgroep zijn de rechthebbenden en hun personen ten laste in één of meer van de volgende situaties :

— kinderen (tot 18 jaar);

— rechthebbenden die zich in een occasionele, individuele financiële noodsituatie bevinden;

— rechthebbenden op de verhoogde tegemoetkoming of het Omnio-statuut;

— rechthebbenden die minstens zes maanden volledig werkloos zijn;

— rechthebbenden met een bruto belastbaar inkomen dat lager is dan het jaarbedrag van het leefloon en die op grond daarvan vrijgesteld zijn van bijdrageplicht;

— rechthebbenden op een terugbetaling van de maximumfactuur tijdens het voorgaande jaar;

— bij elektronische facturatie;

— bij wachtprestaties.

3. De automatische derdebetalersregeling wordt in 2011 ingevoerd voor een aantal prioritaire doelgroepen, met name jongeren, lage-inkomensgezinnen en rechthebbenden met veel medische kosten in het nabije verleden. Aanvullend bij de prestaties voor de vermelde doelgroepen wordt dezelfde regel van toepassing op de wachtprestaties en in het geval van elektronische facturatie. Het principe wordt ingevoerd dat de regeling van derde betalende verplicht is voor de rechthebbenden van die doelgroep behalve indien er een overeenkomst of akkoord is afgesloten tussen zorgverstrekkers en verzekeringsinstellingen dat dit anders bepaalt.

Vanaf 2013 wordt de verplichte en automatische derdebetalersregeling uitgebreid naar alle rechthebbenden. Op dat moment kan het logistiek geen problemen meer stellen gezien MyCareNet operationeel is, de SIS-kaart afgevoerd is en de elektronische identiteitskaart ingevoerd is.

Regeling

De verzekeringsinstellingen onderzoeken op eigen initiatief of de patiënt beantwoordt aan de voorwaarden. Voor rechthebbenden met financiële problemen neemt de rechthebbende het initiatief om een verklaring op eer voor te leggen aan de verzekeringsinstelling. Voor deze groep beschikt het ziekenfonds immers niet over de nodige gegevens om het inkomen te achterhalen. Het OCMW kan hierbij een rol spelen voor zover het gaat om personen of gezinnen die bij het centrum een dossier hebben door, in samenspraak met betrokkene, te voorzien in een attest van behoeftigheid. Natuurlijk kan, op basis van de reeds bestaande regel, ook de zorgverstrekker oordelen dat de rechthebbende in aanmerking komt voor de derdebetalersregeling omwille van zijn financiële situatie.

De verzekeringsinstellingen overhandigen aan de rechthebbende of wettelijke vertegenwoordiger een attest dat aantoont dat de patiënt in aanmerking komt voor de toepassing van de verplichte derdebetalersregeling. De verzekeringsinstellingen brengen nu reeds voor de verzekerden die beantwoorden aan de voorwaarden van artikel 6, tweede lid, 6º en 7º, een vermelding aan op de SIS-kaart aangaande de toepassing van de derdebetalersregeling. Op basis van dit wetsvoorstel kunnen zij deze vermelding uitbreiden met gegevens betreffende de verplichte toepassing van de derdebetalersregeling. Indien deze stap wordt gezet kan de toepassing van de verplichte derdebetalersregeling volledig automatisch verlopen van zodra alle zorgverstrekkers de SIS-kaart elektronisch kunnen lezen.

Het spreekt vanzelf dat het recht vervalt en het attest terug moet binnengeleverd worden indien de patiënt niet meer aan de voorwaarden voldoet.

Na voorleggen van het attest past de zorgverstrekker de derdebetalersregeling toe voor alle verstrekkingen volgens de regels vervat in het koninklijk besluit. De verplichte toepassing is de regel, maar de verzekeringsinstellingen en zorgverstrekkers kunnen het verplicht karakter wijzigen en beperken in een overeenkomst of akkoord volgens daarin opgenomen regels.

Er wordt hierbij een uitzondering mogelijk gemaakt op artikel 4bis, § 1, 2º, dat bepaalt dat de zorgverstrekker de « gewone » derdebetalersregeling op al zijn patiënten moet toepassen. Deze bepaling vervalt bij toepassing van de verplichte toepassing aangezien de doelstelling van de hier voorgestelde wijziging van het koninklijk besluit beperkt is tot specifieke doelgroepen en het de keuzemogelijkheid ontneemt aan de zorgverstrekker.

WETSVOORSTEL

Artikel 1

Deze wet regelt een aangelegenheid als bedoeld in artikel 78 van de Grondwet.

Art. 2

In artikel 53, § 1, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, laatstelijk gewijzigd bij de wet van 19 december 2008, worden de volgende wijzigingen aangebracht :

1º het eerste lid wordt vervangen als volgt :

« De zorgverleners van wie de verstrekkingen aanleiding geven tot een tegemoetkoming van de verzekering zijn ertoe gehouden aan de rechthebbenden en aan de verzekeringsinstellingen een materieel of elektronisch getuigschrift voor verstrekte hulp of van aflevering of een gelijkwaardig document uit te reiken waarvan het model door het Verzekeringscomité wordt vastgesteld, op voorstel van de volgens de aard van de verstrekkingen bevoegde overeenkomsten- of akkoordencommissie, waarop de verrichte verstrekkingen zijn vermeld; verstrekkingen opgenomen in de in artikel 35, § 1, bedoelde nomenclatuur, worden vermeld met hun rangnummer in de genoemde nomenclatuur, of op de manier die is vastgesteld in een verordening die door het Verzekeringscomité is genomen op voorstel van de volgens de aard van de verstrekkingen bevoegde Technische raad. »;

2º het zevende, achtste en negende lid worden vervangen door een lid, luidende :

« De zorgverlener, dienst of inrichting ontvangt de betaling van de in het kader van de verplichte ziekteverzekering verschuldigde tegemoetkoming rechtstreeks, zonder tussenkomst van de rechthebbende, van de verzekeringsinstelling waarbij de rechthebbende, aan wie de geneeskundige verstrekkingen werden verleend, is aangesloten of ingeschreven. De Koning bepaalt de nadere regelen voor de uitbetaling van de verzekeringstegemoetkomingen door de verzekeringsinstellingen aan de zorgverleners. »;

3º het laatste lid wordt opgeheven.

Art. 3

In artikel 4 van het koninklijk besluit van 10 oktober 1986 tot uitvoering van artikel 53, § 1, negende lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, gewijzigd bij het koninklijk besluit van 8 mei 2001, worden vóór het eerste lid twee leden toegevoegd, luidende :

« De verzekeringstegemoetkomingen voor geneeskundige verstrekkingen kunnen op initiatief van de zorgverlener het voorwerp uitmaken van een derdebetalersregeling.

De toepassing van de derdebetalersregeling kan door de geneesheer niet geweigerd worden indien de rechthebbende er om verzoekt. »

Art. 4

Artikel 4bis van hetzelfde koninklijk besluit, laatstelijk gewijzigd bij het koninklijk besluit van 9 februari 2009, wordt vervangen als volgt :

« Art. 4bis. — Behalve indien een overeenkomst of akkoord bedoeld in artikel 51, § 1, eerste lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, anders bepaalt, is in afwijking van de bepalingen in artikel 4 en artikel 6, de toepassing van de derdebetalersregeling verplicht bij het betalen van de verzekeringstegemoetkoming in de kosten van de verstrekkingen voor de rechthebbenden die voldoen aan de voorwaarden bepaald in artikel 6, tweede lid, 5º tot en met 13º.

De verzekeringsinstelling stelt in functie van het voorgaande lid aan de rechthebbende die op deze basis recht heeft op de verplichte toepassing van de derdebetalersregeling op eigen initiatief een attest ter beschikking dat het recht staaft. Aan de rechthebbende die een beroep wil doen op dit recht op basis van de voorwaarden bepaald in artikel 6, tweede lid, 5º, stelt de verzekeringsinstelling dit attest slechts ter beschikking nadat een OCMW een attest met beperkte maximumgeldigheid heeft afgeleverd dat de financiële noodtoestand staaft.

De zorgverstrekker past de derdebetalersregeling toe na voorlegging van het attest indien hij daartoe verplicht is met toepassing van het eerste lid. »

Art. 5

Artikel 6, tweede lid, van hetzelfde koninklijk besluit, laatstelijk gewijzigd bij het koninklijk besluit van 9 februari 2009, wordt aangevuld met de bepalingen onder 10º tot 12º, luidende :

« 10º aan de rechthebbenden die de leeftijd van 26 jaar nog niet bereikt hebben;

11º aan de rechthebbenden op het Omnio-statuut, zoals bepaald in het koninklijk besluit van 1 april 2007 tot vaststelling van de voorwaarden voor de toekenning van de verhoogde verzekeringstegemoetkoming, bedoeld in artikel 37, §§ 1 en 19, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, en tot invoering van het Omnio-statuut, alsmede hun personen ten laste;

12º aan de rechthebbenden die in het voorgaande kalenderjaar recht hadden op de maximumfactuur, zoals bepaald in de wet van 5 juni 2002 betreffende de maximumfactuur in de verzekering voor geneeskundige verzorging. »

Art. 6

Het koninklijk besluit van 10 oktober 1986 tot uitvoering van artikel 53, § 1, negende lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, treedt buiten werking op 1 januari 2013.

Art. 7

Artikel 2 treedt in werking op 1 januari 2013. De artikelen 3, 4 en 5 treden in werking op 1 januari 2011.

20 juli 2010.

(1) TAHIB-onderzoek Tackling Health Inequalities in Belgium, een onderzoek van de Programmatorische Overheidsdiensten Wetenschapsbeleid uitgevoerd door het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid (WIV), het Centre d’études socio-économiques de la santé(SESA) de l’UCL en het Steunpunt Demografie van de VUB.

(2) Mousset Jean-Philippe, Diels Joris, Oral Health Care. Consumption within the Belgian System, CM, 2002, Brussel.

(3) Avalosse Hervé, Gillis Olivier, Cornelis Koen, Mertens Raf, Gezondheidsongelijkheid in België, Onderzoek en Ontwikkeling, CM, juli 2008.

(4) Steunpunt tot bestrijding van armoede, bestaansonzekerheid en sociale uitsluiting, Armoede Uitbannen. Een bijdrage aan politiek debat en politieke actie, december 2005; « Hoe gezond zijn arme kinderen ? », Artsenkrant, nr. 1705, 18 oktober 2005.

(5) Armoede schaadt de gezondheid, campagnetekst welzijnszorg 2008, Welzijnszorg.

(6) « Onkelinx onderzoekt of patiënt enkel remgeld kan betalen aan huisarts », De Morgen, 29 januari 2008, blz. 5.

(7) Algemene Beleidsnota van de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, deel Volksgezondheid, blz. 21, doc 52-0995/002, 3 april 2008.

(8) De Maeseneer, Jan, Toegankelijkheid in de gezondheidszorg. Eindrapport. Deelrapport 5 : Acties om de toegankelijkheid te verbeteren, Universiteit Gent, Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, 2003.

(9) Verslag aan de Koning, koninklijk besluit van 10 oktober 1986.

(10) Alle verwijzingen naar artikels hebben betrekking op het koninklijk besluit van 10 oktober 1986 tot uitvoering van artikel 53, § 1, negende lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.

(11) Koninklijk besluit van 10 oktober 1986 inzake de derdebetalersregeling en omzendbrief van 27 mei 2004 van het RIZIV die de modaliteiten omschrijft voor toepassing van de uitzonderingen op het verbod inzake toepassing van de derdebetalersregeling.

(12) Voor tandheelkundige verstrekkingen gebeurt dit op vraag van de patiënt, gestaafd met een door de patiënt eigenhandig opgemaakte en ondertekende verklaring op erewoord, waarin staat dat hij verkeert in een situatie waarin de reglementering de toepassing van de derdebetalersregeling mogelijk maakt. Deze verklaring wordt aan het getuigschrift toegevoegd. Het verlenen van geneeskundige verstrekkingen via de derdebetalersregeling aan de rechthebbenden die zich in een occasionele individuele financiële noodsituatie bevinden is niet mogelijk voor de verstrekkingen verleend door tandheelkundigen van wie de derdebetalersregeling werd ingetrokken en dit voor de duur van de intrekking.

(13) Koninklijk besluit 6 december 2005.

(14) Enkel indien de patiënt de toepassing van de derde betaler vraagt voor het beheer van het globaal medisch dossier, kan de arts de toepassing niet weigeren (artikel 6, lid 3, van het koninklijk besluit).

(15) RIZIV, dienst voor Geneeskundige Verzorging, afdeling Actuariële Studiën, Statistieken van de geneeskundige verzorging, 2004.

(16) Toepassing van de derdebetalersregeling In de tandverzorging, Een studie van de onafhankelijke ziekenfondsen, Brussel, december 2007.