Bezoek bevestigen

Vul dit formulier pas in nadat u contact hebt opgenomen met:

Léon Tombal
SENAAT - Protocol, Onthaal & Communicatie
Natieplein 1
1009 Brussel
tel. 02/501.73.55
fax 02/501.74.14
[email protected]

Datum waarop het bezoek zou moeten plaatsvinden:
Datum		Voorkeuruur (-uren)
Verantwoordelijke voor de groep:
Naam*		E-mail
Voornaam*		Fax
Straat en nr¨*		Tel.
Postcode + gemeente*		GSM op de dag van het bezoek
Land
Groep/vereniging/school (leerjaar vermelden) voor wie het bezoek wordt aangevraagd:
Naam*
Type onderwijs
Straat en nr¨*
Postcode + gemeente*
Omschrijving van de groep:
Aantal (min. 10 - max. 50)		Aantal rolstoelgebruikers
Gemiddelde leeftijd
Indien de groep wordt begeleid door een parlementslid, naam van het parlementslid