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11 FÉVRIER 1998
Procédure d'évocation
La Commission des Affaires sociales a consacré ses réunions des 15, 20 et 22 janvier et du 5 février 1998 à l'examen du présent projet de loi, qui avait été évoqué par le Sénat le 9 janvier 1998.
Au début de la réunion du 5 février 1998, un membre, par motion d'ordre, a demandé la parole pour protester contre le fait que le présent projet avait été mis à l'ordre du jour de la réunion de commission de ce jour, contrairement à ce qui avait été convenu précédemment.
La présidente lui a répondu que la commission avait décidé elle-même, le 3 février 1998, de modifier l'ordre du jour de la réunion du 5 février 1998.
En matière d'accidents du travail, l'accent a été mis sur la préservation du droit à la réparation minimale garantie des victimes d'accidents du travail, par l'octroi d'une allocation supplémentaire, et sur la mission du Fonds des accidents du travail à cet égard.
D'autres dispositions sont de nature plus technique. Il en va ainsi notamment des dispositions relatives :
au critère comptable de désignation des entreprises pour lesquelles la réciprocité de la possibilité de résiliation du contrat après la survenance d'un accident ne vaut pas;
à la prorogation tacite des contrats d'assurance d'une durée inférieure à un an;
au tarif à appliquer pour le calcul du capital en cas de paiement en capital de la valeur de la rente;
au maintien d'un équilibre comptable permettant le paiement de l'indexation des rentes;
au droit de subrogation du Fonds des accidents du travail contre l'assureur ou l'employeur d'une victime pensionnée.
Pour éviter d'éventuels conflits d'intérêts, il a été prévu que la gestion des accidents du travail des travailleurs dont les employeurs pratiquent des assurances contre les accidents du travail doit être effectuée par un assureur qui n'a aucun lien avec la société de l'employeur.
Comme en matière d'impôts et de taxes au profit des provinces et des communes, le Fonds des accidents du travail sera dorénavant exonéré des impôts et taxes au profit des régions et des communautés.
La disposition figurant dans le chapitre « responsabilité objective » concerne le droit de subrogation de la personne morale ou de l'institution publique qui accorde l'indemnisation en application de la loi sur les accidents du travail dans le secteur public.
Le chapitre relatif aux maladies professionnelles comporte essentiellement deux dispositions :
le fondement légal de la mission de prévention du Fonds des maladies professionnelles;
le principe de la majoration de 1 % à 3 % des incapacités permanentes de travail de plus de 35 %.
Est également prévue la possibilité pour la victime d'une maladie professionnelle hospitalisée d'introduire une demande de révision afin que son taux d'incapacité de travail soit porté à 100 % durant son hospitalisation.
Les dispositions ayant trait à l'Office de sécurité sociale d'outre-mer font suite à une remarque de la Cour des comptes et visent à adapter le prescrit légal déterminant l'intervention annuelle de l'État à la pratique budgétaire actuelle.
Le chapitre III du projet contient des dispositions en matière d'allocations familiales.
Ces dispositions visent en premier lieu à adapter la législation en vue de satisfaire à certaines exigences d'ordre pratique et juridique. Il s'agit, par exemple, d'adaptations nécessaires à la suite de la suppression du service civil et militaire, de l'abrogation de la législation réprimant le vagabondage et la mendicité, de la communautarisation de la protection de la jeunesse, d'adaptations de la législation A.M.I. en matière de repos d'accouchement, d'adaptations en ce qui concerne l'octroi d'allocations familiales majorées, etc.
Ensuite, le projet contient une série de modifications techniques de la législation, nécessaires en raison des nouvelles mesures instaurées par l'arrêté royal du 21 avril 1997 relatif à la modernisation de la sécurité sociale.
Dans le cadre de la lutte contre la pauvreté et en vue d'une réinsertion rapide au sein de la famille d'origine, le projet contient également des dispositions concernant un supplément spécial en faveur d'enfants placés.
Le chapitre IV contient quelques dispositions fondamentales relatives :
à la garantie du financement de l'accueil des enfants par la consolidation de la cotisation de 0,05 % assimilée dès lors à une cotisation de sécurité sociale;
à l'exclusion des revenus d'origine étrangères des travailleurs frontaliers pour déterminer le montant de la cotisation spéciale de sécurité sociale.
Par ailleurs, on trouve dans ce chapitre quelques mesures techniques relatives à :
la suppression d'un second poste d'administrateur général adjoint à l'O.N.S.S., initialement prévu dans le cadre de la dissolution du F.N.R.O.M.;
l'extension du bénéfice de la redistribution des charges sociales aux sociétés constituées pour exercer des professions libérales;
le pouvoir conféré au Roi d'accorder une intervention financière dans les frais d'affiliation à un secrétariat social agréé afin de faciliter l'échange électronique de données avec l'O.N.S.S.;
la finalisation de l'accord conclu avec le secteur de la marine marchande.
Le chapitre V contient différentes dispositions en matière d'assurance soins de santé et indemnités.
Outre des dispositions purement techniques, ce chapitre contient également une série de nouvelles dispositions concernant diverses matières.
Le chapitre V comporte ainsi une disposition qui procure une force probante générale aux données qui ne figurent pas sur un support papier. La validité de moyens de communication plus modernes peut dès lors également être consacrée.
Les prestations dans un but purement esthétique et les prestations dans le cadre de la recherche scientifique pure ne sont plus remboursables par l'assurance.
En ce qui concerne les critères d'admission des médicaments, une série de précisions et d'adaptations ont été apportées. Les principales adaptations ont trait à l'intégration des éléments suivants : le coût total de traitement, les éléments épidémiologiques et l'estimation du niveau de volume.
En matière de soins palliatifs, le texte donne compétence au Comité de l'assurance de l'I.N.A.M.I. de conclure des conventions avec des équipes pluridisciplinaires de soins palliatifs à domicile. Les expériences dites Busquin bénéficient ainsi d'un financement structurel. Le texte dispose que les patients palliatifs ne doivent pas payer d'intervention personnelle pour l'assistance fournie par les équipes pluridisciplinaires d'accompagnement; le projet donne en outre la compétence au Roi de supprimer totalement ou en partie les tickets modérateurs des patients en phase terminale.
Le projet comporte plusieurs adaptations techniques liées au fait que les services organisés de soins à domicile siègent à présent aux côtés des infirmiers au sein de la commission de convention des soins à domicile.
Le projet contient une série de modifications de nature technique au sujet du statut social des médecins, des dentistes et des pharmaciens. Ces modifications ont essentiellement comme effet de mettre sur le même pied les pharmaciens, d'une part, et les médecins et dentistes, d'autre part.
En matière de biologie clinique, le projet prévoit que la compétence du Roi de fixer annuellement la valeur de X, à savoir la différence à récupérer entre les dépenses de biologie clinique et l'enveloppe destinée à la biologie clinique, est déterminée dans la loi A.M.I. Le texte supprime en outre la disposition en matière de biologie clinique selon laquelle, lorsque plusieurs laboratoires sont exploités par une même personne physique ou morale, la récupération serait fixée sur la base des dépenses cumulées des laboratoires en question. L'application uniforme de cette disposition s'est avérée impossible dans la pratique.
Le projet donne au ministre des Affaires sociales et au ministre des Affaires économiques la possibilité de s'opposer pendant un an, pour des raisons pharmacothérapeutiques et sociales, à une demande de suppression d'un médicament.
L'interdiction de publicité en matière de prestations de santé est étendue aux logopèdes.
Compte tenu des remarques antérieures du Conseil d'État, la compétence du Roi de déterminer des règles pour l'affiliation de pharmaciens à un office de tarification et pour l'intervention dans les frais de tarification est intégrée dans la loi.
Le projet contient une série de dispositions importantes relatives aux suppléments d'honoraires. Le texte donne en premier lieu compétence au Roi de fixer les montants maximums pour le séjour dans une chambre à un lit et à deux lits. D'autres dispositions limitent le montant des suppléments d'honoraires : tous les médecins doivent ainsi se conformer aux tarifs qui résultent de l'application des accords pour les patients qui ont choisi une admission dans une chambre commune ou dans une chambre de deux personnes. Pour les patients qui ont choisi une chambre d'une personne, les médecins peuvent demander un supplément qui ne peut dépasser 100 % des honoraires qui résultent de l'application des accords. Le texte prévoit en outre une information plus détaillée en matière de suppléments et de choix de la chambre, que le gestionnaire doit communiquer au patient. Le projet contient également une disposition relative au statut du médecin hospitalier : le Roi peut déterminer les données financières ou statistiques que le gestionnaire doit communiquer au conseil médical de l'hôpital.
En ce qui concerne l'assurance indemnités, le projet contient en premier lieu une disposition relative à la création d'un conseil médical technique auprès du service des indemnités, lequel peut formuler des avis ou des propositions au sujet des problèmes médicaux ayant trait à la fixation de l'incapacité de travail et proposer des directives médicales générales en vue de l'évaluation de l'incapacité de travail. Le projet prévoit en outre une disposition permettant au titulaire de renoncer aux indemnités qui lui sont octroyées dans le cadre de l'assurance indemnités.
Une série de dispositions portent sur l'organisation de l'I.N.A.M.I. : une structure plus logique est ainsi instaurée en ce qui concerne les sanctions disciplinaires et les nominations pour les différents fonctionnaires de l'institut, et les dispositions générales relatives à la gestion journalière des institutions de sécurité sociale, telles que prévues par la loi du 25 avril 1963, sont également applicables à l'I.N.A.M.I.
Le projet contient diverses dispositions relatives aux mutualités et unions nationales de mutualités. Certains articles concernent la simplification administrative de la procédure de modification des statuts. Cette compétence, qui est actuellement exclusivement exercée par le ministre des Affaires sociales, est dorénavant confiée à l'Office de contrôle. Pour des raisons pratiques, seuls les membres de mutualités qui ont leur domicile en Belgique ont une voix délibérative. Le projet contient enfin aussi une disposition qui permet des accords de coopération entre les mutualités qui relèvent de la même union nationale, en vue de l'organisation de certains services dans le cadre de l'assurance libre complémentaire, sous la surveillance de l'Office de contrôle.
Le projet reprend également les dispositions de deux arrêtés royaux qui réglementent respectivement pour 1995 et 1996 le prélèvement sur le chiffre d'affaires de certains produits pharmaceutiques, étant donné que ces deux arrêtés royaux ont fait l'objet d'un recours en annulation auprès du Conseil d'État. Une annulation éventuelle aurait en effet des incidences budgétaires extrêmement néfastes et donnerait lieu à un remboursement par l'I.N.A.M.I. d'un montant de 1,1 milliard et de 1,8 milliard pour respectivement 1995 et 1996. Pour 1995 et 1996, la loi ne fixait en effet que le montant maximum du prélèvement et la compétence était donnée au Roi de déterminer le pourcentage concret en fonction de la situation budgétaire. En cas de situation budgétaire satisfaisante en ce qui concerne les dépenses en matière de médicaments, le paiement du prélèvement ne serait pas demandé aux firmes pharmaceutiques. Le recours au Conseil d'État a été introduit en raison du fait que les pourcentages du prélèvement sont fixés par l'arrêté royal et non par la loi.
Le chapitre V du projet contient enfin une série de dispositions financières concernant la fixation de l'intervention de l'État pour le régime des travailleurs indépendants, la suppression des obligations doubles en matière de comptabilité et de contrôle qui incombent à la Caisse des soins de santé de la S.N.C.B. et les frais administratifs de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité.
Par ailleurs, de nouvelles règles sont instaurées en ce qui concerne le cadastre des pensions.
Enfin, le projet prévoit un règlement pour les charges du passé des mutualités, à savoir l'apurement des comptes courants et des résultats comptables des organismes assureurs au 31 décembre 1994.
Dans le cadre de l'accord instaurant en 1995 la responsabilité financière des mutualités, il a également été convenu d'apurer les charges du passé au début de la deuxième phase de la responsabilité financière. La deuxième phase prend cours le 1er janvier 1998.
Le chapitre VI, consacré à l'O.N.S.S.-A.P.L., vise essentiellement à clarifier la législation existante en matière de pension du personnel nommé des administrations locales, en réparant certaines erreurs matérielles.
Par ailleurs, des modifications techniques assurent le financement étalé des charges de pensions par une égalisation des taux sur plusieurs années et en permettant l'affectation des disponibilités à un fonds de réserve.
Le chapitre VII étend aux employeurs assujettis au régime special des ouvriers mineurs et assimilés le bénéfice des réductions des cotisations patronales de sécurité sociale accordées aux employeurs cotisant à l'O.N.S.S. et dont ils avaient été exclus de facto en raison d'une formulation légale imprécise.
Le chapitre VIII adapte, pour des raisons techniques, certaines dispositions ayant trait aux vacances annuelles et précise, par ailleurs, les missions des services d'inspection de l'Office national des vacances annuelles.
Un commissaire fait référence aux remarques générales que le Conseil d'État a formulées concernant le projet de loi.
Une première remarque du Conseil d'État porte sur l'urgence demandée par le Gouvernement. Quand le projet a été envoyé au Conseil d'État, le 16 juin 1997, l'on savait déjà que la Chambre des représentants l'adopterait au plus tôt à la fin de 1997. Si l'on a demandé l'urgence, c'est pour que le budget de 1997 satisfasse aux critères imposés par le Traité de Maastricht. L'argument en question n'était pas du tout pertinent.
Une deuxième remarque du Conseil d'État concerne la technique législative. À la page 178 du document de la Chambre nº 1184/1 - 96/97, l'on peut lire ce qui suit :
« Le présent projet a toutefois été rédigé avec un tel manque de soin et de précision et méconnaît à ce point les règles essentielles de la légistique formelle que le Conseil d'État compte tenu du souci primordial de la sécurité juridique et d'une bonne législation s'est vu contraint, à cet égard, d'attirer l'attention, encore que de manière non exhaustive, sur un nombre de manquements flagrants.
1.1. La version néerlandaise de certaines dispositions au projet n'est pas de bonne qualité. On est souvent porté à croire que le texte français est l'original et qu'il n'a pas toujours été traduit avec la minutie voulue en néerlandais. Ce texte néerlandais ne coïncide souvent même pas avec le texte français. Il est impossible, dans le délai qui est imparti au Conseil d'État, délai au cours duquel il lui incombe d'ailleurs d'émettre en outre des avis urgents sur un nombre important d'autres projets, de soumettre cette question à un examen exhaustif. Pareil examen excède du reste le cadre des trois points mentionnés ci-dessus. À titre d'exemple, l'on voudra bien se reporter, en l'occurrence, aux observations formulées à propos des articles 66, 81, 86 et 92 du projet.
1.2. Il n'est pour ainsi dire pas fait application de la règle selon laquelle il faut que la phrase liminaire d'un article visant à apporter des modifications à une disposition existante indique avec précision la norme à modifier et la nature de la modification, et selon laquelle il faut, plus précisément, que les normes à modifier soient désignées avec leur intitulé exact et que les modifications encore en vigueur qui ont été apportées antérieurement à la disposition à modifier soient mentionnées (voir, par exemple, les articles 66, § 2, 78, 86 et 92, du projet).
1.3. Outre qu'il n'est pas fait application, de manière conséquente, de la règle selon laquelle, lors d'une seconde évocation ou d'une évocation ultérieure d'un texte à modifier, celui-ci est désigné dans la phrase par les mots « la même loi », les mots « la même loi », au contraire, ne désignent parfois pas celle dont il est question à l'article précédent. Tel est notamment le cas à l'article 88.
1.4. Il faut dès lors conclure de ce qui précède que, sur ce point, le projet doit être vérifié et remanié de manière très approfondie ».
Ce n'est pas la première fois que le Conseil d'État formule semblables remarques. Il est manifeste que le Gouvernement n'a pas le souci de soigner davantage la rédaction de ses textes et qu'il veut soit permettre aux intéressés de tourner la législation peu claire soit donner le plus de travail possible à la Justice en créant des conflits devant les tribunaux.
La troisième remarque du Conseil d'État concerne l'effet rétroactif qui a été conféré à certains articles, parfois jusqu'en 1983. Le Conseil d'État donne à ce propos un commentaire détaillé et fait observer qu'en ce qui concerne les litiges en instance, l'on risque de voir les dispositions en question examinées et contrôlées à la lumière de l'article 6 de la Convention européenne des droits de l'homme et des libertés fondamentales (voir la p. 179 du même document et la note nº 3 au bas de la même page).
Comme si cela ne suffisait pas, le Gouvernement a estimé nécessaire d'ajouter 43 articles au projet de loi, par la voie d'amendements, sans demander l'avis du Conseil d'État à leur propos.
La ministre fait remarquer que le commissaire, en formulant ses observations, se base exclusivement sur l'avis du Conseil d'État, sans vérifier dans quelle mesure il en a été tenu compte par la suite. Or, la rétroactivité de plusieurs dispositions a été supprimée. Lorsque la rétroactivité subsiste, elle a toujours fait l'objet de commentaires spécifiques dans la justification ou l'exposé des motifs.
Selon un membre, l'effet rétroactif des articles 13 et 14 pour ce dernier, cet effet remonte même jusqu'en 1983 pose problème. Pourquoi instaurer un effet rétroactif pour ce qui est du droit de récupération ? De combien de cas faut-il tenir compte en l'espèce ? Quels sont les montants en question ?
La ministre répond que le Fonds des accidents du travail verse à la victime pensionnée une réparation forfaitaire; mais le Fonds a une action subrogatoire pour la rente complète contre le responsable.
La différence entre le forfait versé par le fonds et la rente complète avait été oubliée dans l'action subrogatoire du fonds, qui intervient pour un organisme assureur ou un employeur resté en défaut de s'acquitter.
Suite aux remarques du Conseil d'État, la rétroactivité de cette disposition, pourtant à caractère purement interprétatif, a été supprimée (cf. article 15).
Un commissaire constate que le taux d'incapacité est porté à 100 % pour la période d'admission dans l'établissement hospitalier ou de soins. Lorsque l'intéressé quitte l'établissement, son taux d'incapacité est ramené à celui qui lui était reconnu au moment de son admission. Pourquoi instaure-t-on cette réglementation, qui incitera les gens à se faire hospitaliser ?
Il y a également en l'occurrence un problème à propos de la rétroactivité (article 20) pour ce qui est des maladies professionnelles. Pourquoi ?
La ministre fait remarquer que c'est à la demande de la Cour des comptes que l'on a décidé de confirmer, dans la loi, ce qui se faisait déjà en pratique.
Un commissaire fait remarquer que le facteur rétroactivité est également important en ce qui concerne le chapitre III, qui porte sur les prestations familiales.
L'article 31 modifie un arrêté de pouvoirs spéciaux qui vient tout juste d'être confirmé, ce qui constitue une illustration claire de ce qu'est un travail accompli négligemment.
L'on peut faire la même remarque en ce qui concerne l'article 33.
L'article 36 porte sur la cotisation capitative. Pourquoi prévoit-on à cet article un délai de six mois et pas un délai plus long ?
L'article 40 concerne le Fonds d'équipements et de services collectifs. Les compétences du pouvoir fédéral et des communautés en la matèire se chevauchent de toute évidence.
Le Roi est habilité à déterminer les conditions du financement. Entend-on par conditions la qualité de l'accueil offert; dans la négative, de quoi parle-t-on ?
Ce sont d'ailleurs les communautés qui ont compétence pour ce qui est de la qualité. Ne vaudrait-il pas mieux, en raison du changement des compétences, supprimer le fonds et répartir les moyens en question entre les diverses communautés ?
Pour ce qui est de l'article 42, le Conseil d'État estime qu'il n'a pas sa place dans un projet réglant des matières visées à l'article 78 de la Constitution.
L'article 45 concerne la rationalisation des caisses de compensation. Il existerait encore deux autres caisses de compensation, à savoir la Caisse spéciale de compensation pour allocations familiales en faveur des travailleurs occupés par les entreprises de chargement, déchargement et manutention de marchandises dans les ports, débarcadères, entrepôts et stations et la Caisse spéciale de compensation pour allocations familiales en faveur des travailleurs occupés dans les entreprises de batellerie. Pourquoi ces caisses ne sont-elles pas mentionnées ?
L'article 52 règle le transfert de 600 millions de francs de l'Office national d'allocations familiales pour travailleurs salariés au Fonds d'équipements et de services collectifs, pour l'année 1996. Ce montant a-t-il déjà été dépensé ? Y a-t-il eu un déficit pour l'année en question ? Y aura-t-il une opération similaire pour l'année 1998 ?
La ministre fait observer que l'article 42 crée, dans le cadre de la lutte contre la pauvreté, une allocation spéciale, dans le régime des prestations familiales garanties, au profit de la famille d'origine lorsqu'un placement est décidé dans une institution.
Cette disposition n'a pas fait l'objet de remarques du Conseil d'État car elle ne touche pas aux compétences judiciaires. Il s'agit de prestations dans le cadre du régime des allocations garanties.
Un membre fait remarquer que les articles 54 à 58 concernent la cotisation de 0,05 % à charge des employeurs pour le financement du Fonds des équipements et services collectifs.
Le Gouvernement déclare régulièrement qu'il faut réduire les impôts sur le travail. À quoi sert-il alors d'institutionnaliser cette cotisation pour une matière qui ne relève d'ailleurs pas de la compétence fédérale ?
Le Conseil d'État fait remarquer que l'on se trouve à la limite d'un problème de compétence. L'on pourrait le résoudre en transférant l'ensemble de la matière, y compris le financement, aux communautés.
Le même intervenant déclare que les articles 61 à 67 prévoient les adaptations devenues nécessaires à la suite de la suppression du Fonds national de retraite des ouvriers mineurs.
Il est vrai que l'on supprime des établissements parastataux pour les inclure dans d'autres parastataux, mais pourquoi faut-il alors créer des cellules spécifiques dans lesdits établissements ?
La ministre répond que ces dispositions permettent d'exécuter les décisions du Gouvernement qui ont été prises au cours du conclave budgétaire de juillet 1994. Ces décisions ont déjà été exécutées partiellement grâce à la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales (articles 131 et suivants), mais le Conseil d'État a fait remarquer que les textes n'étaient pas suffisamment détaillés; c'est pourquoi le projet à l'examen prévoit de nouveaux textes.
Le commissaire parle ensuite des articles 71 et 72, qui concernent l'exclusion des revenus d'origine étrangère en ce qui concerne le calcul de la cotisation spéciale de sécurité sociale. Ce qui est gênant dans ces deux articles, c'est que seuls ceux qui disposent de suffisamment de connaissances juridiques et qui font preuve de vigilance pourront bénéficier de l'avantage qui y est mentionné.
La ministre réplique que ces articles concernent les travailleurs frontaliers, qui sont généralement très bien informés.
La ministre répond que ces dispositions règlent l'exclusion de la notion de « revenus du ménage » des revenus d'origine étrangère des travailleurs frontaliers habitant en Belgique et travaillant à l'extérieur, pour le calcul de la cotisation spéciale pour la sécurité sociale, car ils ne sont pas assujettis à la sécurité sociale belge (contraire au règlement de base 1408/71).
Les frontaliers sont extrêmement bien informés de leurs droits. Par ailleurs, c'est le ministre des Finances qui devra rembourser et c'est donc à lui de prévoir, s'il le souhaite, une procédure automatique.
Un commissaire se dit satisfait de cette mesure qui met fin à une discrimination entre les différents types de travailleurs frontaliers. La séparation aura un effet rétroactif jusqu'en 1994, ce qui est extrêmement important.
Le commissaire rappelle qu'il avait été convenu de procéder à une comparaison entre les différents textes réglementaires afin de rechercher les distorsions encore existantes. Il espère que cette étude sera terminée à bref délai.
Le préopinant fait encore une remarque concernant les derniers articles de ce chapitre, qui concernent la sécurité sociale des marins de la marine marchande.
Il estime que ces articles montrent une fois de plus qu'il est nécessaire de procéder à un abaissement général des charges.
La ministre observe qu'il s'agit d'une simple précision légistique.
Afin de respecter l'accord conclu avec le secteur de la marine marchande (approuvé par le Conseil des ministres du 29 novembre 1996), il est prévu la possibilité d'une exonération intégrale des cotisations patronales dans ce secteur.
L'arrêté royal du 18 avril 1997 ne mentionnait que les cotisations prévues par l'arrêté-loi du 7 février 1945 et pas celles prévues dans d'autres législations. On a comblé cette lacune.
6.1. Paiement forfaitaire de médicaments
Un commissaire demande quelle est la ratio legis du paiement forfaitaire des médicaments administrés en milieu hospitalier.
La ministre répond que l'on ne vise pas à supprimer la possibilité d'instaurer un paiement forfaitaire pour les médicaments qui sont utilisés en milieu hospitalier. L'article 78 se borne à supprimer la compétence de la Commission de conventions en question, puisque la Commission de conventions pharmaciens-mutuelles s'est déclarée, dans le passé, incompétente pour ce qui est des médicaments administrés en milieu hospitalier. L'on maintient la possibilité d'instaurer un paiement forfaitaire pour les médicaments délivrés aux malades hospitalisés, inscrite à l'article 37, § 3, de la loi sur l'assurance obligatoire maladie-invalidité.
L'on a déjà instauré le paiement forfaitaire en ce qui concerne les antibiotiques dans le secteur de la prophylaxie chirurgicale; la structure de concertation en matière d'hôpitaux examine comment l'on peut procéder davantage à un financement forfaitaire. Entre-temps, les hôpitaux seront informés et sensibilisés à l'usage qu'ils doivent faire des médicaments.
Un membre constate que les articles 81 à 84 concernent l'institutionnalisation des soins palliatifs et des équipes d'accompagnement multidisciplinaires. Quel montant y consacrera-t-on ? De quelle façon cela évoluera-t-il ?
Une autre intervenante constate que les équipes d'accompagnement vont pouvoir bénéficier d'une convention conclue avec le Collège des médecins-directeurs. Ces conventions seront soumises au Comité de l'assurance.
Il est dit aussi que ces équipes peuvent dispenser des soins palliatifs. N'est-il pas préférable d'éviter une confusion entre les équipes d'accompagnement chargées de la formation et du suivi des patients et les équipes qui travaillent sur le terrain et qui devraient bénéficier d'un subside ?
Ces équipes sur le terrain risquent à nouveau de rester dans une situation précaire en ce qui concerne leur financement, tandis que les équipes d'accompagnement auront un statut plus clair. On sait aussi que les médecins qui opèrent dans le cadre des soins palliatifs le font souvent seuls. Ne faut-il pas prévoir une consultation obligatoire des équipes d'accompagnement ?
À quels critères de formation les équipes pluridisciplinaires doivent-elles répondre ?
Le ministre confirme que les articles 81 et suivants donnent à l'I.N.A.M.I. une base légale permettant de procéder au financement structurel des soins palliatifs dispensés par ce qu'il est convenu d'appeler les équipes d'accompagnement multidisciplinaires; ce financement structurel peut ainsi prendre la place des expériences dites Busquin.
Dès que la loi-programme sera publiée, l'I.N.A.M.I. pourra conclure des conventions avec les équipes d'accompagnement multidisciplinaires de soins palliatifs. Dans une première phase, les conventions seront conclues avec toutes les équipes d'accompagnement des différentes associations en matière de soins palliatifs. Chaque association doit instituer une équipe d'accompagnement multidisciplinaire. Dès que l'association aura été reconnue par le ministre communautaire ou régional compétent, l'on procédera à un financement double : d'une part, un montant de 1,2 million de francs sera mis à la disposition de l'association à charge du budget du ministère des Affaires sociales et, d'autre part, l'I.N.A.M.I. se chargera entièrement des soins palliatifs par le biais d'une convention conclue avec l'équipe d'accompagnement de l'association en matière de soins palliatifs. Dans chaque convention figurera une description du type de soins que l'on remboursera en tant que soins palliatifs. Il s'agit surtout de la coordination, de l'information et de l'accompagnement logistique du patient, de son environnement et des prestataires de soins professionnels de première ligne (les généralistes et les infirmiers). Les équipes d'accompagnement en matière de soins palliatifs peuvent donc se substituer aux prestataires de soins professionnels de première ligne.
Le texte prévoit également que le Roi pourra diminuer ou supprimer le ticket modérateur des diverses prestations médicales pour les patients en phase terminale. La mise en oeuvre de cette disposition manque encore de clarté à l'heure actuelle. Cela fait déjà un certain temps qu'un groupe de travail au sein du collège des médecins-directeurs de l'I.N.A.M.I. examine diverses possibilités.
L'intervenante précédente reconnaît l'amélioration en ce qui concerne les équipes de soins palliatifs en milieu hospitalier et en ce qui concerne la modulation du ticket modérateur, mais les équipes de soins à domicile restent dans une situation précaire.
La ministre déclare que ce n'est que temporaire.
Le Gouvernement tient avant tout à promouvoir les soins palliatifs dans les hôpitaux en prenant des mesures visant à en assurer un financement correct.
L'on s'est demandé si on ne pourrait pas étendre ce financement aux maisons de repos et aux établissements de soins. La question est à l'examen. En ce qui concerne les soins à domicile, il faut encore préciser la notion de « soins palliatifs ».
6.3. Spécialités pharmaceutiques
Un membre constate que la loi en projet permet à la ministre d'obliger l'industrie pharmaceutique de poursuivre la délivrance d'un médicament pendant un an. Quel est l'intérêt d'une telle disposition ?
Comment la ministre peut-elle empêcher qu'une firme retire un produit donné du marché ?
La ministre répond que, lorsque l'on a réduit le prix des médicaments de 2 % en 1996, une certaine firme a prétendu ne pas devoir appliquer cette réduction en ce qui concerne un produit déterminé. Elle a fait supprimer le produit de la liste des médicaments remboursables.
Comme de telles situations peuvent se reproduire, l'on a prévu de maintenir le produit sur le marché pendant encore un an. Au cours de cette période, l'on pourra, le cas échéant, négocier avec la firme en question.
Un commissaire fait état d'une correspondance émanant, d'une part, du docteur J. de Toeuf, président de l'Association belge des syndicats médicaux (A.B.S.Y.M.) et, d'autre part, du professeur J. Libert du Centre hospitalier universitaire Saint-Pierre (voir annexe nº 1 a et b ).
Le professeur Libert souligne entre autres qu'« une chambre commune, un lit d'hôpital coûte plus qu'il ne rapporte à l'institution, tant dans le secteur journée d'entretien que dans le secteur des honoraires ».
Le commissaire fait observer à cet égard que le remboursement de la journée d'hospitalisation n'est connu qu'avec un retard de plusieurs années. On se trouve donc, pour ce qui est de l'équilibre financier des hôpitaux, devant une cible mobile. Il y a quelques mois, le ministère des Affaires sociales a fait connaître le remboursement de la journée d'hospitalisation pour 1994. Les hôpitaux ont dû constater que ce prix était de plusieurs centaines de francs inférieur à ce qu'ils avaient estimé en fonction de la situation du passé.
Ceci était notamment le cas pour l'hôpital Saint-Pierre, qui a dû prendre des mesures draconniennes, d'où la perte de 235 emplois.
La lettre du professeur Libert met surtout en évidence les conséquences du plafonnement et du rabotage des honoraires médicaux.
Les mesures gouvernementales portent atteinte à l'accord médico-mutualiste. On peut en effet se demander quel est encore l'intérêt, pour les médecins, de conclure un accord avec les mutualités puisqu'en pratique, tout ce qui était libre jusqu'à présent va faire l'objet d'une réglementation. Dans le domaine des honoraires médicaux, étaient libres : les visites et les consultations en dehors des heures usuelles, l'hospitalisation du patient, à sa demande, dans une chambre à un lit et les honoraires pour les patients dont le revenu brut imposable est supérieur à 1 560 000 francs.
Tout cela va disparaître et le commissaire se demande si le ministre n'a pas pris en considération l'accord médico-mutualiste limitant en fait les honoraires contrôlés à 60 % des médecins dans le cadre d'un accord national. Il se demande aussi si les mesures prises ne mèneront pas à une grève des médecins à l'image de ce qui s'est produit il y a une trentaine d'années.
Le Gouvernement tient manifestement un double langage : d'une part il souhaite la concertation dans le domaine social, d'autre part il y met fin dans le domaine des soins de santé.
Les suppléments demandés par les médecins et auxquels le Gouvernement veut mettre fin permettent de financer les investissements technologiques comme, par exemple, des appareils échographiques et des scanners performants.
Il s'avère aussi que les assurances médicales sont devenues tellement onéreuses qu'un médecin qui se trouve soumis aux règles pratiquées actuellement pour les honoraires conventionnés est incapable de payer la prime qui correspond au risque qu'il court. Un gynécologue accoucheur doit payer une prime de 250 000 francs par an. Le tarif conventionnel pour l'accouchement de jour comme de nuit est de 6 511 francs, dont la moitié est prélevée par le gestionnaire au titre de participation aux frais hospitaliers.
Comme la moyenne d'accouchements par gynécologue est d'une centaine par an, il est évident qu'il ne saura jamais payer une prime de 250 000 francs sans les suppléments d'honoraires.
Un autre membre ne voit pas très bien pourquoi l'on cherche à limiter les suppléments d'honoraires que les médecins peuvent demander à des patients qui sont admis dans une chambre d'une personne alors que leur traitement ne l'impose pas. Aucune raison de fond ne justifie une intervention dans ce domaine. D'ailleurs, les hôpitaux peuvent utiliser ces suppléments pour réduire le coût d'autres prestations pour les patients. Par ailleurs, 90 % des patients qui séjournent dans une chambre d'une personne ont conclu une assurance complémentaire. Le législateur doit-il veiller à limiter les dépenses des sociétés d'assurances ?
La ministre répond qu'elle a pris connaissance des lettres dont le premier intervenant a fait mention. Ces lettres peuvent faire apparaître que l'assurance soins de santé ne sert qu'à garantir un revenu suffisant aux praticiens de l'art de guérir. Tel n'est pas l'objectif de l'assurance soins de santé, qui est de permettre l'accessibilité de tous aux meilleurs soins de qualité dans la liberté de choix du praticien.
La ministre observe ensuite que ce n'est pas le Gouvernement, mais bien le Parlement qui a voulu plafonner les honoraires des médecins. Il y avait d'ailleurs des propositions de loi, déposées à la Chambre des représentants, qui allaient beaucoup plus loin que ce qui est prévu par le projet de loi, précisément pour sauver l'accord médico-mutualiste auquel personne ne croyait plus.
Les propositions de loi ont été insérées dans le projet de loi, mais on a limité leur portée notamment en postposant l'entrée en vigueur des mesures de limitation des médecins non conventionnés au 1er décembre 1999, permettant ainsi aux nouvelles structures issues des élections médicales de reconclure un accord avec les organismes assureurs.
Dans l'entre-temps, l'accord médico-mutualiste tel qu'il existe est ratifié par 85 % des praticiens. Il viendra à expiration le 1er décembre 1999.
L'accord à conclure pour la période à partir du 1er janvier 2000 pourra contenir notamment, au titre de code de bonne conduite, une limitation des suppléments, dans quel cas le Gouvernement envisage de manière positive d'introduire une disposition légale modifiant la disposition telle que proposée par le projet actuel, puisque l'intérêt principal des utilisateurs soins de santé serait sauvegardé.
La ministre souligne aussi que le problème des ophtalmologues est un problème spécifique. Ce que dénonce le professeur, semble être la plainte de l'ensemble des spécialistes. Ceci n'est pas correct. En matière d'ophtalmologie il y a nécessité absolue de revoir la nomenclature et d'examiner sérieusement la concurrence faite par les opticiens et les grandes surfaces dans la délivrance de lunettes pour des personnes qui n'ont pas de grands problèmes, mais qui prive l'ophtalmologue de ses consultations de routine.
Il est vrai aussi que beaucoup trop de charges sont mises sur les honoraires. Il faut revoir la façon dont la partie B6 du prix de journée est déterminée pour ne pas mettre à charge des honoraires des charges qui émargent déjà à d'autres postes.
Un autre élément qu'il faut prendre en considération est le fait qu'il y a en Belgique des situations historiques. Le prix de journée est composé d'une partie historique et d'une partie objective. Le Gouvernement a l'intention d'arriver à une meilleure application dans les diverses régions du pays de ce prix de journée.
Le prix moyen est de 6 500 francs dans le pays. Il y a des hôpitaux à Bruxelles qui ont un prix de journée de 15 000 francs. Devant ces distorsions, il a été demandé de ramener le coefficient historique en trois ans à une limite plus raisonnable pour que l'on ne puisse pas exciper de cette distorsion un élément communautaire.
Graduellement, la partie historique, c'est-à-dire la partie qui n'est pas basée sur les critères objectifs que le ministère de la Santé publique établit, est réduite. C'est ce qui arrive pour l'hôpital Saint-Pierre, qui a un prix de journée fort élevé.
En contrepartie, 100 millions de francs (200 millions en 1999) sont prévus pour les institutions qui présentent un public à paupérisation élevée, comme le service des urgences de l'hôpital de la Citadelle, certains services de la région d'Anvers et l'hôpital Saint-Pierre.
En outre, il a été procédé à l'extension du statut V.I.P.O.-100 et de l'assurabilité d'une catégorie de personnes qui ne l'étaient pas jusqu'à présent et qui étaient à charge du C.P.A.S. et donc, à Bruxelles, de l'hôpital Saint-Pierre.
La situation n'est donc pas comparable à celle de 1963.
En ce qui concerne la pléthore, la ministre plaide pour une diminution du nombre des médecins, non pas pour assurer à ceux qui restent un revenu meilleur, mais dans l'intérêt de la qualité des soins.
Le premier intervenant, revenant au problème du plafonnement des honoraires, observe qu'il y a, à côté de la responsabilité individuelle des parlementaires qui déposent des propositions de loi, la responsabilité collective du Gouvernement qui peut ou qui ne peut pas les reprendre. La ministre a repris à son compte les idées démagogiques de quelques députés.
D'ailleurs, le projet de loi, dans sa version originale, dans les articles 80 et 90, introduisait déjà les dispositions critiquées.
Il ne faut donc pas se retrancher derrière le fait que certains députés ont déposé des propositions qui conduisent au résultat indiqué plus haut.
L'intervenant demande que la correspondance entre le professeur Libert et la ministre soit jointe au rapport (voir annexe 1, c ).
Il demande en plus de faire figurer au rapport les données fournies par la Chambre syndicale de la région bruxelloise et qui concernent notamment l'évolution des honoraires médicaux (voir annexe 2).
6.5. Statut des médecins hospitaliers
Un commissaire demande, en se référant à l'article 102, quelles sont les données statistiques que l'on vise en l'espèce. Quelles conséquences cette communication a-t-elle pour les médecins ?
La ministre répond que, dans le cadre des négociations relatives à un financement plus forfaitaire de l'activité hospitalière, elle a proposé de revoir le statut des médecins hospitaliers en vue d'élargir leurs droits de participation et leurs droits à l'information. Le ministre Colla est en train de négocier sur le statut des médecins hospitaliers au sein de la commission paritaire médecins-hôpitaux; ces négociations n'ont encore rien donné de concret.
Pour pouvoir également étendre, dans un stade ultérieur, le droit à l'information, l'on a inséré l'article 102 dans la loi-programme à l'examen. Cet article confère au Roi le pouvoir de fixer la liste des données statistiques et financières que le gestionnaire doit mettre à la disposition du conseil médical. Il s'agit, entre autres, de données relatives à l'ensemble des activités hospitalières, de données relatives à la situation économico-financière de l'hôpital, du droit à l'entretien avec réviseur d'entreprise, etc. Ces données doivent permettre aux médecins hospitaliers de se faire une idée correcte et objective des retenues sur les honoraires qui sont imposées par le gestionnaire.
Un commissaire dit ne pas voir quel est le rapport entre la problématique à laquelle la ministre a fait référence dans sa réponse et la nécessité de limiter les suppléments d'honoraires.
Le membre constate que le groupe de pression des compagnies d'assurances a manifestement été efficace. Il craint que l'on ne perturbe inutilement l'atmosphère dans le monde médical.
La ministre renvoie une nouvelle fois aux propositions de loi en la matière qui ont été déposées à la Chambre. À la base de ces propositions, il y a notamment des plaintes de patients à propos de l'attitude de certaines institutions qui leur ont parfois fait payer des suppléments importants, même pour des hospitalisations dans des chambres à deux lits.
Le membre reconnaît que l'on applique parfois des tarifs excessifs, mais il estime que le problème vient surtout de ce que les compagnies d'assurances ne répercutent pas les coûts dans leurs primes. Les pouvoirs publics n'ont pas à intervenir en la matière.
Un autre commissaire parle d'une pratique qui est généralisée dans les hôpitaux : les médecins demandent à leurs patients s'ils ont une assurance complémentaire ou non. L'on peut s'attendre à ce que les compagnies d'assurances doivent finalement majorer les primes de ces assurances. Le patient sera en tout cas le dindon de la farce. L'on finira, tôt ou tard, par exercer des pressions sur l'I.N.A.M.I. pour qu'il adapte les tarifs.
Le commissaire, soutenu en cela par un autre membre, approuve la limitation des suppléments.
Le même intervenant demande si les médecins ont déjà réagi aux dispositions concernant les suppléments d'honoraires qui figurent dans le présent projet.
A-t-on déjà fixé un plafond pour ce qui est des suppléments qui peuvent être réclamés aux patients hospitalisés en chambre particulière ?
La ministre rappelle que l'on a déposé à la Chambre des représentants une proposition de loi qui vise à limiter les suppléments pouvant être réclamés aux patients qui sont hospitalisés dans des chambres particulières et/ou dans des chambres à deux lits. Au moment où cette proposition a été déposée, il n'y avait pas d'accord entre les médecins et les hôpitaux. Depuis, un accord a été conclu et approuvé par la grande majorité des médecins (85 %). Les ophtalmologues sont plutôt réticents vis-à-vis de cet accord.
Le ministre reconnaît que des problèmes de nomenclature se posent en ce qui concerne cette catégorie de médecins, comme le montre la lettre qui figure dans l'annexe 1.c du présent rapport.
La ministre signale enfin que les médecins hospitaliers qui sont nommés statutairement ont insisté pour que leur statut social soit amélioré. Ils seraient disposés, en contrepartie, à ne pas demander de suppléments d'honoraires et à insérer une disposition dans ce sens dans leur code de conduite.
Une membre fait remarquer que cela fait des années qu'elle plaide pour une révision de l'ensemble de la nomenclature. Il faudrait l'adapter régulièrement et avec souplesse.
Le ministre répond qu'une section du Conseil scientifique de l'I.N.A.M.I. se chargera de l'adapter.
Un commissaire souhaite savoir s'il existe une définition juridique de la notion de la maladie chronique. Comment procède-t-on dans la pratique ? Quelles sont les maladies considérées comme chroniques ? Tient-on compte de la gravité de la maladie ?
La ministre répond que les articles 103 et suivants sont suffisamment larges pour permettre la mise en pratique des diverses mesures concernant les maladies chroniques. Le texte prévoit également différentes manières possibles de définir les malades chroniques :
soit sur la base des pathologies figurant sur une liste qui doit être arrêtée par le Roi;
soit sur la base d'un degré de besoins de soins, qui doit être arrêté par le Roi;
soit sur la base d'un profil de dépenses, notamment le montant de l'intervention personnelle d'un bénéficiaire au cours d'une certaine période.
Un groupe de travail de l'I.N.A.M.I. examine actuellement quelles mesures l'on pourrait prendre à court terme. Il va de soi que toutes les définitions présentent des avantages et des inconvénients. Le mieux serait peut-être de prendre des mesures sélectives en fonction de la pathologie, mais ces mesures sont les plus difficiles à mettre en oeuvre; celles qui tiennent compte du profil des dépenses sont moins sélectives, mais elles sont plus faciles à mettre en pratique, car elles sont simples et permettent de se fonder sur des données connues et contrôlables. Le but est de prendre à court terme une première mesure importante en faveur des malades chroniques : une mesure de portée limitée, car 1,2 milliard de francs ne suffira pas à résoudre l'ensemble des problèmes. Cette première mesure sera élargie, améliorée et affinée au cours des prochaines années.
Un commissaire constate que les articles 106 et 107 portent sur la création d'un Conseil technique médical auprès du Service des indemnités. Normalement, le législateur fixe la composition du conseil. Pourquoi confie-t-on actuellement cette mission au Roi ?
Le même membre trouve l'article 111 étrange. Manifestement, un bénéficiaire ne peut pas renoncer volontairement à certaines indemnités. Pourquoi impose-t-on des conditions à cet égard ? À quelles conditions pense-t-on ?
La ministre répond qu'étant donné les nouveaux et difficiles problèmes d'ordre médical que pose la détermination de l'incapacité de travail, un organe technique est créé pour assister le comité de gestion du Service des indemnités ainsi que le conseil médical de l'invalidité. Il existe déjà des conseils techniques de ce type, à la plus grande satisfaction de tous, au Fonds des maladies professionnelles et au Fonds des accidents du travail.
En fait, le nouveau conseil technique remplace la commission d'évaluation, instituée jadis par l'article 85, qui devait émettre un avis, en se basant sur des données statistiques, sur les problèmes de fonctionnement de l'assurance indemnités. La composition et le fonctionnement de cette commission d'évaluation étaient fixés par le Roi. Il est évident que le Roi fixe aussi la composition et le fonctionnement de ce nouvel organe qui remplace l'ancienne commission d'évaluation et qui reprend, entre autres, les tâches qui lui incombaient.
L'article 111 confère à un titulaire qui perçoit des indemnités d'incapacité de travail la possibilité de renoncer à ces indemnités aux conditions fixées par le Roi. Une disposition similaire existe déjà dans d'autres secteurs de la sécurité sociale, comme, par exemple, dans celui de l'assurance chômage.
On ne peut cumuler une indemnité d'incapacité de travail et une pension de retraite ou une pension de survie, par exemple. Si le titulaire d'une indemnité d'incapacité de travail souhaite opter pour sa pension de retraite ou sa pension de survie, cet article lui donne la possibilité de renoncer à son indemnité d'incapacité de travail tout en conservant ses droits dans le cadre de l'assurance indemnités. Le titulaire peut, par conséquent, opter ici pour un régime plus favorable.
6.8. Organisation de l'I.N.A.M.I.
Selon un membre, l'article 112 supprime la possibilité de suspendre les médecins-inspecteurs et les pharmaciens-inspecteurs pendant deux mois. Pourquoi supprime-t-on cette sanction ?
Les articles 113 à 115 concernent le Comité du Service du contrôle administratif. Le même membre se pose des questions sur le fait que les unions nationales siègent au sein de cet organe qui émet des avis sur l'engagement d'inspecteurs. Il est clairement question ici d'un éventuel conflit d'intérêts.
Selon la ministre, les articles 112 à 114 ne visent nullement à supprimer la possibilité de sanctionner des médecins. Ces articles visent au contraire à étendre mutatis mutandis la procédure spéciale qui est prévue dans la loi pour les médecins-inspecteurs et les pharmaciens-inspecteurs du Service du contrôle médical aux inspecteurs et inspecteurs adjoints du Service du contrôle administratif.
Quant à l'article 115, la ministre répond que la nomination, la suspension et la révocation d'inspecteurs et d'inspecteurs adjoints du Service du contrôle administratif se fait effectivement en présence des représentants des organismes assureurs; alors que ces représentants avaient auparavant aussi un pouvoir décisionnel, le nouveau texte stipule qu'ils ne siègent plus qu'avec voix consultative.
6.9. Mutualités et unions nationales des mutualités
Un membre constate que l'article 126 ramène de 45 à 30 jours le délai dans lequel le service de contrôle doit se prononcer sur les statuts des mutualités ou sur la modification à ces statuts. Cela ne va-t-il pas engendrer des problèmes ?
Le même membre se demande ensuite si l'article 129, aux termes duquel les membres de l'assemblée générale d'une mutualité doivent résider en Belgique, est conforme à la législation européenne.
Selon ce même membre, les articles 130 à 132 permettent aux mutualités d'une même union nationale d'organiser et de grouper, sous la surveillance du service de contrôle, certains services dans une nouvelle entité. Il s'agit ici d'activités de l'assurance libre et de l'assurance complémentaire. Pourquoi limiter cette mesure à une seule et même union nationale ? L'on va manifestement recréer les sociétés mutualistes qui avaient été supprimées.
La ministre répond que l'article 126 vise à assouplir les règles de modification des statuts des mutualités. Alors que le ministre des Affaires sociales devait auparavant approuver toute modification des statuts, aussi marginale fût-elle, cette compétence est maintenant donnée à l'Office de contrôle des mutualités et des unions nationales des mutualités. Dorénavant, seul le commissaire du gouvernement pourra exercer un recours auprès du ministre des Affaires sociales contre la décision de l'Office de contrôle en matière de statuts. Dans ce cas, c'est le ministre qui tranche.
La ministre déclare en outre qu'il n'est pas exclu que l'obligation imposée par l'article 129 soit contraire aux règles européennes. Mais on se demande qui pourrait porter plainte.
6.10. Cotisation sur le chiffre d'affaires des produits pharmaceutiques
Un commissaire dénonce l'accumulation des charges prélevées sur l'industrie pharmaceutique avec comme effet, d'une part, que la Belgique fait l'objet d'une espèce d'ostracisme pour de nouvelles implantations, même pour des centres de distribution et, d'autre part, que l'équilibre financier déjà précaire des hôpitaux et l'emploi dans ce secteur sont mis en danger.
Le commissaire renvoie à la situation de l'hôpital Saint-Pierre à Bruxelles, qui doit licencier dans un proche avenir 235 personnes.
Le même commissaire fait remarquer ensuite qu'un certain nombre de firmes n'ont pas payé la cotisation introduite en son temps par arrêté royal. Elles vont être libres de toute obligation. D'autres firmes ont payé et introduit un recours devant le Conseil d'État. Dès à présent, l'auditeur du Conseil d'État a constaté que ce qui en fait constitue un impôt, ne pouvait pas être prélevé par arrêté royal. Par conséquent, l'arrêté royal en question sera purement et simplement annulé.
Maintenant, le Gouvernement transforme les dispositions de l'arrêté royal en une loi, rétroactivement.
La Cour d'arbitrage constatera qu'il y a inégalité de traitement un certain nombre de firmes n'ont pas payé ou obtiendront une annulation pour des personnes qui sont dans des conditions identiques.
Les dispositions en question sont critiquables et le Gouvernement a tort d'intervenir dans un processus en cours devant une juridiction administrative.
Un autre membre tient des propos similaires. Les articles 133 en suivants instaurent une réglementation légale concernant la cotisation spéciale de 2 et de 3 % pour les années 1994 et 1995 et la cotisation de 4 % pour l'année 1998.
Les entreprises qui n'ont pas respecté, à l'époque, l'obligation imposée par arrêté royal, ne peuvent plus désormais être contraintes par la loi de verser les cotisations en question.
L'intervenant demande encore combien de firmes n'ont pas payé la cotisation en 1995 et en 1996 et comment l'on résoudra le problème de l'inégalité de traitement.
La ministre répond que, pour les années 1995 et 1996, la cotisation sur le chiffre d'affaires des produits pharmaceutiques a permis une recette de, respectivement, 1 132 529 801 francs et 1 840 466 964 francs.
L'annulation des arrêtés royaux (du 22 décembre 1995 et du 28 octobre 1996) par le Conseil d'État aurait dès lors des conséquences budgétaires très dommageables, à l'heure de l'entrée de la Belgique dans le cadre de l'Union économique et monétaire et de la nécessité de maintenir le cap budgétaire fixé.
Il n'entre nullement dans les intentions du projet de priver les citoyens des droits de recours prévus légalement, mais bien d'assurer la stabilité indispensable à une bonne gestion de la sécurité sociale.
Selon la jurisprudence de la Cour d'arbitrage, lorsqu'un acte réglementaire est annulé pour vice de forme, l'autorité qui a adopté cet acte peut le refaire. Dans le cas présent, outre des vices de forme, le fond est également contesté pour ce qui a trait à l'exercice par le Roi de la compétence qui lui est attribuée de fixer le taux de la cotisation ainsi que l'année de référence du chiffre d'affaires. Dès lors, il s'impose que ce soit le législateur qui adopte les dispositions nécessaires.
Pour rappel, à l'origine, le taux de cotisation ainsi que l'année de référence étaient directement fixés dans la loi. L'insertion ultérieure dans la loi de la compétence du Roi en la matière était rédigée de telle sorte qu'il s'agissait d'une faculté laissée au Roi. Cette attribution de compétence avait pour but de ne pas imposer d'office aux firmes pharmaceutiques le paiement de cette cotisation si la situation budgétaire le permettait.
Cette manière plutôt conciliante de procéder s'est avérée finalement pénalisante pour l'assurance soins de santé puisque les recours introduits par les firmes pharmaceutiques contre les deux arrêtés pourraient aboutir à l'annulation de ceux-ci.
Sous peine de compromettre tout l'équilibre budgétaire actuel de l'assurance soins de santé, dans l'éventualité de la mise à néant de ces cotisations, de nouvelles mesures à rendement équivalent seraient inévitables.
Sur un plan purement administratif et compte tenu du fait que l'ensemble des firmes du secteur a versé les cotisations dues (information confirmée par l'I.N.A.M.I. ce 26 janvier 1998), l'annulation de ces arrêtés royaux entraînerait des procédures complexes, lesquelles porteraient préjudice à l'administration mais également aux firmes.
Dès lors, s'agissant d'assurer la viabilité des régimes d'assurance soins de santé, les articles proposés permettent de ne pas devoir prendre de nouvelles mesures de remplacement dans le cadre du financement de l'assurance soins de santé et permettent de maintenir le budget dans des limites strictes.
Conformément à la décision du Conseil des ministres du 7 octobre 1997, la cotisation sur le chiffre d'affaires est prolongée pour 1998.
Le préopinant fait également remarquer que la réglementation relative à la cotisation imposée à l'industrie pharmaceutique manque vraiment de clarté et de transparence. Il y a lieu de s'interroger sur la manière dont on travaille. Il s'avère en outre que l'on est toujours incapable de dire à quel moment l'article 134 entrera en vigueur. Il est prévu à l'article suivant que le Roi fixera la date de l'entrée en vigueur.
L'intervenant fait remarquer, quant au fond, que l'on asphyxie lentement le secteur pharmaceutique. On lui a imposé, de 1990 à 1996, des efforts supplémentaires à concurrence de 20 milliards de francs. Abstraction faite de la question de savoir si ces efforts sont légitimes ou non, il y a un élément qui a un effet extrêmement négatif sur les entreprises, à savoir l'insécurité juridique en ce qui concerne le type de cotisation qu'elles doivent payer. Les entreprises ne peuvent pas travailler dans ces circonstances et notre pays risque d'être confronté, à terme, à la disparition de l'industrie pharmaceutique.
Lorsque les entreprises décident de quitter le pays, il est définitivement trop tard.
Il faut également se rendre compte que l'on a perdu tout contrôle sur l'évolution des prestations pharmaceutiques. La croissance de la consommation de médicaments n'est pas différente de celle que connaissent les autres secteurs des soins de santé. Ce qui frappe, c'est que les objectifs budgétaires que l'on a imposés au secteur pharmaceutique ont toujours été irréalistes.
La ministre signale que l'on a ajouté, pour 1998, 2,5 milliards de francs au montant de base, qui avait lui-même déjà été augmenté par rapport au montant de base de 1997. Par contre, les honoraires des médecins n'augmentent quasiment pas. Les médecins demandent dès lors une revalorisation de 10 milliards de francs sur trois années.
Le commissaire répond que l'évolution est allée en sens contraire pour les années 1994, 1995 et 1996, et que les objectifs budgétaires qui ont été fixés étaient irréalistes. Ce n'est pas en imposant des cotisations que l'on peut mettre les dépenses sous contrôle.
La ministre fait remarquer que certaines firmes préfèrent une cotisation à des mesures structurelles.
L'intervenant répète que c'est surtout l'absence de sécurité qui pose des problèmes dans le secteur.
Il souligne ensuite que la cotisation supplémentaire prévue à l'article 134 entraîne de grandes distorsions entre les diverses firmes selon le secteur auquel elles fournissent leurs produits. Cette mesure frappe lourdement la Croix-Rouge en particulier.
La ministre répond que l'on a conclu un accord avec la Croix-Rouge. La correspondance qui a été entretenue sur le sujet sera mise à la disposition des membres.
Un autre commissaire fait état d'une lettre que la ministre a adressée le 8 décembre 1997 à M. Massart, de l'Association générale de l'industrie des médicaments (A.G.I.M.), dans laquelle elle parle d'un « bâton derrière la porte » (sic ) (voir la réponse de M. Massart qui figure à l'annexe 3).
Or, l'article 15bis, troisième alinéa, proposé, n'est pas une réponse à cette lettre. Il est question de la fixation d'une cotisation de 4 %, alors que la lettre adressée à l'A.G.I.M. parlait de l'instauration éventuelle d'une cotisation.
D'après la ministre, il n'y a pas de contradiction entre le texte de la loi-programme et la lettre qu'elle a adressée, le 8 décembre 1997, au président de l'A.G.I.M. Elle y disait clairement que la cotisation supplémentaire doit être considérée comme un « bâton derrière la porte » (sic ) et qu'elle ne serait pas appliquée en cas où l'industrie pharmaceutique parviendrait à faire une contreproposition valable et transparente à concurrence de 900 millions de francs. Jusqu'à présent, elle n'a pas fait pareille contreproposition. L'article 134, lu conjointement avec l'article 135, dit en fait la même chose. En effet, l'article 135 prévoit que le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, le moment où l'article 134 entrera en vigueur. En d'autres termes, si l'industrie pharmaceutique fait une proposition d'économie valable et structurelle en ce qui concerne les médicaments délivrés en milieu hospitalier, l'on ne fixera pas de date d'exécution de l'article 134.
La cotisation supplémentaire sur les médicaments vendus aux hôpitaux, qui remplace les ristournes existantes, s'appliquera au chiffre d'affaires réalisé en 1997. Or, en 1997, les mesures visant à décourager l'octroi de ristournes n'étaient pas encore d'application. Il y a par conséquent un glissement de la période de référence.
La ministre a déclaré que la mesure est supplétive et qu'elle ne sera appliquée qu'au cas où l'économie de 900 millions qui est envisagée, dans le cadre du budget de 1998, ne serait pas réalisée.
La possibilité de réaliser cet objectif dépend d'une série de circonstances que les intéressés ne maîtrisent pas.
Cet élément constitue une nouvelle source d'insécurité dans le secteur.
6.11. Dispositions financières
Un commissaire constate que l'article 140 octroie une subvention de l'État aux mutualités qui ont organisé un service de soins de santé en faveur des travailleurs indépendants et des membres des communautés religieuses. Ce service est-il conçu dans le cadre de l'assurance complémentaire pour les petits risques des travailleurs indépendants ?
La ministre répond qu'il s'agit de la subvention de l'État pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants qui a toujours été réglée par une loi, jusqu'à présent. À l'avenir, les principes de la gestion globale s'appliqueront aussi pour ce qui est de cette assurance. C'est la dernière fois qu'une telle disposition figurera dans la loi-programme.
Le membre se demande pourquoi le Roi doit encore fixer des conditions d'octroi de cette subvention (quatrième alinéa de l'article 27bis proposé). Il demande aussi ce qu'il faut entendre par le membre de phrase « ... différences en fonction de l'état de santé des membres ... ».
Les articles 141 et 142 suppriment le double contrôle de la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges. Le contrôle exercé par l'I.N.A.M.I. est supprimé. C'est étrange, car le but était de soumettre cette caisse aux mêmes règles de contrôle que celles auxquelles sont soumises les mutualités.
Le membre estime en outre bizarre (articles 148 et 149) que l'on majore rétroactivement de 3 milliards de francs les frais d'administration des mutualités, alors que l'on réalise des économies dans d'autres administrations. Comment peut-on expliquer cette mesure ?
Il est clair selon l'orateur, en ce qui concerne l'article 150, que le Gouvernement consent une remise de dettes en faveur des mutualités, au moyen d'un amendement et sans demander le moindre avis.
La ministre réagit en faisant remarquer que le Conseil d'État a bel et bien émis un avis.
Le même commissaire fait remarquer que, lorsqu'on a entamé le processus de responsabilisation des mutualités, on a bloqué leurs comptes courants à la situation au 31 décembre 1994. On avait estimé que les dettes contractées jadis ne pourraient en aucun cas entraver le bon fonctionnement du nouveau système.
Le groupe de travail Jadot s'est penché sur ce problème sans parvenir à un consensus. Ce groupe estimait qu'il fallait d'abord procéder à une évaluation du nouveau système.
Le Parlement ne sait toujours rien au sujet de cette évaluation, ni d'une proposition du Service de contrôle.
Aujourd'hui, l'on résout soudainement le problème en liquidant les dettes au moyen d'un amendement.
La ministre précise que la deuxième phase de la responsabilisation financière des mutualités a commencé le 1er janvier 1998 après la clôture définitive des comptes et après l'apurement des dettes contractées dans le passé.
Le Service de contrôle des mutualités a fait remarquer qu'il fallait à cet égard une disposition légale complémentaire.
6.12. Institut national des invalides de guerre
Un membre constate qu'en vertu de l'article 186, l'Institut national des invalides de guerre peut autoriser l'accès de ses homes et services hospitaliers à des tiers. Dans quelle mesure l'existence d'institutions distinctes se justifie-t-elle encore ?
La ministre répond qu'il y a suffisamment de place dans ces services et dans ces homes, qui sont bien équipés pour s'occuper de personnes nécessitant beaucoup de soins, pour accueillir des personnes autres que les invalides de guerre et les ayants droit.
Une disposition légale est nécessaire pour ouvrir ces services à des tiers.
6.13. Charte de l'assuré social
Une intervenante observe que la Charte de l'assuré social vise à garantir les intérêts des demandeurs lorsque des informations doivent être fournies par plusieurs organismes de sécurité sociale. Ces organismes doivent s'organiser entre eux pour que les délais soient respectés. L'intervenante demande que l'on soit attentif à cet aspect des choses.
Article 40
M. Coene dépose à cet article les amendements suivants (nºs 9 et 10) :
« Remplacer cet article par les dispositions suivantes :
« § 1er . Il est institué à l'Office national d'allocations familiales pour travailleurs salariés un Fonds d'équipements et de services collectifs.
§ 2. Le Fonds est financé à partir du 1er janvier 1999 par une cotisation de 0,05 % à charge de l'employeur, calculée sur la base de la rémunération du travailleur, visée à l'article 38 de la loi du 29 juin 1981, modifiée par l'article 54 de la loi du ... portant des dispositions sociales.
§ 3. Le produit de ce prélèvement est réparti de la façon suivante :
60 % au profit de « Kind en Gezin »;
40 % au profit de l'Office de la naissance. »
Justification
L'accueil des enfants est, en soi, une compétence communautaire. Comme le Fonds d'équipements et de services collectifs fonctionne avec d'autres conditions de subventionnement que, par exemple, « Kind en Gezin » en Flandre, la situation manque de clarté par rapport aux équipements.
De plus, il semble impossible d'utiliser les moyens de façon efficiente lorsqu'on travaille avec des conditions de subventionnement et des sources de financement différentes.
On a tenté de répondre à ces critiques en réduisant les tâches du F.E.S.C. et en supprimant les missions classiques. Il convient toutefois de souligner que le développement de l'accueil des enfants dans le cadre des communautés portera dorénavant aussi sur les missions énumérées à l'article 40. Ainsi existe-t-il en Flandre, depuis 1997, une réglementation et un subventionnement de l'accueil extrascolaire. Il y a donc déjà un premier chevauchement.
Subsidairement :
« Supprimer, au § 2, 2º, de l'article 107 proposé, les mots « et les conditions. »
Justification
Si le Gouvernement impose les conditions dans lesquelles le financement peut être opéré, il risque d'empiéter sur la qualité de l'accueil, qui relève indiscutablement de la compétence communautaire.
Une commissaire peut comprendre le point de vue de l'auteur de l'amendement, qui plaide pour une structure claire et transparente de l'accueil des enfants. Il ne faut toutefois pas perdre de vue que les fonds destinés à l'accueil des enfants proviennent des employeurs. Il s'agit, en effet, d'une cotisation patronale. Les partenaires sociaux souhaitent maintenir l'affectation de ces fonds.
Selon une autre intervenante, la matière de l'accueil des enfants concerne plusieurs niveaux de pouvoir. Il y a d'une part des aspects qui concernent le niveau fédéral l'argent vient du secteur du travail et d'autre part, des aspects qui concernent les régions et les communautés, étant donné que ces dernières sont compétentes pour l'accueil des enfants.
Il est logique que les partenaires sociaux interviennent parce qu'on ne peut pas en même temps revendiquer une société où la flexibilité devient de plus en plus grande et ne pas prévoir la manière d'organiser l'accueil des enfants.
Le Fonds d'équipements et de services collectifs s'inscrit dans une politique de l'emploi et dans une politique de sécurité sociale pour des travailleurs qui sont confrontés de plus en plus à la flexibilité des entreprises.
D'autre part, les communautés participent à l'accueil des enfants; la Communauté française, par exemple, y consacre plus que 2,5 milliards. Les régions y apportent également en termes d'emplois.
Cette triple intervention des différents niveaux de pouvoir, pour assumer des missions qui sont à la fois de compétence fédérale, communautaire et régionale, a amené les discussions au plan politique au cours des dernières années.
Le fait que la mesure est devenue structurelle est de nature à sécuriser le secteur concerné.
La ministre souligne que le Comité de concertation vient de dresser le bilan de l'exécution de la Conférence interministérielle de la petite enfance. Un des points traités était l'accueil des enfants.
Une commissaire se demande quel est le rapport entre l'accueil des enfants et une cotisation patronale.
Elle souligne par ailleurs la disparité entre la Flandre et la Wallonie en ce qui concerne le nombre des projets introduits. Pour la Flandre, des projets ont été financés en 1996 et 1997 pour un montant respectivement de 241 et 171 millions de francs. Pour la Wallonie, ces montants ont été de 487 et 813 millions de francs.
La préopinante ne conteste pas ces chiffres. L'Office national d'allocations familiales pour travailleurs salariés exerce d'ailleurs un contrôle plus sévère sur la conformité des projets introduits au règlement particulier.
Ce renforcement du contrôle a déjà mené à une situation plus équilibrée.
D'autre part, il ne faut pas oublier que dans le secteur de l'aide aux ménages, un déséquilibre en faveur de la Flandre existe depuis vingt ans.
L'auteur de l'amendement revient sur le problème fondamental qui se pose en l'espèce. On institutionnalise une cotisation à l'heure où il est question de la nécessité de réduire les coûts salariaux.
Le but de l'ensemble du projet est d'assurer le bon fonctionnement de l'accueil des enfants. Il est clair que la réglementation telle qu'elle existe actuellement ne le permet pas. Cette réglementation engendre inévitablement des chevauchements.
Les amendements sont rejetés par 8 voix contre 3.
Article 54
M. Coene dépose l'amendement suivant (nº 11) :
« Supprimer cet article. »
Justification
Le financement des initiatives prises dans le cadre de l'accueil des enfants ne fait pas partie des tâches essentielles de la sécurité sociale; c'est même une compétence qui a été attribuée expressément aux communautés. Nous renvoyons par exemple, à cet égard, à la réglementation de l'accueil extrascolaire en Communauté flamande. Il ne semble donc pas indiqué d'institutionnaliser le financement de l'accueil des enfants dans le cadre de la sécurité sociale.
Cet amendement est rejeté par 8 voix contre 3.
Article 55
M. Coene dépose l'amendement suivant (nº 12) :
« Supprimer cet article. »
Justification
Cet amendement découle logiquement de l'amendement à l'article 54. De plus, il n'est pas indiqué que les moyens qui ont été perçus pour financer les allocations familiales servent à financer l'accueil des enfants, qui est une compétence communautaire.
Cet amendement est rejeté par 8 voix contre 3.
Article 56
M. Coene dépose l'amendement suivant (nº 13) :
« Supprimer cet article. »
Justification
Voir la justification de l'amendement à l'article 54.
Cet amendement est rejeté par 8 voix contre 3.
Article 57
M. Coene dépose l'amendement suivant (nº 14) :
« Supprimer cet article. »
Justification
Voir la justification de l'amendement à l'article 54.
Cet amendement est rejeté par 8 voix contre 3.
Article 58
M. Coene dépose l'amendement suivant (nº 15) :
« Supprimer le deuxième alinéa de l'article 14 proposé. »
Justification
La sécurité sociale est gérée actuellement selon le principe de la gestion globale, ce qui signifie que les branches se voient attribuer des moyens en fonction de leurs besoins.
De plus, l'article 12 de l'arrêté royal du 8 août 1997 prévoit que les réserves des régimes soumis à la gestion globale datant de la période antérieure à 1995 sont transférées à la gestion globale, étant entendu que lesdits régimes conservent une créance sans intérêts sur l'O.N.S.S.-Gestion globale.
Dans ces conditions, il paraît superflu que la loi de programmation sociale contienne un article prévoyant un transfert du fonds de réserve de l'Office national d'allocations familiales pour travailleurs salariés au régime du congé-éducation payé.
Cet amendement est rejeté par 8 voix contre 3.
Article 85
M. Coene dépose l'amendement suivant (nº 16) :
« Compléter cet article par la disposition suivante » :
« Par services de soins infirmiers à domicile, il faut entendre les services qui travaillent tant avec des praticiens de l'art infirmier engagés dans les liens d'un contrat de travail qu'avec de tels praticiens ayant le statut d'indépendant. »
Justification
Le présent amendement vise à permettre aux services de soins infirmiers à domicile qui travaillent avec des praticiens de l'art infirmier salariés, d'une part, et aux services qui travaillent avec des praticiens de l'art infirmier qui ont conclu un contrat de collaboration indépendante, d'autre part, d'être représentés de manière équivalente au sein de la commission de conventions par l'entremise de leurs infirmiers.
Cet alignement légal a d'ailleurs déjà été opéré au niveau flamand par le décret Weckx .
Le ministre fait observer que cet ajout est superflu.
L'amendement est rejeté par 8 voix contre 3.
Article 99
M. Hatry dépose l'amendement suivant (nº 1) :
« Supprimer cet article. »
Justification
L'article dont la suppression est proposée vise à interdire aux médecins non conventionnés de fixer librement le montant de leurs honoraires.
Ceci est contraire à l'essence même du système belge de la convention médico-mutualiste. L'adoption de cet article semble constituer un premier pas vers l'abandon du système actuel et aboutirait, à terme, à fonctionnariser, complètement les médecins hospitaliers. Cette option implique en ce sens un certain risque d'abaissement de la qualité des soins.
En outre, les suppléments d'honoraires sont destinés pour une partie importante à garantir l'équilibre financier des hôpitaux privés qui y recourent. Limiter la faculté de réclamer de tels suppléments conduirait à des difficultés financières certaines pour ces établissements.
Les règles proposées par cet article risquent également d'hypothéquer à l'avenir la conclusion d'un accord médico-mutualiste et donc la sécurité tarifaire générale des patients.
Il paraît donc hautement souhaitable de ne pas adopter l'article en projet.
Cet amendement est rejeté par 8 voix et 3 abstentions.
Article 100
M. Hatry dépose l'amendement suivant (nº 2) :
« Supprimer cet article. »
Justification
L'article dont la suppression est proposée vise à interdire aux médecins non conventionnés de fixer librement le montant de leurs honoraires.
Ceci est contraire à l'essence même du système belge de la convention médico-mutualiste. L'adoption de cet article semble constituer un premier pas vers l'abandon du système actuel et aboutirait, à terme, à fonctionnariser, complètement les médecins hospitaliers. Cette option implique en ce sens un certain risque d'abaissement de la qualité des soins.
En outre, les suppléments d'honoraires sont destinés pour une partie importante à garantir l'équilibre financier des hôpitaux privés qui y recourent. Limiter la faculté de réclamer de tels suppléments conduirait à des difficultés financières certaines pour ces établissements.
Les règles proposées par cet article risquent également d'hypothéquer à l'avenir la conclusion d'un accord médico-mutualiste et donc la sécurité tarifaire générale des patients.
Il paraît donc hautement souhaitable de ne pas adopter l'article en projet.
Cet amendement est rejeté par 8 voix et 9 abstentions.
Article 101
M. Hatry dépose l'amendement suivant (nº 3) :
« Supprimer cet article. »
Justification
L'article dont la suppression est proposée vise à interdire aux médecins non conventionnés de fixer librement le montant de leurs honoraires.
En outre, les suppléments d'honoraires sont destinés pour une partie importante à garantir l'équilibre financier des hôpitaux privés qui y recourent. Limiter la faculté de réclamer de tels suppléments conduirait à des difficultés financières certaines pour ces établissements.
Les règles proposées par cet article risquent également d'hypothéquer à l'avenir la conclusion d'un accord médico-mutualiste et donc la sécurité tarifaire générale des patients.
Il paraît donc hautement souhaitable de ne pas adopter l'article en projet.
Cet amendement est rejeté par 8 voix et 3 abstentions.
Article 133
À cet article, M. Hatry dépose l'amendement suivant (nº 4) :
« Supprimer cet article. »
Justification
Cet article propose de légaliser deux arrêtés royaux qui font l'objet d'une procédure devant le Conseil d'État et qui seront vraisemblablement annulés en raison des irrégularités commises. Il est inacceptable dans un État de droit que les citoyens soient privés de leurs droits élémentaires d'obtenir un procès équitable. Il est encore plus inacceptable que lorsque les citoyens sont en instance de gagner leur procès, l'État change rétroactivement les règles du jeu pour quand même imposer ses vues.
Le Parlement ne peut pas prêter son concours à une telle manoeuvre. Elle discrédite le pouvoir législatif, crée de dangereux précédents et expose la Belgique à une possible condamnation par la Cour européenne des droits de l'homme.
En outre, l'article 133 met en oeuvre une mesure linéaire qui ne permettra en rien de maîtriser à terme la croissance des dépenses en soins de santé, alors que l'on attend toujours l'exécution des mesures structurelles annoncées.
M. Coene dépose les amendements suivants (nºs 17 et 18) :
« Supprimer cet article. »
Justification
L'article 133 vise à légaliser deux arrêtés royaux (du 22 décembre 1995 et du 28 octobre 1996), qui prévoient, à charge des entreprises pharmaceutiques, une cotisation sur le chiffre d'affaires des produits pharmaceutiques pour les années 1995 (2 %) et 1996 (3 %). Ces deux arrêtés royaux ont fait l'objet d'un recours en annulation au Conseil d'État, ce qui rend la perception de cette cotisation aléatoire. Or, les arrêtés royaux contestés sont à présent repris entièrement dans le projet de loi, de manière à les faire confirmer rétroactivement par le législateur.
Dans l'exposé des motifs du projet de loi, le gouvernement prétend que la légalisation des deux arrêtés royaux à l'article 133 qui fait l'objet d'un recours en annulation auprès du Conseil d'État, n'a nullement pour but de priver les citoyens des droits de recours qui sont prévus par la loi en soustrayant les recours pendant devant le Conseil d'État de son champ de compétence, mais justifie cette légalisation en invoquant la stabilité indispensable à une bonne gestion de la sécurité sociale.
Les auteurs de l'amendement sont toutefois convaincus qu'il est inacceptable de légaliser rétroactivement les arrêtés royaux en question alors que des instances sont encore en cours. Il ressort des observations préliminaires de l'avis du Conseil d'État relatif à la première version du projet que l'attribution d'un effet rétroactif à certaines dispositions du projet se traduit par une ingérence dans des instances pendantes devant les cours et tribunaux ou le Conseil d'État. Pareille ingérence dans des instances en cours signifie donc que le principe constitutionnel d'égalité est violé. L'acte législatif qui a une incidence sur un litige en instance devant un juge et mettant en cause les pouvoirs publics pourra également être contrôlé par la Cour européenne des droits de l'homme à la lumière de l'article 6 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales.
Amendement subsidiaire :
Au 15ºbis, troisième alinéa, proposé, remplacer le chiffre « 4 » par le chiffre « 3. »
Justification
Ce n'est pas en augmentant sans cesse la cotisation à charge des entreprises pharmaceutiques que l'on résoudra fondamentalement le problème du financement des soins de santé. On propose dès lors de maintenir cette cotisation au taux qui était applicable les années précédentes, à savoir 3 %.
La ministre renvoie aux explications qu'elle a données au cours de la discussion générale.
Les trois amendements sont rejetés par 8 voix contre 3.
Article 134
À cet article, M. Hatry dépose les amendements suivants (nºs 5, 6 et 22) :
« Supprimer cet article. »
Justification
Cet article vise à mettre en oeuvre une mesure linéaire qui ne permettra pas de maîtriser à terme la croissance des dépenses de santé; alors que l'on attend toujours l'exécution des mesures structurelles annoncées.
Premier amendement subsidiaire :
« A. Au 15ºbis, proposé par cet article, au troisième alinéa, remplacer les mots « durant l'année 1997 » par les mots « durant l'année 1998. »
Justification
Cet article prévoit une cotisation supplémentaire à charge des entreprises pharmaceutiques sur le chiffre d'affaires réalisé sur le marché belge des médicaments inscrits dans les listes des fournitures pharmaceutiques remboursables et délivrés par une officine hospitalière.
La justification donnée par le gouvernement à cette nouvelle cotisation repose sur des mesures réglementaires visant à décourager la remise de ristournes par les entreprises pharmaceutiques aux hôpitaux. Or, ces mesures ne produiront leurs effets au plus tôt dans le courant de 1998 alors que ladite cotisation sera quant à elle applicable sur le chiffre d'affaires de 1997; c'est-à-dire sur une période pendant laquelle il n'était pas encore question pour les hôpitaux de facturer à l'I.N.A.M.I. au prix réel d'achat.
Cette mesure aggrave, de plus, le déficit des hôpitaux !
Il est donc proposé de prendre en compte les chiffres d'affaires réalisés au cours de l'année 1998 pour le calcul de cette cotisation.
« B. Au même alinéa, ajouter la phrase suivante :
« Elle sera perçue trimestriellement sur base des chiffres d'affaires afférents à chacun de ces trimestres. Ces chiffres feront l'objet de déclarations certifiées sincères. »
Justification
Cet amendement permettra à la ministre de donner un contenu réel à l'engagement qu'elle aurait pris vis-à-vis de l'industrie pharmaceutique de ne prélever ladite cotisation que si, et dans la mesure où, elle serait requise par le déficit de l'I.N.A.M.I. et ce avec un maximum de 900 millions. Seule une vérification trimestrielle de cet engagement permettrait de donner un contenu réel à ses promesses.
Deuxième amendement subsidiaire :
« Au 15ºbis proposé, remplacer le 3e alinéa par la disposition suivante :
« Pour l'année 1998, le montant de cette cotisation ne peut excéder 4 % du chiffre d'affaires qui a été réalisé durant l'année 1998. Celle-ci ne sera perçue qu'à la condition que les économies d'un montant de 900 millions ne sont pas réalisées en 1998, au sein du secteur des entreprises concernées.
Dans l'hypothèse où ces économies ne seraient réalisées que partiellement, la cotisation sera fixée au prorata du solde des économies à réaliser. »
Justification
Pour les médicaments délivrés à l'hôpital en 1998, le dessein du Gouvernement est de réaliser une économie budgétaire de 900 millions à charge de l'industrie pharmaceutique. Dans un échange de correspondance avec l'industrie, le Gouvernement a fait savoir que la mesure prévue avait un caractère supplétif, en ce sens qu'elle ne serait prise que dans l'hypothèse où l'économie de 900 millions prévue sur le budget 1998 des médicaments délivrés en milieux hospitaliers n'était pas réalisée.
L'amendement adapte les textes en conséquence afin de garantir leur application dans la sécurité juridique.
M. Coene dépose les amendements suivants (nºs 19 et 20) :
« Supprimer cet article. »
Justification
L'article 134 prévoit une cotisation complémentaire à charge des entreprises pharmaceutiques sur le chiffre d'affaires des produits pharmaceutiques délivrés par une officine hospitalière ou un dépôt de médicaments. Pour l'année 1998, cette cotisation est fixée à 4 % du chiffre d'affaires en 1997. Cela signifie que les produits pharmaceutiques délivrés par une officine hospitalière seraient doublement taxés puisqu'ils sont déjà soumis à la cotisation générale visée à l'article 133.
En outre, en 1997, les firmes pharmaceutiques ont encore octroyé des ristournes aux hôpitaux et les mesures prévues pour décourager l'octroi de ces ristournes n'étaient pas encore d'application. Selon les auteurs de l'amendement, la cotisation complémentaire précitée ne devrait pouvoir entrer en vigueur qu'après la mise en oeuvre des mesures visant à décourager de telles ristournes.
Amendement subsidiaire :
« Au 15ºbis, troisième alinéa, proposé, remplacer le chiffre « 4 » par le chiffre « 3. »
Justification
Ce n'est pas en augmentant sans cesse la cotisation à charge des entreprises pharmaceutiques que l'on résoudra fondamentalement le problème du financement des soins de santé. On propose dès lors de maintenir cette cotisation au taux qui était applicable les années précédentes, à savoir 3 %.
Les amendements nºs 5 et 19 sont rejetés par 8 voix contre 2.
L'amendement nº 20 est rejeté par un vote identique.
Les amendements nºs 6 et 22 sont également rejetés par 8 voix contre 2.
Article 135
M. Hatry dépose l'amendement suivant (nº 7) :
« Supprimer cet article. »
Justification
Cet article vise à mettre en oeuvre une mesure linéaire qui ne permettra pas de maîtriser à terme la croissance des dépenses des soins de santé; alors que l'on attend toujours l'exécution des mesures structurelles annoncées.
Cet amendement est rejeté par 8 voix contre 2.
Article 136
M. Hatry dépose l'amendement suivant (nº 8) :
« Supprimer cet article ».
Justification
Cet article propose de légaliser deux arrêtés royaux qui font l'objet d'une procédure devant le Conseil d'État et qui seront vraisemblablement annulés en raison des irrégularités commises. Il est inacceptable dans un État de droit que les citoyens soient privés de leurs droits élémentaires d'obtenir un procès équitable. Il est encore plus inacceptable que lorsque les citoyens sont en instance de gagner leur procès l'État change rétroactivement les règles du jeu pour quand même imposer ses vues.
Le Parlement ne peut pas prêter son concours à une telle manoeuvre. Elle discrédite le pouvoir législatif, crée de dangereux précédents et expose la Belgique à une possible condamnation par la Cour européenne des droits de l'homme.
En outre, cet article met en oeuvre une mesure linéaire qui ne permettra en rien de maîtriser à terme la croissance des dépenses en soins de santé, alors que l'on attend toujours l'exécution des mesures structurelles annoncées.
Cet amendement est rejeté par 8 voix contre 2.
Article 150
M. Coene dépose l'amendement suivant (nº 21) :
« Supprimer cet article. »
Justification
Lorsque l'article 133bis de la loi du 9 août 1963, devenu l'article 200 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, a été modifié en 1993, de nouveaux paramètres de répartition des moyens entre les mutualités ont été fixés pour l'avenir et les comptes courants ont été bloqués en date du 31 décembre 1994.
Le groupe de travail « Jadot » a examiné la question de la responsabilité financière des mutualités et élaboré des clés de répartition pour l'avenir. En ce qui concerne la remise des dettes contractées envers l'I.N.A.M.I., c'est-à-dire l'apurement des comptes courants, le groupe de travail « Jadot » a adopté une position nettement moins claire. Il s'est divisé en deux courants. Le premier courant était convaincu que le nouveau système de responsabilité financière ne pouvait être mis sur les rails que si les dettes du compte courant étaient entièrement remises. L'autre courant prônait la prudence et estimait que cet apurement ne pourrait être envisagé, au plus tôt, qu'après deux années de fonctionnement du nouveau système et à la condition que l'opération de responsabilisation soit considérée comme positive au terme d'une évaluation.
À ce jour, l'opposition attend toujours l'évaluation des deux années de responsabilisation des mutualités. Elle ne peut que constater qu'en introduisant la notion de facteurs exogènes, tant le gouvernement que les mutualités ont trouvé un moyen détourné d'échapper à la responsabilisation financière.
Il convient en outre de signaler que la débâcle financière de l'année 1996 a pratiquement vidé les fonds de réserve des mutualités et que par conséquent les moyens dont disposent les mutualités pour assumer la responsabilisation sont extrêmement réduits.
Étant donné que la dette nette contractée par les mutualités envers l'I.N.A.M.I. s'élève à 54 milliards de francs, un apurement des comptes courants des mutualités ne peut intervenir sans avoir fait préalablement l'objet d'un débat approfondi au Parlement. La remise pure et simple d'une telle dette aux mutualités contrasterait singulièrement avec les nombreuses mesures imposées aux citoyens en vue d'économiser à grand-peine un petit milliard de francs çà et là. Citons, à titre d'exemple, la décision du ministre des Pensions de ne plus payer les pensions inférieures à 3 347 francs par an.
Cet amendement est rejeté par 8 voix contre 3.
Article 153
Lors de la lecture du rapport, la ministre souligne le manque de cohérence entre le dernier alinéa de l'article 153 et les articles 98 à 102 du projet de loi qui portent sur les suppléments d'honoraires.
L'article 138 actuel de la loi sur les hôpitaux règle la fixation des honoraires et permet également de limiter les suppléments d'honoraires.
L'on propose, dans le projet de loi portant des dispositions sociales, d'insérer une disposition concernant les suppléments d'honoraires dans la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités. En effet, l'article 99 du projet de loi insère, dans la loi précitée, un article 50bis qui règle le problème des suppléments d'honoraires pour les assurés sociaux.
En conséquence, l'article 138 actuel de la loi sur les hôpitaux est supprimé. Il est remplacé par une autre disposition voir l'article 101 du projet de loi qui habilite le Roi à étendre les dispositions de l'article 50bis de la loi A.M.I. aux patients qui ne relèvent pas du champ d'application de cette loi.
Aussi la disposition de l'article 138 de la loi sur les hôpitaux doit-elle rester applicable jusqu'à l'entrée en vigueur de l'article 50bis de la loi A.M.I., c'est-à-dire jusqu'au 1er décembre 1998 (voir l'article 100 du projet de loi).
Il s'agit manifestement d'une erreur et il conviendrait de remplacer le dernier alinéa de l'article 153 de la façon suivante :
« L'article 98 entre en vigueur le 1 er janvier 1998.
L'article 101 entre en vigueur le 1 er décembre 1998. »
La commission donne son assentiment et décide d'apporter la correction proposée par la ministre.
L'exposé du ministre porte sur les titres 3 Santé publique (articles 201 à 226) et 4 Pensions (articles 227 à 244) du projet de loi.
Les articles 201 à 203 créent la base légale qui permettra à la Commission de planification d'établir pour les kinésithérapeutes aussi des pronostics relatifs aux besoins futurs. La Commission de planification peut déjà le faire actuellement pour les médecins et les dentistes.
Les articles 211 à 221 traitent de l'Institut d'expertise vétérinaire (I.E.V.). Ils disposent que les vétérinaires ne peuvent plus faire de préparations magistrales.
En outre, la loi disposera désormais que l'I.E.V. peut disposer d'une réserve.
En vertu de la réglementation en vigueur, les excédents éventuels doivent être versés au Trésor.
Or, la Belgique est le seul pays qui n'apporte aucune aide à cet organisme de contrôle, si bien qu'elle se trouve déjà dans une position concurrentielle défavorable par rapport à d'autres pays.
Par ailleurs, il y a eu par le passé des défauts de paiement. L'institut s'efforce de procéder aux récupérations.
Par conséquent, les excédents d'un exercice déterminé ne sont pas nécessairement structurels ni récurrents.
Le projet de loi comporte ensuite une disposition qui permet d'étendre la réserve de recrutement des vétérinaires.
L'article 222 du projet de loi concerne l'Institut scientifique de la santé publique Louis Pasteur, qui se voit habilité à percevoir des redevances lorsqu'il travaille pour des tiers.
Enfin, l'article 223 porte sur la Croix-Rouge. Le fonctionnement de cet organisme est assuré notamment par un pourcentage déterminé des primes d'assurances. Le plafond qui est actuellement de 0,25 % des primes d'assurance automobile est porté à 1 %.
Le titre 4 du projet de loi comporte avant tout trois articles qui font suite à une affirmation du Conseil d'État en vertu de laquelle il faut créer une base légale claire en ce qui concerne les institutions bruxelloises et les cotisations que ces dernières versent pour les pensions tant de retraite que de survie.
D'autre part, les articles 230 et 231 ont trait à la Poste et à la Régie des transports maritimes. Les pouvoirs publics ont repris la majeure partie des charges de pensions de ces organismes. Il ne se justifie donc plus de disposer que leurs cotisations doivent être versées au Trésor.
Les articles 232 et suivants permettent à la C.G.E.R., en ce qui concerne les assurés libres, de remplacer la rente par une allocation capitalisée unique. Les éventuels dossiers restants peuvent être repris par l'Office national des pensions (O.N.P.). En outre, celui-ci est habilité à transiger, ce qu'il ne pouvait faire jusqu'ici.
Une autre disposition concerne les marins. Lors du dépavillonnement du personnel, voici quelques années, il avait été établi que tant la cotisation que le calcul de la pension légale seraient basés sur un forfait maximum de 1 000 francs par jour. En outre, les employeurs prendraient à leur charge une pension extralégale. Celle-ci n'a jamais vu le jour. Dorénavant, la cotisation et la pension seront à nouveau calculées sur la rémunération intégrale. On procédera à une régularisation pour les années 1994 à 1996.
Le problème suivant concerne la prépension. Pour le régime des travailleurs salariés, il existe une interdiction de cumul entre la pension et la part supplémentaire payée par l'employeur dans le régime des prépensions, que l'Union européenne considère comme une rémunération. Cette interdiction de cumul est étendue au régime des travailleurs indépendants pour ceux qui ont eu une carrière mixte.
En application de la charte de l'assuré social, l'O.N.P. est redevable d'intérêts lorsque la différence entre l'avance et le montant définitif de la pension dépasse 10 %. Le projet propose des dérogations à cette disposition. C'est ainsi qu'aucun intérêt n'est dû lorsque d'autres organismes sont à l'origine du retard pris dans le règlement d'un dossier de pension.
Enfin, la Chambre des représentants a inséré par amendement un article relatif à la composition du Conseil pour le paiement des prestations, créé au sein de l'O.N.P.
L'article 244 du projet de loi permet de nommer également au sein de ce conseil des personnes qui ne font pas partie du comité de gestion.
Aucune remarque n'est faite sur ces dispositions du projet de loi.
Le ministre fournit les explications suivantes relatives au titre 5 de la loi en projet (articles 245 à 250).
Ce titre comprend deux chapitres; le premier porte sur la faillite et le deuxième vise à modifier le régime d'aide à la préretraite en agriculture.
En ce qui concerne la faillite, la loi en projet prévoit d'adapter le Code judiciaire afin d'éviter que l'on puisse saisir la prestation payée dans le cadre de l'assurance sociale en cas de faillite 25 000 ou 30 000 francs.
Le projet de loi instaure également un délai de prescription de trois ans, respectivement pour l'action en paiement et pour l'action en récupération de la prestation. La prestation peut être interrompue par lettre recommandée à la poste.
Le délai de prescription pour la récupération est fixé à cinq ans en cas d'intention frauduleuse ou de fausses déclarations.
Un autre article dispose que les fonds de sécurité sociale peuvent être rendus responsables lorsqu'ils négligent de procéder à la récupération.
L'article 250 relatif au régime d'aide à la préretraite règle la procédure de récupération des suppléments qui auraient été versés indûment.
Plusieurs moyens sont prévus pour ce faire : un règlement à l'amiable avec le ministère de l'Agriculture, une retenue opérée par l'Office national des pensions et les autres voies de droit disponibles.
Comme le ministre l'a précisé en commission de la Chambre, cet article se rapporte à une série de dossiers concrets (doc. Chambre, nº 1184/5, p. 2).
Les dispositions contenues dans ce titre ne font l'objet d'aucune observation.
En matière d'aide médicale urgente, les articles relatifs à cette dernière confèrent une base légale à un certain nombre de pratiques qui avaient déjà cours, mais qui étaient susceptibles de causer des problèmes en cas de conflits quant à la responsabilité. Ainsi, le lieu à partir duquel le numéro 100 est appelé n'a désormais plus d'importance.
L'hôpital vers lequel le patient du service 100 doit être transporté est également défini avec plus de précision : il s'agit en principe de l'hôpital le plus proche et le mieux équipé. Si le plan catastrophe est déclenché, ce ne sera évidemment pas nécessairement l'hôpital le plus proche, les victimes étant dans ce cas réparties entre plusieurs hôpitaux. Enfin, le financement du Fonds d'aide médicale urgente est revu. Ce fonds est une sorte de fonds de garantie qui rétribue les S.M.U.R. et les ambulanciers en cas de transport de personnes sans ressources financières.
Le chapitre II du titre 6 apporte une série de modifications à la législation concernant les allocations aux handicapés.
Il dispose notamment que le bénéficiaire d'allocations familiales majorées qui doit demander une allocation pour handicapé à l'âge de 21 ans, reçoit celle-ci à partir du moment où il a atteint cet âge, même s'il a introduit tardivement sa demande. Les intérêts de retard éventuels ne sont toutefois dus qu'à partir de la date de prise de cours.
Un autre article dispose que lorsqu'un handicapé décède, ses dettes éventuelles à l'égard de l'administration ne peuvent pas être répercutées à charge de ses héritiers, sauf dans trois cas particuliers.
L'article 264 prévoit que les médecins sont tenus de communiquer les données médicales nécessaires à l'établissement du dossier médical des handicapés.
L'article 266 dispose que la personne âgée qui reçoit l'allocation pour l'aide aux personnes âgées en tant que personne isolée conserve cette allocation lorsqu'elle va habiter chez un parent au premier ou au deuxième degré.
L'article 267 permet de payer l'allocation pour handicapé à titre d'avance sur une autre indemnité, comme l'indemnité d'incapacité de travail.
Le chapitre III comporte des dispositions visant à exécuter les décisions qui ont été prises au cours du Conseil des ministres du 30 avril 1997 et qui étaient consacrées au problème de la pauvreté. L'on a inscrit au budget de 1998, pour un montant de 500 millions de francs pour fournir aux C.P.A.S. des moyens supplémentaires aux fins de la lutte contre la pauvreté et de la promotion de la mise au travail des minimexés.
Cinq mesures sont inscrites dans la loi :
1º Instauration d'un mécanisme de financement pour les C.P.A.S. : une exonération intégrale des cotisations patronales est instaurée pour tous les « articles 60 ». Les moyens ainsi libérés doivent être recyclés au bénéfice de l'emploi, de l'accompagnement et de l'encadrement. Il s'agit en l'occurrence d'un montant d'un demi-milliard sur base annuelle.
2º La politique d'activation pour les bénéficiaires du minimex est calquée sur la politique menée en cette matière dans le secteur du chômage. Les intéressés obtiennent un emploi, l'allocation de chômage ou le minimex est utilisé pour cofinancer le salaire. Il doit s'agir de bénéficiaires du minimum de moyens d'existence qui, selon qu'ils sont hautement ou faiblement qualifiés, bénéficient du minimum de moyens d'existence depuis respectivement 2 ou 3 ans. Dans le secteur du chômage, il doit s'agir de chômeurs de longue durée qui le sont déjà depuis 5 ans.
3º Il est instauré un mécanisme de subsidiation pour les « articles 61 », pour lesquels les contrats sont conclus avec des entreprises privées.
4º De manière générale, les possibilités d'engagement ne sont plus réservées aux A.S.B.L. à but social, culturel ou écologique, mais sont étendues aux sociétés à finalité sociale ou aux intercommunales ayant un même objet social que les A.S.B.L. en question.
5º Les primes régionales au logement ne sont pas comptabilisées comme revenu pour le calcul du minimum de moyens d'existence. Auparavant, ces primes étaient déduites du minimum de moyens d'existence.
Enfin, les montants prévus dans le cadre du programme « activation des chômeurs de longue durée » dénommés « emplois-Smet », sont également inscrits dans la loi sur le minimex.
Les dispositions diverses doivent notamment permettre la compensation au lieu du remboursement en cas de trop-perçu dans le chef d'un C.P.A.S. Jusqu'à présent, il n'était pas possible de procéder de la sorte sur le plan budgétaire. Par ailleurs, le Centre Anti-poison bénéficiera désormais d'une subvention propre.
Un commissaire souligne que la définition existante de l'aide médicale urgente est plus simple que celle qui est proposée à l'article 251. L'on n'est toutefois pas parvenu, en trente ans, à conclure des arrangements entre les divers hôpitaux. La définition en projet est plus complexe, mais elle répond aussi mieux à l'objectif visé.
Le membre déclare ensuite qu'après le grave accident de la circulation qui s'est produit il y a deux ans dans la région de Kruishoutem, il avait demandé que l'on prévoie une possibilité de transport par hélicoptère. Il doit cependant constater qu'on écarte systématiquement les services de transport par hélicoptère, et ce davantage pour des raisons commerciales que pour des raisons médicales.
À l'époque, le ministre Colla avait répondu qu'il étudierait la question. Or, rien n'est réglé à ce sujet dans la loi en projet.
Les exemples dont on dispose à l'étranger montrent que, dans certaines circonstances, le transport par hélicoptère convient mieux, est plutôt bon marché et permet de réaliser des économies.
Le ministre note que la loi en projet n'a pas pour but de modifier les pratiques, en matière de transport de patients en cas d'aide médicale urgente. Les arrêtés royaux confirmeront les pratiques actuelles. La loi en projet vise à créer une base juridique qui permette de répartir , comme prévu dans le plan catastrophe, les patients entre plusieurs hôpitaux au lieu de les transporter tous vers l'hôpital le plus proche. De même, les patients qui souffrent de brûlures pourront être transportés immédiatement désormais dans un hôpital spécialisé et non plus dans l'hôpital le plus proche du lieu d'accident.
Dans la grande majorité des cas le régime actuel restera par conséquent tel quel. Il donne d'ailleurs généralement satisfaction, exception faite du problème des « conflits de territoire » qui apparaissent dans les agglomérations urbaines.
En ce qui concerne le transport par hélicoptère, le ministre signale que les comparaisons avec l'étranger où la distance qui sépare les hôpitaux est généralement plus grande sont inopportunes. Excepté en région côtière, les services organisés dans le cadre du système 100, ne comportent pas automatiquement les services par hélicoptère.
Le commissaire répète que la définition nouvelle de l'aide médicale urgente représente bel et bien une amélioration, mais, affirmer qu'elle vise uniquement à donner une base légale à la situation actuelle est contraire à la réalité. Il est inexact de dire que les conflits de territoire ne se produisent que dans les agglomérations. Ce genre de conflits surgit aussi constamment dans les régions rurales et ils se multiplieront lorsque l'on ramènera à 65 le nombre de S.M.U.R et que l'on ne disposera plus que de cinq à six centres par province. Il faudra veiller alors à ce qu'il y ait de meilleurs accords entre les hôpitaux.
Pour ce qui est des secours par hélicoptère, l'intervenant conteste la thèse développée par le secrétaire d'État selon laquelle la situation qui règne dans les autres pays ne saurait être comparée à celle qui règne en Belgique. La situation qui règne aux Pays-Bas et celle qui règne dans la Région de la Ruhr, en Allemagne, sont comparables à la nôtre. L'organisation d'un service d'hélicoptères peut permettre de réaliser des économies considérables et se traduira de toute façon par une amélioration de la qualité de l'aide médicale.
Le secrétaire d'État réplique qu'on ne peut pas résoudre le problème de la concurrence entre les hôpitaux au moyen d'une loi. On ne peut le résoudre que par la conclusion d'accords sur le terrain.
Il conteste la thèse selon laquelle il y aurait de nombreuses situations de conflit. La solution réside dans la création de commissions provinciales pour l'aide médicale urgente. Le ministre de la Santé publique est en train de préparer la création de ces commissions.
Le secrétaire d'État souligne enfin que le transport par hélicoptère existe bel et bien en Belgique, mais il dit ne pas être favorable à un développement anarchique des services d'hélicoptères au sein du système 100.
Le commissaire déclare qu'il ne le souhaite pas non plus, mais il ajoute qu'à son avis, cinq hélicoptères suffiraient à couvrir l'ensemble du territoire belge. Les services de secours par hélicoptère sont aussi moins chers et de meilleure qualité.
Un autre membre constate que la définition nouvelle de l'aide médicale urgente est plus large que celle qui est usitée dans la loi du 8 juillet 1964. Il est question dans la loi en projet de la notion d'« aide » qui est une notion plus large que celle de « soins ». L'élargissement de la définition n'aura-t-elle pas pour conséquence d'alourdir la tâche des services mobiles d'urgence S.M.U.R. ?
Le ministre de la Santé publique a déclaré à la Chambre des représentants que l'on allait porter le nombre de S.M.U.R. de 63 à 70. Cette augmentation sera-t-elle suffisante ?
Un autre intervenant demande à ce propos où l'on en est pour ce qui est de l'arrêté royal qui définit les conditions d'agrément applicables aux S.M.U.R. Quel rôle l'autorité fédérale, joue-t-elle encore dans la procédure d'agrément ?
Une dernière intervenante souhaite savoir si la définition de l'« aide médicale urgente » visée à l'article 251 est la même que celle qui est visée dans la loi relative aux demandes d'asile, selon laquelle les personnes à qui l'asile a été refusé et qui doivent quitter le pays, ont droit uniquement à l'« aide médicale urgente ».
Le secrétaire d'État confirme que l'article 251 de la loi en projet contient une définition qui dépasse celle de la notion d'« aide médicale urgente ». Cette définition plus large correspond cependant à ce qui se fait depuis des années dans le cadre du système 100.
Il n'y a donc ni extension ni alourdissement des tâches; le projet de loi vise simplement à actualiser une définition, notamment pour prévenir certains problèmes en matière de responsabilité.
La compétence de fixer le nombre de S.M.U.R. appartient au ministre de la Santé publique.
Le secrétaire d'État souligne encore qu'il n'y a aucun rapport entre la notion d'aide médicale usitée dans la loi en projet et la définition qui est appliquée aux demandeurs d'asile.
En ce qui concerne les demandeurs d'asile, le caractère urgent de l'aide est défini par le médecin traitant, conformément à l'arrêté royal concerné (aide préventive, curative, interne et externe).
Le but du projet est d'actualiser la définition du 8 juillet 1964. Il concerne le transport de patients qui se trouvent dans un lieu public ou un logement privé, vers un hôpital à la suite d'un accident ou d'une maladie aigüe.
Faisant référence à l'article 264 du projet de loi, un membre demande pourquoi on ne crée pas un service unique qui serait chargé d'examiner le degré d'incapacité. Ce service serait compétent aussi bien pour la réglementation relative aux handicapés que pour la réglementation relative aux personnes âgées et aux victimes d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.
En ce qui concerne l'article 263 (c), le membre demande si on a déjà décidé à partir de quel montant on ne renonce pas d'office à la récupération d'allocations payées indûment.
Le secrétaire d'État répond que la législation prévoit les critères d'appréciation spécifiques dans les différents régimes de l'incapacité de travail. En cas d'accident du travail, on évalue la réduction de la capacité de gain; pour ce qui est de l'allocation d'aide aux personnes âgées, on détermine le degré d'autonomie.
Dans ce dernier cas, on évalue les surcoûts qui en découlent; dans le premier cas, on calcule la réduction du revenu tiré du travail.
Il est donc impossible d'instaurer un système d'évaluation unique dans les différents régimes.
L'article 264 ne concerne que le service médical du ministère de la Prévoyance sociale, qui statue actuellement sur la base du dossier médical fourni par le médecin traitant. Cependant, il faut une disposition légale qui oblige le médecin traitant à communiquer ces données.
Selon le secrétaire d'État, l'article 263 consacre une pratique existante. En ce qui concerne la disposition qui figure sous c), on n'a encore arrêté aucun montant. L'objectif n'est pas d'engager toute la procédure pour par exemple, 10 000 francs.
Le commissaire relève la différence qu'il y a entre l'article 263, en vertu duquel seuls les montants élevés seront récupérés, et une autre disposition du projet de loi, qui crée la base légale nécessaire pour récupérer quelques milliers de francs (article 250).
Il fait également observer qu'il n'a pas plaidé pour une uniformité des services médicaux, mais pour l'intégration des différents services au sein d'un service central unique.
Une autre membre demande ce que l'article 267 ajoute aux règles actuelles en matière de versement d'avances aux handicapés. Elle souhaite également savoir s'il permet de résoudre le problème des handicapés qui, à un certain moment, trouvent du travail et qui, quand ils cessent de travailler, doivent réintroduire une demande.
Étant donné que l'allocation est calculée sur la base du revenu recueilli deux ans plus tôt, l'administration a tendance à attendre de connaître celui-ci avant de fixer le montant de l'allocation. D'où la nécessité d'accorder une avance.
Le secrétaire d'État répond que l'article 267 instaure une réglementation qui permet au service d'octroyer aux handicapés une avance sur une autre allocation pour accident de travail, par exemple.
Auparavant, ce n'était possible que pour les allocations de remplacement de revenus. Désormais, il en ira de même pour l'allocation d'intégration.
Le cas échéant, un handicapé qui a travaillé moins de six mois percevra immédiatement l'allocation qui lui était versée auparavant.
Un commissaire observe que les dispositions du chapitre III semblent certes très positives, mais qu'il ne faut pas en oublier les conséquences. Il fait référence à un article publié dans le numéro de novembre 1997 de l'Union des villes et communes, où l'on compare le revenu réel d'un travailleur non qualifié, d'un chômeur et d'un minimexé. On constate que c'est le travailleur non qualifié qui a le revenu net le moins élevé, comme le montre le tableau ci-dessous.
Le revenu d'un travailleur non qualifié, d'un chômeur et d'un minimexé : comparaison (en francs)
Couple avec deux enfants à charge
| Inkomstenbron Source de revenus |
Werkende Travailleur |
Werkloze Chômeur |
Gesteunde Allocataire |
| Netto gewaarborgd minimumloon. Salaire minimum garanti net | 40 570 | 0 | 0 |
| Werkloosheidsuitkering. Allocation de chômage | 0 | 30 030 | 0 |
| Bestaansminimum. Minimum de moyens d'existence | 0 | 0 | 27 341 |
| Kindergeld. Allocations familiales | 7 562 | 9 750 | 9 750 |
| Totaal. Total . . . | 48 132 | 39 780 | 37 091 |
| Extra-uitgaven (20 % van brutoloon, cf. fiscale praktijk). Dépenses supplémentaires (20 % du salaire brut, cf. pratique fiscale) | -9 727 | 0 | 0 |
| Reële inkomen zonder PWA-activiteiten. Revenu réel sans activités A.L.E. | 38 405 | 39 780 | 37 091 |
| PWA-inkomsten (van beide partners). Revenus d'activités A.L.E. (des deux partenaires) | 0 | 10 800 | 10 800 |
| Totaal reële inkomen. Revenu réel tootal . . . | 38 405 | 50 580 | 47 891 |
Femme isolée avec deux enfants à charge (le père ne paie pas de pension alimentaire, bien qu'il ait été condamné à en payer)
| Inkomstenbron Source de revenus |
Werkende Travailleur |
Werkloze Chômeur |
Gesteunde Allocataire |
| Netto gewaarborgd minimumloon. Salaire minimum garanti net | 37 117 | 0 | 0 |
| Werkloosheidsuitkering. Allocation de chômage | 0 | 30 030 | 0 |
| Bestaansminimum. Minimum de moyens d'existence | 0 | 0 | 27 341 |
| Kindergeld. Allocations familiales | 7 562 | 9 750 | 9 750 |
| Voorschot op onderhoudsgeld. Avance sur la pension alimentaire | 0 | 8 000 | 8 000 |
| Totaal. Total . . . | 44 679 | 47 780 | 45 091 |
| Extra-uitgaven (20 % van brutoloon, cf. fiscale praktijk). Dépenses supplémentaires (20 % du salaire brut, cf. pratique fiscale) | -9 727 | 0 | 0 |
| Reële inkomen zonder PWA-activiteiten. Revenu réel sans activités A.L.E. | 34 952 | 47 780 | 45 091 |
| PWA-inkomsten. Revenus d'activités A.L.E. | 0 | 5 400 | 5 400 |
| Totaal reële inkomen. Revenu réel tootal . . . | 34 952 | 53 180 | 50 491 |
Isolé sans enfant à charge
| Inkomstenbron Source de revenus |
Werkende Travailleur |
Werkloze Chômeur |
Gesteunde Allocataire |
| Netto gewaarborgd minimumloon. Salaire minimum garanti net | 34 549 | 0 | 0 |
| Werkloosheidsuitkering. Allocation de chômage | 0 | 21 502 | 0 |
| Bestaansminimum. Minimum de moyens d'existence | 0 | 0 | 20 505 |
| Totaal. Total . . . | 34 549 | 21 502 | 20 505 |
| Extra-uitgaven (20 % van brutoloon, cf. fiscale praktijk). Dépenses supplémentaires (20 % du salaire brut, cf. pratique fiscale) | -9 727 | 0 | 0 |
| Reële inkomen zonder PWA-activiteiten. Revenu réel sans activités A.L.E. | 24 822 | 21 502 | 20 505 |
| PWA-inkomsten (van beide partners). Revenus d'activités A.L.E. (des deux partenaires) | 0 | 5 400 | 5 400 |
| Totaal reële inkomen. Revenu réel total . . . | 24 822 | 26 902 | 25 905 |
En octroyant des avantages supplémentaires à ceux qui sont à charge de la sécurité sociale, l'on décourage l'emploi au lieu de l'encourager. Est-il vraiment souhaitable de développer de plus en plus la notion de « moyens d'existence » (voir article 277).
En outre, le supplément de revenus que l'on accorde dans une bonne intention aux personnes qui sont employées par une A.L.E., accroît encore la distorsion entre les travailleurs et les non-travailleurs. Les mesures proposées encouragent les chômeurs à rester chômeurs au lieu de les encourager à chercher du travail.
Ces mesures ont-elles finalement un sens à terme ?
Réagissant à ce qu'à dit l'intervenant précédent à propos des pièges de le dépendance, un autre membre fait remarquer que les articles proposés concernent des subventions permettant d'aider des personnes qui ont une faible capacité de gain. Le revenu qu'elles gagneraient sur le marché du travail serait trop faible pour qu'elles puissent en vivre. En soi, les mesures proposées ne posent aucun problème, à condition que la subvention s'accompagne d'une formation qui leur permette de sortir à terme de la dépendance.
Mais, il n'est pas sûr du tout que cette condition sera remplie, étant donné que les emplois subventionnés n'ouvrent aucune perspective de travail régulier sur le marché du travail.
Selon le secrétaire d'État, il existe, dans le système de sécurité sociale, des pièges tant en ce qui concerne l'emploi qu'en ce qui concerne la pauvreté. L'analyse du premier intervenant est correcte, mais il n'a proposé aucune solution.
L'on pourrait réduire le montant des allocations ou celui des cotisations sociales personnelles pour les salaires les plus bas.
Le ministre s'oppose à une réduction des allocations, dont les montants sont d'ailleurs déjà peu élevés.
Le chapitre III ne traite pas du relèvement des allocations pour les bénéficiaires du minimum de moyens d'existence. Il vise simplement à encourager l'emploi des bénéficiaires du minimum de moyens d'existence en offrant un plus large éventail d'emplois et en rétribuant les C.P.A.S. pout la mise à disposition de ces emplois.
Il s'agit non seulement d'emplois qui ne permettent pas un passage sur le marché régulier du travail (article 60, § 7, de la loi sur les C.P.A.S.), mais aussi d'emplois dans le secteur économique régulier (article 61 de la même loi).
L'on transfère 500 millions de francs supplémentaires aux C.P.A.S. pour améliorer l'encadrement, c'est-à-dire la formation des personnes employées. Dans la pratique, de nombreux C.P.A.S. connaissent des problèmes en la matière, parce que semblable mission doit être accomplie par des travailleurs sociaux qui sont déjà surchargés.
Désormais, l'on pourra libérer, au sein des C.P.A.S. des personnes qui seront chargées de faire de la prospection dans le secteur privé et de s'occuper de l'accompagnement et de l'information.
Le premier intervenant réplique qu'il n'a pas plaidé pour une réduction des allocations. Cependant, comme la loi programme prévoit une série de suppléments pour les minimexés, le problème qu'il a soulevé, à savoir celui qui vient du fait que l'on n'encourage pas les chômeurs à se présenter sur le marché du travail.
Correction de texte
Le secrétaire d'État suggère d'apporter une correction de texte à l'article 267. La phrase introductive doit être rédigée comme suit : L'article 13, § 2, première phrase, de la même loi ...
La commission approuve cette correction.
L'ensemble du projet de loi a été adopté par 7 voix contre 1.
Le présent rapport a été approuvé à l'unanimité des 9 membres présents.
| Les rapporteurs |
Article 72
Au § 2 de cet article, à la cinquième ligne, remplacer le nombre 59 par le nombre 69.
Article 153
Remplacer le dernier alinéa comme suit :
« L'article 98 entre en vigueur le 1er janvier 1998.
L'article 101 entre en vigueur le 1er décembre 1998. »
Article 190
Dans la phrase liminaire de cet article, remplacer l'année 1995 par l'année 1945.
Article 267
Rédiger la phrase liminaire comme suit :
« L'article 13, § 2, première phrase, de la même loi, ... ».
ANNEXE 1.a
Docteur J. de TOEUF
Président de la Chambre syndicale des médecins de l'agglomération bruxelloise
6, chaussée de Boondael, boîte 4
1050 Bruxelles
22 décembre 1997
Monsieur le président,
Mon cher Jacques,
Voici les quelques commentaires que me suggère cette menace gouvernementale, telle que décrite dans le numéro 61 du 12 décembre de la lettre d'information de la Chambre syndicale, concernant la limitation des suppléments d'honoraires pour patients hospitalisés en chambre seule ou à deux lits.
Il semble que le Gouvernement ne tienne pas compte dans son projet de ce que la nomenclature de l'I.N.A.M.I. des prestations hospitalières ne représente plus le coût réel des soins médicaux et que les suppléments demandés en chambre seule et à deux lits visent à pallier à l'insuffisance de la tarification.
Travaillant à la fois en milieu hospitalo-universitaire public et en milieu privé, j'ai pu constater que, dans les deux réseaux, il existe un décalage grandissant entre tarif I.N.A.M.I. et coût de l'acte médical.
En effet, l'augmentation du coût des investissements en matériel médical, du coût du matériel disposable, du coût du personnel, du coût des assurances, etc., est une chose évidente, liée à l'évolution de la technologie médicale, d'une part, et du coût de la vie, d'autre part.
Par ailleurs, du fait des progrès de la médecine, certains actes sont devenus plus onéreux, demandent plus de temps, demandent la présence de plus de médecins, alors que la nomenclature n'a pas évolué parallèlement pour suivre le coût réel des prestations.
Ceci fait que la grande majorité des hôpitaux publics est actuellement en faillite virtuelle car, travaillant principalement au tarif de la mutuelle, il leur coûte plus cher d'hospitaliser et de soigner leurs patients à cause d'une tarification nettement insuffisante. Aujourd'hui, en chambre commune, on considère qu'un lit d'hôpital coûte plus qu'il ne rapporte à l'institution, tant dans le secteur journée d'entretien que dans le secteur des honoraires.
Il en résulte que l'État, les institutions publiques, les villes, les communautés, les provinces, etc., sont obligées de suppléer au déficit des hôpitaux pour que ceux-ci ne soient pas obligés de fermer. Cette méthodologie malsaine met la structure hospitalière en grand danger car elle devient tributaire de marchandages politiques.
Par ailleurs, dans ce cadre financier misérable, les médecins des hôpitaux des assistances publiques à caractère universitaire, comme St-Pierre et Brugmann que je connais bien, ne peuvent plus faire de recherche et d'enseignement de façon correcte faute de fonds. Les suppléments d'honoraires privés, qu'ils peuvent y demander dans le respect strict de la législation actuelle, permettent essentiellement de maintenir un minimum de qualité universitaire à l'enseignement aux étudiants et aux médecins en formation. Si ces suppléments sont rabotés, ils ne pourront plus assurer ces tâches de façon décente, avec des conséquences désastreuses non seulement sur la formation mais aussi sur la qualité des soins à plus ou moins long terme.
Dans les institutions privées, on observe le même phénomène de disproportion entre le coût des prestations et les honoraires qu'elles génèrent. Cependant, dans des conditions particulières, il est possible de demander une participation plus importante aux patients aisés. Ceci permet d'équilibrer plus ou moins le budget de ces hôpitaux, dont les prix de journée sont beaucoup moins favorables que dans les hôpitaux universitaires. On peut considérer ici que les patients les plus favorisés financent proportionnellement plus le fonctionnement de l'hôpital, ce qui permet de donner les soins adéquats aux patients les plus défavorisés.
Ce principe selon lequel les patients les plus aisés soutiennent indirectement les soins aux patients les plus défavorisés a toujours été un grand principe de la médecine et il me semble que le projet gouvernemental risque de mettre à mal cette possibilité qui permet aux institutions privées de garder la tête hors de l'eau sans bien sûr réaliser le moindre bénéfice car, en effet, je n'en connais aucune qui aie des finances florissantes pour dégager des bénéfices à son pouvoir organisateur. J'en connais, au contraire, beaucoup qui prélèvent dans la poche des médecins pour boucler leur bilan en fin d'année.
L'application des propositions projetées par le Gouvernement va induire irrémédiablement une diminution dans la qualité des soins, tant dans les hôpitaux publics que dans les hôpitaux privés sans que les médecins ne disposent de la moindre marge de manoeuvre pour essayer d'équilibrer le coût de la pratique hospitalière et en empêcher la dégradation.
Leur caractère obligatoire ne permettra même pas de développer une médecine à deux vitesses. Il n'y aura plus qu'une médecine à une seule vitesse, qui est la vitesse la plus lente, avec des prestations qui ne pourront pas suivre les progrès de la médecine et qui ne pourront assurer aux patients la qualité minimale des soins qu'ils réclament.
Parallèlement, nos dirigeants, tant politiques qu'économiques, iront sans doute se faire soigner à l'étranger pour avoir accès à une médecine de qualité, laissant les personnes plus modestes faire les frais de leur politique de régression sociale. Ce processus est déjà en train de se développer maintenant et je préfère taire les noms de nos dirigeants qui préfèrent déjà se faire soigner hors du pays.
Notre pays pouvait être fier d'avoir mis sur pied un système qui assurait une qualité optimale de la médecine pour tous. Cette proposition gouvernementale va induire une dégradation très significative de cette qualité et je pense qu'il est de notre devoir civique de tout faire pour que ce projet soit abandonné afin que les citoyens puissent continuer d'être soignés de façon décente.
Les mesures envisagées ne seraient acceptables qu'après réévaluation globale du prix des prestations médicales pour rapprocher les tarifs I.N.A.M.I. du coût réel des prestations. Malheureusement il faudrait alors avoir le courage d'abandonner le système des politiques de l'enveloppe, en acceptant que les dépenses médicales de la collectivité pèsent plus lourd dans le budget national.
À défaut de cette réévaluation, il faut au moins accepter que les plus riches payent plus cher pour que les moins favorisés bénéficient malgré tout de soins décents.
Je soutiens donc inconditionnellement votre action d'opposition aux nouveaux projets et souhaite que les actions soient menées avec la plus grande énergie.
Avec mes meilleurs sentiments confraternels.
Prof. J. Libert.
ANNEXE 1.b.
ASSOCIATION BELGE DES SYNDICATS
MÉDICAUX
Bruxelles, le 15 janvier 1998
À l'attention des membres du Sénat
Madame la sénatrice, monsieur le sénateur,
Je me permets par la présente d'attirer votre attention sur les articles 89 et 90 du projet de loi programme 1184/1 et 1185/1, introduit à la Chambre.
Ces deux articles, introduits dans la loi sur les hôpitaux, modifient le fondement même des relations médico-sociales en Belgique, en matière d'honoraires.
En effet, l'article 89 permet d'imposer aux médecins qui ont refusé l'accord national médico-mutuelliste d'appliquer les honoraires dudit accord pour des patients hospitalisés en chambre commune ou à deux lits. Cet article prévoit en outre, qu'en cas d'absence d'accord ou de non-renouvellement de l'accord en cours, les honoraires imposés sont ceux qui étaient en vigueur l'année précédente.
L'article 90 impose, en toutes circonstances, un plafond aux honoraires complémentaires demandés aux patients séjournant en chambre à un lit. Le plafond est de 100 %. Il s'applique aussi bien aux médecins conventionnés qu'aux médecins non conventionnés.
D'un point de vue strictement juridique, le Gouvernement se propose d'agir par le biais de la loi sur les hôpitaux, pour introduire des contraintes en matière d'honoraires imposés aux médecins « conventionnés ». Or, le système des accords nationaux médico-mutuellistes est issue d'une législation organique d'assurance maladie (Loi sur l'I.N.A.M.I.) et la loi reconnaît à la commission nationale médico-mutuelliste, la compétence en matière de définition d'honoraires en relation avec l'engagement médical.
L'accord national médico-mutuelliste définit des montants d'honoraires pour chaque activité médicale; il précise les critères d'exception permettant au médecin « conventionné » de déroger à cette obligation de respecter les tarifs.
C'est ainsi que des exigences particulières émanant du patient permettent au médecin de retrouver sa pleine et entière liberté dans la fixation des honoraires. Sont notamment mentionnées dans l'accord national médico-mutuelliste, au titre de conditions exceptionnelles : des consultations et visites en dehors des heures usuelles, l'hospitalisation du patient à sa demande dans une chambre à un lit, un revenu brut imposable supérieur à 1 560 000 francs par ménage.
Tout le système est basé sur l'adhésion volontaire d'au moins 60 % des médecins à un accord national médico-mutuelliste négocié entre organismes assureurs et syndicats médicaux, et accepté par le Conseil général de l'I.N.A.M.I. et le Gouvernement.
Par définition, l'accord national médico-mutuelliste n'a force de loi que vis-à-vis des médecins qui y ont souscrit. Les médecins « non conventionnés » ont la liberté de fixer leurs honoraires, dans le respect de la déontologie médicale et de l'arrêté royal nº 78 sur l'art de guérir de novembre 1967 (article 15).
En l'absence d'accord médico-mutuelliste, la loi d'assurance maladie-invalidité (l'article 50 et en particulier son paragraphe 11) a prévu différentes possibilités permettant au Roi de définir les honoraires médicaux. Il n'est pas normal que la loi sur les hôpitaux s'y substitue.
Les deux articles que nous contestons portent une atteinte irrémédiable au socle de base sur lequel est construit tout l'édifice des accords médico-mutuellistes, à savoir la liberté pour le médecin d'adhérer ou pas au contenu de l'accord.
L'accord national médico-mutuelliste constitue pour les médecins l'équivalent d'une convention collective de travail. Cette convention collective, approuvée par l'autorité de tutelle, a force de loi. La remise en cause par le Parlement de la possibilité qui est laissée aux médecins conventionnés de demander librement des suppléments d'honoraire dans des conditions particulières met à néant tout l'équilibre interne du système.
En outre, vous conviendrez avec moi que, à l'égard des médecins qui ont refusé les honoraires tels que proposés dans l'accord national médico-mutuelliste, il n'est pas admissible de voir l'autorité leur imposer des plafonds d'honoraires alors qu'ils devraient être traités comme n'importe quelle autre profession libérale.
Je voudrais également attirer votre attention sur l'usage qui est fait de ces suppléments d'honoraires demandés de façon régulière par des médecins, conventionnés ou non, dans le respect des règles légales et des règlements généraux conclus de commun accord entre gestionnaire et Conseil médical dans chaque institution.
Quelle est en effet la destinée de ces suppléments ?
Le gestionnaire prélève des montants, le plus souvent en pourcentage, sur ces suppléments comme sur les honoraires,
Ces suppléments permettent de financer des investissements technologiques dont l'accès serait impossible si les médecins devaient se limiter à utiliser les honoraires conventionnels. Exemples :
1. Échographes et scanners performants.
2. Matériel chirurgical dans de nombreuses institutions où le gestionnaire refuse de se plier à la règle du prix de journée et d'investir dans du matériel spécialisé de salle d'opération (orthopédie, chirurgie vasculaire, ...).
3. Ophtalmologie : le coût du matériel nécessaire à une installation convenable en matière de diagnostic empêche totalement de se limiter au tarif conventionnel.
4. Etc.
Engagement de personnel hospitalier hors prix de journée, par exemple, les instrumentistes en salle d'opération, secrétaires ...
Paiement de la prime d'assurance pour couverture de la responsabilité civile professionnelle : exemple :
un gynécologue accoucheur doit payer une prime de 250 000 francs par an. Le tarif conventionnel pour l'accouchement de jour comme de nuit est de 6 511 francs, dont la moitié est prélevée par le gestionnaire au titre de participation aux frais hospitaliers.
La moyenne d'accouchements par an par un gynécologue est d'une centaine. Sans suppléments, il ne peut payer sa prime.
Participation aux congrès médicaux. Le prix d'inscription à un congrès médical varie de 10 000 francs à 35 000 francs, ceci sans compter les frais de séjour et de voyage.
Il apparaît ainsi très clairement que les honoraires complémentaires payés par certains patients permettent aux autres malades de bénéficier des mêmes avantages qualitatifs en matière de diagnostic et de traitement médical. Le paiement complémentaire par certains patients concrétise, en quelque sorte, une solidarité entre hauts et bas revenus. Ces honoraires complémentaires permettent de pallier le manque de moyens mis à la disposition des honoraires médicaux par le Conseil général de l'I.N.A.M.I. et le Gouvernement;
Je vous souhaite bonne réception de la présente et vous prie d'agréer, monsieur, l'expression de ma parfaite considération.
Docteur Jacques de Toeuf
Président.
P.S. :
1. Loi sur les hôpitaux prévoit (article 148) des sanctions pénales en cas de non-respect de l'article 138. Il me semble donc qu'il est impossible de légiférer en cette matière sans soumettre le texte au Sénat, c'est-à-dire que les deux articles contestés ne peuvent être introduits dans une loi programme soumise exclusivement au vote de la Chambre.
2. Je vous joins en annexe copie d'une lettre que je viens de recevoir du professuer Libert décrivant combien la situation sur le terrain sera difficile.
3. Vous trouverez également quelques extraits d'une conférence de presse tenue le 2 décembre 1997. Je me permets d'attirer particulièrement votre attention sur le graphique concernant l'évolution des honoraires depuis 1989 ...
ANNEXE 1.c.
LETTRE DU MINISTRE DES AFFAIRES SOCIALES
Docteur,
J'accuse bonne réception du courrier par lequel vous m'annoncez votre non-conventionnement.
Si je réponds seulement aujourd'hui à votre lettre, c'est parce que je voulais être en possession des résultats globaux d'adhésion à cet accord médico-mutualiste pour 1998.
Je viens de recevoir l'information que, dans tous les arrondissements du pays, tant pour les généralistes que pour les spécialistes, le pourcentage d'adhésion à l'accord est suffisant pour permettre son entrée en vigueur. J'en conclus qu'il est globalement satisfaisant pour une large majorité du corps médical.
Vous soulevez toutefois des problèmes spécifiques qui semblent toucher une majorité des ophtamologues. C'est la première fois que les difficultés de cette spécialisation médicale me sont directement exposées.
La nomenclature des prestations médicales et leur valeur sont fixées par le Conseil technique médical (C.T.M.), organe composé uniquement de médecins, représentant soit le corps médical (A.B.S.Y.M., C.M.B.), soit les organismes assureurs. C'est à eux de vérifier la compatibilité entre un acte médical et sa valeur dans la nomenclature des prestations de soins remboursables. Le cas échéant, ils ont la faculté de proposer au ministre des Affaires sociales les modifications qui s'imposent.
Cependant, les contraintes budgétaires, qui s'imposent à l'ensemble des dépenses publiques et de sécurité sociale, obligent le C.T.M. à définir des priorités dans l'ensemble des modifications souhaitables de la nomenclature qui présentent un coût supplémentaire pour l'assurance soins de santé.
Je vous invite dès lors à prendre contact avec son président, le docteur Jacques De Toeuf, afin de lui exprimer plus concrètement vos doléances. Vous pouvez lui adresser votre courrier à l'I.N.A.M.I., 211, avenue de Tervuren, 1150 Bruxelles.
Je vais moi-même inviter le C.T.M. à réexaminer la nomenclature des prestations ophtalmologiques et de me faire part, dans un délai de quatre mois, de ses conclusions. À ce moment, une entrevue sera sans doute utile avec une délégation d'ophtalmologues, afin d'analyser ce rapport et de déterminer de possibles mesures concrètes et prioritaires.
Par ailleurs, je vous informe qu'un autre groupe de travail va incessamment se pencher sur le problème de la rétrocession des honoraires médicaux aux gestionnaires hospitaliers, afin de définir plus strictement les règles en la matière.
Je vous prie d'agréer, docteur, l'assurance de mes sentiments les meilleurs.
Magda DE GALAN.
c.c. :
Monsieur Marc Justaert, président du Collège intermutualiste national.
Docteur Jacques De Toeuf, président du Conseil technique médical.
Monsieur Marcel Colla, ministre de la Santé publique.
BIJLAGE 2
RIZIV-UITGAVEN EN ONTWIKKELING VAN DE ARTSENHONORARIA
RIZIV-uitgaven (Algemene regeling + regeling zelfstandigen)
Inflatiegecorrigeerde prijzen 1985 (000 000 BEF)
| 1980 | 1985 | 1986 | 1987 | 1988 | 1989 | 1990 | 1991 | 1992 | 1993 | 1994 | 1995 | |
| Artsenhonoraria. Honoraires médicaux | 76 897 | 86 368 | 94 392 | 100 423 | 97 689 | 99 715 | 101 801 | 107 576 | 109 938 | 104 925 | 96 399 | 97 963 |
| Geneesmiddelen. Médicaments | 22 260 | 28 493 | 32 428 | 35 935 | 39 750 | 42 123 | 46 419 | 53 046 | 58 430 | 60 126 | 64 423 | 64 067 |
| Ziekenhuisverpleging. Hospitalisation | 38 230 | 54 322 | 61 843 | 66 342 | 61 546 | 65 904 | 72 200 | 80 608 | 87 870 | 95 216 | 96 079 | 102 064 |
| Algemeen totaal. Total général | 178 045 | 193 144 | 211 410 | 226 726 | 224 668 | 231 717 | 244 436 | 270 865 | 288 527 | 291 989 | 287 230 | 296 553 |
Ontwikkeling RIZIV-uitgaven 1985 = 100
Inflatiegecorrigeerde prijzen 1985
| 1980 | 1985 | 1986 | 1987 | 1988 | 1989 | 1990 | 1991 | 1992 | 1993 | 1994 | 1995 | |
| Artsenhonoraria. Honoraires médicaux | 89 | 100 | 109 | 116 | 113 | 115 | 118 | 125 | 127 | 121 | 112 | 113 |
| Geneesmiddelen. Médicaments | 78 | 100 | 114 | 126 | 140 | 148 | 163 | 186 | 205 | 211 | 226 | 225 |
| Ziekenhuisverpleging. Hospitalisation | 70 | 100 | 114 | 122 | 113 | 121 | 133 | 148 | 162 | 175 | 177 | 188 |
| Algemeen totaal. Total général | 92 | 100 | 109 | 117 | 116 | 120 | 127 | 140 | 149 | 151 | 149 | 154 |
RIZIV-uitgaven in percentages
Inflatiegecorrigeerde prijzen 1985
| 1980 | 1985 | 1986 | 1987 | 1988 | 1989 | 1990 | 1991 | 1992 | 1993 | 1994 | 1995 | |
| Artsenhonoraria. Honoraires médicaux | 43 % | 45 % | 45 % | 44 % | 43 % | 43 % | 42 % | 40 % | 38 % | 36 % | 34 % | 33 % |
| Geneesmiddelen. Médicaments | 13 % | 15 % | 15 % | 16 % | 18 % | 18 % | 19 % | 20 % | 20 % | 21 % | 22 % | 22 % |
| Ziekenhuisverpleging. Hospitalisation | 21 % | 28 % | 29 % | 29 % | 27 % | 28 % | 30 % | 30 % | 30 % | 33 % | 33 % | 34 % |
| Algemeen totaal. Total général | 100 % | 100 % | 100 % | 100 % | 100 % | 100 % | 100 % | 100 % | 100 % | 100 % | 100 % | 100 % |
Aantal rechthebbenden en RIZIV-uitgaven per rechthebbende
Inflatiegecorrigeerde prijzen 1985 Index 1985 = 100
| 1980 | 1985 | 1986 | 1987 | 1988 | 1989 | 1990 | 1991 | 1992 | 1993 | 1994 | 1995 | |
| Aantal rechthebbenden. Nombre bénéficiaires | 103 | 100 | 100 | 100 | 100 | 103 | 103 | 103 | 104 | |||
| Honoraria rechthebbenden. Honoraires bénéficiaires | 87 | 100 | 116 | 118 | 124 | 124 | 118 | 109 | 109 | |||
| Geneesmiddelen rechthebbenden. Médicaments bénéficiaires | 76 | 100 | 148 | 163 | 185 | 199 | 206 | 220 | 217 | |||
| Ziekenhuisverpleging rechthebbenden. Hospitalisation bénéficiaires | 69 | 100 | 121 | 133 | 148 | 157 | 171 | 172 | 181 | |||
| Totaal rechthebbenden. Total bénéficiaires | 90 | 100 | 120 | 126 | 140 | 145 | 147 | 145 | 148 |
Madame M. DE GALAN
Ministre des Affaires sociales
rue de la loi 66
1040 Bruxelles
Bruxelles, le 16 décembre 1997
Madame la ministre,
Je tiens à vous remercier pour l'entretien que vous m'avez accordé d'urgence, ainsi qu'à mes collègues de l'A.G.I.M., ce lundi 8 décembre dernier.
Votre lettre de la même date parle clairement d'une éventualité de taxe spécifique et de bâton derrière la porte.
Lors de notre entretien du 27 octobre 1997 nous avions déjà eu l'occasion de vous exprimer toutes nos réticences envers une taxe spécifique linéaire, car inutile et injuste envers la majorité des entreprises qui ne pratiquent pas de ristournes.
Nous vous avions à cette occasion démontré l'inutilité de la taxe vu la baisse des dépenses pharmaceutiques en milieu hospitalier constatée depuis plusieurs mois et liée aux effets des dispositions prises antérieurement, notamment sur le plan des forfaits hospitaliers, etc.
Vous avez considéré cette intervention de notre part comme un engagement, ce que nous croyons ne pas avoir pris, mais nous croyons fermement que l'évolution prévisible de ce marché confirmera l'inutilité de cette taxe.
En tout état de cause, il nous semble impératif que la modification de l'arrêté royal limitant la pratique des ristournes soit publiée au Moniteur belge et clairement respectée par le secteur hospitalier, avant que l'on puisse instaurer une mesure pénalisante pour l'industrie pharmaceutique.
Nous préconisons donc une concertation au moment où ledit arrêté royal sera entré en vigueur.
Nous avons bien noté que le ministre des Affaires économiques et vous-même n'accepterez pas d'imposer ladite taxe spécifique si les 900 millions d'économies étaient réalisées sur les dépenses pharmaceutiques en milieu hospitalier.
Entre-temps, veuillez agréer, madame la ministre, l'expression de toute ma considération.
M. MASSART,
Président.