Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering - Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) - Evaluatie-projecten - Methodologie - Impact
Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering
kosten voor gezondheidszorg
ziekteverzekering
5/6/2012 | Verzending vraag |
6/8/2012 | Antwoord |
De Directie Evaluatie van de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle (DGEC) van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) voert zogenaamde evaluatie-projecten uit. Deze projecten hebben tot doel zorgverleners te responsabiliseren en de kosten van de verplichte ziekteverzekering te beperken.
Graag een overzicht van de projecten die in de periode van 2007 tot en met 2011 werden opgestart, de gehanteerde methodologie en hun uiteindelijke impact.
In antwoord op uw vraag, kan ik u in bijlage de lijst evenals de samenvattingen van de Evaluatieprojecten, beëindigd door de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeits-verzekering (RIZIV) in de periode van 2007-2011, meedelen.
Gezien het louter documentaire karakter ervan wordt het niet in het Bulletin van Vragen en Antwoorden opgenomen maar ligt het ter inzage bij de Griffie van de Senaat (dienst Parlementaire Vragen).
Evaluatie
2007
Motorisch geëvoceerde potentialen (MEP)
Opvolgen van wijzigingen van graad van fysieke afhankelijkheid
Chinolones
Impactmeting Transurethrale resectie van de prostaat (TURP)
Impactmeting complete urinaire echografieën (CUE)
Cystostomie
Laparoscopische ingrepen
2008
Het voorschrijven van Sandostatine®
Evaluatie van vijf verstrekkingen i.v.m. Intensive Care
Echografieën van het vrouwelijk bekken (EVB) versus transvaginale echografieën (TVE)
Het verpleegdossier in de praktijk
Medische hulpmiddelen (biomaterialen, stents, devices, implanten, …)
2009
Geneesmiddelen hoofdstuk IV: Humira, Elidel, Protopic
Impactmeting carpal-tunnelchirurgie
Conforme aanrekeningen in de urologie
Impactmeting complete urinaire echografieën (update)
Carotisdilataties
Doelmatig gebruik van longfunctietesten
Interventionele cardiologie in niet-erkende ziekenhuizen
Anesthesie bij cataractchirurgie
2010
Impactmeting endotheelceltelling (ECT)
Geëvokeerde potentialen in neurologie
Impactmeting sensibiliseringscampagne “gynaecologische echografie”
Positronen Emissie Tomografie (PET-scanners)
2011
Panoramische opname van het gebit in de tandheelkunde
PLAVIX® : terugbetalingprocedure voor een hoofdstuk IV geneesmiddel
Aanrekenen van diagnostische nucleaire onderzoeken
Spoedgevallendiensten : budget voor raadplegingen
2007
Motorisch geëvoceerde potentialen (MEP)
Kader
Een motorisch geëvoceerde potentiaal is de electrische respons opgewekt in een spier of motorische zenuw door electrische of magnetische stimulatie. MEP is een diagnostische test en komt in de NGV voor in art 22 (fysiotherapie) en in art 20§1 f (neuropsychiatrie).
Waarom?
Ingevolge een aantal dossiers overconsumptie over MEP verminderde het aanrekenen van deze verstrekking globaal. Analyse van recent cijfermateriaal deed sterk vermoeden dat nog een kleine minderheid van artsen deze verstrekking buitenmatig veel bleven aaanrekenen.
Methodologie
Analyse van de datacube voor de periode juli 2003 – juni 2004:
23 781 verstrekkingen voor 1 578 872 euro/ 12 maanden.
Aanrekening slechts door 276 artsen of 12,3 % van al de neuropsychiaters, neurologen, reumatologen en fysiotherapeuten.
Binnen deze kleine groep, nog uitgesproken variatie, waarbij 25 artsen 54 % van het totale budget van MEP verbruiken. Opvallend is dat niet alle universitaire centra hierbij vertegenwoordigd zijn.
De literatuurstudie toont aan dat
er slechts zeer weinig indicaties zijn voor het uitvoeren van een MEP als diagnostische test.
dit onderzoek niet kan beschouwd worden als een screeningsonderzoek, en het geen indicatie heeft bij perifere zenuwpathologie (carpaal tunnel syndroom, tarsaal tunnelsyndroom, lumbo-ischialgie, plexuspathologie, polyneuropathie).
in de richtlijnen voor de ziekte van Parkinson, CVA of MS wordt MEP niet vernoemd in de diagnose of aanpak.
Resultaten en acties
De vergelijking van de uitkomsten van de gegevensanalyse met de GMP zoals die uit de literatuurstudie naar voor kwam was aanleiding tot een sensibiliseringscampagne. Daarbij werden 36 artsen aangeschreven die behoren tot de top 25 voor ambulante en/of gehospitaliseerde verstrekkingen. In deze brief wordt de verdeling (elke arts ontvangt enkel de verdeling binnen zijn eigen bekwaming) voor de aanrekening van MEP kort toegelicht, alsook de pathologieën waarbij een MEP niet aangewezen is, en wordt art. 73 van de ZIV wet in herinnering gebracht. Met dit schrijven wordt een bezuiniging beoogd van 443.590 euro.
Een impactmeting is voorzien voor het najaar van 2008.
Opvolgen van wijzigingen van graad van fysieke afhankelijkheid
Kader
Van het bedrag van 728 898.000 euro aan honoraria van verpleegkundigen in 2005 werd er 462 611 220 euro uitgegeven aan toiletten en forfaits. Iets meer dan 17 000 verpleegkundigen rekenden deze prestatie aan.
Waarom?
De studie wil volgende vragen beantwoorden:
Indien de fysieke afhankelijkheidsgraad wijzigt, wordt dan een nieuw formulier ingevuld en aan de adviserend geneesheer bezorgd?
Gebeurt dit ook wanneer de afhankelijkheidsgraad vermindert?
Zijn deze wijzigingen terug te vinden in het verpleegdossier, en dan niet alleen in de Katzschalen maar ook in de planning en de evaluatie van de verzorging?
Methodologie
Er werden Katzschalen opgevraagd en geanalyseerd voor 20 verpleegkundigen in 2 provincies. Vervolgens werd het verband tussen Katzschalen en verpleegdossiers nagekeken.
Resultaten en acties
1. De spontane meldingen van wijziging (al dan niet t.g.v. verlenging) van de Katz-scores: 35 dossiers met verhoging, 20 met verlaging .
2. Het aantal controles door de Adviserend geneesheer is beperkt:
20 verstrekkers
195 verzekerden
386 events ( 70% verlengingen, waarvan 88% ongewijzigd, 12% met wijziging)
11 interventies van de AG: 8 verlagingen, 3 ongewijzigd aanvaard.
3. De onderbouwing van de Katz-scores door gegevens in het verpleegdossier is onvoldoende.
Besluit
1. De spontane melding van wijziging van de Katz-scores is niet beperkt tot de verhoging ervan.
2. Het aantal interventies van de AG is beperkt en leidt in de meerderheid der gevallen tot een verlaging.
3. De problematiek van het verpleegdossier is ruimer dan de Katz-scores en wordt verder behandeld in een afzonderlijke studie (05/011).
Chinolones
Kader
Chinolones zijn een klasse van dure antibiotica met beperkte en specifieke indicaties.
Ons land situeert zich in 2002 op de derde plaats in Europa voor wat het gebruik van chinolones betreft.
Waarom?
Het ondoelmatig gebruik van antibiotica speelt een belangrijke rol in de ontwikkeling van bacteriële resistentie en weegt op het budget van de gezondheidszorgen: 25 miljoen euro (1/5 budget antibiotica) in 2005.
Uiteindelijk doel van de studie is de huisartsen te sensibiliseren en aan te zetten tot het doordacht en adequaat voorschrijven van chinolones, gebaseerd op de principes van good medical practice (GMP).
Methodologie
De uitgevoerde studie is een kwalitatieve evaluatie van het voorschrijfgedrag van chinolones bij huisartsen: vergelijken van de diagnose zoals meegedeeld door de huisarts met de indicaties voor chinolones (BAPCOC)
3540 huisartsen met minstens 10 voorschriften chinolones in maart 2006
32,4% van de voorschrijvers
68,7% van de voorschriften
Analyse individuele voorschriften (200+Top10)
Volgens de GMP zijn chinolones zelden aangewezen als 1° lijnsbehandeling bij infecties van de bovenste luchtwegen, bronchitis, gastro-enteritis en onverwikkelde urineweginfecties.
Resultaten en acties
Uit de studie blijkt dat in 70 % van de gevallen chinolones ( vooral de nieuwste generatie) inadequaat worden voorgeschreven. Het onaangepast voorschrijfgedrag is ruimer verspreid dan enkel bij outliers.
De resultaten van de studie werden verspreid via Comité DGEC en Medicomut. Alle 3 450 huisartsen met minstens 10 voorschriften in maart 2006 kregen ook de resultaten van de studie.
Eerste tussentijdse impactmeting toonde
Vermindering na 1 jaar:
Top 10: 73 % (aantal) – 78 % (bedrag)
200: 41 % (aantal) – 44 % ( bedrag)
Aandeel nieuwste generatie: gehalveerd
Een volledige impactmeting in 2009 volgt.
Impactmeting TURP
Kader
Naar aanleiding van de TURP-studie die in 2003 werd uitgevoerd, heeft de DGEC aan meerdere ziekenhuizen gevraagd hun facturatie te wijzigen, zodat een nomenclatuurconforme aanrekening gebeurt. Ook werd gevraagd op te treden tegen het weinig selectieve of inadequate gebruik van sommige verstrekkingen/geneesmiddelen die niet aangewezen zijn in het kader van een TURP.
Waarom?
Eind 2005 werd een impactmeting opgestart om na te gaan of de aangeschreven ziekenhuizen uit de studie zich geconformeerd hadden.
Methodologie
Analyse van IMA-data van 2004.
Er werd rekening gehouden met de wijzigingen in de NGV en de vergoeding van de geneesmiddelen.
Er werd rekening gehouden met de fusies van ziekenhuizen.
Voor 28 medische handelingen in verband met TURP werd de respons geanalyseerd in goede respons (> 50 % reductie), matige respons (>25 % en <50 % reductie) en onvoldoende respons (< 25 % reductie).
Resultaten en acties
Door de campagne werd een theoretische minderuitgave gerealiseerd geraamd op 561 450 euro over een periode van 1,5 jaar. Er kan aangenomen worden dat de gedragswijziging over een langere periode aanhoudt en dat de minderuitgave recurrent is.
Er werd bij de nameting vastgesteld dat een aantal ziekenhuizen onvoldoende gereageerd hadden op de aanschrijving. Het betrof steeds problemen van ondoelmatigheid, er waren geen gevallen van onvoldoende respons bij non-conformiteit. De DGEC zal deze ziekenhuizen verder analyseren en opportune acties ondernemen om de afwijkingen te corrigeren.
Impactmeting complete urinaire echografieën CUE
Kader
De 79 zorgverleners die meer dan 100 complete urinaire echografieën aanrekenden en die een ratiocue = CUE/(ABD+CUE) hadden van meer dan 80 % in de periode vanaf 01 juli 2003 tem. 30 juni 2004, werden hierover schriftelijk geïnformeerd op 24 juni 2005.
Waarom?
In onderzoeksdossiers van de DGEC werd vastgesteld dat een hoog percent van de aangerekende verstrekkingen complete urinaire echografie in feite niet aangerekend waren voor het urinair stelsel maar ten onrechte voor “totaal abdomen”.
Methodologie
Wij vergeleken de factureringsgegevens CUE gedurende de 4 maand vóór met de 4 maand na de aanschrijving van 24 juni 2005.
Samenvatting resultaten
Voor de 79 aangeschreven zorgverleners.
ABD= echo lever + pancreas + nieren
Er zijn duidelijk minder CUE aangerekend ten voordele van vnl echo lever.
Besluit
Er is naar schatting per jaar ongeveer 700 000 euro minder aangerekend door verschuiving van CUE naar ABD.
Cystostomie
Kader
In 2003 gebeurde er een evaluatie van het oneigenlijke gebruik van het nomenclatuurnummer “cystostomie” in het kader van het TURP-project. Het project cystostomie is een gevolg van de impactmeting TURP (05/012).
Het oneigenlijk gebruik betreft het aanrekenen van de hoger vergoede code 260374/85 “Cystostomie” (die bedoeld was voor de open, operatieve cystostomie) voor het uitvoeren van een percutane cystostomie, aan te rekenen als de lager vergoede 355375/86 “Blaaspunctie”.
Waarom?
Dit project wil het gebruik van cystostomie buiten TURP evalueren en corrigeren.
Methodologie
De analyse gebeurde op P-documenten van het tweede semester van 2005 met extrapolaties naar 3 semesters.
Resultaten en acties
In de preventiecampagne TURP van 2003 waren er 10 ziekenhuizen die de percutane cystostomie onder de code “cystostomie” aanrekenden. Zij werden gewaarschuwd en aangemaand de verstrekking correct aan te rekenen.
Een eerste herevaluatie in 2004 toonde een goede respons in de meeste ziekenhuizen.
De analyse op de gegevens van 2005 toonde aan dat de foutieve aanrekening nog ruim verspreid was, maar dat de ziekenhuizen die in de TURP-campagne gewaarschuwd werden slechts weinig cystostomies aanrekenden.
In de nomenclatuur werd de code “cystostomie” afgeschaft en een nieuwe specifieke code voor percutane cystostomie werd ingevoerd, met een intermediaire vergoedingswaarde.
Laparoscopische ingrepen
Kader
Het onderzoeken van heelkundige ingrepen waarvoor geen apart nummer is voor laparoscopische benadering. De codes bevinden zich in art. 13 en 14 NGV en de aanrekeningen in art. 14 en 15.
Waarom?
Uit het project “Bariatrische chirurgie” is gebleken dat sommige verstrekkers bij laparoscopische ingrepen een extra laparoscopie aanrekenen wat niet toegelaten is volgens de nomenclatuur.
Methodologie
Er werd een analyse gemaakt van de AZV-data 2003/2004 sem1 en 2004/2005 sem1. De resultaten werden per verstrekker en per ziekenhuis geanalyseerd. Het criterium voor selectie is het overschrijden van een bedrag van 2000 € per verstrekker over een periode van 1,5 jaar.
Resultaten en acties
Er werd een voorstel tot het aanpassen van de NGV aan de TGR geformuleerd.
Er werden 109 zorgverleners in 49 ziekenhuizen preventief aangeschreven met individuele en gedetailleerde informatie over hun verstrekkingen. De regels van aanrekenen werden vermeld en een opvolging wordt voorzien.
2008
Het voorschrijven van Sandostatine®
Kader
Octreotide (Somatuline®, Somatuline PR®, Sandostatine®, Sandostatine LA® , Somatostatine®) lijkt op het lichaamseigen hormoon somatostatine. Het blokkeert de aanmaak van veel soorten hormonen.
De hoofdindicatie is de inhibitie van hormoonproductie bij tumoren. Een tweede specifieke indicatie is diarree bij AIDS. Dit zeer dure geneesmiddel ( tot 1 500 euro) wordt terugbetaald in categorie A en B met een remgeld van 10 à 15 euro voor categorie B.
Waarom?
In de provincie Oost Vlaanderen bestond het vermoeden dat dit zeer dure geneesmiddel frequent werd terugbetaald in categorie B voor niet geregistreerde indicaties.
De provincie Limburg toonde aan dat dit product werd aangerekend in het kader van klinische onderzoeksstudies voor niet geregistreerde indicaties.
De uitgave voor dit geneesmiddel bedroeg in 2006 meer dan 15 miljoen euro.
Methodologie en resultaten
1. Analyse van het voorschrijfgedrag werd uitgevoerd op de tarifiëringsgegevens 2006.
Het voorschrijfgedrag was zeer verspreid: er waren praktisch evenveel voorschrijvende artsen als verzekerden.
De verhouding categorie A versus categorie B bedroeg 1 over 4.
Het verbruik van lang werkende producten stijgt bij een stabiel aantal patiënten wat de uitgaven doet stijgen.
Eenmalige afleveringen kwamen relatief frequent voor wat in contrast staat met het feit dat deze medicatie bestemd is voor chronische aandoeningen.
2. Analyse van AZV gegevens 2004/ 1° sem 2005.
Het systematisch voorschrijven bij bariatrische chirurgie als voorbeeld van een niet geregistreerde indicatie kon niet bevestigd worden.
3. Terreinstudie: opvragen van informatie via schriftelijke weg.
Bij 130 artsen die bij 139 patiënten slechts 1 voorschrift lang werkende Sandostatine hebben afgeleverd alsook bij 15 artsen die minstens 7 patiënten in behandeling hadden werd naar de indicatie gevraagd.
Bij 104 op 289 patiënten ging het om een geregistreerde indicatie.
Bij 20 patiënten werd geen informatie verkregen.
8 artsen hebben geen informatie doorgestuurd.
Deze medicatie was het onderwerp van klinische studies.
4. Literatuurstudie:
De geregistreerde indicaties worden niet altijd gedragen door wetenschappelijke evidentie. Anderzijds bestaan er ook indicaties met voldoende evidentie die niet geregistreerd zijn.
Acties
Verwijzing van 1 verzekerde met extreem veel voorschriften en verwijzing van de 8 artsen die niet meegewerkt hebben aan de schriftelijke rondvraag naar de Controle.
De Commissie tegemoetkoming voor Geneesmiddelen zal op de hoogte gebracht worden van:
het minimale verschil tussen terugbetaling in categorie A en B, gezien de hoge kostprijs van deze medicatie.
de indicaties die elkaar overlappen. Bovendien wordt voorgesteld om de indicaties te herbekijken in het licht van de wetenschappelijke evidentie.
Evaluatie van vijf verstrekkingen in verband met Intensive Care
Kader
Analyse van de correcte tarifering van vijf verrichtingen die vaak in het kader van ICare plaatsvinden:
arteriepunctie bij invasief gemonitorde patiënten
luchtweerstandtest bij beademde patiënten
exsufflatie van pneumothorax: (a) cumulatie met thoracotomie en (b) repetitie
holtermonitoring: repetitie
hartdebietmeting: repetitie
Waarom?
Uit een eerder evaluatieproject en uit individuele onderzoeken was gebleken dat deze verstrekkingen niet altijd correct aangerekend werden.
Methodologie
In de IMA- en AZV-data werden de ziekenhuisverblijven opgespoord waar betreffende verstrekkingen foutief of vermoedelijk foutief werden aangerekend.
Samenvatting resultaten
36 ziekenhuizen werden gedetecteerd met afwijkende aanrekening. In totaal ging het over 1 153 084 euro over een periode van 1 jaar. 11 outlier-ziekenhuizen werden doorverwezen naar controle, 25 andere kregen een preventiebrief (verstuurd in december 2008).
Echografieën van het vrouwelijk bekken versus transvaginale echografieën
Kader
In onderzoeksdossiers van de DGEC werd vastgesteld dat bepaalde gynaecologen systematisch Echografieën van het vrouwelijk bekken (EVB) aanrekenen die in feite als transvaginale echografieën (TVE) uitgevoerd waren.
EVB is 9,19 euro hoger vergoed dan TVE.
Waarom?
Het ondoelmatig gebruik van EVB en TVE brengt een meerkost voor de ziekteverzekering met zich mee die geschat wordt op 700 000 euro per jaar.
Methodologie
De studie is uitgevoerd op facturatiegegevens in de periode vanaf 01 juli 2004 tot en met 30 juni 2005. Voor alle gynaecologen werd een ratio EVB/(EVB+TVE) bepaald. De nationale en internationale wetenschappelijke literatuur werd nagekeken en de toepasselijke richtlijnen werden bestudeerd.
Samenvatting resultaten en acties
De studie toont aan dat voor een meerderheid van de 1 097 gynaecologen het aanrekenpatroon verenigbaar is met de guidelines van de gevestigde internationale en nationale organisaties die een TVE als eerste keuze aangeven. Een deel van de gynaecologen blijkt echter bij voorkeur (of uitsluitend) de EVB aan te rekenen.
In een aanschrijfactie ontvingen de 312 gynaecologen die in hun aanrekenpatroon het kleinste aandeel TVE op het totaal van (EVB+TVE) vertoonden een individuele brief met de cijfers over hun eigen verstrekkingen. Ze werden tegelijk gewezen op de guidelines terzake en op preciseringen over een correcte toepassing van de nomenclatuur.
De resultaten van de studie zijn ook gemeld aan de accrediteringsstudiegroep, het paritair comité gynaecologie en de Lok gynaecologie.
Als gevolg van de individuele aanschrijfactie ontving de DGEC 20 reacties: 2 gingen akkoord met het standpunt van DGEC, 15 bevestigden de voorgelegde resultaten en 3 reageerden namens hun beroepsvereniging. Alle reacties werden door de dienst beantwoord. De beroepsvereniging BVAS stuurde intussen een rondzendbrief naar alle gynaecologen waarbij het standpunt van DGEC werd betwist. De dienst heeft aan het BVAS een antwoord gestuurd.
De Dienst heeft ook de Technisch geneeskundige raad (TGR) op de hoogte gebracht van de resultaten van de studie. Een voorstel tot aanpassing van de nomenclatuur en de bijhorende tarieven is in behandeling.
Een impactmeting is voorzien in 2009, waarbij de evolutie van de aanrekening TVE en EVB zowel op het niveau van de individueel aangeschreven zorgverleners als op budgettair vlak zal geanalyseerd worden.
Het verpleegdossier in de praktijk
Kader
Het verpleegdossier is een belangrijk instrument om de kwaliteit van de zorgen te garanderen en te objectiveren. In de nomenclatuur wordt vermeld aan welke voorwaarden dit dossier (onder andere) moet voldoen. Het bijhouden van een volledig verpleegdossier wordt er als een vergoedingsvoorwaarde weerhouden.
In het verleden heeft het comité van de DGEC de tenlastelegging van onvolledige verpleegdossiers steeds weerhouden. Alle vergoedingen voor zorgen verleend aan een verzekerde van wie het verpleegdossier niet in orde is, kunnen dus teruggevorderd worden over een periode van maximum 2 jaar!
Het viel de DGEC tijdens het controlewerk op dat verpleegdossiers meestal niet voldoen aan de door de nomenclatuur gestelde vereisten.
Deze studie heeft als doel
objectiveren in welke mate de nomenclatuurverplichtingen met betrekking tot het verpleegdossier worden opgevolgd;
zich een idee vormen van de eventuele knelpunten op het terrein bij de toepassing van deze verplichtingen;
eventueel suggesties formuleren naar het beleid toe.
Ter gelegenheid van deze studie werd ook de aanwezigheid en de kwaliteit van het geneeskundige voorschrift nagegaan.
Methodologie
Uit de groep verpleegkundigen van Vlaams-Brabant, actief in de thuiszorg, die in 2004 minstens 2 000 euro ZIV-inkomsten hadden (n = 1 744) werden er 50 gekozen. Op basis van de gegevens van de verzekeringsinstellingen, werden er uit hun patiënten 619 geselecteerd.
Ter gelegenheid van een bezoek werd elke verpleegkundige persoonlijk ingelicht over de studie en een lijst met algemene vragen over de verpleegpraktijk werd haar/hem voorgelegd.
Voor elke zorgperiode (= specifieke zorg met begin en einddatum, n= 1 471) die in 2004 bij de betrokken patiënten werd waargenomen werd nagegaan of aan de in de nomenclatuur vermelde vereisten werd beantwoord.
Elk dossier werd ook globaal beoordeeld op twee manieren: algemeen en in functie van de volgende vijf belangrijke vereisten: planning, evaluatie, identificatie van de voorschrijver, van de verstrekte zorgen en van de zorgverstrekker.
Resultaten en acties
In 10 % was er geen dossier; van de aanwezige dossiers waren er slechts 5 % volledig.
In 96 % van de aanwezige dossiers waren de patiëntgegevens terug te vinden; voor de identificatie van verstrekker en verstrekking was dat 54 %, voor algemene planning en evaluatie 50 %.
Voor 10,4 % van de zorgperioden waar een voorschrift nodig is, was de inhoud van het voorschrift niet in het dossier vermeld. Meer dan de helft van de aanwezige vermeldingen waren onvolledig.
Slechts 10 % van de dossiers voldeden aan de vijf belangrijke vereisten. Minder dan de helft (43 %) voldeed aan minstens 3 vereisten. De vereiste “Evaluatie” had de slechtste score (20 %).
Uit de vragenlijst bleek dat, vooral van belang bij groepspraktijken, de regelgeving niet altijd even duidelijk is over de plaats waar het dossier moet worden bijgehouden, over wie verantwoordelijk is voor het invullen ervan en wie de administratieve eindverantwoordelijkheid draagt. De dubbele registratie bij de diabetespatiënt en de palliatieve patiënt wordt ook als onnuttig ervaren.
De zeldzaamheid waarmee verpleegkundige anamneses en diagnoses worden vermeld en het feit dat het dossier meestal niet (< 35 %) bij de patiënt thuis wordt bewaard doen vragen stellen over de effectieve bijdrage van het dossier tot de continuïteit van de zorgen (groepspraktijk) en het overbrengen van informatie naar andere zorgverleners (huisarts; palliatief team…).
Er werden in het rapport aanbevelingen geformuleerd zoals ondermeer:
De opgelegde vereisten moeten in verhouding staan tot het beoogde effect op de zorgkwaliteit en kaderen binnen een globale strategie voor kwaliteitsbewaking.
De beroepsverenigingen kunnen een belangrijke rol spelen in dit proces alsook in de sensibilisatie van hun leden.
Een vergoeding die meer gericht is op het actueel houden van het dossier kan daar eveneens toe bijdragen.
Dit rapport brengt onder de aandacht dat, bij ongenuanceerd handhaven van de “volledigheid” van het verpleegdossier als vergoedingsvoorwaarde, controleacties kunnen leiden tot draconische sancties. Het rapport geeft meteen ook enkele aanzetten voor een gemoduleerde aanpak, wat een meer billijk sanctiebeleid toelaat.
De resultaten van het rapport en de aanbevelingen werden meegedeeld aan het Comité DGEC en aan de DGV ter attentie van de Overeenkomstencommissie Verpleegkundigen.
Binnen DGEC werden afspraken gemaakt over een uniforme aanpak van onregelmatigheden m b t het verpleegdossier in controleonderzoeken, in afwachting van een bijsturing van de reglementering terzake.
Medische hulpmiddelen
Kader
Nagaan in de AZV-data of medische hulpmiddelen (biomaterialen, stents, devices, implanten, …) correct getarifeerd worden door de link met de basisingreep te onderzoeken.
Waarom?
De medische hulpmiddelen vormen een groot uitgavepost in de ZIV. Tot nu toe werd er slechts in beperkte mate aandacht aan besteed. Dit deel van de nomenclatuur is ook in volle evolutie, regelmatig worden verstrekkingen aangepast.
Methodologie
Voor een ruime selectie van medische hulpmiddelen werd nagegaan of de verwachte basisprestatie aanwezig is. Bijvoorbeeld: is de chirurgische verstrekking ‘plaatsen van knieprothese’ aanwezig bij de tarifering van een knieprothese?
Samenvatting resultaten
De analyse van de gegevens heeft toegelaten om de validiteit van de AZV-data te verbeteren. Bij de analyse werd vastgesteld dat de informatie van bepaalde V.I.’s onnauwkeurig of onvolledig is. De nodige correcties werden aangebracht en voor de toekomst werden maatregelen genomen om dit te voorkomen.
Er zijn gevallen waar een hulpmiddel wordt aangerekend zonder de verwachte basisprestatie, maar deze zijn relatief beperkt en zijn niet geconcentreerd in enkele ziekenhuizen. Het gaat dus vermoedelijk om incidentele fouten. Indien in de nomenclatuur de vergoeding van het hulpmiddel gekoppeld is aan het uitvoeren van de basisingreep, dan zijn deze fouten nagenoeg niet aanwezig. Er bestaat overigens een evolutie in dit deel van de nomenclatuur om de hulpmiddelen steeds te koppelen aan de basisverstrekking, waardoor deze fouten zullen verdwijnen.
Er waren verschillende gevallen van vermoedelijk niet-conforme aanrekening.
Door de delay die opgetreden is ten gevolge van de kwaliteitsproblemen met de gegevens en ook het realiseren van andere prioritaire opdrachten, zijn deze vaststellingen niet meer up to date. Ook is de nomenclatuur vaak aangepast, waardoor de afwijkingen niet meer relevant zijn.
Er waren enkele gevallen van volumefouten voor een aanzienlijk bedrag, met name aanrekening van multipele hoeveelheden bij één verzekerde in situaties waar men maar één stuk verwacht. Deze gevallen werden doorgestuurd voor controle.
Voorbeelden van volumefouten (telkens bij één verzekerde):
289 x aanrekening van cell-saving (52 233 euro)
104 x aanrekening ureteroscopiemateriaal (14 823 euro)
15 x aanrekening van pacemakerelektrode (8 569 euro)
80 x aanrekening van osteosyntheseplaat voor gelaat (6 610 euro)
4 x tarifering van knieprothese bij unilaterale ingreep (9 295 euro)
4 x tarifering van inwendige prothese bij unilaterale ingreep (9.295 €)
In twee ziekenhuizen werd vastgesteld dat er bij de percutane behandeling van perifere arteriële stenosen regelmatig multipele stents werden geplaatst (tijdens één sessie), met aanzienlijke kosten als gevolg. Hoewel dit niet expliciet verboden is door de nomenclatuur stellen er zich vragen over de medische opportuniteit ervan.
2009
Humira®, Elidel®, Protopic® : variabele administratiekosten
Kader
Het E-team onderzocht of de VI’s de bepalingen inzake vereiste kwalificaties van de voorschrijver voor bepaalde geneesmiddelen in hfdst IV correct doen naleven.
Waarom?
In het kader van de “Variabele administratiekosten” stelt de DGEC zich tot doel jaarlijks een aantal onderwerpen te onderzoeken en op te volgen. De onderwerpen situeren zich in het domein van de “primaire controle“ door de VI.
Methodologie
De gegevens voor Humira, Protopic en Elidel komen uit de Farmanetdatabank eerste en tweede trimester 2006, en werden afgetoetst aan het referentiebestand van zorgverleners van het Riziv. Daarop werden analyses uitgevoerd. Indien een voorschrijver met verschillende kwalificaties werd opgenomen in de databank werden alle voorschriften als conform beschouwd indien minstens één van de kwalificaties aan de voorwaarden voldeed. De tabellen sorteren conforme en niet-conforme voorschriften voor elke VI volgens de parameters:
Aantal voorschrijvers (in functie van hun kwalificatie).
Aantal verzekerden die een voorschrift ontvingen.
Aantal voorschriften.
Bedrag ten laste van de verplichte verzekering.
Er wordt gerapporteerd per VI en per geneesmiddel: in welke mate werden geneesmiddelen vergoed, ondanks een voorschrift door een “niet bevoegde” zorgverlener.
Resultaten en acties
De resultaten van deze studie worden meegedeeld aan de controledienst der ziekenfondsen in het kader van VARAK 2006.
Impactmeting carpal-tunnelchirurgie
Kader
In maart 2006 gebeurde een sensibiliseringscampagne naar de zorgverleners i.v.m. carpal-tunnelchirurgie. Uit een studie was gebleken dat in 62 % van de gevallen het duurdere nummer “Intrafasciculaire neurolyse” werd aangerekend. Uit de medische literatuur blijkt dat deze techniek geen meerwaarde biedt ten aanzien van de eenvoudige carpal tunnel release. Carpal-tunnelchirurgie is één van de meeste courante ingrepen die door heel wat chirurgen wordt verricht.
Waarom?
Nagaan of deze campagne effect heeft gehad.
Methodologie
Er werd nagegaan wat de macro-economische impact is (follow-up van 18 maanden) en de impact op niveau zorgverlener (follow-up van 9 maanden).
Samenvatting resultaten
Macro-economische impact: het percentage neurolysis is gedaald van 62 % naar
33 %. De uitgaven zijn hierdoor gedaald met 2 137 413 euro vergeleken met de periode voor de campagne (follow-up 18 maanden). Dit is een minimalistische berekening die geen rekening houdt met de vooraf bestaande stijgende trend.
Micro-economische impact: indien we een halvering van het aantal neurolysen als minimum beschouwen voor een gedragsverandering, dan hebben 2/3 van de betrokken ziekenhuizen zich aangepast. Indien we de lat iets lager leggen en meer dan 25 % daling als minimum beschouwen, dan hebben 4/5 van de ziekenhuizen een gedragsverandering getoond.
Besluit
De campagne in verband met carpal-tunnelchirurgie heeft een duidelijk effect gehad, zowel macro-economisch als micro-economisch. De cost-benefit van deze operatie is zeer gunstig (geinvesteerde tijd ten aanzien van resultaat).
De non-responders zullen doorverwezen worden naar controle.
Conforme aanrekeningen in urologie
Kader
De inbreuken op de regels der opereerstreken (Art. 15 §3) worden voor ingrepen op de testis, de blaas, de penis, de nier en voor endoscopische resecties onderzocht. Daarnaast wordt aandacht besteed aan urethraverruiming, ureterstenen, cystoscopie en radioscopie.
Waarom?
In onderzoeksdossiers van de DGEC werd vastgesteld dat bepaalde urologische verstrekkingen in dezelfde opereerstreek systematisch gecumuleerd worden.
Methodologie
Naast het vaststellen van cumulaties wordt in de NGV nagekeken welke verstrekkingen in dezelfde opereerstreek kunnen uitgevoerd worden.
Op basis van de factureringsgegevens AZV en ADH die beschikbaar zijn tot en met april 2006 werd nagekeken welke groepen specialisten deze geselecteerde verstrekkingen aanrekenden.
De reglementering van art. 15 § 3 en 4 en de vragen over de interpretatieregel worden aangehaald.
Er werden analyses gemaakt van orchidopexies, epididymectomie, fimosis, urethraverruiming, ureterstenen en radioscopie.
Resultaten en acties
Er werden in totaal over een periode van 4 maanden 1 615 gecumuleerde verstrekkingen gevonden bij 264 van de 1 047 geneesheren.
44 zorgverleners werden voor één of meer items geselecteerd en zijn verantwoordelijk voor 880 gecumuleerde verstrekkingen.
Er wordt geopteerd voor een preventieve aanschrijving met een individueel aangepaste brief naargelang de cumulaties.
Impactmeting complete urinaire echografieën (update)
Kader
In 2005 werd een sensibiliseringscampagne gevoerd naar de gastro-enterologen/internisten i.v.m. de correcte aanrekening van abdominale/urinaire echografieën. Sommige artsen bleken bij het uitvoeren van een echografie systematisch een urinaire echografie (nieren, urineblaas, enz) aan te rekenen in plaats van een abdominale echografie (lever, galblaas, pancreas, enz.). Het nomenclatuurnummer voor complete urinaire echografie heeft een hogere terugbetalingswaarde dan dat voor abdominale echografie. 79 gastro-enterologen/internisten met meer dan 80 % urinaire echografieën (en een minimum van 100 onderzoeken) werden in juni 2005 schriftelijk geïnformeerd over hun afwijkend gedrag en aangemaand zich aan te passen. Uit een eerste impactmeting op korte termijn (enkele maanden follow-up) bleek er een duidelijk effect en een reductie van het aantal urinaire echografieën.
In onderhavig project wordt een update van de impactmeting uitgevoerd: het effect van de campagne wordt geanalyseerd over een langere periode (follow-up van 3 jaar).
Waarom?
Er wordt nagegaan of het effect van de campagne ook op langere termijn blijft bestaan (3 jaar).
Methodologie
Wij vergeleken de factureringsgegevens van abdominale/urinaire echografie van 3 jaar na de campagne met deze van 2 jaar vooraf (met name sedert het ontstaan van de nomenclatuurnummers voor abdominale echografie). We berekenden het maandelijks aantal echografieën en de evolutie van de uitgaven.
Samenvatting resultaten
Onderstaande grafiek geeft het maandelijks aantal abdominale en urinaire echografieën (“CUE”) uitgevoerd door gastro-enterologen/internisten tijdens de periode voor en na de campagne. In juni 2005 is er een duidelijk daling van het aantal urinaire onderzoeken en een overschakeling naar het minder dure nummer voor abdominale echografie, wat de bedoeling was van de campagne. Het resultaat blijft stabiel tijdens de follow-up periode van 3 jaar.
De kostenreductie wordt berekend. Door de campagne is er een bedrag van 3 050 568 euro minder uitgegeven door verschuiving van urinaire naar abdominale echografie (follow-up van 3 jaar, nl. van juli 2005 tot juni 2008).
Besluit
De sensibiliseringscampagne naar de gastro-enterologen/internisten i.v.m. het correct aanrekenen van abdominale/urinaire echografie ressorteert een duidelijk effect op lange termijn. De daling van het aantal urinaire echografieën blijft ook stabiel over een langere periode van 3 jaar.
De financiële impact van de campagne wordt geraamd op 3 050 568 euro voor een follow-up van 3 jaar.
Carotisdilataties
Kader
Bij indicatie voor een ingreep aan de carotis, blijft de carotisendarterectomie (= open operatie) de standaardbehandeling.
Slechts in uitzonderlijke gevallen, waarbij aan zeer strikte criteria moet worden voldaan, is een carotisdilatatie aangewezen. Buiten deze beperkte indicaties, veroorzaken carotisdilataties volgens de literatuur meer hersentromboses dan ze voorkomen (KCE-rapport nr. 13, 2005).
Dit is de reden voor het beleid van restrictieve terugbetaling dat door de ziekteverzekering wordt gehanteerd : het dilatatiemateriaal en de stent(s) zijn bij een carotisdilatatie niet terugbetaald, tenzij het College van Geneesheren-Directeurs van mening is dat de operatie noodzakelijk is en niet via open weg kan gebeuren wegens een anatomisch probleem (bijvoorbeeld een bestraalde hals in het verleden).
Maar de analyse van deze ingrepen via de facturatiegegevens is onmogelijk aangezien de omschrijving geen enkele melding maakt van de localisatie, tenzij dat het niet gaat om een coronaire arterie.
Waarom?
Het doel van deze studie is enerzijds een schatting te maken van het aantal carotisdilataties in België en anderzijds na te gaan of het verbod om bij deze indicatie dilatatiemateriaal en stents in rekening te brengen, effectief wordt nageleefd.
Methodologie
Het gebruik van de AZV-data 12 en 14, gekoppeld aan de MKG, liet ons toe de verblijven met carotisdilatatie te identificeren.
Samenvatting resultaten
Uit de studie blijkt dat 594 carotisdilataties werden uitgevoerd in 2004, 671 in 2005 en 686 in 2006, en dit in 61 tot 65 van de 115 ziekenhuizen en met een grote variabiliteit.
Deze techniek blijkt in België dus te worden aangewend door een groot aantal verstrekkers en voor een te ruim indicatiegebied, hetgeen in tegenspraak is met de gepubliceerde aanbevelingen.
Inderdaad, het College van Geneesheren-Directeurs heeft tussen 2002 en 2008 slechts 55 gunstige adviezen uitgebracht. In Frankrijk schatte de HAS (Haute Autorité de Santé) in 2007 het aantal verrichtingen dat voldeed aan de voorwaarden op 100 per jaar.
Anderzijds toont de analyse van de resultaten aan dat tijdens deze ziekenhuisverblijven het dilatatiemateriaal en de stents op een niet-conforme wijze worden aangerekend voor een totaal bedrag van 507 614 euro in 2006.
Acties
De ziekenhuizen met het meest afwijkende gedrag zullen onderworpen worden aan een controle, de anderen zullen een preventieve brief ontvangen
Een voorstel van nomenclatuurwijziging, waarbij een duidelijke identificatie van de anatomische locatie beoogd wordt, zal aan de Technisch Geneeskundige Raad worden voorgelegd.
Doelmatig gebruik van longfunctietesten
Kader
De nomenclatuur voorziet in de terugbetaling van verschillende longfunctieproeven zoals spirometrie, bronchodilatatieproef, residubepaling, diffusietest, weerstandsmeting. Medio 2007 publiceerde het KCE op vraag van ons instituut richtlijnen voor het gebruik van deze testen . Uit deze guidelines bleek dat deze onderzoeken selectief moeten worden aangewend in functie van klachten en symptomen van de patiënt. Ook de herhaling van deze testen dient oordeelkundig te gebeuren in functie van de klinische en diagnostische context.
Waarom?
Nagaan of deze guidelines worden toegepast en indien nodig remediëren.
Methodologie
Er werd onderzocht welke artsen systematisch een batterij van onderzoeken uitvoeren of routinematig gespecialiseerde testen verrichten.
Resultaten
Van de 499 pneumologen of internisten die regelmatig longfunctietesten uitvoeren, bleken er 426 niet in overeenstemming met de KCE-richtlijnen te praktiseren. Zij voerden bij meer dan de helft van hun patiënten een batterij van 4 testen uit terwijl volgens het KCE maximum 3 testen volstaan, of zij voerden routinematig een gespecialiseerd onderzoek uit.
In februari 2009 werden betreffende specialisten aangeschreven en aangespoord hun praktijk aan de guidelines toe te toetsen en zich aan te passen; hun zorgprofiel werd meegeleverd.
Besluit
Longfunctietesten worden door een groot deel van de medisch specialisten niet conform de KCE-guidelines aangewend. Een sensibiliseringscampagne werd begin 2009 gevoerd. Een effectmeting is voorzien in de loop van 2010.
Interventionele cardiologie in niet-erkende ziekenhuizen
Kader
De ZIV betaalt interventionele cardiologische verrichtingen zoals PTCA (percutane transluminale coronaire angioplastiek) alleen terug in ziekenhuizen die hiervoor erkend zijn door de Federale Overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid. Deze ziekenhuizen moeten met name erkend zijn voor het B2-programma dat interventionele catheterisatie omvat.
Sommige ziekenhuizen beschikken alleen over een B1-erkenning. Zij mogen uitsluitend diagnostische catheterisaties uitvoeren zoals coronarografie en geen interventionele procedures.
Waarom?
Nagaan aan de hand van de informatie of ziekenhuizen die enkel erkend zijn voor diagnostische catheterisatie (B1) ook interventionele verstrekkingen (B2) uitvoeren.
Methodologie
De beschikbare AZV-data van begin 2007 werden geanalyseerd (deze bevatten een synthese van de ziekenhuisfacturen van opgenomen patiënten; interventionele cardiologie gebeurt meestal in een klinische setting). De AZV-data bevatten zowel informatie over het ziekenhuis waar verzekerde verblijft als de locatie waar een verstrekking gebeurt. Meestal is deze plaats dezelfde, maar in sommige gevallen, bij hoog-technologische verstrekkingen bijvoorbeeld, kan een opgenomen patiënt voor enkele uren naar een ander ziekenhuis worden verplaatst voor een speciaal onderzoek of procedure. Dit kan het geval zijn bij interventionele cardiologie. Deze situatie werd mee geanalyseerd in de studie.
Samenvatting resultaten
Uit de analyse blijkt dat twee B1-ziekenhuizen buiten erkenning interventionele verstrekkingen aanrekenen. Uit de AZV blijkt duidelijk dat de locatie waar de procedure doorgaat niet erkend is voor interventionele cardiologie. Het gaat in deze twee ziekenhuizen over 18 resp. 32 verstrekkingen verricht tijdens een periode van ong. 4 maanden.
In twee andere B1-ziekenhuizen zijn er indicaties dat er interventionele cardiologie buiten erkenning wordt uitgevoerd. Dit kan afgeleid worden uit discordanties in de locatie waar een verstrekking wordt uitgevoerd. Het gaat in deze twee ziekenhuizen over 80 respectieveliijk 162 procedures verricht over een periode van ongeveer 4 maanden.
Als we de afwijkende gegevens van deze 4 ziekenhuizen extrapoleren naar één jaar, dan komen we op 876 PTCA’s. De hieraan verbonden uitgaven (honorarium voor de procedure en kosten voor hulpmiddelen) worden geraamd op 2 497 116 euro.
Actie
In juni 2008 werd een circulaire naar de ziekenhuizen gestuurd waarin herinnerd werd aan de reglementering ter zake en werd aangemaand deze correct toe te passen.
Anesthesie bij cataractchirurgie
Kader
In het auditrapport 2007/12 (DGV-Actuariaat) werd tussen 2006 en 2007 voor het anesthesie-nummer 200093-200104 een onverklaarde stijging vastgesteld met 50 %, ter waarde van 15 miljoen euro. Uit een eerste analyse bleek de stijging gerelateerd aan het nummer 246912-246923 (lensextractie door facoemulsie).
Dit nummer was in 2007 ingevoerd met behoud van de bestaande nummers voor lensextractie. Als gevolg van evolutie in de medische operatietechniek is er een grote shift van het oude naar het nieuwe nummer.
Doordat het nieuwe nummer een hogere waarde had (N505) dan het oude nummer (N450) ontstond er een drempelfenomeen waardoor de stijging grotendeels verklaard werd.
Doel
de verklaring voor de stijging van het anesthesienummer onderbouwen
in kaart brengen van de praktijk rond de toepassing van de verschillende types anesthesie bij cataractingrepen (indruppelen, sedatie, algemene anesthesie,...) hun aanrekening
Methodologie
De facturatiegegevens van de VI (januari tot mei 2007) werden geanalyseerd. Daarbij ging het om 132 197 cataractingrepen, in 109 ziekenhuizen aangerekend door 481 oftalmologen en waarbij 1 098 anesthesisten betrokken zijn.
Resultaten
88 % van de toename van het anesthesienummer in 2007 wordt verklaard door het nummer facoemulsie lensextractie.
98,73 % van de cataractingrepen gaan gepaard met de aanrekening van anesthesie, hetzij door de anesthesist hetzij door de oftalmoloog.
Er is een belangrijke variabiliteit tussen de ziekenhuizen in de aanrekening van het type van anesthesie: anesthesie door de oftalmoloog of door de anesthesist.
Die variabiliteit valt moeilijk te verklaren, zeker niet in het licht van de gangbare medische inzichten die de indruppeling van een lokaal anestheticum in het oog als standaard aanbevelen en een algemene verdoving voorbehouden voor een beperkt aantal indicaties.
Het verschil in vergoedingswaarde tussen beide verstrekkingen bedraagt ongeveer 295 euro.
Uit de gegevens valt ook af te leiden dat in 38 % van de cataractingrepen “operatieve hulp” is aangerekend.
Er werden een aantal “onvolmaaktheden” in de betrokken nomenclatuur geïdentificeerd.
De resultaten van de studie werden overgemaakt aan DGV en werden meegenomen in de daaruit voortgekomen acties (tijdelijke budgettaire maatregelen, nadien gevolgd door structurele ingrepen in de nomenclatuur oftalmologie en anesthesie, discussies over “operatieve hulp”).
2010
Impactmeting endotheelceltelling ECT
Kader
In het jaar 2003 en in het jaar 2004 hebben 40 % van de oftalmologen met lensextractie (LE) nooit ECT aangerekend. De overige 60 % oftalmologen met LE deden gemiddeld in 80 % van hun LE een ECT. Deze praktijkvariabiliteit was aanleiding tot verdere studie.
Op 20 maart 2006 werd aan 135 oftalmologen die in het jaar 2004 elk minstens 100 ECT hebben aangerekend een schrijven gericht in verband met routinematig of systematisch aanrekenen van de verstrekking ECT in het vooruitzicht van elke lensextractie.
Waarom?
Het effect van deze aanschrijfactie nagaan.
Methodologie
Wij vergeleken de factureringsgegevens ECT/LE van 381 oftalmologen gedurende 6 maand na de aanschrijving van 30/03/2006 met dezelfde semester (april – september) van het jaar 2005.
Samenvatting resultaten
Voor alle 381 oftalmologen samen is er een daling met 2 557 ECT ( -111 287 euro) ondanks een stijging van LE met 1 834.
Het merendeel van de 135 oftalmologen zijn gedaald in aantal ECT : voor hetzelfde semester van 2006 is er een daling met 3 539 ECT (-153 389 euro) ten opzichte van 2005, ondanks een toename van LE met 3.207. Van de oftalmologen wiens aantal ECT in hetzelfde semester van 2006 hoger ligt dan in 2005, vertonen velen een toename LE. Ondanks een stijging van het aantal ECT zijn ze dus toch gedaald in aantal ECT/LE.
De verwachte budgettaire weerslag hiervan wordt voor de periode van 18 maand geraamd op 558 930 euro tot 803 794 euro, naargelang al dan niet rekening wordt gehouden met het verderzetten van de stijgende trend uit het recente verleden.
Besluit
De meeste oftalmologen zijn gedaald in aantal ECT ondanks een stijging van hun aantal LE. Toch blijft er een onaanvaardbaar grote groep oftalmologen met een ECT consumptie die afwijkt van wat volgens de GMP kan verwacht worden.
Er is besloten tot een nieuwe sensibiliseringscampagne die zal verwijzen naar het intussen verschenen KCE-rapport en die tegelijk nieuwe opvolgingsacties op korte termijn zal aankondigen. Het ligt in de bedoeling om resistenten daarna via controle te benaderen.
Geëvokeerde Potentialen
Waarom?
Er werd opgemerkt dat de reglementering rond fysieke aanwezigheid (NGV art 1) bij het uitvoeren van Geëvokeerde potentialen (EP’s) niet werd gerespecteerd. Het is een wijd verspreid fenomeen dat de moeite loonde om nationaal bekeken te worden. De nomenclatuur rond EP was onduidelijk en aspecifiek. De uitgaven voor EP schommelen rond 17 miljoen euro waarin de Event-related potentials (ERP) type VCN (aangerekend onder de code EEG) niet is meegerekend.
Methodologie
Gezien de evaluatie van de fysieke aanwezigheid een terreinanalyse vereist, werd er een terreinstudie opgezet. Van deze gelegenheid werd gebruik gemaakt om het medisch handelen rond EP in kaart te brengen.
Bij een staal van 49 artsen werden de dossiers van 389 patiënten gedurende één diagnoseperiode geanalyseerd aan de hand van een vragenlijst.
Naast het medisch handelen werden R & C problemen in kaart gebracht: fysieke aanwezigheid, “splitsen”, repetitiviteit en cumul.
EP wordt uitgevoerd bij vele klinische situaties waarvoor geen evidentie bestaat.
Repetitiviteit en keuze van type EP wordt bepaald door de arts en niet door de klinische situatie. 1/3 EP zijn Event-Related Potentials.
Literatuurstudie
Ze toonde aan dat de evidentie voor het gebruik van EP is zeer beperkt is:
er zijn weinig indicaties en er bestaat geen evidentie voor het combineren van meer dan 1 EP of het herhalen van EP. ERP zijn alleen bruikbaar in een experimentele setting.
Resultaten en acties
Het R & C aspect, vooral het kunstmatig opsplitsen van EP, werd opgenomen door het CENEC team (en resulteerde in het dossier IP005/2008).
Het GMP aspect werd op initiatief van het E-team als studieproject voorgesteld aan het KCE voor het jaarprogramma 2008. In 2009 werd het rapport 109A gepubliceerd: “De waarde van EEG en geëvokeerde potentialen in de klinische praktijk”. Na studie van het KCE rapport wordt een globaal actieplan opgesteld met o.m. een sensibiliseringscampagne over het gebruik van EP, voorstellen van nomenclatuurwijziging en impactmeting.
Sensibiliseringscampagne EP
Op 10 december 2010 heeft DGEC een brief verstuurd naar 324 artsen (neurologen en neuropsychiaters). Zij werden geselecteerd op basis van hun activiteitsprofiel met betrekking tot EP (in bijlage bij de brief gevoegd).
In de brief wordt gerefereerd naar de aanbevelingen van het KCE-rapport 109 A.
De dienst kondigt ook aan deze materie in de toekomst verder te zullen opvolgen.
Impactmeting sensibiliseringscampagne ‘gynaecologische echografie’
Kader
In 2007 heeft de DGEC een sensibiliseringscampagne gevoerd over het adequaat gebruik van gynaecologische echografie. Het thema van de campagne kan als volgt toegelicht worden. Er bestaan twee technieken voor het uitvoeren van gynaecologische echografie:
een transabdominale techniek (echografie via de buikwand)
en een transvaginale techniek (echografie via de vagina).
De eerste techniek wordt in de nomenclatuur vergoed onder het nummer 469490/-501 (Omschrijving in de nomenclatuur: “Bidimensionele echografie met geschreven protocol en iconografische drager die ontstaat na digitale beeldverwerking van de gegevens ongeacht het aantal echogrammen : Van het vrouwelijk bekken”),
De tweede onder het nummer 469593/-604 (Omschrijving in de nomenclatuur: “Bidimensionele echografie met geschreven protocol en iconografische drager die ontstaat na digitale beeldverwerking van de gegevens ongeacht het aantal echogrammen : Transvaginale echografie)”.
De transabdominale techniek is hoger vergoed dan de transvaginale: 30,50 euro versus 20,61 euro. Indien beide onderzoeken uitgevoerd worden kan slechts één getarifeerd worden; in praktijk zal dat dan de transabdominale echografie zijn gezien deze het hoogste tarief heeft.
De transabdominale techniek is de oudste techniek en is volgens de actuele medische evidentie slechts uitzonderlijk aangewezen (Bijvoorbeeld bij een grote pelvische massa).
De transvaginale techniek wordt als standaard techniek beschouwd. Door de hogere scanfrequentie en de kortere afstand tot het te onderzoeken orgaan is de beeldvorming accurater dan bij transabdominale echografie.
Waarom ?
Uit een studie van de dienst bleek dat sommige gynaecologen een ongewoon aantal transabdominale onderzoeken tarifeerden. Vermoedelijk praktiseerden deze niet conform de geldende medische evidentie.
Methodologie
Deze vaststelling gaf aanleiding tot een sensibiliseringscampagne die gelanceerd werd in april 2007. 312 gynaecologen met een percentage transabdominale echografie boven 33 % en minstens 100 onderzoeken per jaar werden aangeschreven. Ze werden gewezen op de tegenstelling tussen hun medische praktijk en de wetenschappelijke evidentie.
In 2010 gebeurde een impactmeting; hierbij werd de evolutie van de gynaecologische echografieën gedurende twee jaar na de campagne in kaart gebracht.
Resultaten en acties
Er was een duidelijk effect waarneembaar. Het relatief aantal transabdominale echografieën was gehalveerd: 28 % vóór de campagne, 14 % na de campagne. Er was een kostenbesparing van 3 040 037 euro tijdens de twee jaar na de campagne.
Impactmeting op individueel niveau toonde dat de meeste zorgverleners zich aangepast hadden. Van de 312 aangeschreven gynaecologen waren er 61 bij wie het totaal aantal onderzoeken gedaald was beneden de 100 per jaar.
Bij de 251 resterende gynaecologen werd de evolutie van het percentage transabdominale echografieën berekend:
Bij 74 gynaecologen was er een daling van meer dan 75 %,
bij 55 een daling tussen 50 en 75 %
bij 54 gynaecologen een daling tussen 25 en 50 %.
Bij 68 gynaecologen was de daling minder dan 25 %, wat als onvoldoende werd beschouwd.
Op voorstel van de dienst werd de nomenclatuur verbeterd en de terugbetaling van beide technieken op hetzelfde niveau gelegd. Sinds 1 juni 2010 is er één nummer en één tarief voor gynaecologische echografie, ongeacht de techniek.
Positronen Emissie Tomografie (PET-scanners)
Nota: gemeenschappelijk project Evaluatie en Nationale enquêtecel (CENEC)
Kader
In het kader van een evaluatie- en onderzoeksproject over het aanrekenen van nucleaire testen uit art.18 §2 van de NGV werd getracht een antwoord te geven op enkele pertinente vragen rond PET-scanners en de onderzoeken met deze apparaten uitgevoerd. Meer specifiek was het de bedoeling in kaart te brengen waar deze PET-scanners zich bevinden en welke ziekenhuizen een erkenning voor een nucleaire dienst waarin een PET-scanner is opgesteld konden voorleggen. Er werd een schatting gemaakt van het totaal aantal PET-onderzoeken uitgevoerd in 2008 en er werd onderzocht hoe deze testen in de verschillende ziekenhuizen werden aangerekend.
Wettelijke basis
In art. 18§ 2 van de NGV en bijhorende interpretatieregel worden de 2 codenummers vermeld waaronder PET-onderzoeken kunnen worden aangerekend: 442971-982 is het “officiële” codenummer aan te rekenen voor indicaties onder dit nummer vermeld en 442595-606 kan worden aangerekend voor andere indicaties.
Het isotoop aangewend voor PET-onderzoeken, meestal FDG, wordt aangerekend onder pseudocode 699215-226 en is gebonden aan code 442971-982
Een dienst nucleaire geneeskunde waarin een PET-scanner is opgesteld moet, om te worden erkend, voldoen aan art. 54 ev van de wet op de ziekenhuizen gecoördineerd op 10 juli 2008. Artikels 54 tot 60 bepalen de voorwaarden tot erkenning van medisch-technische diensten. Deze diensten worden erkend door de gemeenschappen.
De Wet van 27/04/05 “ Betreffende de beheersing van de begroting van de gezondheidszorg en houdende diverse bepalingen inzake gezondheidszorg” vermeldt eveneens in hoofdstuk IV de artikels die betrekking hebben op de PET-scanners.
In art.11 van diezelfde wet worden de bevoegdheden terzake vastgelegd van de geneesheer-inspecteurs of controleurs van de DGEC.
Deze bevoegdheden zijn overgenomen in art. 64 van de Gecoördineerde wet van 14/07/1994.
Methode
Eind 2009 werden alle 20 ziekenhuizen, waarvan op basis van externe gegevens (onder andere de KCE-rapporten over dit onderwerp) kon worden vermoed dat er een PET-scanner was opgesteld, door de DGEC bezocht. Er werd een verklaring afgenomen van de (hoofd)geneesheer-nuclearist en een PV van Vaststelling opgesteld in geval er een opstelling/uitbating van een niet-erkende PET-scanner werd vastgesteld of wanneer er in een erkende dienst een tweede toestel was opgesteld. In deze nucleaire diensten werden dossiers opgevraagd van PET-onderzoeken aangerekend tijdens de maand juni 2008.De nuttige gegevens, die uit deze documenten konden worden afgeleid, werden in kaart gebracht en geanalyseerd.
Resultaten
In België zijn in 20 centra 25 PET-scanners operationeel waarmee onderzoeken worden aangerekend aan de ziekteverzekering. 7 ziekenhuizen met een PET-apparaat hebben hiervoor geen erkenning. In 5 ziekenhuizen is meer dan één toestel opgesteld hoewel de erkenning slechts geldt voor één enkel PET-apparaat. De meerderheid van deze PET-scanners zijn multimodale PET/CT apparaten.
PET-onderzoeken worden in België onder verschillende codenummers aangerekend. De twee belangrijkste zijn het “officiële” PET codenummer 442971-442982 en de “alternatieve” code 442595-442606. Deze laatste wordt in de nucleaire geneeskunde gebruikt voor het aanrekenen van verschillende onderzoeken: voor PET onderzoeken buiten de officiële PET-indicaties, voor PET onderzoeken uitgevoerd met niet-erkende toestellen en voor tal van andere nucleaire (niet PET) onderzoeken. Hierdoor kan men het totaal aantal PET-onderzoeken dat jaarlijks is uitgevoerd onmogelijk exact in kaart brengen noch wetenschappelijk evalueren. Het door de dienst geschatte aantal onderzoeken varieert tussen 42 000 en 44 780.
Er worden globaal iets meer PET-onderzoeken aangerekend onder de alternatieve code (buiten indicatie) dan onder de officiële code (binnen indicatie): 20 620 (geschat cijfer) ten opzichte van. 19 378. Daarbij komen nog een 2 000 tal testen die onder een andere “atypische code” zijn aangerekend.
Het radio-isotoop FDG wordt eveneens onder verschillende codenummers aangerekend naargelang van het ziekenhuis en naargelang het een onderzoek betreft met een al dan niet erkende PET-scanner.
Het aantal onderzoeken met PET-scanners neemt ieder jaar sterk toe. De geschatte gemiddelde globale kost voor de ziekteverzekering voor een PET-onderzoek in België bedraagt 477, 68 euro. De belangrijke verschillen tussen deze gemiddelde kostprijs per ziekenhuis (van 318,87 tot 718,68 euro) kunnen voor een deel worden verklaard door de grote verscheidenheid bij het aanrekenen van het gebruikte FDG-isotoop en de combinatie met CT-onderzoeken.
Het geschatte totale vergoedingsbedrag voor PET-scanonderzoek in België schommelt tussen 19 025 000 en 20 302 000 euro. Dit is een onderschat cijfer dat geen rekening houdt met supplementen voorzien onder code 442971-442982 en eventuele consultatiehonoraria en dagforfaits.
Gevolg
De DGEC heeft de vaststellingen met betrekking tot de opstelling en uitbating van niet erkende en overtallige PET-scanners samen met een begeleidend verslag aan de minister overgemaakt.
In het eindrapport worden een reeks aanbevelingen geformuleerd met het oog op een aanpassing van de reglementering en de nomenclatuur. Verdere enquêtes i.v.m. PET-onderzoeken worden overwogen
2011
Panoramische opname van het gebit
Kader
De panoramische opname van het gebit of orthopantogram (OPG) is een radiografie van het geheel van de tanden op één enkel beeld. Die verstrekking wordt slechts één maal per kalenderjaar en per verzekerde vergoed (tenzij er voorafgaandelijke toestemming is van de adviserend geneesheer). Het is een zeer algemeen gebruikt codenummer bij tandartsen en stomatologen.
Er is jaarlijks een belangrijke stijging:
in aantal vergoede verstrekkingen : + 42 % tussen 2002 en 2008
in vergoed bedrag : + 75 % in de zelfde periode
Deze toename vinden we vooral bij de licentiaten tandheelkunde (LTH). Van de actieve tandartsen rekent 33 % nooit een verstrekking OPG aan. De helft van de verstrekkingen OPG worden door 700/4730 tandartsen aangerekend.
Doel
Bedoeling is een verklaring te vinden voor de progressieve stijging van het aantal vergoede verstrek-kingen OPG.
Methodologie
Daartoe werden de door de LTH gehanteerde indicaties en de redenen voor herhaling bevraagd. We hebben de studie beperkt tot de LTH die in 2008 ten minste 50 OPG hadden aangerekend, terwijl ze in totaal minder dan 10 % orthodontieverstrekkingen hadden.
Uit hun facturatiegegevens van het eerste semester van 2009, werd een at random steekproef gese-lecteerd van 20 OPG’s per LTH, in totaal 5 500 OPG verstrekkingen, aangerekend door 275 LTH. Die tandartsen kregen voor elke aangerekende OPG een standaard vragenlijst betreffende de indicaties van die OPG-verstrekking en eventuele voorgaande OPG-verstrekking. In totaal verkregen we zo in-formatie over 5 436 OPG verstrekkingen.
Deze indicaties werden vergeleken met de standaarden van de internationale guidelines.
Samenvatting resultaten
Voor 1 972 verstrekkingen OPG werd deze verricht ter gelegenheid van het eerste patiëntencontact.
Veel voorkomende indicaties waren
caries’ (2.518x),
‘wijsheidstanden (1.441x)
“mondstatus” of het opzoeken van occulte aandoeningen (3.702x).
In meer dan de helft van de gevallen werd meer dan één indicatie opgegeven (tot 6).
De indicatiestelling van alle verstrekkingen OPG werd geëvalueerd t.a.v. de internationaal aanvaarde guidelines:
in 21,78 % van de OPG was de opgegeven indicatie in overeenstemming met de guidelines (“terecht”)
in 56,20 % was dit duidelijk niet het geval (“afwijkend”)
in 20,85 % kon dit niet duidelijk bepaald worden (“twijfel”)
en in 1,16 % was er geen informatie beschikbaar.
Bij bijna alle bevraagde LTH komt een zelfde patroon van indicatiestelling voor. Er is slechts een lichte stijging van de “afwijkende” indicaties wanneer het totaal aantal OPG verstrekkingen stijgt.
2 116 verstrekkingen OPG waren een herhaling van een vorige verstrekking OPG, voor een belangrijk deel in de twee voorafgaande jaren en voor 1/3 met volledig identieke indicaties, (waarvan 88 % “afwijkend”).
Door extrapolatie kon het vergoed bedrag (2009) voor de “afwijkende” OPG geraamd worden op 11 miljoen euro en voor de herhaling na 1 of 2 jaar op 3,5 miljoen euro, waarvan 1 miljoen voor identieke indicaties.
Er zijn verschillende maatregelen mogelijk.
Informatiecampagne voor tandartsen in verband met de wetenschappelijk aanvaarde indica-ties voor deze verstrekking.
Beperking van de vergoedbare indicaties voor verstrekkingen OPG.
Herhaling binnen twee jaar afhankelijk maken van toelating adviserend geneesheer.
Criteria formuleren voor de adviserend geneesheer om herhaling van verstrekkingen OPG bin-nen één of twee jaar te kunnen weigeren of toestaan.
PLAVIX®: terugbetalingprocedure voor een hoofdstuk IV geneesmiddel
Context
Clopidogrel wordt sinds 2001 vergoed voor de preventieve behandeling van atheromateuze aandoe-ningen.
Tussen augustus 2006 en november 2009 waren de vergoedingscriteria de volgende:
criterium 1 = contra-indicatie voor aspirine
criterium 2 = recidief onder aspirinebehandeling
criterium 3 = acuut coronair syndroom zonder ST-verhoging.
Vergoeding is afhankelijk van de voorafgaande toestemming van de adviserend geneesheer (AG). De verplichting om bewijsstukken bij de aanvraag te voegen werd in 2006 vervangen door een verbintenis op eer deze stukken ter beschikking te houden van de AG.
Doel
De uitgaven voor Clopidogrel behoorden tot één van de sterkste stijgers in de periode 2002 - 2006. Deze studie heeft als doel te achterhalen op basis van welke medische gegevens deze stijging te ver-antwoorden is.
Methodologie
De aanvragen tot tegemoetkoming van maart 2007 (3 838 aanvragen) werden opgevraagd bij de ver-zekeringsinstellingen. Hieruit werd een gewogen steekproef genomen (n=748). De aanvragers werden verzocht de nodige bewijsstukken te bezorgen. Voor 709 aanvragen werd deze informatie bekomen.
De studie omvat een analyse van de aanvraagformulieren en de dossiergegevens.
Resultaten
Administratieve beoordeling van de aanvragen
Bij 13 % ontbraken bij de aanvragen niet-medische gegevens (identificatie arts of patiënt, handteke¬ning, datum) bij het indienen.
Voor de medische gegevens (criteriumkeuze) was dit 40 %.
12 % konden niet worden toegewezen aan één van de drie criteria.
Op basis van de opgevraagde medische verslagen moesten 19 % van de aanvragen aan een an-dere criterium worden toegewezen.
Conformiteit van de aanvragen
In totaal was 49 % van de aanvragen niet conform (= foutieve indicatie en/of onvoldoende motivering).
Dit percentage bedraagt:
24 % voor criterium 3
53 % voor criterium 2
en 61 % voor criterium 1.
Administratieve behandeling van de aanvragen door de adviserend geneesheer
Voor respectievelijk 9 (=1,2 %) en 126 (=18 %) aanvragen heeft de AG bijkomende niet-medische en medische informatie (criteriumkeuze) gevraagd. Ondanks deze bijkomende informatie ontbraken op het moment van de beslissing door de AG bij 11 % van de aanvragen niet-medische gegevens en bij 27 % de nodige medische gegevens (criteriumkeuze) om de aanvraag correct te beoordelen.
8 keer (=1 %) werd om een medisch verslag gevraagd waarvan slechts één keer bij een correct inge-vulde aanvraag.
Beslissing van de adviserend geneesheer
De overeenkomst tussen de beslissing van de AG en de beoordeling volgens de studie bedraagt 54 %. Bij 91 % van de niet conforme aanvragen werd vergoeding toch toegestaan.
Gevolg
Het percentage onterecht afgeleverde clopidogrel bedroeg 41,6 % in de steekproef en 38 % in de moe-derpopulatie (na extrapolatie). Voor 2007 komt dit neer op een onterechte uitgave van 18 045 000 euro (= schatting)
Conclusies en aanbevelingen
Deze studie toont aan dat het huidige toezicht op de vergoeding van clopidogrel niet werkt.
De kwaliteit van invulling van de aanvraagformulieren is ondermaats (1 op 2 is onvolledig).
De verklaring op eer van de aanvrager (dat hij over de nodige documenten beschikt die aanto-nen dat de patiënt zich in de aangegeven medische situatie bevindt), is niet betrouwbaar ge-bleken. Op te merken valt dat 88 % van de geneesmiddelen uit hoofdstuk IV (voorafgaande-lijke toelating AG), zoals clopidogrel, aangevraagd wordt met een verklaring op eer.
Het toezicht van de AG is inefficiënt. 91 % van de niet conforme aanvragen werd aanvaard.
Toelatingscriteria
De toelatingscriteria zijn complex; bij 2,7 % van de aanvragen kon ook de DGEC zich niet uit spreken over de conformiteit (deze aanvragen werden bij de conforme aanvragen gerekend).
Aanpassing van de criteria
Het heeft meer dan drie jaar geduurd vooraleer de vergoedingscriteria (bevoegdheid van de CTG en de minister) rekening hielden met de conclusies van de Charismastudie van 2006.
Administratieve vereenvoudiging
Patiënten met een aangetoonde allergie aan acetylsalicylzuur zouden hun aanvraag niet elk jaar moeten hernieuwen. De toelating zou moeten gelden voor onbepaalde duur.
De verlenging van de terugbetalingen bekomen onder de oude, medisch niet te rechtvaardigen, criteria zou moeten worden afgeschaft.
Aanrekenen van diagnostische nucleaire onderzoeken
Context
Met diagnostische radionucleaire onderzoeken of NMI (Nuclear Medicine Imaging) kan men de mor-fologie of de werking van organen in beeld brengen met behulp van de toediening van kleine hoeveel-heden radioactieve stoffen.
Deze onderzoeken worden aangerekend met een combinatie van verschillende codes:
code(s) voor de eigenlijke scintigrafie
en code(s) voor het gebruikte isotoop (radiofarmacon).
In 2009 rekenden 238 geneesheer-nuclearisten deze onderzoeken aan. Evenveel nuclearisten reke¬nen ook consultatiehonoraria aan. In 2009 werden nucleaire onderzoeken volgens art 18 §2 van de nomenclatuur aangerekend voor een totaal bedrag van 129 683 591 euro.
De nomenclatuur van de nucleaire onderzoeken is niet “testspecifiek” :
Voor één bepaalde code die wordt aangerekend staan verschillende teksten. Bijvoorbeeld:
o Code 442411-422 met omschrijving “scintigrafie van een orgaan, van een stelsel of van een deel van een orgaan” wordt in de praktijk gebruikt voor de aanrekening van 30 verschillende testen, soms in combinatie met andere codes
Behalve 2 codes specifiek voor de schildklier maken de omschrijvingen in de NGV geen melding van het onderzochte orgaan
De in rekening gebrachte isotoopcodes vermelden evenmin exact het gebruikte nucleaire element
Aan de hand van de aangerekende codes is het bijgevolg niet mogelijk om uit te maken welk onder-zoek verricht werd en evenmin welk orgaan onderzocht werd.
Er moet teruggegaan worden tot op het niveau van het protocol om te kunnen uitmaken welk onder-zoek werd uitgevoerd en of dit op een correcte manier werd aangerekend, waardoor het toezicht ern-stig wordt bemoeilijkt. Dit maakt een wetenschappelijke en statistische analyse van het exacte aantal en soort onderzoeken op basis van de facturatiegegevens niet mogelijk
Doel
Het doel van de studie was de praktijkvoering en aanrekening in verband met het diagnostische nucleaire onderzoeken in kaart te brengen op basis van de protocollen.
Methodologie
Voor elk van de 105 ziekenhuizen in België die nucleaire testen in rekening brachten, werden uit de aanrekening van juni 2008 50 onderzoeken geselecteerd: die selectie gebeurde naar rato van de verschillende nomenclatuurcodes die het ziekenhuis in die maand aanrekende.
Voor de verzekerden aanwezig in het staal van 50 werden tevens alle onderzoeken in dezelfde maand juni toegevoegd.
Aldus werden er van elk ziekenhuis tussen de 50 en 98 onderzoeken opgenomen in de selectie.
Bij de (hoofd)geneesheer-nuclearisten van de 105 betrokken ziekenhuizen werd informatie ingewon¬nen (over de organisatie van de dienst, de wijze van factureren, de werkprocedures en de klinische gegevens) en alle nucleaire diensten werden eind 2009 bezocht.
De aanvraagformulieren, de iconografische documenten, de grafieken en protocollen van de geselec-teerde onderzoeken werden opgevraagd en geanalyseerd.
Een analyse van PET-scan onderzoeken maakte het voorwerp uit van een vorige studie (08/006) en ze werd in deze analyse niet meer opgenomen.
Resultaten
5 950 nucleaire onderzoeken in 105 ziekenhuizen werden in kaart gebracht.
De tests werden aangevraagd door 209 verschillende geneesheer-nuclearisten. 48 hiervan werken in twee ziekenhuizen, drie nuclearisten werken in drie ziekenhuizen.
Bijna de helft van deze onderzoeken zijn skeletonderzoeken in aantal, gevolgd door hart- en longscin-tigrafieën.
3 % van de onderzoeken gebeuren in het vooruitzicht van een heelkundige ingreep.
Er bestaat een belangrijke variatie in het aantal verschillende testen tussen de ziekenhuizen.
DE Documenten
Bijna steeds waren er aanvraagformulieren voor de testen, hoewel dat niet verplicht is. In 93,5 % van de gevallen werden er ook klinische gegevens op vermeld.
Deze formulieren verschillen van ziekenhuis tot ziekenhuis voor wat betreft het aantal en het soort onderzoeken die er op vermeld zijn. Soms kan de aanvrager slechts een keuze maken uit een beperkt aanbod, in andere gevallen worden er op het formulier meer dan 100 testen vermeld. Enkele aan-vraagformulieren zijn zodanig opgemaakt dat ze de aanvragende geneesheer ertoe aanzetten om in de meeste of in alle gevallen een combinatietest SPECT/CT aan te kruisen.
De klinische vraagstelling is in de meeste gevallen zeer summier en vaag. Soms ontbreekt ze totaal.
In 96,3 % van de gevallen waren er iconografische documenten voorhanden.
Het valt op dat bij enkele specifieke onderzoeken aangerekend onder code 442610-621 (Functionele scintigrafische test) grafieken, tabellen of parametrische beelden ontbreken in minder dan 20% van de functionele onderzoeken voornamelijk bij longonderzoeken en sentinel nodus werden deze niet bijgevoegd.
De aanrekeningen
De NC-bepalingen inzake de verplichte vermelding van het type test op de getuigschriften worden door de ziekenhuizen niet gerespecteerd.
Tien NC-codes worden gebruikt voor het geheel van de nucleaire testen.
Code 442610-621 (functioneel onderzoek) wordt het meest frequent aangerekend voor een drie fa-senbotscintigrafie, maar wordt nog aangerekend voor 41 andere onderzoeken. Code 442595-606 (functioneel onderzoek met dubbele tomografie) wordt, behalve voor de PET-onderzoeken, ook aan-gerekend in 42 % van de gevallen voor een scintigrafie van gans het lichaam met details SPECT en tevens voor myocardscintigrafie in rust/bij inspanning op één dag (10 % van de gevallen); en verder ook , in mindere mate voor 23 andere onderzoeken.
Er is een zeer grote variatie in het aantal verschillende aangerekende codes per ziekenhuis: bijvoorbeeld de meeste ziekenhuizen brengen de best vergoede code 442595-606 (functioneel onderzoek met dubbele tomo) zelden of nooit in rekening, terwijl enkele andere ziekenhuizen deze code frequent tot zeer frequent (80 % van de gevallen) aanrekenen.
Code 442411-422 (planair onderzoek) wordt door vele ziekenhuizen in 20 à 30 % van de onderzoeken aangerekend. Andere ziekenhuizen rekenen deze code nooit aan.
Meer dan 25 % van de onderzoeken werden aangerekend onder codenummer 442396-400 (tomogra-fisch onderzoek) daarna volgen code 442610-621 (functioneel onderzoek) in 22 % en code 442514-525 (tomografie tijdens total body scan) in 15,9 %. De code 442411-422 (planaire scintigrafie) komt maar voor in 11,3 % van de onderzoeken. Deze codes worden al dan niet in combinatie aangerekend.
Codes 442455-466 (scintigrafie van het ganse lichaam) en 442514-525 (tomografie tijdens total body) daarentegen worden in meer dan 90 % in rekening gebracht voor resp. een total bodyscintigrafie en een total body met SPECT-detail.
Ook code 442632-643 (functioneel schildklieronderzoek met scinti¬grafie)komt in 90 % van de gevallen overeen met de uitgevoerde schildklierscintigrafie.
Anderzijds zou men verwachten dat voor schildklieronderzoeken, waarvoor een aantal specifieke co-des zijn voorzien, deze onderzoeken ook als dusdanig worden aangerekend. Toch worden ook hier vaak andere algemene codes gebruikt.
Hoe specifieker een NC-code omschreven wordt, hoe eenvormiger deze voor de bedoelde testen wordt aangerekend.
De wijze van aanrekenen, zowel voor de scintigrafie als voor het aangewende isotoop, verschilt ook van ziekenhuis tot ziekenhuis, zelfs wanneer eenzelfde type onderzoek werd uitgevoerd voor een¬zelfde indicatie.
Deze vaststelling geldt in belangrijke mate voor onderzoeken van de longen waar bijvoorbeeld longventilatie, -perfusie uitgevoerd op één dag op zes verschillende manieren wordt aangerekend. Ook voor onder-zoeken van de schildklier, infectie- en oncologische onderzoeken wordt dit vastgesteld. Ook myocard-onderzoeken hebben veelal een eenduidige indicatie maar worden vaak op een verschillende manier uitgevoerd en aangerekend.
Daarenboven zorgt de toename van gecombineerde onderzoeken SPECT-CT binnen de nucleaire geneeskunde voor problemen bij de aanrekening.
Een aantal ziekenhuizen die over een multimodaal SPECT/CT-toestel beschikken voeren deze com-binatietest zeer frequent uit voor een groot aantal verschillende indicaties en organen.
In deze gevallen lijkt de aanrekening dus eerder af te hangen van het gebruikte toestel dan van de medische indicatie.
Tot op heden moeten deze onderzoeken voor het SPECT-gedeelte aangerekend worden binnen de nucleaire NC en voor het CT-gedeelte door de radioloog, op voorwaarde dat aparte protocollen voor beide deelonderzoeken werden opgesteld.
Een aantal ziekenhuizen rekenen voor deze gecombineerde SPECT-CTonderzoeken een hogere NC-code (bvb 442595-606 N 435) of meerdere gecumuleerde codes aan. Of er bovendien ook een num-mer voor een CT-onderzoek werd aangerekend is verder niet nagegaan in deze studie.
Discussie
Al deze elementen zorgen ervoor dat de nucleaire onderzoeken op niet uniforme manier worden aan-gerekend met aanzienlijke prijsverschillen voor de ziekteverzekering tot gevolg.
Een aanvraag voor nucleaire onderzoeken is niet verplicht zodat de geneesheer-nuclearist zelf kan beslissen of er een onderzoek en welk onderzoek zal worden uitgevoerd. De reden of de motivatie om bvb een tomografisch onderzoek of een functioneel onderzoek uit te voeren eerder dan een planair onderzoek zijn onduidelijk.
Het huidige RIZIV coderingsysteem van diagnostische isotopen is onvoldoende transparant om een analyse toe te laten van het gebruik van een specifieke isotoop voor een bepaalde test.
Het valt op dat bij enkele specifieke onderzoeken aangerekend onder code 442610-621 (Functionele scintigrafische test) grafieken, tabellen of parametrische beelden ontbreken in minder dan 20% van de functionele onderzoeken vnl. bij longonderzoeken en sentinel nodus werden deze niet bijgevoegd.
Dit wil evenwel nog niet zeggen dat er geen functioneel onderzoek effectief verricht werd maar wijst er op dat de omschrijving van deze code ruimte laat tot interpretatie. Is het voldoende om bvb bij de long een L/R verhouding te verrichten om een functioneel onderzoek te kunnen aanrekenen? Volstaan twee opeenvolgende metingen om te voldoen aan een functioneel onderzoek ?
Een jaarlijkse toename van het bedrag voor nucleaire onderzoeken is vnl. te wijten aan de stijging van code 442514-525: tomografisch onderzoek bij volledig skelet en van code 442595-606: functionele test met dubbele tomo. Deze laatste code wordt ook aangerekend voor PET-onderzoeken.
Enkele voorstellen voor een meer adequate en één vormige aanrekening van nucleaire onderzoeken
Het invoeren in de NGV van één code per specifiek onderzoek waarbij de nuclearist zelf kan uitmaken welke techniek of onderzoeksprotocol het best wordt toegepast.
Dit wil zeggen één code per specifieke test ongeacht de gebruikte techniek.
Bijvoorbeeld één code voor:
sentinelnodus, ongeacht de gevolgde procedure (scintigrafie, tomo of functioneel onderzoek.)
longonderzoek ongeacht
het al dan niet uitvoeren van een bijkomende ventilatietest,
of het onderzoek in één of in meerdere sessies gebeurt
de uitvoering van tomografieën
of het meten van functionele parameters.
myocardperfusieonderzoek al dan niet uitgevoerd op meerdere dagen, onafhankelijk van het ge-volgde protocol.
In de NC zouden aldus een 50-tal specifiek gedefinieerde codes de 14-tal huidige aspecifieke testen kunnen vervangen.
Om de aanrekening van het radiofarmacon éénduidiger te maken kan men opteren voor:
het invoeren van één code per specifiek aangewend isotoop of radiofarmacon (Tc, Ga, I, In….).
een “isotoopforfait” inbegrepen in de vergoeding voor het eigenlijke nucleaire onderzoek.
Een specifiek probleem vormen de onderzoeken met multimodale toestellen: de tussenkomst in terug-betaling van een onderzoek, dat onder meerdere specialisaties ressorteert die elk aan specifieke ver-eisten dienen te voldoen, is organisatorisch en qua aanrekening niet aangepast aan de huidige evolutie in de beeldvormingtechnieken.
Een mogelijke oplossing kan zijn: één code per test waarin zowel het nucleaire als het CT-onderzoek zijn opgenomen.
Het verplicht stellen van een aanvraagformulier met een beperkende lijst van onderzoeken per type test kan ook bijdragen tot een heldere en éénduidige aanrekening.
Dit document dient te worden opgesteld door de geneesheer die de patiënt in behandeling heeft, zoals bij de andere beeldvormingstechnieken. Deze aanvraag bevat een verduidelijking van de diagnosti¬sche vraagstelling naar de nuclearist toe met aanduiding van het gewenste type van onderzoek en de motivering.
Spoeddiensten : budget voor raadplegingen
Kader
01 juli 2007 : inwerkingtreding van een nieuwe nomenclatuur betreffende raadplegingen in spoeddiensten.
In een analyse stelden de actuarissen een overschrijding vast van de voor 2008 voorziene bedragen:
Vooruitzichten Cijfers 2008 Overschrijding
Aantal verstrekkingen 2,4 miljoen 1,9 miljoen
Globale begroting * 11,4 miljoen euro 37,4 miljoen euro 26 miljoen euro
Totale kost ** 43 miljoen euro 59,5 miljoen euro 16,5 miljoen euro
*De globale begroting geeft de geraamde meerkost weer van de nieuwe nomenclatuur, rekening houdend met de vroegere aangerekende raadplegingen in spoeddiensten.
**De totale kost omvat alle raadplegingen in spoeddiensten (van de artsen die de permanentie verzorgen en van de opgeroepen specialisten).
De overschrijding wordt onder andere veroorzaakt door:
het hoge percentage spoedartsen (minder acutisten en huisartsen met brevet voor acute geneeskunde (BAG) dan voorzien)
een hoger aantal opgeroepen specialisten
een hoger aantal patiënten met verwijsbrief.
Het akkoord artsen-ziekenfondsen 2011 vermeldt:
een grote variabiliteit bij het aanrekenen van spoedverstrekkingen in ziekenhuizen,
vraag naar evaluatie door de DGEC.
Doel van de studie
De studie had tot doel de ziekenhuizen onderling te vergelijken en de vastgestelde verschillen proberen te begrijpen.
Methode
Op basis van de « P documenten » van 2008, 2009 en 2010, analyseerden we voor elk ziekenhuis:
de samenstelling van de spoedploeg (spoedartsen/acutisten/BAG)
het aantal keren dat een specialist werd opgeroepen
de discipline van die specialisten
het aantal verwijsbrieven
en de gemiddelde kostprijs per patiënt.
Van 21 ziekenhuizen werd de facturatie van de maand september 2010 opgevraagd. De voormelde parameters werden bestudeerd, net als de handelingen uitgevoerd in de spoeddienst.
Resultaten
Grote verschillen tussen de ziekenhuizen voor wat betreft
de samenstelling van de spoedploeg (aantal spoedartsen, type)
het aantal opgeroepen specialisten (tussen 0 en 100 %)
bepaalde verstrekkingen werden in sommige ziekenhuizen door spoedartsen uitgevoerd, in andere alleen door de opgeroepen specialisten
het gemiddeld aantal verstrekkingen per ambulante patiënt (tussen 4 en 8).
Discussie
Het feit dat de patiënt door een spoedarts moet onderzocht worden om een specialist te kunnen oproepen, kan voor problemen zorgen (kind, patiënt met oogwond) : honoraria A (hoger)
onnodig of
niet uitgevoerd of
in de plaats van honoraria C (lager)
De toestand van een aantal patiënten is waarschijnlijk niet echt spoedeisend
Het is heel waarschijnlijk dat de raadplegingen (honoraria A)
worden uitgevoerd door een andere arts dan degene die aanrekent (stagemeester, spoedarts in de plaats van BAG), of
in feite overeenstemmen met de raadpleging van de opgeroepen specialist.
Acties
Het rapport werd voorgesteld in verschillende commissies : Nationale Commissie Geneesheren-Ziekenfondsen, Comité van de DGEC
Concretere acties (studie op het terrein) worden overwogen.